Медико-психологічні наслідки бойової психічної
травми: клініко-динамічні й лікувально-реабілітаційні аспекти
Е.В. Снедков, С.В. Литвинця, В.В. Нечипоренко, В.М.
Литкін. Військово-медична академія, Санкт-Петербург
Проблема
психічного здоров'я військовослужбовців, що беруть участь в сучасних локальних
війнах і збройних конфліктах, є на сьогоднішній день однією з найбільш
актуальних для вітчизняної військової психіатрії, а психолого-психіатричні
наслідки бойової психічної травми (БПТ), особливо в контексті
медико-реабілітаційних завдань, - зона взаємного наукового та практичного
інтересів як цивільних, так і військових фахівців.
Колективом
кафедри психіатрії Військово-медичної академії протягом ряду років ведеться
комплексна розробка проблеми психічного здоров'я комбатантів в умовах
бойової обстановки і післявоєнного періоду, яка базується на багаторічному
досвід особистої участі ряду співробітників у медичному забезпеченні бойових
дій. Це дозволяє нам викласти деякі власні погляди
теоретичного і практичного порядку.
Під
бойовим стресом слід розуміти багаторівневий процес адаптаційної
активності людського організму в умовах бойової обстановки, що супроводжується
напругою механізмів реактивної саморегуляції і закріпленням специфічних
пристосувальних психофізіологічних змін.
Стан
бойового стресу в умовах театру військових дій (ТВД) переносить кожний.
Виникаючи ще до прямого контакту з реальною вітальної загрозою, бойовий стрес
триває аж до виходу із зони військових дій. Завдяки стресового
механізму закріплюється пам'ятний слід нових емоційно-поведінкових навичок і
стереотипів, першочергово значимих для збереження життя. Бойовий стрес в той же
час є станом дестабілізуючим, предпатологіческім, що обмежують
функціональний резерв організму, що збільшує ризик дезінтеграції психічної
діяльності та стійких соматовегетативних дисфункцій.
Рис. 1. Схема формування бойових стресових розладів.
Динаміку
станів бойового стресу і вираженість їх проявів визначає
взаємодія стресорів бойової обстановки з безперервно змінних під їх
впливом психобіологічний субстратом особистості. Роль особистісного
адаптаційного потенціалу [1], як показали результати нашого дослідження,
далеко не однозначна. Виходячи реактивних станів, що розвиваються
переважно в період термінової адаптації до бойової обстановки (у 32,8% випадків
- В перші 3 міс), набагато сприятливіші якості з сформованим механізмом
довготривалої адаптації, що виникають на другому (23,9%) і особливо на третьому
(18%) півріччя служби в зоні бойових дій. Сукупність екологічних та
психосоціальних факторів (інтенсивність і тривалість бойових дій,
умови ТВД, перенесення хвороби, травми і поранення, оперативна обстановка,
сенс війни, громадська підтримка, згуртованість підрозділи, ставлення
місцевого населення та ін) надає модифікуючі вплив на стан
особистісного адаптаційного потенціалу, на темп виснаження функціональних
резервів організму.
Таблиця
1. Клінічні типи реактивних станів бойової обстановки
Типи реактивних станів
Число спостережень
абс.
%
А. Реакції предпатологіческого
рівня
I. Гострі афективні реакції:
екстрапунітівние
33
7,6
демонстративні
20
6,7
імпунітівние
8
1,9
інтрапунітівние
7
1,6
Разом ...
68
15,7
II. Преневротіческіе реакції
Разом ...
33
7,6
Б. Реакції патологічного
рівня
I. Невротичні реакції:
астено-депресивні
98
22,7
тривожно-обсессивное
55
12,7
стер-невротичні
25
5,8
конверсійні
13
3,0
Разом ...
191
44,2
II. Патохарактерологіческіе
реакції:
нестійкого типу
42
9,7
істероїдному типу
38
8,8
афективно-експлозівного типу
36
8,3
Разом ...
116
26,9
III. Гострі транзиторні
реактивні психози:
з ганзеровскім синдромом
11
2,5
з параноїчним включеннями
7
1,6
з діссоціатівним збудженням
5
1,2
у вигляді аффекторного ступору
1
0,2
Разом ...
24
5,6
Всього ...
432
100
На загрозу зриву компенсації вказують
наростання особистісної уразливості, тривожності, зниження критики, схильність до
реалізації емоційної напруги в особистій поведінці.
Триваюче на цьому тлі стресорні вплив може зумовити дисфункцію
відповідальних за адаптацію структур центральної нервової системи (ЦНС) з
наступним запуском метаболічних тканинних ушкоджень. Оптимальна
фізіологічна гомеостатичні саморегуляція переходить на патофізіологічний
рівень; адаптивна перебудова психологічних процесів - в дізадаптірующіе
патопсихологічний зміни. Формується механізм бойового стрессорного
пошкодження психобіологічний субстрату особистості - бойової психічної травми,
який проявляється хворобливими розладами психічного функціонування з
частковою або повною втратою боєздатності (рис. 1).
На
початковому етапі патофізіологічні зміни носять динамічний характер, а
психопатологічні симптоми мають змішану, транзиторну, синдромально
неочерченную картину. Вони можуть включати звуження поля свідомості, неповну
орієнтування, тривогу, пригніченість, агресивність, гіперактивність, порушення
здатності адекватно реагувати на зовнішні стимули і взаємодіяти з
оточуючими та ін Ці розлади можуть бути гострими або більш тривалими і
діагностуються відповідно як гострі афективні реакції ( "гострі
реакції на стрес "МКБ-10) або як преневротіческіе стану. У зв'язку з
неоформленість хворобливих проявів у структурну систему синдрому ці
розлади також є предпатологіческімі, але ставляться до дізадаптівному
регістру. Діагностика доклінічних розладів представляється важливою з
практичної точки зору, бо на цьому етапі природні саногенетіческіе
механізми переважають над патогенетичними. Своєчасна корекція
сприяє відновленню функціонального резерву та запобігання розвитку
менше курабельних станів.
Таблиця 2. Типи адиктивних розладів в умовах ТВД
Типи адиктивних розладів
Число спостережень
абс.
%
А. Адиктивної поведінки
Моносубстантное аддиктивної
поведінка вживання гашишу
101
45,7
Моносуостантное аддиктивної
поведінка вживання опіатів
30
13,6
Полісубстантное аддиктивної
поведінка вживання гашишу і опіатів
31
14,0
Разом ...
162
73,3
Б. Наркоманії
гашишизме
25
11,3
опіумного наркоманія
17
7,7
Гашішно-опійної наркоманія
17
7,7
Разом ...
59
26,7
Всього ...
221
100
При накопиченні морфологічних змін,
досягненні ними якогось критичного обсягу психічні розлади переходять
на наступний рівень, клінічно кваліфікуються як патологічний. Симптоми
вже об'єднуються в статично та динамічно закономірну сукупність --
синдром. Але первинні синдроми вкрай нестійкі. Незважаючи на виразний
патологічний радикал, передхвороби (донозологія) відрізняється від хвороби тим,
що їй бракує одного або декількох необхідних компонентів для постановки
нозологічного діагнозу (С. Б. Семичев, 1987) [2]. Такі синдромально
окреслені стану, як невротичні та патохарактерологіческіе реакції
( "розлади адаптації" МКБ-10), гострі транзиторні реактивні
психози ( "діссоціатівние стану"), синдроми психічної
залежності в рамках адиктивної поведінки ( "поведінкові розлади
внаслідок вживання психоактивних речовин ") проходять в тісному зв'язку з
що викликали їх зовнішніми умовами і не мають певного прогнозу ні в
щодо одужання, ні щодо можливого переходу в нозоформу. Їх
слід відносити до донозологіческому регістру.
Таблиця 3. Розподіл обстежених ветеранів за формами хвороб
Нозологічні діагнози
Кількість
абс.
%
Невротичні стани
38
37,5
Шизофренія
26
24,0
Афективні психози
4
3,0
Алкоголізм
12
11,8
Наркоманії
7
6,0
Психопатологічні наслідки
черепно-мозкових травм
17
16,8
Разом ..
104
100
нозологічну специфічність психічного
розлади визначають відносна стабілізація особистісної патології,
кристалізація стереотипу хворобливого процесу, його "саморозвиток" з
меншою залежністю від зовнішніх впливів і зниженням частки симптомів, що відбивають
першопричину. В умовах ТВД нозоспеціфіческіе психічні розлади
зустрічаються досить рідко - тоді як значна поширеність
розладів предпатологіческого і донозологіческого регістрів є головним
фактором зниження боєздатності військ. Зате нозоспеціфіческіе розлади
(хронічні постреактівние зміни особистості з синдромом посттравматичного
стресового розладу, афективні і маячні розлади, наркоманії та
алкоголізм, органічні психічні розлади, психосоматозів) набувають
значну поширеність і нерідко прогресують після виходу з
жізнеопасной обстановки. Причина в тому, що пристосувальні зміни,
корисні і доцільні в бойових умовах, в умовах мирного життя
виявляються негативними, дізадаптірующімі.
Виділені
рівні та регістри переходу симптоматики від фізіологічної норми до стану
хвороби можна розглядати як стадії формування патологічного процесу. У
основі їх лежать компенсаторні процеси, що переводять функціонування
порушеною психіки на інший, патологічний, але більш сумісний з
збереженням існування рівень регулювання [3, 4]. Між ними не існує
жорстких кордонів, можливі взаємопереходів, але все ж в міру ускладнення
симптоматики наростають нозонаправленние тенденції, а ймовірність її оборотності
зменшується. Мозок має виключно вираженою здатністю компенсувати
структурні зміни, його морфологічно змінені клітини - зберігати
достатньо високий рівень функціональної активності. Завдяки цьому
клінічні прояви можуть бути стертими, розрізненими, латентними, навіть при
структурному прогресуванні патогенетичного механізму. Клінічні ознаки
хвороби з'являються лише тоді, коли компенсація тканинних змін виявляється
в тій чи іншій мірі неспроможною. Їх появу і вираженість визначаються
неушкоджених взагалі, а співвідношенням числа змінених і мало або зовсім не
змінених нейронів і міжнейронні зв'язків (Д. С. Саркисов і співавт., 1988) [5].
Тому маніфестація нозоспеціфіческого захворювання може статися гостро, на
фоні зовнішнього благополуччя, але "по преформованими шляху", будучи
"реакцією зміненої грунту" (С. Г. Жіслін, 1965) [6].
Таким
чином, бойова психічна травма являє собою патологічний стан
ЦНС, що формується в результаті бойового стресу, що перевищив адаптаційний
потенціал конкретної особистості, і утворить pathos бойової психічної
патології. Сутність БПТ полягає у включенні патофізіологічних механізмів
регуляції гомеостазу, накопиченні морфологічних змін в структурах центральної нервової системи,
наростання специфічної особистісної дисгармонії і готовності до
психопатологічного сіндромообразованію. Пов'язані з БПТ функціональні
порушення (бойові стресові розлади) включають широкий спектр станів
дезінтеграції психічної діяльності - від короткочасних дізадаптівних
реакцій предпатологіческого, предсіндромального регістра до стійких,
нозологічних склалися хворобливих процесів.
Бойова
психічна патологія - це синдромально і нозологічних структуровані
клінічні прояви БПТ, виникнення яких обумовлено зривом
компенсації і генералізацією патогенетичного механізму.
Обидва
взаємопов'язаних ланки патогенезу - адаптації і пошкодження - вносять свій внесок
в специфіку клінічного оформлення і динаміки бойових стресових розладів.
Адаптаційний механізм визначає типові риси нажитих особистісних
трансформацій і нейрометаболіческіх зрушень, невідповідність закріпилися в
бойовій обстановці захисно-пристосувальних емоційно-поведінкових
стереотипів мирних умов життя. Високий темп, великий обсяг і особлива
архітектура структурно-динамічних змін у функціональних системах
головного мозку обумовлюють відоме своєрідність, однотипність і
інтернозоморфоз клінічної симптоматики, її "віталізацію" і
"ендогенізацію", тенденцію до затяжного. Ці специфічні ознаки
присутні в клінічних проявах БПТ незалежно від нозологічних форм, в
рамках яких вони в тому чи іншому випадку розглядаються.
Формування
БПТ зачіпає не тільки глибинні емоційно-афективні "шари"
психіки, але і онтогенетично більш пізні, а тому - більш вразливі
когнітивно-ідеаторний рівні, світоглядні установки, систему мотивацій,
тобто власне структуру особистості, її адаптаційний потенціал. Це
супроводжується підвищенням особистісної тривожності, напруженості і
конфліктності, порушенням адекватності самооцінки, зниженням стійкості до
психогенним та інших зовнішніх впливів. По суті, БПТ є тим самим
"сенсібілізізірующім психіку воїнів" "придбаним схильністю",
про який говорили М.І. Аствацатуров (1912), В.К. Хорошко (1916), Н.М.
Добротвірської (1919), В.П. Осипов (1934), Н.І. Бондарєв (1944) [9-11], інші
психіатри.
В
клінічному відношенні БПТ проявляється в основному психогенно-реактивними
станами і стрес-спровокували адиктивних розладами. Структура
реактивних станів, що спостерігалися в умовах ТВД, включала клінічні
варіанти, представлені в табл.
1
.
Типологія
і структура адиктивних розладів бойової обстановки показані в табл. 2
.
Особливий
інтерес представляє клініко-динамічний аспект віддалених наслідків БПТ,
які виявляються більш широким спектром нервово-психічних порушень. Так,
при вивченні катамнеза комбатантів, які перенесли в умовах бойової обстановки
реактивні стани (71 чоловік) через 4 - 5 років після повернення з війни в
46,5% випадків (33 людини) простежувалася виражена соціально-психологічна
дезадаптація з симптоматикою посттравматичного стресового розладу в
вигляді тривожності, дратівливості, емоційної відчуженості, ангедоніі,
нав'язливих переживань, безсоння, жахливих сновидінь, імпульсивності,
ворожості.
В
38% випадків (27 осіб) пацієнти відзначили, що після повернення додому вони
кілька місяців звикали до звичайного життя, "продовжували воювати",
здригалися від раптового шуму, страждали від кошмарів і безсоння, нерідко
конфліктували з оточуючими. У подальшому подібні порушення купірувався, і до
моменту збору катамнеза рівень соціальної адаптованість цих осіб був
досить задовільним і стійкості?? им. 15.5% (11 осіб) вказали на те,
що завдяки службі в бойових умовах вони набули велику впевненість в собі,
наполегливість і цілеспрямованість, з'явилося інше, зріле розуміння життя,
особистий сенс якої став бачитися виключно в принесення добра і користі
оточуючим. Їхня мотивація придбала гіперсоціальную і альтруїстичних
спрямованість.
Таким
чином, віддалені результати реактивних станів можна згрупувати за трьома
варіантами: підвищення адаптивності особистості; відсутність довгострокових
психологічних наслідків; розвиток стійкої соціально-психологічної
дізадаптаціі (у плані посттравматичних стресових розладів).
Особливості
клінічної діагностики психічних порушень у комбатантів обумовлені, в
першу чергу, складною взаємодією придбаних в бойовій обстановці
дефензівно-епілептоідних змін особистості, постреактівного симптомокомплекса
(ПТСР) і вторинних психопатологічних утворень, що визначають остаточне
нозологічної оформлення хворобливого процесу. При цьому перенесена БПТ
відіграє роль своєрідного тла, на якому спонтанно або під впливом
додаткових екзогенних вредностей формується конкретна нозоформа.
Розподіл
ветеранів локальних війн за нозоформам представлено в табл. 3
.
Аналіз
причин і умов формування бойової психічної травми дозволяє стверджувати,
що розвиток у комбатантів необоротних особистісних деформацій і затяжних
стресових розладів значною мірою пов'язане з недоліками в організації
психіатричної допомоги. Ні високоефективні препарати, ні новітні методи
лікування не зможуть виправити положення справ без налагодженої ще в мирний час
повноцінної системи охорони психічного здоров'я військовослужбовців.
Орієнтованість
військової психіатрії на "санітарні втрати", особливо останнім
час, себе не виправдала. Боєздатність діючої армії знижується перш
за все за рахунок високої поширеності доболезненних стресових розладів.
Крім того, в категорію "санітарних втрат психіатричного профілю"
не входять поранені і соматично хворі, тоді як потреба багатьох з них в
допомоги психіатрів і психологів цілком очевидна.
Висока
ймовірність переходу доболезненних розладів в патологічні та хронічні
робить проблему своєчасного надання психіатричної допомоги ще більше
актуальною. У багатьох випадках патологія сформованої у військових умовах БПТ
маніфестує вже після повернення ветеранів до звичайного життя. Отже,
на перший план висувається завдання реабілітації, реадаптації та ресоціалізації
учасників воєн. Тому поряд з удосконаленням лікувально-евакуаційних
заходів психіатричної допомоги, в даний час акцент повинен бути
перенесений на профілактичну і реабілітаційну роботу.
Накопичений
з часів російсько-японської війни досвід військової психіатрії довів нагальну
необхідність військового, профілактичного ланки психіатричної допомоги.
Найбільш прийнятним варіантом нам представляється створення штатних відділів
(груп) психічного здоров'я, покликаних об'єднати зусилля представників трьох
дисциплін: психіатрів, медичних і військових психологів.
Тим
самим можна буде забезпечити створення комплексної системи реальної
психопрофілактики і реабілітації військовослужбовців як в мирних умовах, так і в
умовах бойової обстановки. У мирний час на фахівців названих відділів
(груп) покладається забезпечення повного комплексу заходів щодо
психолого-психіатричного обстеження молодого поповнення військ,
своєчасної діагностики психічних розладів, вивчення причин та умов
психічної дізадаптаціі, підготовці пропозицій командуванню щодо їх усунення.
На цьому етапі повинен здійснюватися професійний відбір, мета якого --
визначення конструкційних особливостей реактивності, копінг-ресурсів,
ймовірності розвитку стресових розладів, прогнозування ризику
дисфункціональних станів в екстремальних умовах. Особи з низькими
показниками стресостійкості не можуть направлятися в частині, що призначені
для виконання бойових завдань.
Слід
підкреслити, що проблема бойової психічної травми зачіпає не тільки
інтереси боєздатності армії, а й інтереси збереження здоров'я нації. Рішення
випливають наукових і практичних завдань стане можливим лише в разі
підтримки з боку держави та органів цивільного і військового
охорони здоров'я.
Список літератури
1.
Маклаков А. Г. Основи психологічного забезпечення професійного здоров'я
військовослужбовців: Автореф. дис. ... д-ра психол. наук. - СПб., 1996. - С.37.
2.
Семичев С. Б. Предболезненние психічні розлади. Л.: Медицина, 1987. --
С.184.
3.
Нуллер Ю.Л., Міхаленко І.М. Афективні психози. - Л.: Медицина, 1988. - С.264
.
4.
Тупіцин Ю.Я. Клініко-патогенетичні основи оптимізації діагностики, лікування
неврозів та організації психотерапевтичної допомоги: Наук. докл. ... д-ра мед.
наук. - СПб., 1992. - С.48.
5.
Саркісов Д.С., Гельфанд В.Б., Туманов В.П. Теоретичні та практичні аспекти
співвідношення структури і функції// Посібник з психіатрії/Под ред. Г.В.
Морозова. - В 2 т. - М.: Медицина, 1988. -T.1. -С. 51-74.
6.
Жіслін С.Г. Нариси клінічної психіатрії. - М.: Медицина, 1965. - С.320.
7.
Аствацатуров М.І. Душевні хвороби в зв'язку з умовами військової служби, I.
Статистичні дані про душевних захворюваннях в різних арміях// Воен.-мед.
журн. - 1912. - Т. CCXXXV. - С.68-88.
8.
Хорошко В. К. Про душевних розладах внаслідок фізичного і психічного
потрясіння на війні// Психіатр. газета -1916. -N 1. -С. 3-10.
9.
Добротвірської Н.М. Душевні захворювання у зв'язку з війною (за літературними
даними за 1915-1918 рр..)// Наукова медицина. 1919. - N 1. - С. 378-86.
10.
Осипов В.П. Вступ// Психози і психоневрози війни: М.: Л.. 1934. - С. 6-13.
11.
Бондарев Н.И. Умови виникнення і розвитку реактивних станів// Праці
Військово-морської медичної академії. - Л.: ВММедА, 1944. - С. 46-52.
