Патогенез і лікування закрепів
Ю.О. Шульпекова, В.Т. Івашкін
Запор - це синдром,
характеризує порушення процесу спорожнення кишечника (дефекації):
збільшення інтервалів між актами дефекації в порівнянні з індивідуальною
фізіологічною нормою або систематичне недостатнє спорожнення кишечника
[1]. Запором також слід вважати утруднення акту дефекації (при збереженні
нормальної періодичності стільці).
Поширеність запорів серед
дорослого населення високорозвинених країн складає, в середньому, 10% (до
50% в Англії) [1]. Широке розповсюдження цього розладу дало підставу
віднести запори до хвороб цивілізації. Нормальна періодичність стільця --
показник, індивідуальний для кожної людини. Прийнято вважати, що у
практично здорових людей нормальна періодичність стільця коливається від 3 разів на
добу (близько 6% обстежених), до 1 разу на 3 дні (5-7% обстежених) [1].
Зазвичай такі особливості носять спадковий характер. Запори можуть носити
характер тимчасових (епізодичних) і тривалих (хронічних, що продовжуються
більше 6 місяців).
Існують
стандартні діагностичні
критерії хронічних закрепів:
•
натуживание, що займає не менше 25% часу дефекації;
•
щільна (у вигляді грудочок) консистенція калу;
•
відчуття неповного випорожнення кишечнику;
•
дві і менше акту дефекації на тиждень.
Для
встановлення діагнозу достатньо зареєструвати не менше 2 названих
ознак протягом останніх 3-х місяців [5]. Затримка стільця нерідко супроводжується
неприємними суб'єктивними відчуттями, такими як млявість, головний біль,
безсоння, зниження настрою, зниження апетиту, нудота, неприємний смак у
роті; дискомфорт, відчуття тяжкості або переповнення в черевній порожнині, здуття,
болі в животі спастичного характеру. Для значної частини пацієнтів,
які страждають на хронічні запори, характерними рисами психологічного вигляду
є «втеча в хворобу», помисливість [1]. В основі розвитку запору можна
виділити 3 основних патогенетичних механізму, що зустрічаються ізольовано або
у поєднанні:
1)
підвищене всмоктування води в товстій кишці;
2)
уповільнений транзит калових мас по товстій кишці;
3)
нездатність пацієнта провести актдефекаціі.
Зіставлення
патогенетичних механізмів з «функціональними одиницями» товстої кишки у ряді
випадків дозволяє локалізувати вражений відрізок товстої кишки. Так,
формування щільного фрагментованому калу характерно для порушення
пропульсівной перистальтики ободової кишки, в якій відбувається найбільш інтенсивне
всмоктування води. Відсутність у хворого позовів до дефекації вказує на
порушення чутливості рецепторного апарату ано-ректального відрізка,
виконує функцію накопичення і евакуації калових мас.
Причиною
розвитку тимчасових запорів зазвичай
служать зміна умов побуту і характеру їжі, наявність незвичних і
некомфортних умов для дефекації (так звані «запори мандрівників»).
Провокувати тимчасове порушення стільця здатний емоційний стрес. Крім
того, тимчасові запори нерідко спостерігаються у вагітних жінок, у зв'язку з
закономірними фізіологічними змінами. В умовах стаціонару причиною
порушення адекватного спорожнення товстої кишки можуть бути тривалий
постільний режим, прийом різних лікарських препаратів, застосування сульфату
барію при рентгенологічних дослідженнях з контрастуванням. У деяких
ситуаціях, коли натуживание особливо шкідливо для хворого (в гострому періоді
інфаркту міокарда, ранньому періоді після оперативних втручань на органах
черевної порожнини), попередження і лікування закрепів стає особливо важливим.
Тимчасова
затримка стільця далеко не у всіх випадках повинна розглядатися, як ознака
будь-якого патологічного стану. Однак виникнення запору у пацієнта
середнього або похилого віку має викликати в першу чергу онкологічну
настороженість. Відповідно до класифікації J.E. Lannard-Jones виділяються наступні
різновиди хронічних
запорів:
1)
пов'язані зі способом життя;
2)
пов'язані з впливом зовнішніх факторів;
3)
пов'язані з ендокринними і метаболічними порушеннями;
4)
пов'язані з неврологічними факторами;
5)
пов'язані з психогенними факторами;
6)
пов'язані із гастроентерологічними захворюваннями;
7)
пов'язані з патологіейано-ректальний зони [5].
В
таблиці 1 представлені найбільш часто зустрічаються захворювання і стани,
супроводжуються хронічним запором. Харчування відіграє важливу роль у регуляції
моторної функції кишечнику. Тривале вживання механічно щадить,
висококалорійної, малооб'ємному їжі, відсутність у раціоні продуктів, що містять
грубу клітковину або харчові волокна сприяють появі запорів. Існують
продукти, які мають закріпляючу дією. Це міцну каву і чай,
какао, сир, рис, гранати, груші, айва, в'язкі продукти, шоколад, борошняне.
Неправильне харчування і недостатня фізична активність є основною
причиною запорів серед населення розвинених країн.
Якщо
не брати до уваги випадки розвитку запорів, пов'язані з особливостями
способу життя, то, згідно з даними Є.К. Хаммад, Г.А. Григор'євої, серед причин
хронічного запору у віковій групі до 20 років домінують анатомічні
особливості товстої кишки; у віці 20-40 років - патологія ано-ректальної
зони; після 40 років - однаково часто зустрічаються психогенні, неврогенні,
ендокринні, гастроентерологічні причини закрепів і причини, пов'язані з
патологією ано-ректальний зони [5]. Запор є досить характерним симптомом
таких ендокринних захворювань, як гіпотиреоз, гіперпаратиреоз. Дефіцит тиреоїдних
гормонів і гіперкальціємія супроводжуються гіпотонією кишечника. Терміни появи
запору у хворих на цукровий діабет залежать від важкості перебігу захворювання [5].
В
останні роки інтенсивно вивчається патогенез функціональних запорів в рамках синдрому роздратованого
кишечника. Порушення спорожнення товстої кишки при функціональному запорі
пов'язане зі зміною перистальтичні активності стінки кишечника. Запори
носять характер спастичних, коли тонус якоїсь ділянки кишки підвищений і
калові маси не можуть подолати це місце. Кал набуває вигляду «овечого».
гіпотонічні
або атонічні функціональні запори пов'язані з втратою тонусу ділянки товстої
кишки. У цьому випадку затримка дефекації може досягати 5-7 днів, кал може
бути великого об'єму, нещільний по консистенції. Для діагностики синдрому
роздратованого кишечника необхідне ретельне обстеження для виключення
інших можливих причин розвитку запору. Хворобливість дефекації (при тромбозі
зовнішніх гемороїдальних вузлів, анальних тріщинах) виступає як додатковий
Фактори, що призводять до затримки стільця. Багато лікарські засоби
викликають запори при передозуванні або як побічних ефектів.
Наркотичні анальгетики, антихолінергічні кошти, деякі
гіпотензивні засоби гальмують перистальтичних активність кишечнику,
впливаючи на його нервову регуляцію.
Алюмінійсодержащіе
антациди, препарати заліза також викликають запори. Системні захворювання,
супроводжуються ураженням судин і нервів кишечника (цукровий діабет,
склеродермія, міопатії) формують картину хронічної кишкової непрохідності --
синдром кишкової псевдообструкціі. Обстеження хворого з синдромом порушення спорожнення кишечника має
включати ретельний розпитування та огляд хворого, оцінку способу життя, збір «лікарського»
анамнезу, пальцеве дослідження «per rectum», дослідження загального і
біохімічного аналізу крові, Копрограма. Отримані дані визначають
алгоритм подальшого обстеження. Виявлення симптомів «тривоги» (астенічні
прояви, лихоманка, схуднення, анемія, підвищення ШОЕ, наявність крові в калі)
роблять за необхідне проведення ендоскопічного/рентгенологічного дослідження
кишечника.
Основним
принципом лікування закрепів має бути проведення етіотропної терапії,
усунення причини, що приводить до порушення функції випорожнення кишечника. Як
було сказано вище, дуже часто єдиною причиною порушення нормальної
перистальтичні активності кишечника у жителів розвинених країн служить
брак у їжі харчових волокон, а також зниження рухової активності. У
зв'язку з цим першим кроком у лікуванні закрепів повинні бути заходи,
спрямовані на дотримання здорового способу життя.
Основні
принципи немедикаментозної
корекції функції кишечнику включають в себе:
1)
Вживання їжі з високим вмістом
харчових волокон. Неперетравлювані харчові волокна сприяють
затримці води, збільшують обсяг калу і роблять його консистенцію м'якою, що
сприяє налагодженню перистальтики. Рекомендується вживання сирих
овочів, фруктів, баштанних культур, морської капусти, кісточкових ягід, бананів,
кисломолочних продуктів, розсипчастих каш, хліба з борошна грубого помелу,
рослинного масла. Доцільно зменшити споживання продуктів, що володіють
кріплять дією (сир, чай, кава, какао, рис, шоколад, борошняне).
Медична промисловість випускає харчові добавки, що містять природні або
синтетичні харчові волокна: харчові висівки, Psyllium, Metamucil та ін;
2)
регулярний прийом їжі (особливо
важливим є прийом сніданку);
3)
достатнє вживання
рідини (бажано - до 2 л на добу);
4)
дотримуватися правила
регулярного спорожнення кишечника. Активність товстої кишки
наростає після пробудження і після їжі, так що позиви спостерігаються
переважно після сніданку. Не слід ігнорувати позиви на дефекацію,
тому що внаслідок цього може спостерігатися зниження порогу збудливості
рецепторів прямої кишки;
5)
щоденна фізична
активність. Вона сприяє підвищенню перистальтичні
активності кишечнику.
При
відсутності або недостатньої ефективності етіотропної терапії і
немедикаментозних способів відновлення стільця вдаються до симптоматичної
терапії запору. З цією метою використовують препарати, що підвищують перистальтичних
активність кишечнику штучним шляхом - проносні засоби.
В
таблиці 2 представлена сучасна класифікація лікарських препаратів,
застосовуються в лікуванні закрепів, запропонована Д.А. Харкевич (1999 р.) [4]. У
основу класифікації проносних можуть бути покладені механізм і локалізація їх
дії (таблиці 3 і 4) [2,4].
При епізодично виникають запорах можливо
застосування магній препаратів (окису магнію - 3-5 г на ніч, сульфату
магнію - 2-3 столові ложки 20-25% розчину на ніч), Гутталакса (10-20 крапель
на ніч), свічок з гліцерином. Крім того, можна вдатися до постановки теплих
водних клізм малого обсягу (250 мл). При тривалому (протягом 6-12 міс.)
прийомі проносних засобів може розвиватися психологічна залежність і
поряд з цим - феномен звикання. У зв'язку з цим постійний і щоденний прийом
проносних можна рекомендувати лише особливим групам хворих - наприклад,
онкологічним, які отримують високі дози наркотичних анальгетиків [2,4].
Передозування
проносних супроводжується розвитком діареї і, як наслідок - дегідратацією і
електролітними порушеннями (дефіцитом калію, магнію). Призначення проносних в
комбінації з діуретиками, глюкокортикоїдами, серцевими глікозидами вимагає
особливої обережності у зв'язку з високою небезпекою порушення електролітного
обміну [4,7]. Найчастіше симптоми передозування спостерігаються при прийомі
сольових проносних; застосування препаратів цього класу вимагає індивідуально
підібраної дозування. Прийом проносних протипоказаний при гострих
запальних захворюваннях органів черевної порожнини, гострої кишкової
непрохідності, при вираженій дегідратації та наявність підвищеної
чутливості до препаратів.
Слід
окремо зупинитися на характеристиці негативних сторін препаратів,
містять антраглікозіди (препарати ревеню, сени і крушини), які особливо
широко використовуються пацієнтами в порядку самолікування. Рослинна
походження, доступність і зручність у застосуванні служать оманливими
позитивними сторонами даних препаратів. Показано, що при тривалому прийомі
препаратів, що містять антраглікозіди, їх метаболіти накопичуються в слизовій
оболонці кишечнику, макрофагах власної пластинки слизової оболонки, нейронах
гангліонарних сплетінь. При цьому розвивається атрофія слизової і м'язового
шару кишкової стінки, порушення автономної іннервації. Дегенеративні зміни
гладкої мускулатури і нервових сплетінь з часом можуть призвести до важкого
пригнічення перистальтики, аж до атонії. Подібні зміни отримали назву
«Проносний товста кишка». Рентгенологічно визначаються зниження
перистальтичні активності, зниження або відсутність гаустраціі, ділянки
спастичних скорочень [12]. На підставі своїх експериментів Westendorf J.
припускає, що один з механізмів дії проносних, що містять
антраглікозіди - підвищення вмісту води в калі - пов'язаний з порушенням
цілісності слизової оболонки внаслідок цитотоксичного впливу метаболітів
антраглікозідов.
У
частини пацієнтів при тривалому прийомі цих препаратів виявляються
запальні зміни кишечника, подібні з виразковий коліт [12]. Крім
того, відзначалися ускладнення з боку Прокто-анального відділу: спостерігається
розвиток тріщин і лакун анального каналу (з частотою 11-25%), рубцевий стеноз
заднепроходного отвори (з частотою 31%), тромбоз і випадання гемороїдальних
вузлів (з частотою 7-12%) [12]. Після, по крайней мере, річного застосування
проносних, що містять антраглікозіди, у пацієнтів розвивається оборотний
феномен псевдомеланоза товстої кишки - чорне забарвлення слизової оболонки,
ймовірно, обуловленное накопиченням метаболітів антраглікозідов в макрофагах
власної пластинки слизової оболонки.
Псевдомеланоз
товстої кишки, як видно, не є передракових станом. Однак у
дослідженні Siegers C.P. et al. показано, що у пацієнтів, які протягом
тривалого часу приймають проносні, що містять антраглікозіди, ризик
розвитку колоректального раку в три рази вище, ніж із загальної популяції [10]. У той
Водночас сама по собі наявність хронічного запору не пов'язане з підвищеним
ризиком розвитку злоякісної пухлини товстої кишки [11]. В експериментах на
щурах показано, що метаболіти антраглікозідов - антрахінони володіють
мутагенним потенціалом [12]. Антрахінони каталізують окислювальні реакції, у
результаті яких утворюються радикали семіхінонов і кисню, що ушкоджують
геном клітини. Метаболіти антраглікозідов - антраноіди - мають потенційну
гепатотоксичністю [4,12]. Обговорюється можлива роль антрахінони у розвитку
дегенеративно-запальних змін у нирках [12]. Антрахінони проникають
через плаценту і в грудне молоко.
В
даний час не можна принципово виключити мутагенні/канцерогенні ефекти
антрахінони на організм плоду і немовляти. Останнім часом все
велику популярність у лікуванні епізодичних і хронічних закрепів преобретає
препарати, що стимулюють нервові закінчення в слизовій оболонці товстої кишки,
що супроводжується підвищенням перистальтичні активності. Представником цієї
групи є Гутталакс (натрію пікосульфату) німецької фармацевтичної компанії
«Берінгер Інгельхайм». Цей препарат є «проліки». Натрію
пікосульфату перетворюється на активну форму дифенолу в просвіті товстої кишки під
дією бактеріальних ферментів - сульфатаз. Механізмом дії
Гутталаксаявляется стимуляція рецепторів слизової оболонки товстої кишки, що
супроводжується підвищенням перистальтичні активності. Гутталакс практично
не всмоктується з шлунково-кишкового тракту і не піддається метаболізму в
печінки. Проносний ефект, як правило, розвивається через 6-12 годин після
прийому препарату. Гутталакс випускається у формі розчину (7,5 мг/мл) в
пластикових флаконах-крапельницях, що дозволяє пацієнту точно підбирати
необхідну кількість розчину (виходячи з індивідуальної реакції на
проносні) і уникати передозування. Звичайна доза для дорослих і дітей
старше 10 років становить 10-20 крапель (при стійких і важких запорах - до 30
крапель); для дет?? й 4-10 років - 5-10 крапель. Препарат доцільно приймати на
ніч. М'яке дію Гутталакса забезпечує до ранку очікуваний ефект. Слід
також враховувати, що при призначенні антибіотиків ефект, що попускає Гутталакса
може знижуватися.
Найбільш
типовими ситуаціями, в яких оптимальне використання даного препарату --
запори у хворих, що знаходяться на постільного режиму, тимчасові запори, пов'язані
зі зміною характеру їжі, емоційним стресом і некомфортними умовами
для дефекації ( «запори мандрівників»), хвороблива дефекація внаслідок
патологічних процесів в області заднього проходу (тріщини, геморой).
Гутталакс ефективний в усуненні запорів в онкологічних хворих, які отримують
великі дози опадів (застосовується в дозі 2,5-15 мг на добу) [11]. У звітах про
клінічних випробуваннях препарату (у тому числі плацебо-контрольованих)
повідомляється про його добру переносимість у всіх вікових групах; побічні
ефекти рідко спостерігалися - не більш ніж у 10% хворих і полягали в
появі легкого метеоризму або болю в животі безпосередньо перед
дефекацією [4,6,7,9,11]. Звикання до препарату не спостерігалося. Гутталакс, при
необхідності після консультації з акушером-гінекологом, можна призначати
вагітним жінкам (ефективний в дозі 2-10 мг на добу). В результаті дослідження
(128 пацієнтів) у вагітних з функціональними запорами достовірно переважали
хронічні запальні захворювання генітального тракту по сравненіюс
вагітними з гестаційною запорами та вагітними без запорів. Призначення
проносне Гутталакс призводило до нормалізації вмісту кишкової і
генітальної мікрофлори, а також проникності кишечнику і зниження розвитку
різноманітних ускладнень під час вагітності, пологів та післяпологового періоду [13].
У Гутталакса не виявлено негативного впливу на плід і впливу на
скоротливу активність матки [7]. Препарат не проникає в грудне молоко, однак
при необхідності його застосування в період лактації годування грудьми слід
припинити [4]. Успішне лікування закрепів полягає у встановленні причин
виникнення і правильному виборі програми лікування. Вчасне лікування
запорів є надійною профілактикою патології вищерозташованих відділів
шлунково-кишкового тракту та інших систем орагнізма.
Список
літератури
1.
Гребенів А.Л., Мягкова Л.П. Хвороби кишечника (сучасні досягнення в
діагностики та терапії). - М.: Медицина, 1994 - 400 с.
2.
Кукес В.Г., ред. Клінічна фармакологія. - М., Изд-во Московської медичної
академії, 1991 р. - 444 с.
3.
Рабділь О.С. Фармакологія в гастроентерології. - М.: Медицина, 1991 р. - 416 с.
4.
Фісенко В.П. Фармакологія Гутталакса.// Лікар, 2000 р. - № 6. - С. 30.
5.
Хаммад Е.В., Григор'єва Г.А. Аналіз причин хронічних закрепів, результати
лікування.// Російський журнал гастроенетрологіі, гепатології, колопроктології,
2000р. - Том Х. - № 4. - С.84-87.
6. Bianchi P; Pezuolli G. Clin Gen
Surg & Surg Ther, Univ. Modena, Modena. Doc. No U665-0146. 1965 (Звіт про
клінічному випробуванні).
7. Ciula U; Zodoli C; Rognoni V.
Fatebenesorelle-Ciceri Agnesi, Milan. Doc. No U665-0147. 1965 (Звіт про
клінічному випробуванні).
8.
Damjanov I., Linder J., ed. Anderson's
pathology. Tenth Edition. - USA: Mosby, 1996. - 2905 p.
9. Lasfargues G. Clinical report on
DA 1773. Drops from the Laboratories Boehringer Ingelheim. 1976.09.20.
10. Siegers CP, von Hertzberg-Lottin
E, Otte M, Schneider B. Anthranoid laxative abuse-a risk for colorectal cancer?
//Gut, 1993. - V. 34. - N 8. - P.1099-101.
11. Stewart. Study No CT588 Doc. No
U94-0226. 1994.
12. Westendorf J. Pharmakologische
und toxikologische Beewertuing von Anthranoiden// J.Pharm.Ztgp.8-14.
13.
Халіф І.Л., Подзолкова Н.М., Коновіч Е.А., Назарова С.В., Гвасалія А.Г..
Вплив запору у вагітних на стан кишкової і генітальної мікрофлори і
проникність кишечника// Російські медичні вести 2004 р., № 1, с. 43-47
