Запори в клінічній практиці
П.Я. Григор'єв, Е.П. Яковенко, Н.А. Агафонова
Запор - це порушення
спорожнення кишечнику різної етіології та патогенезу.
Наявність або відсутність запору
визначається наступними характеристиками: частота стільця,
тривалість напруження при акті дефекації, якість, консистенція та
форма калу, відчуття повної чи неповної евакуації вмісту кишки, наявність
або відсутність анальних або періанальна болів (болючість при акті
дефекації), абдомінальний біль, використання палацовий допомоги в процесі акту
дефекації.
Термін
«Запор», що часто використовується пацієнтами і лікарями, трактується ними по-різному.
Частота стільця у здорових людей варіює від 3 разів на день до 3 разів на тиждень. У
більшості дорослих (70%), які дотримуються дієти західного стилю, стілець буває
1 раз на день. Частота актів дефекації достовірно рідше у жінок. Консистенція та
форма калу обумовлені вмістом в ньому води, яка у здорових становить
70%, а при запорах - близько 60%. У чоловіків консистенція фекалій більш м'яка, ніж
у жінок.
Для
опису форми і консистенції калу доцільно користуватися Брістольський
шкалою, за якою для запорів характерна форма калу 1-2-го типів (табл. 1). У
здорових людей маса фекалій за добу в середньому складає 110 г, але можуть
відзначатися коливання від 40 до 260 року [5]. У чоловіків і у молодих осіб маса калу
більше, ніж у жінок і у літніх людей. Кількість фекалій варіабельно і залежить від
багатьох причин: особливостей дієти, соціальних умов, зміни звичайного режиму
дня, клімату, обсягу споживання рідини, гормонального циклу (menses). Всі
вказані характеристики акту дефекації залежать від часу транзиту кишкового
вмісту через шлунково-кишковий тракт. При вивченні часу транзиту з
використанням контрастних маркерів або радіоактивних ізотопів встановлено, що
у здорових людей вона складає близько 60 годин: у жінок - 72 год, у чоловіків - 55 ч.
У пацієнтів з запорами середній час
транзиту коливається від 67 до 120 ч [5]. У нормі послідовне
просування вмісту по товстій кишці забезпечується різними типами її
скорочення. За даними дослідження міоелектріческой активності моторика товстої
кишки представлена як сегментарним скороченнями (одиничні або організовані
групові фазові скорочення), так і пропульсівнимі - спеціальні пропульсівние
скорочення [2,10]. Толстой кишці властиві циркадні і денні ритми моторної
функції. Під час сну її моторна активність пригнічується [3]. Протягом дня
сегментарна і пропульсівная активність товстої кишки значно
збільшується, особливо при ранковому пробудженні і після прийому їжі.
Порушення моторної активності відбувається протягом 1-3 хвилин після прийому їжі
і триває до 3 год [8].
Моторика товстої кишки залежить від складу
поглинання їжі. Жири і вуглеводи стимулюють, а амінокислоти і
білки пригнічують моторну активність товстої кишки. У проксимальних відділах
харчової химусом перемішується, накопичується і тісно контактує з кишковими
бактеріями. Сахаролітіческіе бактерії (біфідо-і лактобактерії, Enterococcus faecalis)
ферментують целюлозу і геміцелюлози, що містяться в шкірці овочів і фруктів
і оболонці зернових, до кінцевих продуктів розпаду - коротко жирних
кислот (молочна, пропіонова тощо) і газів (метан, водень, діоксид
вуглецю), які стимулюють перистальтику кишки. Крім того,
нетравне клітковина утримує в просвіті кишки воду, збільшуючи об'єм
кишкового вмісту. Проносне дію харчових волокон комплексне і
пов'язане зі збільшенням об'єму кишкового вмісту завдяки утриманню молекул
води, збільшення бактеріальної маси і подразнення рецепторів товстої кишки.
Протеолітичні
бактерії, зокрема, представники родів Bacteroides, Proteus, Clostridium, а також Escherichia coll розщеплюють
білки до амонію, фенолів, меркаптопурин і пуринів. При нормальному
мікробіоценозі протея-і сахаролітіческіе бактерії працюють співдружніх,
розщеплюючи білки і вуглеводи до кінцевих продуктів розпаду. Зміни складу
кишкової мікрофлори можуть призвести до порушення метаболізму (дисбаланс
вітамінів, електролітів) і транзиту по товстій кишці. Дистальні відділи товстої
кишки просувають фекальні маси до прямій кишці. У цих відділах остаточно
абсорбуються електроліти та вода (близько 2 л на добу). Акт дефекації починається при
достатньому заповненні сигмовидної ободової кишки. Результати 24-годинний
манометр товстої кишки показали, що акту дефекації передує збільшення
частоти Високоамплітудний і перистальтичних скорочень [8].
Рефлекс
дефекації виникає при гострому розтягуванні прямої кишки. Якщо супраспінальние
центри сприяють цьому процесу, то при скороченні сигмовидної ободової та
прямої кишки збільшується тиск в ампулі прямої кишки, згладжується
ректосігмоідальний кут. У результаті розслаблення внутрішнього і зовнішнього
анального сфінктерів калові маси евакуюються. У регуляції зазначеної функції
беруть участь нервові центри поперекового і крижового відділів хребта. Позив
до дефекації можна посилити за рахунок збільшення внутрішньочеревного тиску з допомогою
прийому Вальсальви (натуживание) або придушити шляхом скорочення
поперечно-смугастих м'язів тазової діафрагми і зовнішнього анального сфінктера.
Часте придушення позовів до дефекації може призвести до хронічного розтягування
прямої кишки, зниження тонусу і хронічного запору.
Важливою
причиною, що приводить до втрати моторно-евакуаторної властивостей кишки, є порушення чутливості біорецепторов
кишкової стінки. При запорі порушення передачі нервового сигналу
може бути обумовлено невропатією крижового відділу хребта після
пошкодження аферентних і еферентних парасимпатичних нервових волокон у
нижньому гіпогастральном сплетенні. При втраті афферентной фази дефекаціонного
рефлексу різного генезу пряма кишка збільшується в обсязі і розвивається
атонія її стінки. Внаслідок цього позив виникає тільки після великої
скупчення в ній калу (мегаректум, або інертна пряма кишка). У пацієнтів з
хронічні запори при манометр товстої кишки значно знижені
кількість і тривалість Високоамплітудний перистальтичних скорочень,
а також пригнічений або відсутній «гастроколітіческій» відповідь на прийом їжі під
всіх сегментах товстої кишки [4]. Таким чином, при запорах може бути порушений
транзит химуса переважно по товстій кишці або в аноректальної зоні, або
є комбінація цих розладів.
Запори
можуть бути органічної або функціональної природи. Згідно Рімскімкрітеріям
II (1999), діагноз функціонального
запору може бути поставлений при наявності 2 або більше нижчезазначених симптомів,
зберігаються не менше 12 необов'язково послідовних тижнів протягом
12 мес: - частота актів дефекації менш 3 на тиждень; - натуживание при акті
дефекації, що займає не менше 25% його часу; - фрагментований і (або)
твердий кал не менш ніж за 1 з 4 актів дефекації; - відчуття неповної
евакуації кишкового вмісту не рідше ніж при 1 з 4 актів дефекації; --
відчуття перешкоди при проходженні калових мас не рідше ніж при 1 з 4 актів
дефекації; - необхідність проведення пальцевих маніпуляцій, що полегшують акт
дефекації більш ніж за 1 з 4 актів дефекації. В основі формування запорів
лежить гіпотонічна, або спастична дискінезія кишки. Патофізіческіе
механізми, що обумовлюють первинні розлади товстої кишки, недостатньо
вивчені.
Передбачається
роль дисбалансу в системі гастроінтестинальних гормонів, що стимулюють
(гастрин, холецистокінін, субстанція Р, енкефаліни, мотілін) або уповільнюють
моторику кишки, зокрема, глюкагон, вазоактивний інтестинального поліпептид
(ВІП), серотонін, зміни чутливості рецепторного апарату товстої
кишки до різних стимулів. Також надається значення порушення функції
нервово-рецепторного апарату кишкової стінки, відповідального за її моторну
активність. У практиці лікаря частіше зустрічаються запори, обумовлені вторинними
моторними розладами кишківника. Етіологічні фактори хронічного запору різноманітні
[1]. Традиційно найбільш частою причиною порушень кишкового транзиту
вважається нераціональне харчування (нерегулярний прийом їжі, низьке споживання
рідини і харчових волокон). Однак порівняльний аналіз характеру харчування осіб
із засувом і з нормальним стільцем свідчить про відсутність відмінностей у
вживанні баластних речовин. У той же час у хворих з запором маса фекалій
виявилася менше, а час кишкового транзиту значно більше, ніж в осіб з
нормальним стільцем, незалежно від того, вони вживали їжу з клітковиною або
немає [6]. Нерідко запори виникають внаслідок звичного придушення позовів до
дефекації, зумовленого стилем життя (ранкова поспіх, особливості режиму
роботи, відсутність умов в туалеті).
Запори
супроводжують багато ендокринні хвороби (цукровий діабет, гіпотиреоз,
ожиріння). Хвороба Паркінсона, паралітичний синдром, розсіяний склероз і
психічні розлади (депресія, стрес, деменція) також можуть
супроводжуватися запорами. Гальмувати моторну активність товстої кишки можуть
багато хто лікарські препарати, при цьому одночасний прийом декількох
препаратів може посилювати та підтримувати запор: - антациди, що містять
гідроксид алюмінію або карбонат кальцію; - антихолінергічні препарати
(спазмолітики); - антидепресанти; - нестероїдні протизапальні
засобу; - наркотичні анальгетики; - протиепілептичні засобу; --
гіпотензивні засоби (b-блокатори, антагоністи кальцію, антіадренергіческіе
препарати центральної дії, блокатори рецепторів ангіотензину II,
інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту); - протитуберкульозні засоби;
- Антибіотики (інгібітори гірази, цефалоспорини); - системні антіфунгіцідние
засоби (кетоконазол); - препарати заліза (його солі); - гестагени; --
діуретики; - ліпідосніжающіе препарати (іонообмінні); - нейролептики
(фенотіазини); - транквілізатори; - м'язові релаксанти; - урологічні препарати
(для лікування хвороб простати); - препарати, що застосовуються при глаукомі. Запори,
пов'язані з порушенням аноректальної транзиту, обумовлюються або первинними
розладами моторики прямої кишки і м'язів тазового дна, або їх структурними
змінами.
Слід
мати на увазі, що виявлені анатомічні порушення не завжди є
причиною запорів, а можуть бути їх наслідком або обумовлюватися супутніми
хворобами. Про порушення моторики аноректальної зони свідчать запори з
неповним спорожнюванням прямої кишки навіть після сильного напруження, з наявністю
болю в нижній частині живота, в анальній і перианальной областях і нетриманням
калу. Незважаючи на те, що запори і нетримання калу, здається, виключають одне
одного, нерідко зумовлюють їх механізми виявляються однаковими. Так,
повторні та тривалі напруження при запорах пошкоджують слизову
оболонку прямої кишки, крижові нерви і м'язи тазового дна. У кінцевому підсумку
ці обставини викликають порушення функції анальних сфінктерів і нетримання
калу. Крім того, з утворенням при запорах калових пробок відбувається
розрідження фекалій у верхніх відділах кишки, які обтікають щільні
калові маси і рясно виділяються з ануса - так звана парадоксальна
діарея.
Запор
може бути симптомом хвороб верхніх відділів шлунково-кишкового тракту,
товстої і прямої кишки. Тому при появі запору потрібно ретельне
обстеження для встановлення причин його розвитку. Детальний аналіз клінічних
проявів запору дозволяє припустити основні механізми їх розвитку (табл.
2).
Обстеження
пацієнтів з запорами включає два етапи. На першому етапі діагностичний пошук
націлений на виключення органічної патології. Хворим проводяться:
загальноклінічні дослідження; пальцеве дослідження прямої кишки;
ректороманоскопія; іригоскопія, при необхідності - колоноскопія; огляд
гінекологом (для жінок) і урологом (для чоловіків). Виявлені органічні
зміни вимагають відповідного лікування, часто хірургіческого.Особенно
ретельного обстеження потребують пацієнти з замками і симптомами «тривоги»:
невмотивована втрата маси тіла, нічна симптоматика (болю), постійні і
інтенсивні болі в животі, початок «захворювання» в літньому віці, рак товстої
кишки у родичів, лихоманка, кров у калі, лейкоцитоз, анемія, збільшення
ШОЕ, зміна біохімічного статусу, гепато-і спленомегалія. Після
виключення органічної патології на другому етапі обстеження уточнюється
рівень стазу кишкового вмісту, встановлюється тип моторних порушень (гіпер -
або гіпокінетичній), виявляється супутня патологія шлунково-кишкового
тракту, ендокринної та нервової систем. Вимірювання часу транзиту може бути
проведено рентгенологічним методом з пасажем барію або радіоізотопними
маркерами по товстій кишці. При цьому може бути виявлений не тільки рівень стазу
в кишечнику, але і тип моторних порушень у тому чи іншому сегменті кишки.
Результати
обстеження також повинні відповісти на питання: чи є запор первинним або
вторинним функціональним порушенням кишечника. Тому до протоколу дослідження
слід включити: ультразвукове дослідження органів черевної порожнини,
лабораторні тести для виключення гіпотиреозу, цукрового діабету, дегідратації,
гіпокаліємії і гіперкальціємії; дослідження мікрофлори калу; психоневрологічне
обстеження. При стаз вмісту в прямій кишці можуть використовуватися особливі
дослідження в спеціалізованих медичних центрах (анометрія, дефекографія,
електроміографія м'язів тазового дна і т.д.).
Лікування запорів переслідує
мета досягнення регулярного спорожнення кишечника і нормалізації консистенції
калу. Якщо запор є симптомом якої-небудь хвороби, то її лікування
значно підвищує ефективність заходів, що вживаються для ліквідації
запору [1]. На першому етапі лікування проводять просвітницьку бесіду з пацієнтом про причини закрепів і
дають рекомендації щодо зміни способу життя і харчування. Насамперед необхідно
роз'яснити хворому, що щоденна дефекація не є фізіологічної
необхідністю. Якщо випорожнення кишечника повне, то стілець може бути і 1 раз на
2-3 дні. Важливу роль у лікуванні закрепів відіграє дієта. Харчування має бути чотирьохразовим. Якщо
немає протипоказань, до раціону при запорах включають більше продуктів і блюд,
прискорюють спорожнення кишечнику: багаті рослинною клітковиною морква,
буряк, кабачки, гарбуз, хліб з житнього і пшеничного борошна грубого помелу,
дієтичні сорти хліба з додаванням пшеничних висівок, каші з пшеничної,
гречаної, перлової і вівсяної круп. Стимулюють роботу кишечника також органічні
кислоти та цукру, що містяться в овочах, фруктах і ягодах. Тому при запорах
призначають фруктові та овочеві соки, інжир, фініки, чорнослив, курагу, банани,
некислі яблука. Обов'язково слід вживати молочнокислі продукти: свіжий
кефір, кисле молоко, ацидофілін. Загальна кількість що поступає в організм
рідини - не менше 2 л на добу. Хворим слід виключити з раціону харчування хліб
з борошна вищих сортів, здобне тісто, жирні сорти м'яса, копченості, консерви,
гострі страви, шоколад, міцні каву і чай, обмежити вживання каші з
манної крупи і рису, вермішель, картопля, не рекомендуються продукти,
що викликають підвищений газоутворення (бобові, капуста, щавель, шпинат,
яблучний і виноградний соки), а при спастичної діспесіі - також продукти, що містять
ефірні олії: ріпу, редьку, цибулю, часник, редис.
При
запорі з спастичної дискінезією для запобігання посилення спазмів під
впливом харчових волокон лікування починають з бесшлаковой дієти з домішкою жирів,
поступово додаючи в неї варені, а потім і сирі овочі. В якості
стимуляторів кишкової моторики можна використовувати пшеничні висівки: починають з
3 чайних ложок на день і поступово збільшують дозу до 3 ~ 6 столових ложок.
Хворим із запором показані мінеральні води «Єсентуки», «Баталінская»,
«Славяновская», «Джермук». Більш мінералізірованнную воду, зокрема,
«Єсентуки № 17», призначають при запорес гипомоторная дискінезією по 150-200 мл в
холодному вигляді 2-3 рази на день; менш мінералізовану - у таких же дозах в
теплому вигляді, наприклад, «Єсентуки № 4» - при гіпермоторнойдискінезії. Пацієнтам
з запорами рекомендується збільшити фізичне навантаження (ходьба, плавання,
фізичні вправи, в тому числі для зміцнення м'язів тазового дна і черевного
преса). Вранці пацієнт повинен передбачити час (15-30 хв) для дефекації
після рясного сніданку. Стакан води кімнатної температури або соку також
може бути достатнім для порушення гастрокішечного рефлексу. За відсутності
дефекації в перші дні можуть використовуватися проносні свічки. Дієту і фізичні
вправи можна підсилити фізіотерапевтичними процедурами.
Для
електростімулірующей терапії використовують порогові і експоненціальні
електроімпульси. Цей метод у комбінації з дієтою дає позитивний ефект у
багатьох пацієнтів з гіпокінетичній запорами [7]. Медикаментозну терапію призначають з урахуванням
характеру моторних порушень товстої кишки. При гипомоторная дискінезії товстої
кишки використовують прокінетікі, при спастичної дискінезії - спазмолітики
міотропної дії. В останні роки значний прогрес досягнутий у
уточнення механізмів, які контролюють моторну функцію травного тракту,
і створення нових лікарських препаратів для корекції моторних розладів.
Моторика шлунково-кишкового тракту регулюється діяльністю центральної та
вегетативної нервової системи [9]. У кишечнику провідна роль належить
вегетативної іннервації, представленої інтрамуральні (автономними) і
Інтернейрони, об'єднаними в підслизовому і м'язову сплетення.
До
інтрамуральні нейромедіатора відносять: ацетилхолін - для холінергічних
нейронів; серотонін - для серотонинергических нейронів; АТФ - для
пурінергіческіх нейронів (пурінергіческая система інгібує тонус
гладком'язових волокон). До інтрамуральні медіаторів відносяться також нейропептиди:
ВІП, що може активувати і пригнічувати функцію нейронів м'язів;
соматостатин, ингибирующий і стимулюючий інтрамуральниенейрони; субстанція Р,
збудлива інтрамуральні нейрони; енкефаліни, модулюючим активність
інтрамуральних нейронів. Посилення моторики спостерігається при стимуляції
холінорецепторів (через ацетилхолін), ряду опіатних (ОР 1 і ОР 3) і
серотонінових рецепторів, ослаблення - при стимуляції адренорецепторів,
дофамінових, пуринових та інших опіатних (ОР 2) рецепторів [1,8]. До прокінетікам відносяться
наступні групи препаратів: агоністи 5-гідрокси (5НТ 4)-рецепторів
(цизаприд, тегасерод, прукалопрід, мосапрід); агоністи 5НТ-рецепторів
(суматриптан); антагоністи дофамінових Д 2-рецепторів (метоклопрамід,
домперидон). З перерахованих груп тільки агоністи 5НТ 4-рецепторів надають
ефективне пропульсівное дію на товсту кишку.
цизаприд,
як встановлено, прискорює транзит по товстій кишці, стимулює її моторну
активність і зменшує поріг чутливості прямої кишки до дефекації.
Ефективна доза цизаприду - не менше 30 мг на добу. Однак використання цього
препарату пов'язане з розвитком побічних явищ. Описано випадки аритмій серця
і раптової смерті пацієнтів, які отримували цизаприд (синдром подовженого
інтервалу Q-Т). У зв'язку з цим у ряді країн його застосування обмежено. Перед
початком лікування слід проводити оцінку «користь-ризик», особливо у людей похилого
пацієнтів з вихідним подовженням інтервалу Q ~ T, гіпокаліємією і гіпомагніємія.
Однак інші похідні бензаміди, такі як мосапрід, не мають подібного
побічної дії на функцію серця. Тегасерод - один з нових прокінетіков,
який є високоселективним агоністом 5НТ 4-рецепторів. Показано, що
він може скорочувати час транзиту при синдромі разраженной кишки з
переважанням запору [9]. Тривають клінічні дослідження цього
препарату.
В
зв'язку з відсутністю ефективного і безпечного прокінетіка в лікуванні закрепів,
обумовлених гіпо-або атонією товстої кишки, використовуються проносні засоби. Часто
пацієнти самі підбирають собі проносний препарат методом проб або за порадою
друзів і знайомих. Існує велика кількість проносних засобів і
різне їх розподіл на групи. За механізмом дії проносні препарати
умовно поділяються на чотири групи: 1) що викликають хімічне подразнення
рецепторів слизової оболонки кишечнику: антрахінони (похідні сени,
крушини, ревеню, алое), дифенол (бісакодил, пікосульфату натрію), рицинова
олія; 2) володіють осмотичним властивостями: сольові (натрію або магнію
сульфат, карлварская сіль), дисахариди (лактулоза), багатоатомних спирти
(манітол, сорбітол), макрогол; 3) збільшують об'єм вмісту кишечнику --
баластні речовини (агар-агар, метилцелюлоза, висівки, насіння льону); 4)
сприяють розм'якшення калу (рідкий парафін, олія вазелінове, макрогол).
Чинним
речовиною рослинних
екстрактів є ді-або трігідроксілантрахінони у формі
антрахінонових глікозидів. З екстрактів алое, сени, крушини і ревеню в
товстій кишці вивільняються активні похідні антрахінону, які
стимулюють перистальтику товстої кишки, інгібують всмоктування води та
електролітів. Дія препаратів цієї групи залежить від часу спорожнення
шлунка, пасажу по товстій кишці і настає через 6 годин при прийомі їх перед
їжею. За вираженістю проносне ефекту препарати розташовуються в наступній
послідовності: листя сени> плоди сени> кора крушини> корінь
ревеню. При тривалому застосуванні вони викликають меланоз слизової оболонки
кишки. Часто виникає звикання до даних препаратів, тому при тривалому
вживанні потрібне збільшення їх дози. Так, через 5 років прийому на той же
проносний засіб, що відповідає кожен 2-й пацієнт, а через 10 років - кожен 10-й
[3]. Похідна діфенілметана - бісакодил - за частотою застосування займає 1-е
місце серед препаратів цієї групи. Він випускається у двох лікарських формах:
в драже і свічках. На відміну від препаратів, що містять антрахінони, бісакодил
при прийомі всередину знаходиться в активній формі вже у шлунку. Тому його прийом,
особливо при збільшенні дози, часто супроводжується спастичними болями в
верхній частині живота.
При
використанні в свічках бісакодил збільшує пропульсівную активність товстої
кишки, і проносний ефект настає через 1 год Цю форму препарату застосовують
для швидкого очищення кишечника при підготовці пацієнта до термінової операції або
інструментального дослідження. У тонкій кишці бісакодил частково всмоктується
і, вступаючи в системний кровотік, збільшує можливість токсичної дії
і розвитку алергічних реакцій. З
препаратів, що мають осмотичним властивостями, найбільше
поширення набули лактулоза і макрогол. Сольові проносні (натрію
сульфат, магнію сульфат) для лікування хронічних закрепів практично не
використовують через болі в животі та формування рідкого калу, що при частому
вживанні призводить до водно-електролітним розладів.
Лактулоза - синтетичний
неадсорбіруемий дисахарид, що складається з лактози і фруктози. У незмінному вигляді
вона надходить у товсту кишку. У клубової кишці лактулоза розщеплюється з
утворенням молочної та інших кислот. Внаслідок цього знижується рН в просвіті
кишки, що викликає роздратування її рецепторів і стимулює моторику.
Позитивним ефектом лактулози є її Пребіотичний ефект,
що сприяє росту нормальних сахаролітіческіх бактерій. Однак у лікуванні
запорів потрібні більш високі дози препарату, щоб супроводжується здуттям і
розпирання живота. Ця обставина змушує пацієнтів відмовлятися від
тривалого прийому лактулози.
макрогол - препарат з
молекулярною масою 4000 є гідрофільним полімером, не проникає через
біологічні мембрани кишкової стінки; здатний утворювати стійкі зв'язки
з молекулами води і утримувати її в просвіті кишки. Збільшення обсягу
вмісту на всьому протязі товстої кишки сприяє її перистальтичні
активності. Препарат не взаємодіє з лікарськими препаратами, не
змінює водно-електролітного обмін. Макрогол не метаболізується, не
абсорбується, не змінює рН кишкового химуса і діє незалежно від
складу бактерій кишки. Може використовуватися навіть у вагітних. Проносне
дія наступає через 24-48 годин після прийому. Стійкий ефект спостерігається через
2 тижні регулярного його прийому. Препарат не викликає побічних явищ, до нього
не розвивається звикання.
До
проносних засобів,
збільшує об'єм вмісту кишечнику, відносять харчові волокна
овочів, фруктів і зернових, целлюлозосодержащіе препарати і Мукофальк.
Збільшення в раціоні частки продуктів, багатих на клітковину, нерідко стає
причиною диспептичних розладів (метеоризм, болі в животі). У цих випадках
використовують целлюлозосодержащіе препарати. Вони не всмоктуються, абсорбують воду,
набухають і, викликаючи розтягнення кишки, посилюють її перистальтику [2]. Однак
при запорах, обумовлених атонією товстої кишки, препарати цієї групи
ефективні лише у 25% хворих, а при порушенні дефекації - у 30%.
Препарати, розм'якшують калові маси (рідкий
парафін і вазелінове олія) мають обмежене застосування. Вони не посилюють
перистальтику, але знижують напруження при дефекації. Цими ж властивостями
володіють масляні мікроклізми. При неодноразовому внутрішньому застосуванні вазелінове
масло знижує всмоктування жиророзчинних вітамінів і може обумовлювати їх
дефіцит в організмі. Прийом проносних препаратів різних груп призводить до
розвитку ряду побічних ефектів:
1.
Порушення всмоктування: - придушення всмоктування вітамінів, солей, поживних
речовин; - стимулювання секреції на фоні втрати води і солей.
2.
Патологічні ефекти та системні ураження: - псевдомеланоз прямій,
сигмовидної ободової і товстої кишки; - токсичний гепатит; - парафіноми; --
синдром недостатності калію і натрію; - вторинний або третинний
альдостеронізм; - інтоксикація, зумовлена гіпермагніємія.
3.
Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту: - інтолерантності в
шлунку (нудота, блювота); - абдомінальний біль, - відрижка, метеоризм, відчуття
переповнення; - кишкова непрохідність, викликана «проносними препаратами,
збільшують обсяг »; - порушення складу кишкової мікрофлори.
4.
Вплив проносних засобів на метаболічні процеси: - уповільнення або
зниження абсорбції нутрієнтів; - збільшення виділення з сечею іонів Na + і К +
; - Тахіфілаксія.
Електролітний
розлади виникають у 25-35% пацієнтів, які регулярно приймають проносні
кошти. Більшою мірою вони відзначаються при прийомі препаратів сени, алое,
бісакодил і натрію пікосульфату, які найчастіше використовуються пацієнтами та
призначаються лікарями. Основне порушення електролітного балансу - дефіцит калію,
сприяє посиленню запору [7]. Гіпокаліємія може призвести до пошкодження
ниркових канальців. Внаслідок цього збільшується втрата калію через нирковий
бар'єр. Дефіцит калію зумовлює порушення скорочення м'язів кишки
(формування інертною кишки) і до збільшення дози проносних препаратів. За
цієї причини слід уникати тривалого прийому проносних засобів зазначених
груп, особливо у високих дозах. При виборі проносний засіб слід
дотримуватися певної тактики (рис. 1). Починати лікування слід з
препаратів, що збільшують об'єм вмісту кишки (наповнювачі та осмотичні
проносні). Серед цих проносних перевагу має макрогол, який при
оцінці ефективності за шкалою 0-100 мм (0 - відсутність ефекту, 100 - висока
ефективність) отримав 89,5 мм, на думку лікарів, і 78,3 мм - при оцінці
пацієнтами. У середньому позитивний індекс склав 77,3 мм. Навіть при
тривалому застосуванні макрогол не викликав побічних ефектів.
При
вираженої гіпотонії або атонії кишки слід поєднувати препарати, що збільшують
обсяг вмісту в кишці: макрогол з прокінетікамі або проносними
засобами, що викликають хімічне подразнення кишки. При цьому необхідно
індивідуальне дозування (як можна менше, але стільки, скільки потрібно;
уникати діареї). Щоденний прийом стимуляторів моторики не обов'язковий.
Наприклад, 2 пакетика макроголу прийняти вранці з інтервалом в 1 год (в 8 або 9 ч)
щодня і додатково 2 рази на тиждень в 2-й пакетик додати 15 крапель
натрію пікосульфату. Доцільно робити перерви в прийомі проносних
коштів, щоб визначити, чи пройшов запор. Завдяки комбінації стимуляторів
моторики з препаратами, що забезпечують обсяг кишкового вмісту, можна
надійно нормалізувати діяльність кишечнику (рис. 2).
Для
лікування запорів, обумовлених спастичної дискінезією і супроводжуються
болями в животі, слід використовувати спазмолітики. Препарати повинні мати високу
вибірковість дії на спазмовані ділянки кишки, не порушувати її
перистальтичних активність, ефективно лікувати больовий синдром, не впливати
на функцію інших органів. З міотропну спазмолітиків найбільш ефективно
купируют больовий синдром в кишці пінаверія бромід, мебеверіна гідрохлорид,
отілонія бромід і препарати, що володіють прямою дією на внутрішньоклітинні
процеси в міоцену. Проте, за даними мета-аналізу 26 клінічних досліджень,
спазмолітики міотропної дії у вигляді монотерапії істотно не впливали на
купірування запорів [3]. Тому для отримання регулярного стільця їх слід
приймати з проносними засобами, що збільшують обсяг калу і
розм'якшують його консистенцію (рис. 3). Схема лікування закрепів, обумовлених
функціональної аноректальної обструкцією, представлена в таблиці (мал. 4). При
зниженої чутливості слизової оболонки прямої кишки призначають свічки,
звільняють вуглекислий газ, що індукують дефекаціонний рефлекс (лецікарбон).
Для
вироблення позиву на дефекацію можна призначати мікроклізми об'ємом до 200 мл
щодня вранці. У спеціалізованих центрах лікування цього виду запорів
успішно застосовується методика біологічного зворотного зв'язку - biofeedback. Biofeedback-тренінг виявився
ефективним у 85% пацієнтів з функціональною обструкцією аноректальної зони
[5]. При всіх видах запорів в комплексне лікування слід включати препарати,
відновлюють кишковий біоценоз. І хоча ефект пробіотиків при запорах з
наукової точки зору недостатньо переконливо доведено, їх застосування дозволяє
зменшити газоутворення в кишечнику і нерідко знизити дозу проносних
препаратів. Отже, ефективне лікування закрепів досягається завдяки спільному
взаємодії лікаря і пацієнта при виборі оптимальної схеми терапії,
поліпшує якість життя хворого.
Список літератури
1.
Григор'єв П.Я, Яковенко Е.П. Запор: від симптому до діагнозу і адекватного
лікування// Тер. арх. - 1996. - Т. 68, № 2. - С. 27-30.
2.
Румянцев В.Г. Хронічні запори: підходи до діагностики і терапії// Моторика
товстої кишки. Патофізіологічні та терапевтичні аспекти/ГНЦ
колопроктології МОЗ РФ. - М., 1997.
3.
Синдром роздратованого кишечника. Для тих хто лікує// Здоров'я. - 2001. - № 6,
прил.
4. Bazzocchi S., Ellis J.,
Villanueva-Meyer et al. Postprandial colonic transit and motor activity in
chronic constipation// Gastro-enterology. - 1990. - Vol. 98. - P. 686-693.
5. CummingsJ.H. Diet and transit
through the gut// J. Plant. Foods. - 1978. - Vol .. - P. 83-95.
6. Finke S. Ballaststofte in der
Ernahrung// Biol. Med. - 1991. - № 1. - S. 456-463.
7. Fusgen I. Constipation. Practical
geriatrics series. - Munchen: MMV Med.-Verlag, 1993.
8. Marvin M., Michael D., Kenneth L.
Gastrointestinal motility in Health and Disease. - 2002.
9. Prather C.M., Camilleri M.,
Zinsmeis-ter A.R. et al. Tegaserod accelerates orocecal transit in patient with
constipation predominant irritable bowel syndrome// Gastroenterology. - 2000.
- Vol. 1 18. - P. 463-468.
10. Sarna S.K. Physiology and
pathophysiology of colonic motor activity. Part I// Dig. Dis. Sci. --
1991. - Vol. 36. - P. 827-862.
