Лямбліоз у дітей: проблеми діагностики та вибору
терапії
Н.А. Коровіна, І.М. Захарова, Г.Е. Зайденварг, М.М.
Коробова, Л.А. Катаєва
Лямбліоз є
актуальною проблемою як у дітей, так і у дорослих, його поширеність в
дитячої популяції становить 350 випадків на 100 000 дитячого населення [ВООЗ,
2002].
У Російській Федерації реєструється
більше 130 тисяч випадків лямбліозу на рік, з них 70% складають
діти віком до 14 років [Авдюхина Т.І. з співавт. (2003)]. У різних регіонах
ця цифра може коливатися в більшу або меншу сторону в залежності від
санітарно-побутових умов, можливостей діагностики, а також настороженості
лікарів з приводу даної паразитарної інфекції. Актуальність лямбліозу у дітей
багато в чому обумовлена тим, що його клінічні прояви часто маскуються
різними варіантами гастроентерологічної патології, включаючи функціональні
порушення шлунково-кишкового тракту (ШКТ), синдроми надмірного зростання кишкової
мікрофлори у тонкій кишці, мальабсорбції, полівітамінні недостатності, а
також розвитком алергічних захворювань - рецидивирующей кропив'янкою,
атопічного дерматиту, гастроінтестинальною формою харчової алергії, які
без адекватної терапії набувають рецидивуючий перебіг. При цьому відсутність
верифікації діагнозу не дозволяє проводити адекватну терапію.
Лямблії
(Lamblia intestinalis,
Giardia lamblia) являють собою одноклітинні жгутикові
організми, що паразитують в проксимальних відділах тонкої кишки. Особливості
життєдіяльності лямблій обумовлюють їх патогенну дію на організм
людини. Локалізуючись в області щіткової облямівки ворсин кишечника, лямблії
багаторазово присмоктуються і відкріпляли від епітеліальних клітин, чим викликають
механічне пошкодження ентероцитів. Крім цього, вони виділяють продукти
метаболізму, що володіють токсичною дією, і конкурують за всмоктування
харчових речовин. Результатом цих процесів є: - порушення процесів
регенерації епітелію (часте його оновлення призводить до переваги молодих,
функціонально незрілих клітин, вкорочення ворсинок, порушення синтезу деяких
ферментів і як наслідок - до розвитку лактазной недостатності); - підвищення
проникності кишкової стінки для великомолекулярних антігенові запуск
механізмів формування харчової алергії; - сенсибілізація організму людини
продуктами обміну, речовинами, що утворюються при загибелі лямблій; - порушення
процесів пристінкового травлення, формування синдромів мальабсорбції,
дефіциту мікронутрієнтів, полівітамінні недостатності; - запуск
патологічних вісцеро-вісцеральних рефлексів з боку органів травлення за
рахунок подразнення нервових закінчень, що сприяє появі абдомінального
синдрому; - зміна хімічних параметрів химуса і порушення
мікробіологічної картини різних відділів кишечника (формування дисбіозу
кишечнику); - порушення функції печінки, як органу детоксикації при тривалій
лямбліозной інвазії.
Можна
виділити наступні варіанти клінічних симптомів лямбліозу:
1)
синдром інтоксикації і
вегетативних порушень (стомлюваність, загальна слабкість, знижений
настрій, дратівливість, плаксивість, головні болі, запаморочення, болі
в області серця, субфебрилітет);
2)
симптоми ураження шлунково-кишкового
тракту (епізодично - частий рідкий стілець, метеоризм, болі в животі
різної інтенсивності, поява нальоту на язиці, зниження апетиту, нудота,
блювота, нерідко - помірна гепатомегалія);
3)
рецидивуючі прояви
дерматиту, що супроводжуються в ряді випадків вираженим шкірним
сверблячкою, завзятий блефарит, приступи бронхіальної астми, при клінічному аналізі
крові нерідко виявляється еозинофілія;
4)
порушення харчування,
як наслідок мальдигестии і мальабсорбції.
Найчастіше
за все зустрічається безсимптомне і латентний перебіг лямбліозу, що при
неспецифічної симптомів створює труднощі в клінічній діагностиці. У зв'язку
з цим у практиці лікаря-педіатра доцільно виділення пацієнтів групи
ризику, в алгоритм обстеження яких обов'язково має бути включено
дослідження на лямблії [Шабалов Н.П., Старовірів Ю.І. (1998)].
До групи ризику по лямбліозу відносяться
діти з: - патологією шлунково-кишкового тракту, з тенденцією до
перманентного течією і неявно вираженими загостреннями; - вегетативними,
невротичними порушеннями (особливо при іхсочетаніі з патологією
шлунково-кишкового тракту); - стійкою еозинофілією за даними клінічного
аналізу крові; - алергічними захворюваннями.
Першочергову
роль в лабораторній діагностиці лямбліозу грає паразитологічні
дослідження - виявлення цист і вегетативних форм паразита в калі і
дуоденальному вмісті. Розроблено методи серологічного дослідження,
що дозволяють виявляти специфічні антитіла (імуноглобуліни G і M) до антигенів
лямблій методом ІФА. Однак з урахуванням недостатньої вивченості антигенної
структури лямблій та їх токсинів, а також відсутність чіткого паралелізму між
виявленням цист лямблій при паразитологічної дослідженні та виявленням
специфічних антитіл, покладатися лише на результати серологічного
дослідження для діагностики лямбліозу передчасно. Необхідне проведення
мета-аналізу мультицентрове рандомізованих досліджень, які могли б
визначити значимість серологічного дослідження і рівень діагностичних
титрів антитіл.
Певну
допомогу в питаннях діагностики лямбліозу може надати визначення лямбліозного
антигену методом иммунофлюоресценции в калі. Подібні тест-системи вже
існують. C проблемою діагностики лямбліозу ми зіткнулися при проведенні
обстеження дітей із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, що знаходилися в
гастроентерологічному відділенні Тушинському дитячої міської лікарні міста
Москви. Дослідження калу з метою виявлення цист лямблій проводилося після
збору матеріалу в консервант Турдиева з використанням методу формалін-ефірного
збагачення одноразово (при виявленні високого титру антитіл - 1:3200 --
повторно).
Серологічне
дослідження проводилося з використанням тест-системи Вектор-Бест на базі
кафедри паразитології РМАПО. Всього було обстежено 62 дитини у віці від 3
до 14 років з різними варіантами патології шлунково-кишкового тракту
(гастрити, гастродуоденіти, функціональні порушення шлунково-кишкового тракту), при цьому лише у
одного з них були виявлені цисти лямблій при мікроскопії калу. У 32,2% дітей
серологічні дослідження були негативні, в інших - позитивні (у
29% в титрі 1:100, у 25,8% в титрі 1:400, у 3,2% - 1:800, у 6,4% - 1:1600, у
6,4% - 1:3200) (табл. 1). У однієї дитини з гастродуоденітом до госпіталізації
при дослідженні калу з консервантом були виявлені цисти лямблій і при
серологічне дослідження виявлено позитивний титр антитіл - 1:100. Після
проведеного лікування албендазолом цисти лямблій не виявлені, однак титр
специфічних антитіл становив 1:1600, що визначає значимість повторного
серологічного дослідження для діагностики лямбліозу і тактики його лікування.
Пояснити отримані результати можна з різних позицій:
•
Особливістю життєвого циклу лямблій, для яких характерний «феномен
переривчастого цістовиделенія ». Заражений лямбліоз людина виділяє цисти НЕ
кожен день, а з інтервалом в 8-14 днів. Тому необхідно проявити
наполегливість і для лабораторного підтвердження діагнозу досліджувати проби калу
3-4-кратно з інтервалом в 2-3 дні.
•
Може мати значення низький ступінь інвазії і виділення невеликої кількості
цист. З метою покращення діагностики слід використовувати провокацію, яка
створює несприятливі умови для лямблій в організмі дитини, сприяючи
збільшення утворення цист і їх виділення з калом у великих кількостях. У
як подібної провокації запропоновано використання настою кукурудзяних рилець.
За даними Т.Ю. Бандурна, Г.Ю. Кноррінг (2003), при проведенні подібної
«Провокації» виявлення цист лямблій у дітей з підозрою на лямбліоз кишечника
складає 92,5%
•
Недотриманням правил збору калу в консервант для збереження лямблій:
обов'язково ретельне змішування калу з консервантом до отримання гомогенного
вмісту, збереження пропорції калу і консерванту 1:3. Дослідження
нативного мазка в наших умовах не має практичного значення через
необхідності доставки матеріалу в лабораторію протягом короткого часу і
неможливість того, щоб дитина випорожнювали кишечник на вимогу в
певний час.
•
Серологічні результати вимагають додаткового обговорення з точки зору їх
специфічності.
У
трьох досліджених нами дітей з позитивними титрами протіволямбліозних
антитіл при повторному дослідженні фекалій цисти лямблій не були виявлені.
Однак у них же при мікроскопії калу виявлялися цисти кишкової амеби,
бластоцисти, що не дозволяє полностьюісключіть можливість перехресних
псевдопозитивних реакцій. Мабуть, необхідно дослідження більшої кількості
дітей для достовірного зіставлення позитивних результатів мікроскопії калу
з титрами специфічних антитіл, щоб визначити діагностично значимий титр
антитіл. Велику допомогу в цьому дослідженні могло б надати паралельне
використання методу полімеразної ланцюгової реакції або иммунофлюоресценции для
виявлення лямбліозного антигену у зразках фекалій. У деяких дітей з
довгостроково поточних лямбліоз антитіла в сироватці можуть не визначатися, що
може свідчити про неефективність механізмів гуморальної захисту.
Відсутність
специфічних антитіл у дітей з повторним виявленням цист лямблій є,
мабуть, несприятливих прогностичною ознакою і вимагає визначення
індивідуальних схем лікування. Відзначено, що у дітей з лімфатичних типом
конституції, які страждають лямбліоз, антитіла часто відсутні. Таким чином,
поширення практики постановки діагнозу лямбліозу і призначення
специфічного лікування тільки на підставі позитивної серологічної
реакції, без дослідження проб фекалій або виявлення збудника в
дуоденальному вмісті не можна вважати виправданим. Лікування лямбліозу
представляє не менш важке завдання, ніж його діагностика. При цьому метою
є не тільки ерадикація паразита, але і зменшення клінічних проявів
- Абдомінального синдрому, інтоксикації, алергічних і вегетативних
порушень.
Застосування
етіотропного лікування призводить до масивного розпаду паразитів і всмоктуванню
продуктів розпаду в кров, що може стати причиною посилення інтоксикації і
сенсибілізації організму. Клінічно це проявляється на 2-3 день лікування у вигляді
погіршення самопочуття дитини, появи нудоти, блювоти, погіршення апетиту,
посилення свербіння і висипань на шкірі. Така реакція має назву реакції
Яриш-Гейксгеймера. Подібні явища ми спостерігали в однієї дитини, ефективно
пролікованих албендазолом. Зазначені явища мимоволі купірувався в
протягом 2-3 днів і не вимагали відміни терапії. Для зменшення токсичного
дії продуктів розпаду лямблій під впливом етіотропного лікування
рекомендується використовувати 1-2 рази на тиждень тюбажі по Дем'янову з мінеральною
водою, 25-30% розчином сульфату магнію, сорбітом, ксилітом у дітей старше 5
років. Цей захід перешкоджає всмоктуванню токсичних продуктів і послаблює
прояви реакції Яриш-Гейксгеймера.
При
виборі етіотропного засоби лікування лямбліозу слід мати на увазі, що широко
застосовувалися раніше препарати групи нітроімідазолу, фуразолідон втрачають свою
актуальність у зв'язку з появою великої кількості стійких до них штамів
паразитів. Препарат повинен володіти високою протіволямбліозной активністю,
доброю переносимістю і бути безпечним, володіти мінімумом побічних ефектів.
В
Останнім часом все частіше для лікування лямбліозу застосовується похідне
5-нітрофурану Ніфурател, а також антигельмінтик широкого спектру з групи
бензимідазолу албендазол.
Албендазол має широкий спектр антигельмінтну активності, є
єдиним препаратом, що впливає на всі стадії розвитку гельмінтів (яйця,
личинки, дорослі особи). Албендазол інгібує поглинання гельмінтами глюкози,
що призводить до виснаження запасів глікогену, знижує утворення
аденозинтрифосфорной кислоти, що викликає загибель гельмінта. Албендазол
випускається в таблетках по 400 мг і в суспензії (100 мг в 5 мл). Албендазол
є найбільш перспективним препаратом у відношенні лямбліозу. Системне
дію албендазола пов'язано з його активний метаболіт - сульфоксидів
албендазола, який утворюється в печінці. У дослідженнях in vitro показано, що
албендазол в 30-50 разів активніше метронідазолу і тинідазолу відносно лямблій.
Стандартна дозування албендазола при лікуванні лямбліозу у дітей старшого
віку та дорослих становить 400 мг на добу протягом 5 днів, доза у дітей
становить 15 мг/кг маси на добу протягом 5-7 днів [Dutta AK et al. (1994),
Hall A. et al. (1993)].
Албендазол
ефективний при лікуванні резистентних штамів до метронідазолу лямблій [Lemee V.
et al. (2000)]. Одночасно зі специфічним лікуванням хворому лямбліоз
кишечника призначається рясне пиття і дієта з включенням харчових волокон
(в'язкі каші, сухофрукти, печені яблука), обмежується вживання цукру,
міцних м'ясних бульйонів, гострих і солоних страв. При виявленні синдрому
мальдигестии і мальабсорбції призначається ферментотерапія, при виявленні
дисбактеріозу кишечника проводиться відповідна корекція. Можна
рекомендувати Пектин з вітаміном С (фірма КАМІ Медікал ООД, Болгарія),
містить 300 мг пектину і 20 мг вітаміну С. Препарат має властивість
ентеросорбенту, видаляє з організму бактеріальні токсини, продукти обміну,
солі важких металів, надає благотворний вплив на діяльність
шлунково-кишкового тракту, кишкову мікрофлору, місцевий імунітет шлунково-кишкового тракту. Через
2-3 тижні після закінчення етіотропного лікування проводиться контрольне
паразитологічні дослідження. Отсутствіеціст лямблій при контрольному
дослідженні не може вважатися критерієм излеченности хворого. У цій
ситуації основне значення в оцінці ефективності терапії має зникнення
клінічних симптомів. Крім того, слід пам'ятати про можливість повторного
інфікування, так як поширеність лямбліозной інвазії в дитячій
популяції досить велика (серед організованого дитячого населення вона
складає 13-33%). При досягненні клінічної ремісії діти повинні продовжувати
спостерігатися педіатром з подальшим 2-3-кратним обстеженням проб фекалій.
При
появі знову типових симптомів лямбліозу доцільно проведення
протирецидивного курсу лікування албендазолом або Ніфурател.
Список
літератури
1.
Клінічна паразитологія. ВООЗ, Женева-2002 .- С.231-240.
2.
Авдюхина Т.І., Константинова Т.Н., Кучерявий Т.В., Горбунова Ю.П. Лямбліоз.
Учебное пособие.-2003.-РМАПО.-32с.
3.
Шабалов Н.П., Старовірів Ю.І. Лямбліоз у дітей.// Новий медичний журнал. --
1998 .- № 3.-с.22-26.
4.
Бандуріна Т.Ю., Кноррінг Г.Ю. Проблеми діагностики і лікування лямбліозу у
дітей .- TERRA
MEDIKA .- № 4.-2003 .- с.23
- 27.
5. Dutta AK, Phadke MA, Bagade AC,
Joshi V, Biswas TK, Gill HH, Iagota SC. A randomised multicentre study to
compare the safety and efficacy of albendazole and metronidazole in the
treatment of giardiasis in children.// Indian J. Pediatr. 1994 Nov-Dec, 61 (6):
689-93.
6. Hall A, Nahar Q. Trans R Albendazole
as a treatment for infections with Giardia duodenalis in children in
Bangladesh.// Soc Trop Med Hyg. 1993 Jan-Feb; 87 (1): 84-6.
7. Lemee V., Zaharia I. et al.
//Journal of Antimicrobial Chemotherapy. - 2000 .- 46.p. 819-821.
