Особливості кровопостачання відокремлених гемангіом хоріоідеі

А. Ф. Бровкина, А. Г. Амірян, В. Г. Лелюк

Московський НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца МОЗ РФ

ГНЦ - Інститут біофізики

Гемангіома - Рідкісна вроджена пухлина - відноситься до вад розвитку (гамартомам) і складає 0,76% від вилучених внутрішньоочних пухлин [6]. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. Їхній вік коливається від 10 до 60 років, середній становить 35,2 року [1, 2].

Пухлина розвивається дуже повільно, які тривалий час протікає безсимптомно [1, 2, 4, 5]. При локалізації в задньому полюсі ока зниження зору є першою причиною звернення пацієнтів до офтальмолога.

За своїм характером зростання гемангіома хоріоідеі може бути представлена поодиноким вузлом (відмежована гемангіома), але може мати і дифузне поширення. Остання, як правило, супроводжує синдром Стюрж-Вебера [1, 2, 4, 16, 19].

Раніше діагноз відмежованою гемангіоми хоріоідеі вважався для ока фатальним в результаті появи тотальної відшарування сітківки. У результаті виникала вторинна глаукома. У 70-80 рр.. була спроба використовувати лазеркоагуляцію для локалізації «Зростання» гемангіоми і її руйнування [3]. Однак повної регресії пухлини досягти не вдалося: у більшості випадків тривала прогресія відшарування сітківки. У останні роки, як свідчать дані літератури, ефективними виявилися брахітерапія і зовнішнє опромінення ока (при дифузної гемангіоми). Опромінення призводить до резорбції субретінальной рідини, зменшення та мовні пакети ексудату.

В зв'язку з можливістю локального руйнування гемангіоми стало актуальним раннє її виявлення. Офтальмоскопіческі діагностика гемангіоми складна, її часто доводиться диференціювати з увеального меланому і метастатичними ураженнями хоріоідеі, в той же час від точного діагнозу залежить вибір тактики лікування хворого і оцінки прогнозу для життя [1, 2, 3, 10, 16, 18]. Клініко-інструментальні методи дослідження не завжди доказові. Найбільш інформативна ангіографія - флюоресцентна і з індоціанін зеленим [1, 7, 8, 9, 11, 14, 15, 17, 18].

При ультразвуковому скануванні, яке широко застосовується для діагностики внутрішньоочних пухлин, виділені ехографіческіе ознаки гемангіоми хоріоідеі. До них можна віднести промінірующій вогнище підвищеної ехогенності і відсутність «Екскавації» хоріоідеі, настільки характерної для увеального меланоми [1]. Однак вони відносні. Характерні для гемангіоми кровоносні судини при УЗ-скануванні не виявляються. Певні надії покладали на дуплексне сканування, що поєднує в собі елементи УЗ-сканування (В-метод), колірного допплерівського кодування (КДК) та спектрального допплерівського аналізу, що дозволяє отримати інформацію про кровотоці в судинах очі і в новостворених судинах пухлини в режимі реального часу. Тим не менше, дані літератури про діагностичні можливості дуплексного сканування при відмежованою гемангіома хоріоідеі не численні і суперечливі. В основному вони належать закордонним авторам [11, 13, 16, 20, 21]. У вітчизняній літературі є публікація, в якій представлена тільки описова картина КДК гемангіоми [4]. Маючи в своєму розпорядженні спостереженнями над 9 хворими з гемангіомою хоріоідеі, ми поставили перед собою завдання вивчити особливості гемодинаміки відокремлених гемангіом хоріоідеі методом дуплексного сканування.

Матеріали та методи

Нами обстежено 9 пацієнтів (9 очей) з відмежованою гемангіомою хоріоідеі. Вік хворих - від 18 до 67 років (середній - 44,7), жінок - 5, чоловіків-4. У 5 випадках діагноз відмежованою гемангіоми хоріоідеі підтверджений флюоресцентної ангіографією (ФАГ), в 1 випадку ФАГ не проведена через недостатню прозорості оптичних середовищ, а в інших випадках - через індивідуальної чутливості до флюоресцеіну. У цих випадках діагноз ставився на підставі клінічної картини, УЗ - сканування і довгостроково існуючого анамнезу.

Дуплексне сканування з кольоровим доплерівським кодуванням і спектральним допплерівський аналізом проводили на багатофункціональному ультразвуковому сканері Acuson-Sequoia-512 лінійним датчиком 15L8 з частотою сканування 14-8 МГц, що працює в режимі реального часу (рис. 1). Сканування проводили транспальпебрально в положенні хворого лежачи з використанням звичайного гелю для УЗ-досліджень.

Рис. 1. Загальний вигляд ультразвукового сканера

На першому етапі проводили сканування в режимі сірої шкали, оцінюючи при цьому локалізацію пухлини, топометрію, характер контуру пухлини, ехогенності, наявність або відсутність супутньої відшарування сітківки.

В режимі КДК за допомогою колірних картограм потоків візуалізували власні судини пухлини, вивчали їх ангіоархітектоніки. За допомогою спектрального допплерівського аналізу реєстрували показники кровотоку у власних судинах освіти, центральної артерії та вени сітківки (ЦАС, ЦВС), задніх цілліарних артеріях (ЗЦА). Контролем були гемодинамічні параметри в ЦАС, ЦВС і ЗЦА здорової сторони.

Результати та їх обговорення

Розташовуючись в центральній зоні, гемангіома майже в 2/3 випадках вражає макулярною і парамакулярную області. Юкстапапіллярное розташування гемангіоми, за нашими даними, зустрічається в 1/3 хворих (рис. 2).

Рис. 2. Розподіл хворих з урахуванням локалізації

З урахуванням локалізації пухлини ранньою ознакою її, що змусила хворих звернутися до офтальмолога, практично у всіх випадках стало зниження зору. До моменту обстеження гемангіома мала товщину, рівну в середньому 3 ± 0,7 мм (від 1,6 до 3,9 мм), а основа його сягало в середньому 8,9 ± 3,2 мм (від 3,8 до 13,5). У всіх випадках була вторинна відшарування сітківки (у 6 випадках плоска, в 3-х -- висока).

При УЗ-скануванні в усіх хворих визначався промінірующій гіперехогенний вогнище без «екскавації» хоріоідеі з рівною поверхнею.

При дослідженні в режимі КДК у всіх випадках, незалежно від розмірів відмежованою гемангіоми, виявлено рівномірний розподіл новостворених судин по всій її товщині і площі. Візуально кровопостачання гемангіоми здійснюється за рахунок судин хоріоідеі: судини сітківки не беруть участь у її живленні (рис. 3, 4) Тільки при юкстапапіллярной локалізації (3 випадки) пухлина отримувала подвійне кровопостачання - за рахунок судин хоріоідеі і ЦАС (рис. 5).

Рис. 3, 4: Кольорове допплеровское картування гемангіоми макулярною локалізації

Рис. 5. Кольорове допплеровское картування юкстапапіллярной гемангіоми хоріоідеі

Швидкісні показники кровотоку представлені в таблиці 1.

З урахуванням того, що хоріоідея наповнюється з басейну задніх циліарного артерій, становить інтерес, як змінюється кровоток у них при хоріоідальной пухлини і, зокрема, при гемангіома. Виявилося, що швидкість кровотоку в задніх циліарного артеріях здорової і хворої сторін відрізняються і становлять 14,3 ± 4,16 см/с і 16,68 ± 5,8 см/с відповідно. Таким чином, у задніх циліарного артеріях при гемангіома хоріоідеі відзначається посилення кровотоку в середньому на 16,6%, що можна пояснити необхідністю посиленого притоку до пухлини.

При гемангіома хоріоідеі відзначається також збільшення кровотоку в ЦАС і ЦВС. За порівнянні зі «здоровою» стороною кровоток у ЦАС збільшено в середньому на 44,4%, що стосується кровотоку в ЦВС - він збільшений лише на 18,9%. Хоча досліджувані нами групи не численні, проте вдалося виявити залежність кровотоку в ЦАС в залежності від локалізації пухлини. Так, систолічна швидкість кровотоку в ЦАС при гемангіома юкстапапіллярной локалізації в середньому становить 15,13 см/с, а при макулярною і парамакулярной локалізаціях - 10,8 см/с. Тобто саме при юкстапапіллярной гемангіома кровоток у ЦАС посилений у порівнянні з гемангіомою макулярною і парамакулярной локалізації на 40,1%. Ймовірно, збільшенням загального притоку крові до ока при гемангіома хоріоідеі можна пояснити такі клінічні ознаки, як виражена ексудативна реакція, супроводжує вторинну відшарування сітківки навіть при невеликій її проміненціі, які особливо виражені при юкстапапіллярной гемангіома.

Аналіз гемодинаміки у новостворених судинах пухлини свідчить, що пікова систолічна швидкість і кінцева диастолическая швидкість в них досить високі і перевищують такі в ЗЦА в 1,2 і 1,1 рази відповідно. Саме цим і можна пояснити швидке «вимивання» флюоресцеіна при флюоресцентної ангіографії, на що є вказівки в літературі [7, 13].

Залежності між ступенем вираженості кровотоку і розмірами пухлини в аналізованої групі не виявлено (табл. 2).

Можливо, це пов'язано з торпідний характером росту, властивим доброякісним утворень. У процесі росту таких новоутворень відбувається повільне поступове збільшення новостворених судин і судинних порожнин.

Зміна кровотоку в судинах новостворених гемангіоми з урахуванням локалізації патологічного вогнища супроводжується збільшенням максимальної систолічної швидкості кровотоку в судинах внутрішньопухлинне, що більш демонстративно при юкстапапіллярной локалізації гемангіоми. У середньому вона виявилася вищою, ніж при макулярною і парамакулярной локалізаціях, і склала 24,6 см/с і 18,7 см/с відповідно. Т.ч., при юкстапапіллярной локалізації гемангіоми відзначається посилення швидкості кровотоку в середньому в 1,3 рази. Виявлені зміни можна розглядати, як документальне підтвердження подвійного кровопостачання пухлини.

Резюмуючи викладене, дозволимо собі зробити наступний висновок.

відмежована гемангіома хоріоідеі може бути досить чітко диференційована за допомогою дуплексного сканування. Виявляють при цьому гемодинамічні зрушення дозволяють утвердитися в думці про подвійне кровопостачання пухлини (з системи ЦАС і ЗЦА). Саме цим можна пояснити незадовільні результати лазеркоагуляцію. Під час останньої порушується живлення від мережі ретінальних судин, але залишаються сохранными живлять судини з басейну задніх циліарного артерій, які облітеруючий після брахітерапії.

Список літератури

1. Бровкина А. Ф., Офтальмоонкологія. - М., Медицина, 2002. - С. 255-259.

2. Бровкина А.Ф., в СБ: Сучасні технології в діагностиці та лікуванні судинної патології органу зору. - Краснодар, 2002. - С. 52-53.

3. Бровкина А. Ф., Макарска Н. В. Гемангіоми хоріоідеі.// Офтальмоло. Журнал. -- 1985. - № 7. - С. 407 - 411.

4. Катькова Е. А. Діагностичний ультразвук в офлальмологіі. - М., «Фірма СТРОМА», 2002. - С. 55 - 79.

5. Терентьева Л. С. внутрішньоочні пухлини.// Пухлини очі, його придатків і орбіти. - Київ.: Здоров я, 1978. - С. 109 - 135.

6. Шепкалова В. М., Хорасанян-Тадеєв А. А., Діслер О. Н. внутрішньоочні пухлини. Атлас. - М.: Медицина, 1965. - С. 6 - 86.

7. Юровська Н. Н. Флюоресцентна ангіографія при внутрішньоочних пухлинах. //Офтальмоонкологія. - М., Медицина, 2002. - З 16 - 35.

8. Anand R., Augsburger J., Shilds J. Circumscribed choroidal hemangiomas.// Arch ophthal. - 1989. - Vol. 107. -- № 9. - P. 1338 - 1342.

9. Arevalo J. F., Shields C. L., Shields J.A., et al. Circumscribed choroidal hemangioma: characteristic features with indocyanine green videoangiography.// Ophthalmology. - 2000. -- Vol. 107. - P. 344 - 50.

10. Gass GMD. Stereoscopic Atlas of macular diseases. Diagnosis and treatment, 4th ed. St. Louis: Mosby, 1997; 208 - 13.

11. Guthoff R., Berger R., Helmke K. et al. Doppler sonographic findings in intraocular tumors.// Fortschr. Ophthalmol. - 1989. - Vol. 83. - № 3. - P. 239.

12. Leys A., Bonnet S. Case repot: associated retinal neovascularization and choroidal hemangioma.// Retina. -- 1993. - Vol. 13. - № 3. - P. 528 - 532.

13. Lieb W. E., Shields J.A., Cohen S. M., Merton D. A., Mitchell D. G., Shields C. L. et al. Color Doppler imaging in the management of intraocular tumors.// Ophthalmology. - 1990. - Vol. 97. -- P. 1660 - 1664.

14. Piccolino F., Borgia L, Zincola E. Indocyanin green angiography of circumscribed choroidal hemangiomas.// Retina. - 1996. - Vol. 16. - № 1 - P. 19 - 28.

15. Ruby A., Jampol L., Goldberg M et al. Coroidal neovascularizaions assotiated with choroidal hemangiomas.// Arch. Ophthal. - 1992. - Vol. 110. - № 3. - P. 658 - 661.

16. Shields C. L., Honovar S. G., Shields J.A., et al. Circumscribed choroidal hemangioma.// Ophthalmology. -- 2001. - Vol. 108. - № 12. - P. 2237 - 48.

17. Shields C. L., Shields J.A., De Potter P. Patterns of indocyanine green videoangiography of choroidal tumours. //Br. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 79. - P. 237 - 45.

18. Shields J.A., Shields C. L. Atlas of intraocular tumors. Philadelphia: Lippincott. Williams & Wilkins, 1999; 170 - 9.

19. Shields J.A., Stephens R. F., Eagle R.C., Shields C.L. Progressive enlargement of a circumscribed choroidal hemangioma.// Arch. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 110. - P. 1276 - 78.

20. Yang W., Hu S., Wang L. Color Doppler imaging diagnosis of ocular tumor.// Chin. Med. J. Engl. - 1997. -- Vol. 110. - № 9. - P. 664 - 6.

21. Yang W., Hu S., Wang L. Color Doppler imaging diagnosis of ocular tumor.// Chang. Hua. Yen. Ko. Tsa. Chin. - 1997. - Vol. 33. - № 4. - P. 272 - 6.