Проблема систематики в психіатрії історико-епістемологічних аспект

С.А. Овсянніков, кафедра психіатрії ФУВ ММСИ

П.В. Морозов, кафедра психіатрії ФУВ РГМУ

Вступ

Питання класифікації в психіатрії в даний час є не тільки найбільш актуальними, а й гострими - саме вони визначають її теоретичні концепції, практичну спрямованість, соціальну значимість і перспективи розвитку як медико-соціальної науки.

Одним з найбільш глибоких методів аналізу даного розділу психіатрії можна вважати історико-епістемологічних. Перспективність такого підходу до вирішення проблемних загальпсихіатричних завдань в нашій країні вперше відзначив В.М. Морозов [1], який справедливо вважав, що епістемологія (наукознавство; від грец. episteme - наука, знання, точне знання) в психіатрії знаменує пріоритет "точного знання".

Це узгоджується з думкою Е. Крепеліна, який ще на початку ХХ століття, приступаючи до створення фундаментальних основ наукової нозологічної систематики в психіатрії, вважав питання класифікації ключовими. Він писав, що психіатри повинні наближатися в даній роботі до того, що зробив К. Лінней в біології та ботаніки після публікацій у своїй знаменитій "Системи природи". Саме такий підхід до систематики, на думку Е. Крепеліна, дозволив би отримати більш точне уявлення про психічні хвороби, але, як він зазначав далі, психіатрія поки не володіє тими можливостями, які є в біології [2]. Цілком очевидно, що психіатрія повинна вирішувати свої проблеми, у тому числі й проблему систематики, тісно взаємодіючи з іншими науками; це є доказом необхідності епістемологічного вивчення питання. З іншого боку, за справедливим зауваженням О.В. Кербікова, "коли мова йде про клінічні формах, у багатьох відношеннях неясних ..., представляється доцільним дати історичний аспект, тому що погляди на клінічну сутність таких станів (хвороб) складалися в процесі розвитку [3]. Звідси можна зробити висновок про продуктивності вивчення історико-епістемологічного аспекту проблеми систематики в психіатрії.

Два напрямки вивчення хвороб в античності

Необхідно відзначити, що в медицині в процесі її історичного розвитку (і психіатрія як розділ медицини не становить тут винятку), починаючи з давніх-давен, ведеться полеміка між двома напрямками вивчення хвороб і, отже, проблеми їх класифікації. Один з цих напрямів відповідно до "теорією універсалій "Платона сформував позицію Кнідський школи, інше розвивалося в працях Косской школи, одним із засновників якої був Гіппократ. Саме Кнідський школа, наслідуючи Платону, прагнула до розуміння універсалій у медицині, відстоюючи обов'язковість найменувань хвороб, необхідність їх класифікації, у той час як Гіппократ ставив за мету всебічне ретельне дослідження різноманітних проявів хвороби, її розвитку в окремих хворих, більше піклуючись про прогноз, ніж про діагноз хвороби. Однак при цьому саме Гіппократ (V століття до н.е.) вперше обгрунтував те, що душевні хвороби є поняття наукове, піддається аналізу і дослідження, у той час як до нього прояви "сказу" відносили до поняття "зла", що ототожнювалося з покаранням богів. У Гіппократа ми бачимо чітку позицію щодо "священної хвороби" (епілепсії) як захворювання, яке має таку ж природу і походження, як і інші хвороби. Гіппократ описував манію і меланхолію, він згадував про те, що в одного хворого протягом життя можуть виявлятися напади та манії, і меланхолії, не роблячи при цьому висновків про спільність таких полярних розладів психіки. У роботах, що приписуються Гіппократу, для позначення різних станів "буйства" використовуються медичні психіатричні терміни, такі як "парафронейн" - бред взагалі, "паракронейн" - сильна ступінь марення, стан з галюцинаціями; "паралеоейн" - марити, говорити незв'язною; "паралегейн" -- заговорюватися, менша ступінь марення. Це дає підставу вважати Гіппократа піонером, що розробив номенклатуру маячних станів у своїй книзі "Епідемії" [4].

В Водночас, як пише В.П. Осипов, в книгах Гіппократа вперше вводиться термін "іпомайноменой" для позначення станів (захворювань) "тихого" божевілля з переважанням страхів, легкої меланхолії, зміни "вдачі". Це свідчить про те, що Гіппократ, хоча і не класифіковані психічні хвороби спеціально, але, описуючи їх прояви, готував грунт для систематики не тільки гострих психозів (у тому числі і так званих "френітов", що протікають з лихоманкою і маренням), а й "прикордонній області" душевних розладів [5].

В працях К. Галена (131 - 201 рр.. н. е..) вже розглядається проблема "патос" і "нозос"; під останнім терміном вчений розумів власне болючий процес. К. Гален продовжував розвивати вчення Гіппократа про темпераменти, приймаючи 4 найважливіших типу (меланхолійний, холеричний, сангвінічний, флегматичний) і вважаючи, що можливі "змішані типи "[6]. У книзі" De locis affecti "він вже не тільки спеціально описує різні душевні захворювання, подібно Гіппократу, а й вперше намагається дати диференційно-діагностичні ознаки таких "нозосов", як істерія, іпохондрія і меланхолія. У його клінічних спостереженнях вказується на соматичний компонент деяких меланхолії, які ускладнюють діагноз. Особливий вид меланхолії, за Галену, починається в шлунку, цей тип він позначає терміном "іпохондрія". Якщо узагальнити сказане відносно античної психіатрії, можна відзначити, що поступово йшло уточнення ознак різних душевних захворювань, затверджувалася психіатрична термінологія (манія, меланхолія, Френі, параноя, іпохондрія, істерія, епілепсія); при тому, що спеціального виділення душевних захворювань в окрему галузь медицини ще не було, істерія і епілепсія розглядаються окремо. Але формувалося прагнення лікарів і філософів-лікарів (Емпедокл, Сократ, Платон, Теофаст, Цицерон, Епіктет, Сенека та ін) розрізняти "прикордонні" розлади ( "характери" Теофаста, "лихих звичаїв", "хворобливі пристрасті" у Цицерона, Сенеки). Це свідчить про те, що період античності можна розглядати як препарадігмальний, що передує створення систематики душевних хвороб.

Класифікація психічних хвороб в епоху Відродження та Просвітництва

На наступному етапі розвитку психіатрії в епоху Відродження та Просвітництва в Європі знаменним було створення перших класифікаційних систем; у зв'язку з цим XVIII століття навіть був названий "століттям системи". Ще в роботі Ж.Ф. Фернеля "Загальна медицина", опублікованій в 1552 р., разом з розділами "Фізіологія" і "Патологія" є спеціальна глава "Хвороби мозку" [7]. Автор вперше робить спробу співвіднесення психозів з патологією мозку. Відповідно до концепції про темпераменти він виділяє манію, меланхолію, Френі, деліріум, каталепсію, іпохондрію, стультіціо, або "морозітас" (слабоумство). У книзі Ж. Фернеля очевидно прагнення до більш повного клінічному опису розглянутих хвороб, підрозділу їх основних типів на різні варіанти (наприклад, "повна" меланхолія, меланхолія "мягчайшая"), а також до диференціальної діагностики стану таких, як "манія" і "аменція", каталепсії і аполепсія. Це свідчить про поглиблення клінічного знання. Як вважає І. Пелісьє [8] у Ж. Фернеля уже дана прообраз протиставлення маячних психозів з лихоманкою (френіти), безліхорадочним (манія, меланхолія, каталепсії) і станів слабоумства. Така позиція Ж. Фернеля намічає, за думку І. Пелісьє, трехчленнную систему поділу психічної патології (майбутні екзогенні, ендогенні розлади та "вихідні" стану).

Однак у Ж. Фернеля, як і у К. Галена, до хвороб мозку не зараховані епілепсії, істерія. Особливий інтерес представляє те, що терміном "галюцинації" автор позначає захворювання очей.

В офіційно вважається першою класифікацією систематиці Ф. Платер [9] налічується 23 види психічних хвороб, розділених на 4 класу. Тут для нас найбільш цікавим є третій клас - "ментіс аліенаціо" (даний термін надовго визначить суть психічних захворювань як відчуження подібних хворих від суспільства), у цьому класі докладно описані симптоми манії, меланхолії, іпохондрії як хвороби, френіта. На думку Ю. Каннабіха, автор вперше вказує на зовнішні або внутрішні причини психозів [10]. Від зовнішніх причин, по Платер, відбувається "коммоціо анімі" - душевне потрясіння, що є причиною, наприклад, нав'язливих страхів, ревнощі і т.д. Очевидно, що класифікація Ф. Платер намічає розділення не тільки "психотичних" розладів, але і патології "прикордонного регістру ", при цьому автор дає відповідні клінічні опису. Примітно те, що в XVII столітті зберігається зв'язок між різними науками, в Зокрема, між медициною і філософією, медициною і біологією. Це знаходить своє відображення і у вирішенні проблеми систематики. Деякі історики психіатрії вважають, що Ф. Платер застосував до медицини індуктивний метод, проголошений філософом Френсісом Беконом, який все життя присвятив розробці плану "Великого відновлення наук" і продовжував традиції вчених античності. За Ф. Бекону, образи предметів, входячи через органи почуттів і свідомість, не зникають безслідно, вони зберігаються душею, яка може відноситься до них трояку чином: або просто збирати їх у поняття, або наслідувати їх уявою, або переробляти їх у поняття розумом. На цих трьох здібності душі, згідно з Ф. Бекону, грунтується підрозділ наук, так що пам'яті відповідає історія, уяві - поезія, розуму - філософія, яка включає в себе вчення про природу, бога і людину [11]. Причиною омани розуму Ф. Бекон вважав хибні ідеї, які бувають чотирьох родів -- "ознаки пологи", кореняться в самій природі людини (в майбутньому "ендогенні" захворювання), "ознаки печери", що виникають завдяки індивідуальним особливостям самої людини (надалі "характеропатіі"), "ознаки ринку", породжені некритичним ставленням до поширених думок, а також "ознаки театру "- помилкове сприйняття дійсності, засноване на сліпої віри в авторитети і традиційні догматичні системи.

Психіатрична систематика у XVIII століття

Вчення Ф. Бекона справила величезний вплив на всі науки, у тому числі й на медицину, що знайшло відображення, наприклад, при складанні класифікацій психічних захворювань, що стали особливо інтенсивно розроблятися в XVIII столітті (Ф. Буасьє де Саваж, К. Лінней, ж.б. Сагар, У. Куллен, Ф. Пінель та ін.)

Е. Фішер-Гомбургер відзначає, що Т. Сіденгам, якого називали анлійскім Гіппократом, ще в XVII столітті висунув припущення "класифікувати хвороби з тією ж ретельністю, яку ботаніки показують у своїх фітологіях " [12]. На тенденцію до сіcтематізаціі в медицині XVIII століття значний вплив зробили філософські концепції друга Т. Сіденгама, великого англійського філософа Дж. Локка. Він розрізняв три види пізнання: інтуїтивне, демонстративне (прообразом якого служить математика) і чуттєве, або сенситивні. Чуттєве обмежується сприйняттям окремих предметів зовнішнього світу. За своєї достовірності воно стоїть на самій нижчому щаблі. За допомогою його ми пізнаємо існування одиничних речей. Звідси можна зробити висновок, що медицина є в першу чергу областю застосування сенситивного пізнання [13]. Саме в цьому сенсі можна говорити про вплив філософських поглядів Дж. Локка на розвиток концепції класифікації хвороб (у тому числі психічних) у XVIII столітті. Філософ оперував термінами "рід" і "вид". Можна вважати, що питання класифікації хвороб на цьому етапі розвитку медицини, підняті Т. Сіденгама відповідно до принципів ботаніки, або "ботанічні принципи класифікації", стали предтечею нозологічних постороеній XVIII століття. К. Фабер призводить характерне в цьому сенсі лист К. Ліннея і Ф. Буасьє де Соваж: "Мій слабкий мозок, - писав великий вчений, - може розуміти тільки те, що може бути узагальнено систематично "[14].

Перше видання книги К. Ліннея "Система природи" вийшло в 1735 р., але якщо його діяльність як натураліста відома широко, то робота як лікаря і систематика в області психіатрії заслуговує спеціального розгляду в цікавить нас аспекті.

К. Лінней у своїй книзі "Пологи хвороб" [15] розділив всі захворювання на 11 класів, помістивши психічні хвороби в V класі. Далі він розбив психічні розлади на три порядки - хвороби розуму (ideales), хвороби уяви (imaginarii), хвороби афектів та потягів (pathetici). Істерію і епілепсію К. Лінней описав поза рубрики патології психіки, помістивши їх у VIII класі (порушення моторних функцій). У V класі К. Лінней нараховує 25 родів хвороб [15]. У першому порядку їм описані маячні розлади (хронічні та гострі), а також манія і меланхолія (гострі і хронічні варіанти). У другому порядку терміном "сірінгмос" і "фантазму" позначені слухові і зорові галюцинації (самого терміну "галюцинації" автор не вживає, але клінічно відокремлює ці розлади від марення). Нарешті, у третьому порядку у К. Ліннея фігурують "страхи", "порушення потягів", "тривожні стану". Фактично розглянута класифікація являє собою один з перших варіантів клінічної психопатології, прообраз майбутньої сіндромологіі, яка вже в XIX столітті виступила на арену і надалі протиставлялася нозології. Прогрес клінічної психіатрії знайшов своє подальше вираження у нових систематика, завданням яких, як сказав Й.П. Франк, було "створення медичної мови, доступного самих різних націй від полюса до полюса "[17].

Перша і, мабуть, єдина класифікація хвороб в Англії, яка отримала світове визнання, належала В. Куллену (1712 - 1790). Він зробив спробу класифікувати хвороби за принципом К. Ліннея: класи, загони (порядки), пологи і види. В. Куллен вперше ввів в медицину термін "невроз" як загальне назва для всіх психічних розладів [18]. Він відніс неврози до II класу, що включає в себе 4 загону, 27 пологів і понад 100 видів, а крім того більшу групу параноїдних хвороб [19]. За даними керівництва О. Бумка [20], вже в XVIII столітті Нозологія В. Куллена піддалася критиці з боку іншого класика англійської медицини Т. Арнольда, який стверджував, що божевілля можна розділити на два роди. При одному з них засмучений сприйняття, при другому сприйняття нормально, але розум виробляє помилкові поняття. Така полеміка багатьма істориками психіатрії розцінюється як початковий етап формування майбутньої дихотомії "Нозологія - єдиний психоз". Нарешті, класифікація Ф. Пінеля, засновника наукової психіатрії, як би підводить підсумок на користь нозологічної систематики, вона стверджує термін, що "неврози" для позначення психічних захворювань услід за В. Кулленом, що пояснюється розумінням провідної ролі нервової системи в походження не тільки психозів, але і різних за своїми клінічними проявами "неврозів нутритивного функцій ", або системних неврозів в сучасному розумінні, які вперше виділив цей геніальний психіатр-гуманіст [21]. Систематика Ф. Пінеля відрізнять свідомої простотою, вона не є такою мірою симптоматичної як у В. Куллена, в неї вже внесений принцип патогенезу. Про це свідчить виділення "неврозів церебральних функцій", до яких віднесені везаніі - їх виділено 5 пологів: манія, манія без маячні, меланхолія, слабоумство й ідіотизм.

В Росії однієї зі знаменитих публікацій на цю тему можна вважати роботу К.В. Лебедєва (1799 - 1884) - учня М.Є. Дядьківський. Лебедєв піддав критичному аналізу нозологічні системи Ліннея, Фогеля, Соваж, Сагара, Куллена, Пінеля, Мудрова, Шенлейна, Дядьківський і Медісон-Гуда. Однак, критикуючи Зокрема, автор не заперечував справедливості нозологічних принципів в психіатрії XVIII століття, вважаючи, що це є перспективним напрямком розвитку молодої науки [22]. Історико-епістемологічних огляд та дослідження проблеми показують, що і на цьому етапі розвитку вона, збагачуючись клінічним матеріалом, використовуючи психопатологічних диференціації, розвивалася в досить тісному зв'язку з іншими науками; даний період з точки зору Наукознавство може бути позначений як клініко-нозологічний, а його парадигма як клініко-систематична.

Класифікація психічних хвороб в?? овое час

Нове час (XIX-XX століття) проклав шляхи для зміцнення нозологічних позицій, які все більш удосконалювалися в суперництві з ідеями концепції "єдиного психозу". Роботи А-Л. Бейля, Ж-П. Фальре, А. Снелл дозволили виділити прогресивний параліч, періодичний психоз, параною -- хвороби, які діагностували клінічно і виявляли психопатологічних динаміку, що відрізняється від встановленої в рамках "єдиного психозу" обов'язкової схеми: "меланхолія" -- "манія" - "афективно-маячні розлади" -- "бред" - "деменція". Надалі К. Кальбаум і, нарешті, Е. Крепелін [23] сприяли утвердженню пріоритету психіатричної нозології до початку XX не тільки в Німеччині, але і в інших країнах, у тому числі в Росії, де вплив німецької школи завжди було помітним.

Величезна література з порушуваної проблему, що з'явилася в ХХ столітті, в рамках дійсного повідомлення може бути проаналізовано лише в загальних рисах. При цьому істотно, що після виділення Е. Крепеліном в 1896 р. "маніакально-депресивний психоз" - раннє слабоумство (надалі опис Е. Блейлером шизофренії в 1911 р.) знову активізувалася полеміка між "нозології" і прихильниками пріоритету поняття "симптомокомплекс" з урахуванням відомих робіт А. Гохе [24], К. Яспреса [25], К. Шнайдера [26] та ін Як відомо, А. Гохе іронічно порівняв пошуки "хвороб" в психіатрії, які він називав "фантомом", з переливанням каламутній рідини з однієї судини в іншій; так само скептично оцінював нозологічну позицію Е. Кречмер. Е. Крепелін багаторазово переглядав свої первісні погляди і в 1920 р. став говорити про "регістрах" [27], ввів поняття "Ферблодунг" (хворобливий ослабоумлівающій процес). Таким чином, до середини ХХ століття знову стали досить виразно постулювати "антінозологіческіе" встановлення. Так, М. Блейлер в перевиданнях керівництва з психіатрії вважає за краще говорити не про хворобах, а про аксіальні симптомокомплекс, виділення "основних форм психічних розладів ", а саме:" органічний псіхосіндром, розвинувся внаслідок дифузного ураження мозку "," ендокринний псіхосіндром ", викликаний захворюваннями ендокринної системи," гострі екзогенні реакції "типу реакції Бонгеффера, що виникають при загальносоматичних захворювання; "псіхореактівние і психогенні розладу", викликані психічними переживаннями; "варіанти особистості" (психопатії та олігофренії), а також "ендогенні психози" [28].

Ці основні синдроми дійсно складають ядро всіх міжнародних класифікацій, прийнятих протягом останніх десятиліть. Наприклад МКБ-9 будувалася на затвердженої після робіт В. Куллена (невроз) і Е. Фейхтерслебена (психоз) дихотомії "невроз-психоз". На думку Е. Фейхтерслебена, "кожен психоз є в той же самий час і невроз" [29], це підтвердилося надалі при ретельному вивченні клінічного перебігу таких захворювань, як шизофренія (ендогенні) і органічні ураження ЦНС, так як неврозоподбние (непсихотичні) картини зустрічаються практично при будь-якому захворюванні, детермінованому нозологічних.

Незважаючи на те, що за останні 100 років вчені неодноразово переглядали міжнародну класифікацію психічних захворювань, найбільш активно даний процес іде в останні 20 років. З одного боку, це пов'язано із загальним прогресом біомедичних досліджень, розвитком генетики, псіхоіммунологіі, епідеміології та психофармакології, за допомогою якої вдалося не тільки домогтися значних успіхів у галузі терапії психічних захворювань, але й істотно змінити "обличчя хвороби", а з нею контингент стаціонарних і амбулаторних хворих.

, пов'язані з явищами патоморфоза зміни у формах перебігу і симптоматики психічних захворювань, значне збільшення стертих, субклінічної проявів хвороби повністю не пояснюють необхідність постійної уваги до психіатрів проблем класифікації.

Всі зростаючу кількість різних психосоціальних чинників в умовах індустріалізації та урбанізації таже надає безсумнівний вплив на розвиток психічних захворювань.

Найчастіше проблеми класифікації виходять за рамки нашої дисципліни у зв'язку з пильним увагою суспільства до самого поняття "психічна хвороба" і з розвитком так званого антіпсіхіатріческого руху.

Створення Міжнародної класифікації хвороб (МКБ)

Прогрес в області розвитку класифікації хоча і очевидний (еволюція від МКБ-6 до МКБ-10), але, на наш погляд, недостатньо поступателен. Це пов'язано багато в чому з суперечливістю підходів до заданої проблеми, з одвічним суперечкою нозологічного і синдромально принципів класифікації, а також з цілою низкою маловивчених суб'єктивних та об'єктивних факторів. Тим часом перший міжнародна класифікація психічних захворювань була запропонована комісією під головуванням Morel Міжнародного конгресу з психіатричним наук в 1889 р. в Парижі. Класифікація налічувала 11 категорій: манія, меланхолія, періодичне божевілля, прогресивне систематичне божевілля, деменція, органічне і сенільному недоумство, прогресивний параліч, неврози, токсичну божевілля, моральне й імпульсивна божевілля, ідіотія. Прообразом Міжнародної класифікації хвороб з'явилася Міжнародна класифікація причин смерті, яка була схвалена Міжнародним статистичними інсітітутом в 1893 р.

Починаючи з 1900 р. дана класифікація переглядалася кожні 10 років, служила в основному для статистичних цілей і не містила будь-якої систематики, пов'язаної з психічними хворобами. Між першою та другою світовими війнами служба гігієни Ліги Націй брала участь у створенні класифікації шляхом періодичної ревізії "Листа причин смерті і пошкоджень". У 1938 р. в даній класифікації (5-й перегляд) вперше з'являється рубрика "Розлади нервової системи та органів чуття". Починаючи з 1948 р. відповідальність за дану процедуру бере на себе ВООЗ, яка проводить черговий, 6-й перегляд "Ліста причин смерті і пошкоджень", дає йому нову назву - "Керівництво з міжнародної класифікації хвороб, смерті ушкоджень і причин "(МКБ-6). У цьому посібнику з'являється розділ "Психічні, психоневрологічні і особистісні розлади", що включав в себе 10 категорій психозів, 9 категорій психоневрозів і 7 категорій для позначення розладів характеру, поведінки і розумового розвитку. Дана класифікація була одноголосно прийнята країнами-членами ВООЗ, проте в ній чомусь були відсутні такі поняття, як деменція (слабоумство), деякі поширені особистісні розлади та ряд інших порушень. Все це призвело до того, що, незважаючи на наполегливі рекомендації ВООЗ, розділом класифікації з психічних хвороб офіційно скористалися лише у п'яти країнах: Великобританії, Нової Зеландії, Фінляндії, Перу і Таїланді. Ситуація не відразу викликала серйозну стурбованість, тому відповідний розділ МКБ-7 в 1955 р. з'явився практично без будь-яких змін. Тим часом відсутність спільної мови у психіатрів в епоху "психофармакологічного революції" 50-х років уже служило серйозним гальмом прогресу наукових досліджень міжнародного рівня в області як психофармакології, так і епідеміологічної психіатрії.

В 1959 ВООЗ доручила емігрував з Австрії до Англії Erwin Stengel вивчити ситуацію, що склалася навколо МКБ-7, тим більше що в самій Великобританії, незважаючи на її офіційне визнання урядом, психіатри її практично ігнорували. У своєму об'ємному доповіді Stengel охарактеризував ставлення психіатрів різних країн до МКБ-7 як "амбівалентне, якщо не цинічне ", підкресливши при цьому" практично загальний незадоволеність станом психіатричної класифікації як національної, так і міжнародної ".

Stengel прийшов до висновку, що неможливість або небажання користуватися єдину номенклатуру термінів обумовлено етіологічним походженням діагностичних дефініцій. І саме різний підхід до проблеми етіології у різних психіатричних шкіл робив цю проблему настільки важкою.

Тоді ж Stengel запропонував прибрати етіологічний принцип з міжнародної класифікації та вживати діагностичні терміни лише в якості функціональних найменувань, які характеризують відхилення від норми. У тому ж доповіді було рекомендовано створити для користування МКБ глосарій термінів на максимально великій кількості мов.

Після опублікування і обговорення доповіді ВООЗ приступила до роботи над МКБ-8, причому одним з основних напрямків даного проекту було створення глосарію психіатричних термінів. Виявилося, що у зв'язку з існуючими розбіжностями між різними психіатричними школами дана робота зажадає занадто багато часу і коштів, а тому було вирішено кожній країні підготувати спочатку свій власний варіант.

Досвід роботи над національними глосаріями, безумовно, був дуже корисний при підготовку Міжнародного глосарію термінів. МКБ-8 була прийнята Генеральною асамблеєю ВООЗ в 1966 р. і почала функціонувати на національному рівні з 1968 р., глосарій ж був підготовлений лише в 1974 р.

Незважаючи на те, що шлях створення першої міжнародної класифікації психічних захворювань був тернистий і складний, проте сам факт її появи свідчить багато про що. Він, безумовно, відобразив прогрес, досягнутий вченими в області біологічної психіатрії, психофармакології, соціальної психіатрії, а також в області епідеміологічних досліджень.

В 1975 р. була прийнята МКБ-9, яка не містила радикальних змін у порівнянні зі своєю попередницею, проте була доповнена глосарієм, явівшімся результатом 6-річної роботи психіатрів з 62 країн.

Незважаючи на всю громіздкість і еклектичність, МКБ-9 стала важливим кроком вперед у справі класифікації і мала велике практичне значення для країн, що розвиваються міжнародних досліджень і вироблення уніфікованого діагнозу. Вчені не бентежило, що сама класифікація заснована на різних принципах, що в ній використовувалися досить різноманітні за своєю природою показники (етіологічні, сімптоматологіческіе, вікові, поведінкові та ін.) Вважалося, що такий підхід в подальшому буде сприяти переходу до багатоосьові класифікації, а це дасть можливість здійснити максимально індивідуальний підхід.

Прийняття американської класифікації DSM-III, а потім DSM-III-R стало основою для розробки останньої Міжнародної класифікації МКБ-10 (V голова - психози). Не можна не відзначити, що ця класифікація приймалася в особливий історичний період, відомий як "холодна війна", і була не позбавлена авторитарності, тому що вводилася під девізом усунення "вялотекущей шизофренії ", нібито сконструйованої в СРСР у політичних цілях. При цьому не бралися до уваги історичні реалії-виділення Е. Блейлером "латентної ши зофреніі" ще в 1911 р., наявність американських праць про "псевдоневротіческой шизофренії" [30], опис К. Паскаль шизофренії з псіхастеноподобной і істероподобной симптоматикою.

Систематика в рамках МКБ-10 відрізняється, по-перше, тим, що в порівнянні з МКБ-9 в неї в 3 рази більшу кількість дескрипторів. Дана обставина надає їй своєрідний "інвентаризаційний" характер. Крім того, вона, як і DSM-III еклектична і не слід суворо нозологічної принципом, хоча і не виключає такі нозологічні форми, як шизофренія, епілепсія. Однак поряд з рубрикою "шизофренія" в ній є і рубрика "шізотіпіческіе розладу ", визначення яких дуже невизначено, і часом важко провести межу між ними і "типовими" шизофренічними захворюваннями. Крім того, в МКБ-10 вже відсутні такі історично склалися категорії "прикордонної" психіатрії, як неврози, психопатії, замінені досить аморфним терміном "розлади особистості" [32].

Своєрідність даної систематики, на нашу думку, об'єктивно відображає новий препарадігамальний період розвитку психіатрії, що формується на тлі історичного розвитку дихотомії "Нозологія" -- "симптоматологія", яка простежується ще з часів негласної полеміки Косской і Кнідський школи в античності до наших днів.

Перспективи вивчення класифікації в психіатрії

Один з авторів даної роботи в дослідженні психіатричних класифікацій з аналізом національних шкіл і сучасних концепцій особливо підкреслив важливість біологічних критеріїв розмежування психозів, показав можливу роль генетичних маркерів, біохімічних факторів, зокрема, дексаметазоновой проби, при депресіях. Це була перша мультинаціональна робота по розглянутій темі, утверждавашая пріоритет психопатологічних-біологічного системного підходу для класифікації психозів і використала багатоцентрові міжнародні коллаборатівние програми ВООЗ для вивчення даної проблеми [33].

Зміна наукової парадигми психіатрії, обумовлене накопиченням клінічних і біологічних даних про сутність та походження психозів, абсолютно чітко детермінує уточнення як клінічних категорівй (симптомокомплекс, прогредієнтності процеси), так і прогрес біологічних наук в психіатрії, перш за все генетики, нейрогенетики, генетики поведінки. Як справедливо відзначав В.П. Ефроімсон, показані на прикладі нервових хвороб положення мають універсальне значення для клінічної генетики. Вони змушують лікаря орієнтуватися не на хворобу як таку, а на її конкретні форми і бути готовим до виявлення під покровом клінічно подібної симптоматики в різних сім'ях абсолютно різних патологій [34].

Роботи А.А. Баєва, Л.Л. Кисельова з проблеми "геном людини" в нашій країні дають підстави вважати, що майбутнє медицини, у тому числі і психіатрії, пов'язано саме з розшифровкою геному, що вирішує проблему "хвороби" вже не на молекулярному, а на атомарному рівні [35]. Генетика поведінки, включаючи психічні аномальні форми, очевидно, може дати відповідь на питання про адекватності феноменологічної класифікації психічної патології (а отже, і "нозології") і визначити міру цієї адекватності. Це наблизить науку до досягнення точного знання про етіологію на генно-молекулярному рівні з урахуванням послідовностей кодів в геномі при тих станах, що в даний час розглядаються як "нозологічні форми".

При такому розвитку досліджень зі зміною парадигми в психіатрії на псіхобіогенетіческую сама психіатрія може наблизитися до прогностичному розуміння філософської концепції Демокріта з пріоритетом "атомарності" всього сущого стосовно до складних понять "психічна хвороба", "нозологическая одиниця".

Всі це буде сприяти подальшому вдосконаленню психіатричної систематики як категорії епістемології.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.rmj.ru