Лікування позалікарняною пневмонії
Д.м.н. С.Н. Авдєєв, НДІ пульмонології МОЗ РФ, Москва
Сучасні
класифікації, залежно від умов виникнення захворювання, підрозділяють
пневмонії на дві великі групи: позалікарняних і нозокоміальних (госпітальні)
пневмонії [3]. Окремо виділяють пневмонії у хворих з тяжкими дефектами
імунітету і аспіраційні пневмонії [5]. Такий підхід обгрунтований різними
причинними факторами пневмоній і різними підходами до вибору
антибактеріальної терапії.
позалікарняних
пневмонії умовно можна розділити на 3 групи:
1.
Пневмонії, які не потребують госпіталізації. Дана група хворих - самая
численна, на її частку припадає до 80% усіх хворих із пневмонією; ці
хворі мають легку пневмонію і можуть отримувати терапію в амбулаторних
умовах, летальність не перевищує 1-5% [7].
2.
Пневмонії, що вимагають госпіталізації хворих у стаціонар. Ця група складає
близько 20% всіх пневмоній, хворі на пневмонію мають фонові хронічні
захворювання та виражені клінічні симптоми, ризик летальності
госпіталізованих хворих досягає 12% [7].
3.
Пневмонії, що вимагають госпіталізації хворих у відділення інтенсивної терапії.
Такі пацієнти визначаються як хворі з важкою позалікарняною пневмонією.
Летальність при тяжкій пневмонії складає близько 40% [7].
Мікробіологія позалікарняною пневмонії
Мікробіологічна
ідентифікація збудника можлива лише в 40-60% випадків всіх пневмоній.
Структура збудників позалікарняних пневмоній, заснована на результатах 41-го
проспективного дослідження (вони проводилися в Європі), представлена в таблиці
1 [23].
Streptococcus
pneumoniae є провідною причиною позалікарняних пневмоній як серед хворих
з легкою, так і важкої пневмонією (близько 20%). Серед хворих пневмонією з
бактеріємією, на частку S. pneumoniae припадає до двох третин усіх причин
захворювання.
Друге
місце за значенням серед причин позалікарняних пневмоній займають «атипові»
мікроорганізми - Mycoplasma pneumoniae і Chlamydophila pneumoniae (до 10-20%),
поширеність даних збудників залежить від сезону, віку хворих,
географічного регіону.
Staphylococcus
aureus, Legionella pneumophila і грамнегативні бактерії (Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeuruginosa та ін) грають більш скромну роль у генезі позалікарняних
пневмоній, однак їх роль зростає в міру наростання тяжкості захворювання.
Інфекції Legionella spp. зустрічаються, в основному, в регіонах з теплим кліматом
(країни Середземномор'я), і досить рідко - у країнах Північної Європи [23].
Роль
анаеробних мікроорганізмів у генезі позалікарняних пневмоній невелика, але
значно зростає при аспіраційних пневмоніях - до 50% всіх причин.
Вірусні інфекції є причиною 5-15% всіх позалікарняних пневмоній, при
це основне значення має вірус грипу, менше - віруси парагрипу,
аденовіруси, респіраторно-сінтіціальний вірус. Вірусні пневмонії мають
сезонне переважання, переважно в осінньо-зимовий час.
На
Протягом останніх років у всьому світі спостерігається стрімке зростання
резистентності збудників пневмоній до антибактеріальних препаратів. Для
деяких патогенів ситуація резистентності до антимікробних препаратів є
схожої в усьому світі. Так, наприклад, практично всі штами Moraxella
catarrhalis є продуцентами b-лактамаз, а атипові мікроорганізми
(микоплазма, хламідія, легионелл) практично не мають проблем з розвитком
придбаної стійкості до антибіотиків. Однак для S. pneumoniae і H. influenzae
пропорція резистентних штамів значно варіює як між країнами, так і
між регіонами однієї країни.
Значно
збільшилася частка пневмоній, викликаних штамами S. pneumoniae, стійкими до
пеніциліну, і до інших антибіотиків (полірезистентні штами). Частка штамів S.
pneumoniae, резистентних до пеніциліну, у світі варіює від <5% до>
50%, що залежить від географічного регіону, популяції (частіше у дітей),
локалізації інфекції (частіше в назофарингеальної зоні) і клінічного оточення
(частіше в стаціонарі) [18]. За даними Російського багатоцентрового дослідження
ПЕГАС-1, на частку штамів S. pneumoniae, стійких до пеніциліну, припадає 9%
(помірно резистентні - 7%, високо резистентні - 2%) [2], однак слід
врахувати, що резистентність штамів значно варіює в кожному регіоні.
Стійкість пневмокока до макролідів в Росії також невелика, в той же час
дуже висока резистентність до тетрациклінів (27%) і ко-тримоксазол (33%).
Факторами ризику для розвитку пневмококів стійкості до антибіотиків є:
вік хворих більше 60 років і менше 7 років, наявність супутніх захворювань,
попередня антибіотикотерапія, перебування в будинках догляду.
Оцінка тяжкості і ризику летального кінця при
позалікарняною пневмонії
Об'єктивна
оцінка тяжкості стану хворого є необхідним інструментом для
прийняття рішення про тактику ведення хворого, вирішення питань про його
транспортуванні, про оптимальний місці терапії хворого (спеціалізоване
відділення, відділення інтенсивної терапії та ін), для порівняння результатів хворих
в залежності від методів терапії, якості надання допомоги.
Найбільш
актуальною проблемою при первинній оцінці хворого з пневмонією є питання
про те, де хворий повинен отримувати терапію: в домашніх умовах (тобто
госпіталізація не потрібна), в умовах відділення стаціонару або в умовах
реанімаційного відділення.
Показання
до госпіталізації хворих з позалікарняною пневмонією в стаціонар і у відділення
інтенсивної терапії представлені в таблицях 2, 3.
Більше
прості алгоритми також дозволяють оцінити ризику летального кінця при важкій
позалікарняною пневмонії, наприклад, при наявності двох з трьох ознак: сечовина
крові> 20 мг/дл, частота дихання і 30 хв-1 і діастолічний
артеріальний тиск Ј 60 мм рт.ст. (правило Британського торакального
товариства), ризик розвитку смертельного результату підвищується в 21 разів у порівнянні з
хворими, у яких відсутні дані показники [12].
Причинні
фактор також впливає на прогноз захворювання: летальність хворих
значно підвищена при виявленні таких мікроорганізмів як: S. pneumoniae,
Legionella spp., P. aeruginosa [14] (табл. 4).
Антибактеріальна терапія при позалікарняною пневмонії
Початковий
вибір антимікробної препарату проводиться емпірично (тобто до отримання
результатів мікробіологічного дослідження), тому що:
--
як мінімум, в половині випадків відповідальний мікроорганізм не вдається виявити
навіть за допомогою сучасних новітніх методів дослідження, а існуючі
мікробіологічні методи досить неспецифічні і малочутливі;
--
будь-яка затримка етіотропної терапії пневмоній супроводжується підвищеним ризиком
розвитку ускладнень і летальності пневмонії, тоді як своєчасна правильно
обрана емпірична терапія дозволяє поліпшити результат захворювання;
--
оцінка клінічної картини, рентгенологічних змін, що супроводжують
захворювань, факторів ризику і тяжкості пневмонії в більшості випадків дозволяє
прийняти правильне рішення про вибір адекватної терапії.
В
той же час необхідно прагнути до уточнення етіологічного діагнозу,
особливо у хворих з тяжкою пневмонією, тому що такий підхід може надати
вплив на результат захворювання. Крім того, перевагами «спрямованої» терапії
є зменшення кількості призначених препаратів, зниження вартості
лікування, зниження числа побічних ефектів терапії та зменшення потенціалу
селекції резистентних штамів мікроорганізмів [8].
Вибір
стартової терапії залежить від тяжкості захворювання, місця терапії, клінічних та
епідеміологічних факторів (табл. 5). Основою терапії легкої пневмонії в
амбулаторних умовах є пероральний амоксицилін 1,0 г кожні 8 годин
[4], і амоксициліну/клавуланат 1,0 г кожні 12 годин.
амоксициліну
клавуланат (Амоксиклав) не тільки надає пряму бактерицидну дію на
широкий спектр грампозитивних, грамнегативних, аеробних і анаеробних
мікроорганізмів, включаючи стійкі штами. Останнім часом отримано дані про
постантібіотіческом ефект і ефект потенціювання активності
поліморфноядерних лейкоцитів і фагоцитозу, виражених у амоксиклавом достовірно
сильніше, ніж у амоксициліну. Причому на його прикладі був вперше описаний ефект:
клавуланова кислота суттєво продовжує постантібіотіческое дію
амоксициліну.
Амоксиклав
добре проникає в різні тканини і рідини організму, досягаючи в більшості
випадків адекватних антибактеріальних концентрацій. Період напіввиведення для
обох компонентів становить у середньому близько 1 ч. Основна частка препарату
виводиться через нирки.
За
порівнянні з іншими пеніциліновий антибіотиками Амоксиклав має кращі
фармакокінетичними властивостями, зокрема, більшою біодоступністю при
прийомі всередину, можливістю одночасного прийому з їжею, молоком, меншою
ступінь зв'язування білками плазми та ін Ефективність монотерапії (один
антибіотик, один курс) в групі амоксиклавом достовірно вище. Необхідно
відзначити також більш низьку антибактеріальну навантаження в групі амоксиклавом,
де курс лікування в середньому вимагає менших доз.
Також
застосування орального антибіотика Амоксиклав дозволяє одержати істотний
економічний ефект. Аналіз показав, що основний вплив на вартість лікування
надають вартість лікувально-діагностичних процедур, ін'єкцій та загальна
тривалість госпіталізації хворого. Вартість антибактеріальних препаратів
відіграє далеко не провідну роль. У той же час використання ефективних
антибіотиків, найбільш показаних при даній патології, сприяє більш
швидкої позитивну динаміку, скорочує тривалість антибіотикотерапії та
загальну тривалість лікування, що в кінцевому підсумку дає значний
економічний ефект. Щодо більш дорогий антибіотик Амоксиклав по
порівняно з традиційними препаратами (пеніцилін, лінкоміцин, ампіцилін і
тощо) в результаті виявився більш економічним.
При
підозрі на пневмонію, викликану атиповими збудниками, призначаються
пероральні макроліди. Альтернативою макролидам можуть бути респіраторні
фторхінолони (лефофлоксацін, моксифлоксацин).
У
госпіталізованих хворих з неважкої пневмонією можливо призначення як
парентеральних, так і пероральних препаратів. Показаннями до парентеральної
терапії є: важка пневмонія, порушення свідомості, порушення
ковтального рефлексу, функціональні або анатомічні причини порушеного
всмоктування [9]. При неважкої пневмонії можливе використання
амоксициліну/клавуланату, ампіциліну, парентеральних цефалоспоринів II і III
поколінь (цефтріаксон, цефуроксим аксетил, цефатаксім), альтернативними
препаратами є внутрішньовенні макроліди (кларитроміцин, спіраміцин) або
респіраторні фторхінолони. При підозрі на аспіраційний генез пневмонії
призначають амоксициліну/клавуланат або комбінацію b-лактамів з метронідазолом
або кліндаміцином.
При
важкої пневмонії в якості стартової терапії призначають комбінацію
цефалоспоринів III покоління (або амоксициліну/клавуланату) і макролідів. За
даними декількох ретроспективних досліджень, такий режим терапії може
супроводжуватися зниженням летальності, що пояснюється не тільки активністю
комбінації препаратів до типових і атипових мікроорганізмів, але і здатністю
макролідів зменшувати протизапальний ефект бактеріальних продуктів [19].
Альтернативним режимом є комбінація цефалоспоринів III покоління і
фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин). При підозрі на інфекцію
Legionella spp. до зазначених препаратів додають парентеральний рифампіцин. При
високий ризик інфекції P. aeuruginosa (муковісцидоз, бронхоектази),
емпірична антимікробна терапія повинна включати цефалоспорини III покоління
з антисиньогнійною активністю (цефтазидим, цефіпім) або карбапенеми (іміпенем,
меропенем) в комбінації з ципрофлоксацином або аміноглікозидами (табл. 5).
Відповідь
на антимікробну терапію залежить від імунної реактивності організму, тяжкості
захворювання, причинного патогена, довжини пневмонії за даними
рентгенографічне картини. Суб'єктивний відповідь на антибіотики зазвичай спостерігають
протягом 1-3 діб після початку терапії. Об'єктивний відповідь включає оцінку
лихоманки, інших симптомів, лабораторних показників і рентгенографічних
змін. Середня динаміка об'єктивних параметрів показана в таблиці 6.
Після
отримання адекватної відповіді на парентеральне введення антимікробних
препаратів можливий перехід на пероральні препарати. Такий підхід визначають
як «ступінчаста» терапія, якщо використовується один і той самий антибіотик, або як
«Послідовна» терапія, якщо проводиться заміна одного парентерального
антибіотика на інший пероральний препарат. Використання ступінчастою або
послідовної терапії дозволяє значно зменшити витрати на лікування та
скоротити тривалість перебування хворих у стаціонарі. Пероральний антибіотик
при послідовної терапії повинен володіти високою біодоступністю. Для
ступеневої терапії частіше використовують макроліди, фторхінолони,
амоксицилін/клавуланат, цефуроксим. При послідовної терапії можливий
перехід від в/в ампіциліну на амоксицилін, от в/в цефалоспоринів на
амоксицилін/клавуланат або інші пероральні цефалоспорини (цефподоксим,
цефіксим).
Критеріями
переходу від в/в до пероральної терапії є:
Дозвіл
лихоманки> 24 годин
Пульс
<100 хв-1
Дозвіл
тахіпное (ЧД <20 хв-1)
Гарна
гідратація, здатність до прийому рідини per os
Відсутність
гіпотензії
Відсутність
гипоксемии
Зниження
лейкоцитозу периферичної крові
Відсутність
бактеріємії
Відсутність
мікробіологічних даних за інфекції Legionella spp., Staphylococcus aureus і
грамнегативні бактерії
Адекватна
абсорбція зі шлунково-кишкового тракту
Тривалість
антимікробної терапії залежить від тяжкості захворювання, етіологічного фактора,
наявності або відсутності ускладнень. Середня тривалість терапії представлена в
таблиці 7.
Терапія
ускладнень позалікарняною пневмонії
Антибактеріальні
препарати є основою терапії хворих з пневмонією, однак у ситуації
ведення хворих з тяжкою пневмонією, найважливіше значення відіграє терапія,
спрямована на терапію ускладнень пневмонії (гостра дихальна
недостатність, септичний шок, абсцес тощо) [1].
При
помірною гипоксемии (SpO2 85-90%), за умови достатнього
респіраторного зусилля хворого, збережений свідомості та швидкої зворотного
динаміки інфекційного процесу, можлива корекція гипоксемии за допомогою
простий носової маски (FiO2 до 45-50%) або маски з видатковими мішком
(FiO2 до 90%). Показання в респіраторної підтримки розглядаються
на підставі клінічної картини з урахуванням газометріческіх показників:
порушення
свідомості (сопор, кома);
нестабільна
гемодинаміка;
ознаки
дисфункції дихальних м'язів;
частота
дихання> 35 хв-1;
рН
артеріальної крові <7,3;
РаО2/FiO2 <
250 мм рт.ст.
Альтернативою
традиційної респіраторної підтримки є неінвазивний вентиляція легенів
(НВЛ) за допомогою лицьових масок, НВЛ дозволяє поліпшити газообмін у 75% хворих і
уникнути інтубації трахеї у 60% хворих з тяжкою пневмонією. Застосування НВЛ
при тяжкій пневмонії обгрунтовано у хворих з фоновим захворюванням ХОЗЛ, при
умови гарної дренування дихальних шляхів і на ранніх етапах розвитку одн
[1]
Особливу
складність представляє проблема проведення вентиляційного допомоги хворим з
Одн на тлі унілатерального (несиметричного) ураження легень. Запропоновано
кілька підходів для покращення оксигенації у хворого з одностороннім
пневмонією: використання фармакологічних препаратів (альмітрін,
інгаляційний оксид азоту NO); періодичне надання хворому положення на здоровому
боку (decubitus lateralis); роздільна вентиляція легенів з урахуванням різного
комплаенс і різної потреби РЕЕР у здоровому і «хворого» легкому [11].
У
хворих з важким сепсисом і септичним шоком на першому етапі терапії
призначають розчини для поповнення об'єму циркулюючої рідини (частіше
колоїди). У ряді випадків введення розчинів може бути достатньо для
корекції циркуляторних порушень, в разі їх неефективності призначають
допамін, а потім при неефективності -?? азоконстріктори (норадреналін,
адреналін) та інотропного препарати (добутамін) [22]. При «рефрактерном»
септичному шоці, при підозрі на недостатність надниркових залоз (хворі з
попереднім прийомом стероїдів) можливо використання низьких доз
кортикостероїдів (гідрокортизон 100 мг 3 рази на добу протягом 5-10
днів).
Абсцес
легкого визначається, як локалізований ділянку некрозу тканини легень,
призводить до утворення поодиноких або множинних порожнин розмірами більше 2
см [10]. Причиною розвитку більшості абсцесів легень є змішана
флора, причому анаеробна інфекція зустрічається до 90% випадків, або як
первинний патоген, або в комбінації з аеробами. Терапія абсцесу легені
складається з антимікробної терапії і (рідко) бронхоскопіческіх та хірургічних
методів лікування. До основних антибактеріальних препаратів, які призначаються при
абсцесах легенів, відносяться: кліндаміцин, «захищені» пеніциліни:
амоксицилін/клавуланат (Амоксиклав), ампіцилін/сульбактам,
тикарцилін/клавуланат, кліндаміцин. Рекомендована тривалість
антибактеріальної терапії хворих з абсцесом легенів становить 1-3 місяці.
Дренування
абсцесів часто досягається шляхом забезпечення гарної експектораціі мокротиння і
використання фізіотерапевтичних процедур (перкусія, вібраційний масаж),
бронхоскопіческіх методів. Хірургічне втручання може знадобитися при
великих розмірах абсцесу (більше 6 см) і при ускладненнях абсцесу (легеневе
кровотеча, формування бронхоплевральной фістули).
парапневмонічних
плевральні випоти можуть значно відрізнятися по тяжкості перебігу, варіюючи
від неускладненого випоту до розвитку емпієми плеври. Деякі форми
парапневмонічних випоту не вимагають спеціальної терапії, крім
антибактеріальної терапії, в той час, як при емпіємі може знадобитися хірургічне
втручання. Біохімічний аналіз плеврального випоту дозволяє розмежувати
три стадії парапневмонічних плеврального випоту на підставі трьох
параметрів: рН, ЛДГ і глюкози [16] (табл. 8).
Терапія
парапневмонічних плеврального випоту перш за все залежить від його стадії і
ризику несприятливого результату [13] (рис. 1). При неускладненому випоті показано
спостереження і антимікробна терапія. При ускладненому плевральному випоті показано
проведення торакоцентезов за допомогою повторних пункцій або встановлення дренажної
трубки. При емпіємі методом вибору є дренування плевральної порожнини.
За наявності спайкового процесу в плевральній порожнини і осумковані порожнин
адекватне дренування плевральної порожнини може бути досягнуто при введенні
в неї фібринолітиками, які дозволяють розчинити фібринові згустки і
мембрани. Торакоскопію є альтернативним методом фібринолітиками для
терапії осумковані плевральних випотів [13].
Рис.
1. Алгоритм ведення парапневмонічесіх плевральних випотів
Підтримуюча
терапія при позалікарняною пневмонії
Хворі
з пневмонією, госпіталізовані в стаціонар, особливо, у відділення
інтенсивної терапії, як правило, потребують проведення підтримуючої
терапії, яка включає розчини, електроліти, харчування, бронхолитики,
відхаркувальні препарати. Важким хворим, особливо з одн, дегідратацією,
наявністю в анамнезі тромбоемболій і не мають протипоказань до терапії
прямими антикоагулянтами, для профілактики венозних тромбозів призначають низькі
дози нефракціонованого гепарину (п/к 5.000 од 2-3 рази на добу) або,
переважно, низькомолекулярні гепарини (еноксапарин п/к 40 мг на добу) [20].
Список літератури
1.
Авдєєв СН. Ускладнення позалікарняною пневмонії. У книзі: Пневмонія. Під
редакцією АГ Чучаліна, АІ Сінопальнікова, НЕ Чернеховской. Москва, Економіка та
інформатика, 2002: 134-181.
2.
Козлов РС, Кречікова ОІ, Сивая ОВ, а кілок. Антимікробна резистентність
Streptococcus pneumoniae в Росії: результати проспективного багатоцентрового
дослідження (фаза А проекту ПЕГАС-I). Клин микробиол Антімікр Хіміотер 2002;
№ 3: 267 - 277.
3.
Навашин СМ, Чучалін АГ, Бєлоусов ЮБ, та ін Антибактеріальна терапія пневмоній
у дорослих. Клин Фармакол Терапія 1999; 8 (1): 41 - 50.
4.
Страчунскій ЛС. Антимікробна терапія позалікарняною пневмонії в умовах
поліклініки. С. 341 - 363. У книзі: Пневмонія. Під редакцією АГ Чучаліна, АІ
Сінопальнікова, НЕ Чернеховской. Москва, Економіка та інформатика, 2002.
5.
Чучалін АГ, Сінопальніков АІ, Яковлєв СВ, та ін позалікарняна пневмонія у
дорослих: практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики.
Посібник для лікарів. Смоленськ 2003, 53с.
6. American Thoracic Society.
Guidelines for the initial management of adults with community-acquired
pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial
therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418 - 1426.
7. American Thoracic Society.
Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia.
Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J
Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730 - 1754.
8. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell
LA, et al. Pracice guidelines for the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347 - 382.
9. British Thoracic Society. British
Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia
in adults. Thorax 2001; 56 (suppl IV): iv1-iv64.
10. Cassire HA, Niederman MS.
Aspiration pneumonia, lipoid pneumonia, and lung abscess. In: Pulmonary
diseases. Ed: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB. Lippincot-Raven,
Philadelphia, New York, 1998: 645 - 655.
11. Dreyfuss D, Djedaini K, Lanore
JJ, et al. A comparative study of the effects of almitrine bismesylate and lateral
position during unilateral bacterial pneumonia with severe hypoxemia. Am Rev
Respir Dis 1992; 146: 295 - 299.
12. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ.
Predicting death in patients hospitalized for community acquired pneumonia. Ann
Intern Med 1991; 115: 428 - 436.
13. Fein A, Grossman R, Ost D,
Farber B, Cassiere H. Daignosis and management of pneumonia and other
respiratory infections. Professional Communications, Inc., 1999: 288p.
14. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et
al. Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia: a
meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134 - 141.
15. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et
al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired
pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998; 279: 452 - 1457.
16. Heffner JE. Infection of the
pleural space. Clinics Chest Med 1999; 20: 607 - 622.
17. Huchon G, Woodhead M. Management
of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev
1998; 8: 391 - 426.
18. Ortqvist A. Treatment of
community-acquired lower respiratory tract infections in adults. Eur Respir J
2002; 20 (Suppl.36): 40s-53s.
19. Rello J, Catalan M, Diaz E, et
al. Associations between empirical antimicrobial therapy at the hospital and
mortality in patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care
Med 2002; 28: 1030 - 1035.
20. Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y
et al., A comparison of enoxaparin with placebo for the treatment of venous
thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341: 793 --
800.
21. Sitbon O, Mercat A, Petitretz P.
Pneumopathies aiguеs
infectieuses. Salmeron S, Duroux P, Valeyre D (Ed). Pneumologie.
Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: p 232 - 247.
22. Wheeler AP, Bernard GR. Treating
patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340: 207 - 214.
23. Woodhead M. Community acquired
pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur
Respir J 2002; 20: 20s-27s.
