Діагноз і лікування при болях у спині

Професор В.А. Парфьонов

ММА імені І.М. Сеченова

Болі у спині - одна з найбільш частих скарг пацієнтів у загальномедичній практиці. Вони посідають друге за частотою місце (після респіраторних захворювань) серед звернень за медичною допомогою. У багатьох країнах обстеження та лікування пацієнтів з болями в спині проводиться переважно лікарями загальної практики. У нашій країні традиційно ці пацієнти відносяться до компетенції неврологів і фахівців мануальної терапії, однак з розвитком сімейної медицини збільшується частина пацієнтів, які з приводу болю в спині обстежуються і лікуються у лікарів загальної практики.

Причини болю в спині

Болі в спині найчастіше викликані дегенеративно-дистрофічних процесів у хребті: остеохондроз і спондилоартрозом [1-4]. Остеохондроз хребта включає дегенеративні ураження хряща міжхребцевого диска і реактивні зміни з боку тіл суміжних хребців. Поразка міжхребцевого диска виникає внаслідок його повторних травм (підйом тяжкості, надлишкова статичне і динамічне навантаження, падіння та ін) і вікових дегенеративних змін. Драглисті ядро, центральна частина диска, висихає і частково втрачає амортизуючу функцію. Фіброзне кільце, розташоване за периферії диска, витончується, у ньому утворюються тріщини, до яких зміщується драглисті ядро, утворюючи випинання (пролапс), а при розриві фіброзного кільця - грижу. В ураженому хребетному сегменті виникає відносна нестабільність хребта, розвиваються остеофіти тіл хребців (спондильоз), пошкоджуються зв'язки і міжхребцеві суглоби (спондилоартроз). Остеохондроз поперекового відділу часто поєднується з патологією крижово-клубових зчленувань.

Грижі міжхребцевих дисків найбільш часто виникають в нижніх поперекових дисках, рідше - У нижніх шийних і верхніх поперекових, дуже рідко - у грудні. Грижі диска в тіло хребця (грижі Шморля) клінічно не значимі, грижі диска в задньому і задньо-боковому напрямку можуть викликати компресію корінця спинномозкового (радикулопатії), спинного мозку (мієлопатія на шийному рівні) або їх судин.

Крім компресійних синдромів, можливі рефлекторні (м'язово-тонічні), які зумовлені подразненням рецепторів у відповідь на зміни в дисках, зв'язках і суглобах хребта. Імпульси від рецепторів досягають рухових нейронів спинного мозку, що супроводжується підвищенням тонусу відповідних м'язів і з плином часу (якщо не наступає зниження м'язового тонусу) трофічними змінами в м'язах.

Рефлекторні синдроми остеохондрозу хребта виникають протягом життя майже у кожного людини, компресійні розвиваються значно рідше. Рефлекторне напруга м'язів спочатку має захисний характер, оскільки призводить до іммобілізації ураженого сегмента, однак надалі стає фактором, що підтримує біль.

Крім дегенеративно-дистрофічних змін хребта, причиною болю в спині можуть бути його вроджені або придбані деформації (кіфоз, сколіоз), зміщення тіл хребців (спондилолістез), хребетний стеноз, нестабільність хребта та спостерігається частіше у жінок в період менопаузи остеопороз, ускладнений компресійним переломом хребта.

Інша часта причина болю в спині і кінцівках - міофасциальний болі, викликані формуванням так званих тригерних точок у м'язах і (або) пов'язаних з ними фасціях. Тригерні точки виникають під впливом м'язової напруги і часто на тлі дегенеративно-дистрофічних змін хребта. Ці точки можуть перебувати в активному або пасивному стані. Активна тригерних точка представляє зону підвищеної збудливості м'язи або її фасції, вона викликає біль у спокої і при русі, що супроводжується напругою м'язи. Пасивна тригерних точка виявляється тільки при пальпації м'язи, що і дозволяє її визначити.

В Як причина болю в спині виділяють фибромиалгии, яка характеризується дифузної і зазвичай симетричною болем в тулубі та кінцівках. Поєднання болю з психічними порушеннями (розлади сну, астенія, депресія) роблять найбільш вірогідним припущення про соматоформні походження цього розлади.

Перераховані вище причини, які в літературі зазвичай розцінюються як механічні, складають приблизно 90-95% всіх випадків болю в спині.

В більш рідкісних випадках болі в спині викликані новоутворенням, що зачіпають хребет (первинні і метастатичні пухлини хребта, мієломна хвороба). Вони також можуть бути єдиним симптомом при пухлини спинного мозку, сирінгомієлії та інших захворюваннях спинного мозку. Болі в спині виникають при деструкції хребців і ураженні нервових корінців внаслідок інфекційних процесів (остеомієліт, епідуріт), дисметаболічних порушень (гіперпаратиреоз, хвороба Педжета). Вони розвиваються при переломах хребта, анкілозуючому спондилоартриті (хвороба Бехтерева) та системних аутоімунних захворюваннях, при яких в процес втягується хребет.

Біль в спині можлива при різних соматичних захворюваннях (серця, шлунка, підшлункової залози, нирок, органів малого таза та ін), за механізмом відображених болів.

Обстеження і діагноз при болях у спині

Для встановлення причини болю в спині необхідно ретельне обстеження хворого, що включає з'ясування скарг, збір анамнезу, соматичне, неврологічне і нейроортопедичний обстеження, а в частині випадків і додаткові дослідження.

При збір скарг та анамнезу необхідно з'ясувати:

-- локалізацію і іррадіація болю;

-- залежність болю від положення тіла і руху в хребті;

-- перенесені травми і захворювання (злоякісні новоутворення та інші);

-- емоційний стан, причини для симуляції або посилення скарг на болі в спині.

Соматичне обстеження спрямоване на виявлення злоякісних новоутворень, інфекційних процесів і соматичних захворювань, які можуть проявлятися болем у спині. При неврологічному обстеженні слід оцінити емоційний стан хворого, визначити, чи є парези, розлади чутливості і випадання рефлексів. Велике значення має нейроортопедичний обстеження, при якому визначаються рухливість різних відділів хребта, обсяг рухів кінцівок, наявність локальної болю в спині та кінцівках, напруження м'язів і болючість при їх пальпації.

Часто діагноз встановлюється на підставі соматичного, неврологічного та Нейроортопедична обстежень, якщо вони виявляють типову клінічну картину рефлекторного м'язового тонічного синдрому чи поразки спинномозкового корінця або міофасциальний синдрому, фибромиалгии і при цьому немає ознак онкологічного або запального захворювання, а також травми хребта.

Для люмбаго (поперекового прострілу) характерна різка, прострілюється біль у попереку, який зазвичай розвивається при фізичному навантаженні (підйом тяжкості і ін) або незручному русі. Хворий нерідко зависає в незручному положенні, спроба руху призводить до посилення болю. При обстеженні виявляють м'язово-тонічний синдром: напруження м'язів спини, звичайно сколіоз, сплощення поперекового лордоза, різке обмеження рухливості в поперековому відділі хребта. Для люмбалгії (біль у спині) і люмбоішіалгія (біль у спині і по задньої поверхні ноги) характерні болі, що виникають після фізичного навантаження, незручного руху або переохолодження. Болю носять ниючий характер, посилюються при рухах в хребті, певних позах, ходьбі. При обстеженні виявляють м'язово-тонічний синдром без парезів, розладів чутливості і випадіння рефлексів.

радикулопатія поперекових і першого крижового корінців проявляється гострою прострілюючого болем у попереку та нозі. При обстеженні хворого, крім м'язово-тонічного синдрому, виявляють чутливі, рефлекторні і рідше - рухові порушення в зоні ураженого корінця. Найчастіше вражаються п'ятого поперековий (L5) і перший крижовий (S1) корінці, рідше четвертий поперековий корінець і дуже рідко -- верхні поперекові корінці.

Для цервікалгіі (болі в шиї) і цервікобрахіалгіі (болі в шиї і руці) характерні болю, що виникають після фізичного навантаження або незручного руху шиї. Спостерігається посилення болю при рухах в шиї або, навпаки, при тривалому одноманітному положенні (в кіно, після сну на щільному високій подушці та ін.) При обстеженні виявляють м'язово-тонічний синдром: напруга шийних м'язів, обмеження рухів у шийному відділі. Радикулопатії нижніх шийних корінців зустрічаються значно рідше, ніж рефлекторні синдроми, і виявляються, крім м'язово-тонічного синдрому, чутливими, рефлекторними і (або) руховими порушеннями в зоні іннервації ураженого корінця.

В грудному відділі рефлекторні та компресійні синдроми остеохондрозу зустрічаються значно рідше, ніж в поперековому та шийному відділах. Вони проявляються болями в спині, напругою м'язів і порушенням чутливості в зоні уражених корінців. Поява болю в грудному відділі хребта часто помилково розцінюється, як міжреберна невралгія, за якою можуть ховатися різні захворювання хребта і внутрішніх органів. Не можна будь-які болю в спині списувати на «остеохондроз» - стан, який при рентгенологічному дослідженні виявляється у більшості людей середнього та похилого віку.

Діагноз міофасциальних болів грунтується на клінічних даних і вимагає виключення інших можливих причин болю. Міофасциальний болю проявляються напругою м'язів і наявністю в них тригерних точок, виявлення яких здійснюється шляхом мануального дослідження м'язів. Активна тригерних точка - постійне джерело болю, що посилюється при її пальпації в м'язі; латентна тригерних точка викликає біль тільки при її пальпації. При пальпації тригерній точки хворий нерідко здригається або скрикує через біль. Для кожної м'язи існує самостійний міофасциальний синдром, з характерною локалізацією болю при роздратуванні тригерній точки, що поширюється за межі проекції м'язи на шкірну поверхню. Симптоми ураження периферичної нервової системи відсутні, за винятком тих випадків, коли напружені м'язи здавлюють нервовий стовбур.

Серед міофасциальних болів часто зустрічаються синдроми сходовому м'язи і квадратної м'язи попереку. При ураженні сходовому м'язи майже вдвічі обмежений поворот голови через біль, яка може поширюватися навколо плечового суглоба і уздовж руки. При міофасциальний синдромі квадратної м'язи, крім болі в попереку і болючості при пальпації м'язи, часто відзначається поширення болю в область сідниці, повздошного гребеня і великого вертіла стегна.

При відсутності підтримуючих факторів міофасциальний болі можуть пройти мимоволі, якщо надати м'язі спокій на кілька днів. Навпаки, фізичні навантаження, стресова ситуація і інші негативні впливи можуть сприяти хронічного перебігу міофасциальний синдрому, що супроводжується розвитком дистрофічних процесів в уражених м'язах.

фибромиалгии зустрічається переважно у жінок. Характерна дифузна і симетрична біль в тулубі та кінцівках. Відзначаються хворобливі зони, легка пальпація яких викликає посилення болю. При фибромиалгии (на відміну від міофасциальних болів) тиск на болючі точки не викликає м'язової напруги і розповсюдження болю в інші області. Больові зони зазвичай розташовуються в потиличної області, шиї, межлопаточной області, попереку, сідницях, внутрішньої поверхні колінних суглобів. Ознак поразки периферичної нервової системи не відзначається. У хворих з фибромиалгии часто наголошуються астенія, депресія, порушення сну, головні болі напруги і больові синдроми інший локалізації.

При болях у спині в частині випадків необхідні додаткові дослідження, які дозволяють виявити інші захворювання, що ховаються під маскою доброякісних, в основному больових синдромів. До таких випадків відносяться:

Нетипові картина больового синдрому (відсутність зв'язку болів з рухами хребта; незвичайна локалізація болю - в промежину, пряму кишку, живіт, піхву; посилення болів у горизонтальному положенні і ослаблення у вертикальному; зв'язок болю з прийомом їжі, дефекацією, сечовипусканням, статевим зносинами);

травма спини в анамнезі;

лихоманка, симптоми інтоксикації;

онкологічне захворювання;

порушення функції тазових органів;

наявність психічних порушень;

ознаки ураження спинного мозку.

В зв'язку з цим необхідні додаткові дослідження, провести які в частині випадків доцільно при госпіталізації хворого в неврологічне або інші відділення в залежності від передбачуваного захворювання:

-- рентгенографія хребта в кількох проекціях;

-- загальний аналіз крові;

-- біохімічний аналіз крові (кальцій, креатинін, фосфати, глюкоза та ін);

-- рентгенівська комп'ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) хребта;

-- сцинтиграфія кісток та інші дослідження.

рентгенографію хребта використовують в основному для виключення вроджених аномалій і деформацій, переломів хребців, спондилолістезу, запальних захворювань (спондиліт), первинних і метастатичних пухлин. Ознаки остеохондрозу або спондилоартроз виявляються майже у половини осіб середнього віку і в більшості пацієнтів похилого віку. Виявлення дегенеративно-дистрофічних змін при рентгенографії не виключає наявність інших причин болю в спині й не може бути основою клінічного діагнозу.

Рентгенівська КТ або МРТ дозволяє виявити грижу диска, визначити її розміри і локалізацію, а також виявити стеноз хребтового каналу, пухлину спинного мозку або інші неврологічні захворювання. Важливо відзначити, що при КТ та МРТ хребта часто виявляються дистрофічні зміни, особливо в старших вікових групах. Такі зміни виявляються майже у 90% людей похилого пацієнтів з болями в спині. Наявність гриж міжхребцевих дисків за даними КТ або МРТ, особливо невеликих розмірів, що не виключає іншої причини болю в спині і не може бути основою клінічного діагнозу.

При пухлини спинного мозку, сирінгомієлії та інших захворюваннях спинного мозку біль у спині часто поєднується з іншими неврологічними розладами, зазвичай відсутній м'язово-тонічний синдром. Діагноз встановлюють за допомогою КТ чи МРТ хребта.

При деструктивному ураженні хребта (туберкульозний спондиліт, первинна пухлина або метастазування в хребет, остеопороз, гіперпаратиреоз), перелом хребта, його вроджених чи набутих деформаціях, деформуючому спондилоартриті часто спостерігається локальна болючість, діагноз встановлюють на підставі результатів рентгенограми і (або) КТ або МРТ хребта.

При соматичних захворюваннях відображена біль у спині, як правило, поєднується з іншими проявами захворювання, вона не супроводжується напругою м'язів спини і звичайно не посилюється при рухах у хребті.

Лікування болю в спині

Лікування болю в спині базується на терапії основного захворювання. Надалі викладено лікування при найбільш частих причини болю в спині - рефлекторних і компресійних ускладненнях остеохондрозу, міофасциальних болях і фибромиалгии.

Лікування рефлекторних синдромів і радикулопатії внаслідок остеохондрозу грунтується в гострому періоді на спочинку, уникнення різких нахилів і хворобливих поз. У гострому періоді краще проводити лікування вдома, не змушуючи відвідувати хворого поліклініку заради ін'єкцій або фізіотерапії, користь від яких значно менше, ніж шкода, пов'язана з високою ймовірністю посилення болю у зв'язку з відвідуванням поліклініки. Рекомендують постільний режим протягом декількох днів до стихання різких болів, жорстка постіль (щит під матрац), прийом анальгетиків, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і міорелаксантів.

В Нині постільних?? режим рекомендується тільки в перші (1-4) дні і переважно при вираженому болючому синдромі. Після цього рекомендується поступове збільшення фізичного навантаження, хворого слід оберігати від надмірного м'язового напруження (тривалий сидяче положення, носіння ваг, водіння автомобіля та ін.) Швидка активізація хворих і поступове повернення їх до праці знижують вірогідність розвитку хронічного перебігу больового синдрому [4].

При гострих болях у нижній частині спини можна використовувати що фіксує пояс, при болях у шиї - шийний комір. Проте тривала фіксація шийного або поперекового відділу не рекомендується, за винятком деяких випадків, наприклад, травматичного перелому хребців або наявності поперекового спондилолістезу. Поперековий що фіксує пояс можна використовувати також періодично - при необхідності пересування у разі гострого болю, а також підйому тяжкості після стихання болів.

При болях у спині найбільш часто застосовуються нестероїдні протизапальні засоби, які мають добрий знеболюючим ефектом і вираженою протизапальною дією. Механізм дії НПЗП полягає в придушенні ферменту циклооксигенази, який грає провідну роль у синтезі метаболітів арахідонової кислоти (простагландинів і інших), що підсилюють запальний процес і безпосередньо беруть участь у формуванні больових відчуттів. НПЗП протипоказані при виразковій хворобі шлунка, їх рекомендують застосовувати внутрішньо під час їжі, а при ризику ускладнень для захисту шлунка використовують антациди.

Серед НПЗП золотим стандартом вважається диклофенак (Вольтарен), що володіє високою ефективністю та достатньою безпекою. В цілому по вираженості знеболюючого і протизапальної дії, а також безпеки диклофенак має перевагу перед іншими НПЗП (індометацин, піроксикам, напроксен, ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота). Препарати групи диклофенаку не надають негативної дії на метаболізм міжхребцевого диска, поразки якого часто є причиною болю в спині. Середні терапевтичні дози диклофенаку складають 75-150 мг на добу. за декілька прийомів або у вигляді ректальних супозиторіїв, для досягнення швидкого ефекту використовується внутрішньом'язове введення препарату.

В як НПЗП, що володіють селективним пригніченням циклооксигенази-2, можна використовувати мелоксикам, зазвичай по 15 мг на добу. в 1-2 прийоми або целекоксиб, зазвичай по 200 мг на добу. в один або два прийоми.

Для лікування болісного м'язового спазму використовуються міорелаксанти всередину або парентерально. Міорелаксанти зменшують біль, знижують рефлекторну м'язову напругу, поліпшують рухові функції і полегшують проведення лікувальної фізкультури. Лікування міорелаксантами починають зі звичайної терапевтичної дози і продовжують протягом збереження больового синдрому, як правило, курс лікування становить кілька тижнів. Доведено, що при хворобливому м'язовому спазмі додаток до стандартної терапії (НПЗП, лікувальна гімнастика) міорелаксантів призводить до більш швидкому регресу болю, м'язової напруги і поліпшення рухливості хребта.

В як міорелаксантів при болях у спині застосовуються Сирдалуд і толперизону, рідше - баклофен і діазепам в індивідуальне підібраної дозі. Міорелаксанти звичайно не комбінують.

Сирдалуд (тизанідин) - міорелаксант центральної дії, агоніст