Ефективність і безпека цетиризину (Летізена) у
хворих на алергічний риніт
Н.І.
Ільїна, А.В. Ємельянов, М.Н. Клевцова, Т.М. Зібріна, Н.І. Іванова, Г.Р.
Сергєєва, Л.А. Баканіна, І.В. Цуканова, Л.В. Чачаева, Л.Ю. Епифанова, Е.В.
Тихомирова, Державний науковий центр - Інститут імунології МЗ РФ, Москва,
Санкт-Петербурзький державний медичний університет ім. акад. І.П.
Павлова
Алергічний
риніт (АР) є одним з найбільш часто зустрічаються захворювань,
вражаючих від 10 до 25% населення в різних країнах світу. Відомо, що АР
суттєво знижує якість життя хворих, є чинником ризику розвитку
бронхіальної астми (БА) і сприяє формуванню інших захворювань
ЛОР-органів (синуситу, середнього отиту, евстахеіта, поліпозу носа, інфекцій
верхніх дихальних шляхів) [1].
За
сучасними уявленнями, АР - це імуноглобулін (Ig) E-опосередковане
запалення слизової оболонки носа, що виявляється сверблячкою, чханням, ринорея і
утрудненням носового дихання. Ці симптоми оборотні спонтанно або під впливом
лікування. Слід зазначити, що для постановки діагнозу АР поєднання у хворого
всіх перерахованих вище проявів не обов'язково.
Причинами
розвитку АР є побутові, пилкові, грибкові алергени, а також алергени
тварин, тарганів і латексу, що потрапляють в організм хворих інгаляційним
шляхом. Формуванню захворювання сприяють обтяжена спадковість,
підвищення рівня загального і специфічного IgE, вірусні інфекції та забруднення
навколишнього середовища.
Схема
1. Механізми розвитку алергічного риніту Доведено, що в основі лежить АР Ig
E-залежна гіперчутливість (I тип алергічних реакцій за P. Gell, R.
Coombs, 1975). Клінічні прояви хвороби передує період
сенсибілізації (імунологічна стадія), протягом якого аероаллергени,
володіє фактором проникності, досягають антиген-презентірующіх клітин
(клітин Лангерганса і макрофагів). Після розщеплення алергенів ці клітини
представляють їх антигенні детермінанти Т-лімфоцитів хелперів (Схема 1).
Наступним етапом є утворення з Т-клітин Т-лімфоцитів хелперів 2 типу,
які продукують цитокіни, що відповідають за синтез реагіни B-лімфоцитами
(інтерлейкіни 4 і 13) і активацію еозинофілів (інтерлейкіни 3, 5,
гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор, RANTES). Ig E за
рахунок довгого Fc-фрагмента фіксуються на поверхні тучних клітин і базофілів
слизових оболонок дихальних шляхів. Власне алергічна реакція
починається з взаємодії аероаллергенов з реагіни, при якому кожен
антиген зв'язується з двома молекулами антитіл. Це є стимулом для
секреції огрядними клітинами преформованих (гістаміну, хемотаксичних
факторів, хімази, тріптази, гепарину та ін) і знову утворюються медіаторів
(лейкотрієни, фактор активації тромбоцити та ін) алергії (патохіміческая
стадія). В результаті виникають клінічні симптоми ранньої фази алергічної
реакції, що розвивається через 15-20 хвилин після контакту з алергенами (свербіж,
чхання, ринорея і закладеність носа, та ін.) Через 4-6 годин після
взаємодії з алергеном формується пізня фаза реакції, в якій
беруть участь еозинофіли, базофіли, лімфоцити, нейтрофіли (патофізіологічних
стадія). Накопичення цих клітин, обумовлене молекулами адгезії, призводить до
розвитку алергічного запалення, відповідального за гіперреактивність
слизової оболонки носа у відповідь на дію різних факторів зовнішнього середовища.
Центральну роль у його формуванні відводять еозинофілів. Вважається, що їх
надлишок в тканинах обумовлений підвищенням продукції в кістковому мозку, збільшенням
тривалості життя, активацією прилипання до судинного ендотелію та
хемотаксису. Показано, що адгезія до стінки при АР здійснюється за рахунок
підвищеної експресії молекул клітинно-судинної адгезії (VCAM-1), рецепторами
для яких служать b1-інтегринів клітинної стінки еозинофілів.
Наявність
назальний гіперреактивності, що виявляється появою симптомів риніту у відповідь
на дію іррітантов, холоду, фізичного навантаження часто є підставою
для постановки діагнозу хворому «вазомоторний-алергічний риніт». Слід
зазначити, що відповідно до міжнародних рекомендацій термін «вазомоторний риніт"
слід використовувати для позначення ідіопатичного риніту [1,2]. Саме з
цієї причини застосування в клінічній практиці сполучення
«Вазомоторний-алергічний риніт" є неправильним.
Відомо,
що АР часто передує розвитку бронхіальної астми і сприяє її більш
важкому перебігу. Механізми зв'язку з цим є предметом інтенсивних
досліджень. Передбачається, що вона обумовлена:
вимиканням
захисної та кондиціонуючого функції порожнини носа, що супроводжується посиленням
впливу алергенів, полютантів і холодного повітря на нижні дихальні шляхи.
Рінобронхіальним
рефлексом, що виявляється бронхоконстрикції при роздратуванні слизової оболонки
носа медіаторами алергічних реакцій і іррітантамі.
Надходження
медіаторів з порожнини носа в нижні дихальні шляхи шляхом аспірації або через
кров. Показано, що ці речовини викликають бронхоспазм і активують клітини,
що беруть участь у розвитку запалення.
В
Залежно від особливостей клінічної картини АР виділяють 2 форми цього захворювання,
характеристика яких наведена в таблиці 1. По важкості перебігу розрізняють
легкий, середньої важкості та важкий АР. В основі цього поділу лежить вплив АР
на якість життя хворих і симптоми хвороби (табл. 2)
Постановка
діагнозу АР заснована на наявності у хворих характерних скарг, даних
алергологічного анамнезу, шкірних проб, провокаційних тестів, визначення
концентрації специфічних Ig E в сироватці крові, результати риноскопії і
назальний ендоскопії, а при необхідності - рентгенологічного дослідження
порожнини носа і додаткових пазух. Слід відзначити важливість алергологічного
обстеження, яке здійснюється лікарем-алергологом імунологом. Саме
його результати дозволяють підтвердити діагноз АР.
АР
слід диференціювати з поліпозом носа, анатомічними дефектами
(викривленням носової перегородки, гіпертрофією носових раковин, аденоїдами,
наявністю сторонніх тіл та ін), пухлинами, грануломатознимі захворюваннями
(грануломатоз Вегенера, саркоїдоз, туберкульоз, лепра та ін), цереброспінальної
ринорея при черепно-мозкових травмах. Вирішальне значення для цього має
обстеження, що проводиться і що оцінюється ЛОР-лікарем (риноскопію, назальні
ендоскопія, рентгенологічне дослідження носа і придаткових пазух і ін)
За
рекомендації експертів ВООЗ, пацієнти з персистуючим АР повинні бути ретельно
обстежені на наявність БА (анамнез, фізикальне дослідження, спірографія і
оцінка оборотності бронхіальної обструкції за допомогою проби з бронхолітиків).
Навпаки, у хворих на БА повинні завжди здійснювати пошук АР [1].
Основними
напрямками лікування АР є елімінація етіологічно значущих алергенів,
специфічна імунотерапія, фармакотерапія і навчання пацієнтів.
Фармакотерапія АР передбачає використання Н1-блокаторів,
кромонов, глюкокортикоїдів, холинолитиков, судинозвужувальних засобів і
антілейкотріенових препаратів [1,2,5]. Засобами першого ряду при лікуванні АР
є антигістамінні препарати 2 покоління, до числа яких відноситься
цетиризин (Летізен).
Як
відомо, цетиризин, селективно блокуючи рецептори гістаміну I типу, зменшує
у хворих вираженість виділень з носа, свербіння і чхання. Він знижує експресію
адгезивних молекул назальні епітелієм, гальмує міграцію еозинофілів in vitro
і за рахунок цього послаблює пізню фазу Ig E-залежної алергічної реакції
[6].
Цетиризин
є активним метаболітом гідроксизину. Його абсорбція в кишечнику досягає
70%. Препарат практично не метаболізується в печінці, минаючи систему цитохрому
Р-450. За рахунок цього він не взаємодіє з іншими лікарськими засобами
і не викликає розвиток порушень серцевого ритму. Його період напіввиведення
становить 7-11 годин, причому він виводиться з сечею в основному в незміненому
вигляді. Дія цетиризину починається через 20 хвилин, а максимальний ефект
досягається через 60 хвилин після прийому всередину. Препарат є активним протягом 24
годин, що дозволяє призначати його один раз на добу [3,4].
Метою
цієї роботи є оцінка ефективності і безпеки Летізена у
хворих АР у відкритому несравнітельном багатоцентровому клінічному дослідженні,
що проводився в Москві та Санкт-Петербурзі. Формування групи пацієнтів
здійснювалося методом випадкової вибірки
Під
спостереженням знаходилося 100 пацієнтів (46 чоловіків і 54 жінки) у віці від 18
до 64 років (середній вік 34,5 року). Постановка діагнозу АР здійснювалася на
підставі клінічних симптомів, анамнезу, алергологічного обстеження
(шкірні тести, визначення специфічних Ig E в крові методом імуноферментного
або радіоаллергосорбентного аналізу). Сезонний (інтермітуючої) АР
діагностовано у 80 хворих, круглодічний (персистуючий) АР - у 10,
цілорічний АР з сезонними загостреннями - у 10 чол. Легкий перебіг хвороби
відзначалося у 32 пацієнтів, середньої тяжкості - у 57, тяжкий - у 11.
Сенсибілізація до пилку дерев встановлена в 32%, до пилку злакових трав у
61%, до пилку бур'янів трав в 12%, до кліщів домашнього пилу у 8%, вовни тварин у
8%.
У
18% пацієнтів відзначалися інші алергічні захворювання: алергічний
кон'юнктивіт, атопічна бронхіальна астма, хронічна кропив'янка,
контактний алергічний дерматит.
При
включення до дослідження пацієнт підписував інформовану згоду на першу
візит до лікаря.
Летізен
призначався у вигляді монотерапії в дозі 10 мг 1 раз на день після їжі з
невеликою кількістю води у вечірній час протягом 14 днів. У процесі
лікування реєструвалася тяжкість проявів АР в балах (0 - відсутність
симптомів, 1 - легкі симптоми, 2 - симптоми середньої тяжкості, 3 - тяжкі та 4 --
дуже важкі симптоми) і вираженість побічних ефектів (сонливості,
стомлюваності, сухості в роті та ін.) Дослідження проводилося з травня по вересень
2003 г.
В
процесі лікування у хворих АР відзначалося зменшення назальних (свербіння в носі,
чхання, ринореї, закладеності носа), очних (сльозотечі, свербежу, гіперемії) і
шкірних симптомів (рис. 1, 2, 3). У пацієнтів знижувалася вираженість загальних
симптомів, які характеризують якість життя (рис. 4). Лікувальний ефект препарату
був чітко представлений на 7 день і наростав до 14 дня його прийому.
Рис.
1. Динаміка назальних симптомів у хворих в процесі лікування
Рис.
2. Динаміка очних симптомів у хворих в процесі лікування
Рис.
3. Динаміка шкірних симптомів полінозу у хворих в процесі лікування
Рис.
4. Динаміка загальних симптомів у хворих в процесі лікування
Результати
лікування представлені на малюнку 5. З отриманих даних видно, що оцінка
ефективності Летізена лікарями і хворими збігалася. Позитивні результати
було досягнуто у всіх обстежених, причому в більшості випадків спостерігалася
повна ремісія АР. Відсутність ефекту не відзначалося ні в одного хворого.
Рис.
5. Ефективність Летізена (на 14 день)
У
85% пацієнтів побічних реакцій в процесі лікування Летізеном не спостерігалося. У
5% хворих відзначалася легка й в 1% - помірна сонливість, у 9% - сухість у
роті. Дані про переносимості Летізена на 14 день лікування представлені на малюнку
6. Отримані результати свідчать про те, що як за оцінкою лікарів, так і
самих хворих у більшості обстежених переносимість препарату була
відмінною, дуже доброю і гарною.
Рис.
6. Переносимість Летізена (на 14 день)
Таким
чином, Летізен є високоефективним антигістамінний препаратом II
покоління для лікування сезонного та цілорічного алергічного риніту і
кон'юнктивіту. Його терапевтична активність підвищується при тривалому
прийомі. Отримані дані свідчать про те, що він добре переноситься
пацієнтами і не викликає серйозних побічних ефектів. Одноразовий прийом
Летізена робить його зручним для використання і може сприяти підвищенню
дисципліни хворих.
Література:
1. Bousquet J., van Cavuwenberge P.,
Khaltaev N. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA)// J Allergy
Clin Immunol .- 2001.-Vol 108, N 5, suppl.-PS147-334
2. International consensus report on
diagnosis and management of rhinitis// Аllergy.-1994.-Vol 49, N 19, suppl.-P.1-34.
3. Nikolas J-M. The metabolic
profile of second generation antihistamines// Allergy.-2000.-Vol 55,
N60.-P.46-52.
4. Taglialatella M, Annunzario L.
Evaluation of the cardiac safety of second generation of
antihistamines// Allergy.-2000.-Vol 55, N60.-P.22-30.
5. van Cauwenberg P., Bachert C.,
Passalacqua G. et al. Consensus statement on the treatment of allergic
rhinitis// Allergy .- 2000.-Vol 55, N 2.-P.116-129
6. Walsh G.M. The clinical relevance
of the anti-inflammatory properties of antihistamines// Allergy.-2000.-Vol 55,
N60.-P.53-61.
