Азитроміцин в лікуванні інфекцій нижніх дихальних
шляхів. Позиції зберігаються
Професор Л.І. Дворецький, ММА імені І.М. Сеченова
Більше
ніж 20-річний досвід застосування в клінічній практиці азитроміцину
свідчить про його справді всесвітнє визнання. За цей час препарат
чудово зарекомендував себе в лікуванні різних інфекційних захворювань, і
перш за все бронхолегеневих інфекцій.
Згідно
результатами дослідження Європейського товариства антимікробної хіміотерапії
(ESAC), проведеного у 2001-2002 рр.., У більшості країн Європи макроліди
займають друге місце за обсягом споживання серед антибіотиків, що застосовуються в
амбулаторній практиці, поступаючись тільки пеніцилінів. Азитроміцин і кларитроміцин
входять в «першу п'ятірку» найбільш активно продаються в світі антимікробних
препаратів. Споживання азитроміцину досягає колосальних обсягів і
продовжує неухильно зростати. У 1999 р. азитромицин був самим призначається
макролідних засобом у світі (IMS Drug Monitor, 1999), а обсяг його продажу у
2002 року перевищив 1 млрд. доларів США [1].
Підставою
для такої популярності і затребуваність препарату послужила доказова
клінічна ефективність азитроміцину при бронхолегеневих та інших інфекціях
поряд з його оптимальними фармакокінетичними властивостями, зручним режимом
дозування і доброю переносимістю.
Основні
властивості азитроміцину, що дозволяють утримувати міцні позиції в лікуванні
інфекцій нижніх дихальних шляхів, зводяться до наступного:
--
висока активність проти основних збудників інфекцій нижніх дихальних
шляхів (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus,
Enterobactericae);
--
активність проти внутрішньоклітинних атипових збудників;
--
низька резистентність S. pneumoniae і H. influenzae до азитроміцину;
--
висока концентрація в різних бронхолегеневих структурах;
--
наявність постантібіотіческого ефекту;
--
відсутність клінічно значущої взаємодії з іншими лікарськими
препаратами;
--
зручний режим дозування;
--
наявність препарату в різних лікарських формах;
--
хороша переносимість і доведена безпека.
Фармакокінетика
Одним
із чинників, що дозволив азитроміцину завоювати й утримувати міцні позиції в
лікуванні інфекцій нижніх дихальних шляхів, як, втім, і багатьох інших
інфекцій, є унікальні фармакокінетичні властивості препарату.
Перш
за все це стосується здатності азитроміцину накопичуватися у високих
концентраціях у різних бронхолегеневих структурах, що, зрозуміло,
здобуває першорядне значення для препарату, що призначається хворим
інфекції нижніх дихальних шляхів. Через 24-96 годин після прийому
азитроміцину у дозі 500 мг його концентрації в слизовій бронхів в 200 разів, а в
рідини, що вистилає епітелій, в 80 разів перевищують сироваткові. Важливе
клінічне значення набуває той факт, що високі концентрації
азитроміцину в різних бронхолегеневих структурах зберігаються протягом
кількох днів після його скасування. Поряд з цим властивістю у азитроміцину виявляється
постантібіотіческій ефект проти таких мікроорганізмів, як S. pyogenes, S.
pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, причому за тривалістю
постантібіотіческого дії по відношенню до H. influenzae, L. pneumophila
азитромицин перевершує кларитроміцин.
Здатність
азитроміцину проникати в багато органи і тканини організму, в тому числі і
бронхолегеневої тканину і накопичуватися в них у великих концентраціях, значно
перевищують сироваткові обумовлена високою ліпофільність препарату. У тканинах
азитромицин локалізується переважно внутрішньоклітинно, накопичуючись особливо
у великих кількостях у лізосомах альвеолярних макрофагів, нейтрофілів,
моноцитів і фібробластів, причому останні є найбільш об'ємне
і стабільне депо препарату. По мірі накопичення в даних клітинах азитромицин
має переваги перед іншими макролідами. Завдяки акумуляції в
фагоцитах, здатних активно захоплювати азитромицин з крові, інтерстиціальної
рідини і фібробластів препарат селективно розподіляється у вогнища
інфекційного запалення. Концентрації антибіотика у вогнищах інфекції достовірно
вище, ніж у здорових тканинах, причому вони корелюють зі ступенем запального
набряку. Підвищений накопичення азитроміцину в клітинах забезпечує його високу
клінічну ефективність при лікуванні інфекцій, викликаних мікроорганізмами,
накопичуються та розмножуються внутрішньоклітинно. При бронхолегеневих інфекціях
це стосується в першу чергу так званих «атипових збудників» --
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. Саме за
високу ймовірність пневмоній, викликаних вищевказаними мікроорганізмами
азитромицин продовжує залишатися препаратом першої лінії в емпіричній
антимікробної терапії позалікарняних пневмоній.
Елімінація
азитроміцину відбувається з жовчю, у якій концентрація препарату в 100 разів
перевищує сироваткову. Через билиарной систему азитромицин екскретується в
кишечник і далі виділяється зі стільцем. При внутрішньовенному введенні в дозі 500 мг
протягом 5 днів добова екскреція азитроміцину з сечею становить 11% після
1-й дози і 14% після 5-ї дози.
Період
напіввиведення азитроміцину коливається в середньому від 35 до 50 годин, досягаючи в
деяких випадках 79 годин. У хворих з нирковою недостатністю і цирозом
печінки тривалість періоду напіввиведення препарату не змінюється.
Переважно позаниркових шлях елімінації азитроміцину і відсутність
залежності часу його напіввиведення від функції нирок дозволяє призначати
препарат хворим з супутньою нирковою недостатністю без ризику розвитку
небажаних ефектів.
Особливості
фармакокінетики препарату дозволяють застосовувати його один раз на день, що
забезпечує високу комплаентность лікування. При респіраторних і шкірних
інфекціях однаковою мірою лікувальний ефект досягається при призначенні
антибіотика як п'яти-, так і триденним курсом. На сьогодні в світі не
існує іншого антибактеріального препарату, який би застосовувався в
Протягом всього 3 днів при лікуванні позалікарняної пневмонії, інфекційних
загостреннях хронічного бронхіту, гострому отиті. Суттєво, що ефективність
такого режиму дозування підтверджена результатами багатоцентрових клінічних
випробувань.
Небажані
реакції при застосуванні азитроміцину розвиваються рідко. Як правило, вони
проявляються помірно вираженими реакціями з боку шлунково-кишкового
тракту у вигляді болю, нудоти, діареї і в переважній більшості випадків не
вимагають передчасної відміни препарату. За даними кількох контрольованих
досліджень, частота диспептичних розладів при призначенні азитроміцину
становить 6-9%. У дуже рідких випадках можуть відзначатися головні болі,
алергічні реакції, зміни активності ферментів печінки. При
внутрішньовенної інфузії азитромицин переноситься набагато краще, ніж еритроміцин (рідше
нудота, блювання) та кларитроміцин (менше виражена біль у місці введення).
Гідністю
азитроміцину є відсутність клінічно значущих взаємодій з
більшістю інших медикаментів. Ця властивість є важливим, оскільки
в реальній клінічній практиці більшість хворих, у яких виникає
інфекція, отримують лікарські препарати з приводу різних фонових або
супутніх захворювань. У спеціально проведених контрольованих
дослідженнях не відзначено взаємодій азитроміцину з теофіліном,
карбамазепіном, варфарином, терфенадином. У той же час є дані про
взаємодії азитроміцину з дигітоксин, концентрація якого може
підвищуватися і створювати загрозу Глікозидний інтоксикації. Повідомлялося про підвищення
концентрації циклоспорину в сироватці крові у хворого з трансплантованої
ниркою після прийому азитроміцину.
Основні
терапевтичні позиції азитромицин зберігає при лікуванні позалікарняних
пневмоній (СБ) і загострень хронічного бронхіту (ХБ)
позалікарняна пневмонія
Застосування
азитроміцину (Азитроміцин-АКОС, «Синтез», м. Курган) при інфекціях нижніх
відділів респіраторного тракту (загострення хронічного бронхіту (ХБ),
позалікарняних пневмонії (ВП)) засновано, по-перше, на його здатності створювати
високі і довгостроково підтримуються концентрації в бронхіальному секреті,
слизової бронхів, легеневої тканини та рідини, що вистилає епітелій альвеол, а
по-друге, на високій активності антибіотика як проти класичних (S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), так і атипових респіраторних
патогенів (Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp.). Він
високоефективний і володіє не тільки всіма властивостями, властивими макролідів,
але і додатковими протизапальними і постантібіотіческімі ефектами.
Клінічна
і бактеріологічна ефективність азитроміцину, що призначається переважно в
протягом 3 (рідше протягом 5) днів при загостреннях ХБ і позалікарняних
пневмоніях, становить 82-98% і 52-100% відповідно, не поступаючись
еритроміцину, кларитроміцину, рокситроміцину, амоксициліну,
амоксициліну/клавуланат і цефаклор, тривалість застосування яких при
даних інфекціях становить 7-10 днів. При призначенні азитроміцину відзначені
більш швидка нормалізація температури тіла, зникнення лейкоцитозу і суб'єктивне
поліпшення. Серед патогенів, які були ідентифіковані у хворих, включених
в дані дослідження, переважали S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis, рідше виявлялися мікоплазми, хламідії і легионелли.
В
порівняльних дослідженнях лікування інфекцій дихальних шляхів [2] при
використанні азитроміцину (Азитроміцин-АКОС, «Синтез», м. Курган) клінічне
лікування склало 36-80%, а клінічна ефективність (лікування та поліпшення)
- 92-100%. Автори не змогли виявити будь-яких переконливих причин широкого
варіювання частоти клінічного вилікування. Бактеріологічна ефективність
азитроміцину у цих дослідженнях склала 52-93%. У порівняльних
дослідженнях частота клінічного лікування інфекцій дихальних шляхів при
використанні азитроміцину склала 74-95%, бактеріологічна ерадикація --
87-100%.
В
ході численних клінічних досліджень не виявлено відмінності в
ефективності амінопеніцилінів, а також окремих представників макролідів
(азитромицин, кларитроміцин) або респіраторних фторхінолонів в лікуванні
позалікарняних пневмоній (категорія доказів А). Макроліди з амоксициліном
є препаратами вибору при неважких позалікарняних пневмоніях, причому
макролидам віддається перевага у хворих з високою ймовірністю атипової
етіології позалікарняних пневмоній, а також за наявності непереносимості
b-лактамних антибіотиків (пеніціллііни, цефалоспорини).
Висока
активність макролідів нового покоління, особливо азитроміцину та кларитроміцину,
проти атипових збудників інфекції дихальних шляхів значно підвищує
їх роль в емпіричної антибактеріальної терапії позалікарняних пневмоній з
урахуванням частоти «атипових пневмоній». На думку ряду дослідників, на долю
внутрішньоклітинних збудників (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Legionella pneumophilla), припадає близько 40% всіх випадків позалікарняних
пневмоній. Включення в емпіричну терапію позалікарняних пневмоній препаратів,
активних проти атипових збудників виправдане ще й тим, що лабораторні
методи виявлення зазначених мікроорганізмів досить трудомісткі і дорогі,
у зв'язку з чим малодоступні в широкій клінічній практиці.
Незважаючи
на високу ефективність азитроміцину у пацієнтів з позалікарняною пневмонією,
слід з обережністю підходити до його емпіричному призначенням при важких
формах захворювання з високою ймовірністю бактеріємії, що виникає у 20-30%
пневмоній, викликаних S. pneumoniae. Перспективною для таких ситуацій
представляється ін'єкційна лікарська форма азитроміцину, що дозволяє
створювати високі концентрації в плазмі. При інфузії 500 мг антибіотика в
протягом 1 години (концентрація розчину 2 мг/мл) пікова концентрація в плазмі
досягає 3,6 мг/л. Залишкова концентрація до кінця 24 годин становить 0,2
мг/л. Поява лікарської форми азитроміцину для внутрішньовенного введення
дозволяє використовувати препарат в режимі ступеневої терапії, що має
певні переваги, підвищуючи комплайенс пацієнтів і знижуючи вартість
антибактеріальної терапії. При важкому, що вимагає госпіталізації, протягом
пневмонії азитромицин рекомендується вводити внутрішньовенно в дозі 500 мг/день не
менше 2 днів з наступним переходом на пероральний прийом в такій же дозі до
загального курсу 7-10 днів. Як показали перші контрольовані дослідження,
клінічна ефективність азитроміцину при такому режимі дозування становить
83-90%.
Незважаючи
на широкий арсенал ефективних антибактеріальних препаратів, азитромицин
як і раніше займає одне з провідних місць у лікуванні інфекцій нижніх дихальних
шляхів і рекомендується як препарат першого ряду при позалікарняною
пневмонії багатьма національними науковими товариствами [1].
Макроліди
(головним чином азитромицин і кларитроміцин) рекомендуються як
препаратів вибору при амбулаторному лікуванні неважких позалікарняних пневмоній
Американським товариством інфекційних хвороб (в залежності від регіональних
даних чутливості і ризику інфікування пеніціллінорезістентним S.
pneumoniae, віку, супутньої патології), Американським торакальним
товариством (за наявності «модифікуючих» чинників поєднання макролідів і
b-лактамів), Канадським товариством інфекційних хвороб, Японським торакальним
товариством (за наявності підозр на атипові збудники).
При
стаціонарному лікуванні позалікарняних пневмоній макроліди рекомендуються в
поєднанні з цефалоспоринами або з інгібітор-захищеними пеніцилінами
Американським товариством інфекційних хвороб, Канадським товариством інфекційних
хвороб та Канадським торакальним суспільством, Американським торакальним суспільством,
Британським торакальним суспільством.
Заслуговує
уваги дослідження ефективності тривалого профілактичного застосування
азитроміцину з метою профілактики пневмонії у Збройних Силах РФ [3].
Незважаючи на обмежений період дослідження показано достовірне зниження
епізодів інфекції нижніх дихальних шляхів серед військовослужбовців. Раннє
проведене дослідження в армії США показало зниження захворюваності
пневмонією та інфекцією Mycoplasma pneumoniae на тлі профілактичного
застосування азитроміцину у дозі 500 мг на тиждень [4]. Результати наведених
досліджень відкривають нові перспективи для клінічного застосування
азитроміцину з метою профілактики респіраторних інфекцій у масових
колективах.
Інфекційні загострення хронічного бронхіту
Ставлення
до використання антибіотиків у пацієнтів з ХБ залишається неоднозначним, що в
першу чергу пов'язано з тим, що інфекція є причиною загострення ХБ
приблизно в половині випадків. Крім того, загострення ХБ можуть проходити
спонтанно і роль застосовуваних антибіотиків не завжди вдається оцінити.
Результати
метаналіза клінічних досліджень, в яких оцінювали ефективність
застосування антибактеріальних препаратів при загостреннях ХБ, показали їх
невелике, але статистично значуще перевагу перед плацебо: у групі пацієнтів,
отримували антибактеріальну терапію, відзначені більш висока клінічна
ефективність і більш швидкий і значущий приріст показників функції зовнішнього
дихання. При цьому переваги застосування антибіотиків були найбільш очевидні
за наявності як мінімум 2 або 3 ознак загострень ХБ (посилення задишки,
збільшення об'єму мокротиння та її гнійного компоненту).
Мета-аналіз
рандомізованих досліджень ефективності антибіотиків (АТ) при загостреннях
ХБ показав незначне, але статистично достовірний ефект на тлі АТ по
порівнянні з плацебо [5]. З 239 публікацій за 1955-1994 роки було відібрано 9
досліджень, які відповідали критеріям включення в проведений аналіз. Оцінка
ефективності базувалася на тривалості загострення, бальною оцінкою симптомів
і показники пікової швидкості видиху. У 7 з 9 досліджень відзначено
перевага антибактеріального лікування в порівнянні з плацебо.
В
великомасштабному дослідженні [6] була доведена ефективність АТ при лікуванні
362 загострень у 273 хворих загостренням ХБ. Найбільш виразний ефект АТ по
порівнянні з плацебо відмічався у хворих з нал?? Чієм по менше б двох з трьох
ознак загострення (посилення кашлю, задишки, збільшення об'єму і гнойності
мокротиння). Призначення антибіотиків широкого спектру дії (амоксицилін,
триметоприм/сульфаметоксазол, доксициклін) поліпшувало результат загострення, знижувало
частоту неефективності лікування, сприяло більш швидкому відновленню
функціональних показників та зменшення тривалості загострень у порівнянні з
плацебо. Примітно, що різниця між антибіотиками і плацебо вдалося
виявити тільки за 1 і 2 типах загострення ХБ (наявність 3 або 2 симптомів), у той
час як у хворих з наявністю одного симптому (3 тип загострення) відмінність
було відсутнє. Це може свідчити або про недостатню надійності
клінічних критеріїв в оцінці ефективності АП, або про відсутність
етіологічну роль інфекції у хворих 3 типом загострення ХБ.
Основними
бактеріальними збудниками загострень ХБ є нетіпіруемая H. influenzae,
S. pneumoniae, M. сatarrhalis, на частку яких припадає до 70% загострень. У
пацієнтів похилого віку при наявності хронічних супутніх захворювань
(застійна серцева недостатність, цукровий діабет, хронічна ниркова
недостатність тощо), вираженому порушенні бронхіальної прохідності в
етіології загострень зростає питома вага грамнегативних ентеробактерій,
S. aureus, Pseudomonas spp. Обговорюється також клінічне значення H.
parainfluenzae.
Азитроміцин,
як і інші макроліди, володіє високою активністю по відношенню до S.
pneumoniae та M. сatarrhalis. У той же час клінічно значущою активністю в
відношенні H. influenzae володіють тільки азитромицин і кларитроміцин, причому
останній in vitro діє на H. influenzae слабкіше, ніж азитромицин, однак
активність кларитроміцину in vivo посилюється завдяки освіті активного
метаболіту (14-гідроксикларитроміцину). Це підтверджується результатами
клінічних досліджень, які демонструють порівнянну клінічну ефективність
цих препаратів.
Наявні
дані про роль Chlamydia pneumoniae у розвитку інфекційних загострень ХБ
розширюють показання до призначення азитроміцину та інших макролідів при
загостреннях ХБ. При спостереженні за хворими протягом 2 років відзначена велика
частота загострень ХБ у хворих з наявністю в мокроті Chlamydia pneumoniae по
даними PCR. 34 хворих загостренням ХБ з наявністю Chlamydia pneumoniae отримували
лікування азитроміцином протягом 6 тижнів. Серологічні ознаки активної
хламідійної інфекції були виявлені тільки у 2 з 34 хворих. У 29% хворих
відзначалася негатівація PCR-позитивних результатів дослідження крові [7].
Ефективність
азитроміцину оцінювалася у відкритому рандомізованому дослідженні 142
госпіталізованих та амбулаторних пацієнтів з гострими гнійними загостреннями
хронічного бронхіту [8]. Мікробіологічна ефективність склала 67,1% у
групі азитроміцину і 98,6% у групі амоксициліну/клавуланату і співпадала з
показниками клінічної ефективності. З 69 пацієнтів, які отримували азитромицин
в цьому дослідженні, 34 (49,3%) одужали; у 12 (17,4%) відзначено поліпшення, у
22 (31,9%) - неефективність терапії. Навпаки, з 73 пацієнтів групи
амоксициліну/клавуланату 60 (82,2%) пацієнтів одужали, поліпшення відзначено
у 11 (15,1%), і неефективність - у 1 (1,4%). У хворих, які
азитромицин, персистенція H. influenzae спостерігалася в 50% випадків, S.
pneumoniae - у 30%.
Схожі
результати отримані в клінічному дослідженні, в якому 21
госпіталізований пацієнт із загостренням хронічного бронхіту отримував
азитромицин [9]. П'ять (24%) пацієнтів були виведені з дослідження у зв'язку з
персистенцією або рецидивом інфекції, викликаної H. influenzae, що вимагало
заміни антибіотикотерапії. Більше того, з 9 пацієнтів, у яких були виділені
H. influenzae, тільки одна (11%) було успішно проліковано азитроміцином. Можливо,
що отримані результати можуть пояснюватися відносно низькою природного
активністю азитроміцину до H. influenzae, хоча серед всіх макролідів
азитромицин найбільш активний по відношенню до H. influenzae.
В
більш пізньому дослідженні у 401 хворого загостренням ХБ проведено порівняльний
аналіз ефективності 5-денного курсу моксифлоксацин (400 мг на день) і
азитроміцину (500 мг в перший день і 250 мг протягом 4 днів). Ефективність і
безпека призначаються антибіотиків була однаковою, однак в групі
які отримували моксифлоксацин відзначалося більш швидке дозволом симптомів
захворювання і повернення до повсякденної активності [10]. На третій день
лікування більше хворих відзначало значне поліпшення і
повернення до трудової діяльності. Доречно навести дані іншого
дослідження [11], в якому також вивчалась порівняльна клінічна та
бактеріологічна ефективність моксифлоксацин і азитроміцину. На третій день
лікування ерадикація етіологічно значущих мікроорганізмів була вище в групі
хворих, які отримували моксифлоксацин. Як видно, в наведених двох дослідженнях
показано, що ефект азитроміцину порівняємо з таким моксифлоксацин. При цьому,
однак, не була простежено стійкість і тривалість ремісії у кожній з
груп, що не дозволяє дати остаточного висновку про переваги того чи
іншого антибіотика у даної категорії пацієнтів.
З
урахуванням вищевикладеного Російські рекомендації розглядають азитромицин і
кларитроміцин в якості альтернативних антибіотиків при загостреннях ХБ.
Використання інших макролідів через відсутність клінічно значущої активності
по відношенні до найчастіше виявляється при загостреннях ХБ H. influenzae
недоцільно.
Призначення
азитроміцину та кларитроміцину при загостреннях ХОЗЛ рекомендується Канадським
суспільством інфекційних хвороб та Канадським торакальним суспільством.
Одним
з переваг азитроміцину в лікуванні загострень ХБ є зручний режим
дозування і короткий курс лікування, що не перевищує 3-5 діб завдяки його
фармакокінетичним унікальним властивостям і триваючого антибактеріального
дії протягом 5-7 днів після закінчення прийому препарату. Як відомо, у
більшості випадків антибактеріальна терапія загострень ХБ проводиться
амбулаторно і не повинна бути обтяжливою для хворого. Нерідко при
поліпшення самопочуття і ослабленні симптомів захворювання, через кілька днів
від початку лікування, пацієнти самостійно припиняють прийом антибактеріальних засобів,
у зв'язку з чим лікування виявляється незавершеним, не досягається ерадикації
мікроорганізмів при формуванні стійких штамів.
З
урахуванням цього виправданий вибір препарату з мінімальними кратністю і тривалістю
прийому при збереженні високої ефективності і безпеки. Такий режим
дозування забезпечує більший комплайенс і гарантує проведення
повноцінного курсу терапії. Крім того, короткі курси антибактеріальної
терапії знижують ризик виникнення резистентних штамів бактерій. З цих позицій
азитромицин - поки єдиний антибактеріальний препарат, рекомендований для
3-денного курсу лікування при інфекціях верхніх і нижніх дихальних шляхів [1].
Клінічне значення резистентності мікроорганізмів до
макролидам
В
Нині триває міжнародне дослідження Alexander Project, за
даними якого середня частота резистентності до еритроміцину у S. pneumoniae
складає 22% [12]. Проте між ними існують значні регіональні відмінності в
антимікробної резистентності та в тенденції динаміки резистентності, що,
ймовірно, пов'язано з різною політикою призначення макролідних антибіотиків у
різних країнах. Більш того, частота резистентності до еритроміцину була вищою
рівня стійкості до пеніциліну в 11 з 18 країн, які брали участь в
дослідженні в 1997 р. [12].
За
даними проспективного багатоцентрового дослідження ПЕГАС [13], резистентність
S. pneumoniae до азитроміцину в Росії становить 6,2%, а H. influenzae - 0%.
Аналіз
лікування пацієнтів з позалікарняною пневмонією, викликаної штамами S. pneumoniae,
резистентними і чутливими до еритроміцину не виявив істотних відмінностей
в результатах терапії. Проте описані випадки клінічної неефективності
макролідних антибіотиків при позалікарняною пневмонії (ВП), що асоціюється з
резистентними до них штамами S. pneumoniae (МПК для еритроміцину 8 мкг/мл і
більше). При цьому в більшості з них відзначалася Пневмококова бактеріємія.
Проте, враховуючи той факт, що щорічно для лікування ВП в амбулаторних умовах
макроліди отримують кілька мільйонів чоловік, цілком правомірно визнати, що
випадки клінічної неефективності макролідів при ВП залишаються досить
рідкісними.
Дані
про резистентності in vitro не завжди відповідають результатам лікування
пацієнтів, що певною мірою пов'язано з особливостями фармакокінетичними
нових макролідних антибіотиків (кларитроміцину та азитроміцину), які можуть
«Долати» низький рівень стійкості. Як відомо, макроліди володіють
здатністю добре проникати в різні органи і тканини, створюючи в них
концентрації, що значно перевищують такі в сироватці крові. Так,
концентрації кларитроміцину та азитроміцину в легеневої тканини як мінімум у 10
разів, а в альвеолярних макрофагах в 100 разів вище їх концентрації в сироватці
крові, причому концентрації кларитроміцину протягом 24 годин після введення
істотно вище в порівнянні з такими азитроміцину. Тому отримані in
vitro дані про чутливість можуть бути предиктором результату лікування
макролідами тільки при інфекціях, що супроводжуються бактеріємією. У тому випадку,
коли мікроорганізми локалізуються в легеневої тканини, альвеолярних макрофагах,
стандартні значення МПК не корелюють з ефективністю терапії.
Незважаючи
на тенденцію до зростання резистентності, макролідні антибіотики, як і раніше
зберігають клінічне значення при емпіричної терапії позалікарняною
пневмонії. Підтвердженням цьому є результати численних клінічних
досліджень, згідно з яким монотерапія макролідами (азитромицин,
кларитроміцин) при неважкої позалікарняною пневмонії можна порівняти за ефективністю
з іншими групами антимікробних препаратів, в першу чергу b-лактамними
антибіотиків та респіраторні фторхінолонами. Однак необхідно враховувати
ситуації, у яких передбачається інфікування S. pneumoniae, резистентним до
пеніциліну та макролідів. До таких ситуацій належать: літній та дитячий
вік, що передує використання системних антибіотиків, недавня
госпіталізація, відвідування дитячих дошкільних закладів, перебування в будинках
престарілих, важкі соматичні захворювання.
Таким
чином, у сучасному великому арсеналі антибактеріальних препаратів,
призначених для лікування бронхолегеневих інфекцій азитромицин продовжує
займати важливе місце. З урахуванням різних клінічних ситуацій азитромицин
використовується в різних позиціях (препарат першої лінії, альтернативний
антибіотик, комбінація з b-лактамами). З метою раціонального використання
антибіотика прийняття рішення про призначення азитроміцину вимагає врахування цілого
ряду факторів (клінічна і епідеміологічна ситуація, фармакокінетичні
особливості препарату, рівень резистентності, дані доказової медицини, і
ін).
Список літератури
1.
«Три легких кроки» в лікуванні інфекцій дихальних шляхів. Аптека, 2002, № 41, с.362
2. Peters D.H., Friedel H.A.,
McTavish D. Azithromycin. A review of its antimicrobial activity,
pharmacokinetic properties and clinical efficacy. Drug 1992; 44:750-799.
3.
Сінопальніков А.І.,. Перше Ю.А., Богданов М.А.,. Раков А.Л - Пілотне
дослідження тривалої профілактики азитроміцином гострих бактеріальних
інфекцій дихальних шляхів у військовослужбовців. Клінічна мікробіологія і
антимікробна хіміотерапія 2000,2,31-36
4.
Gray G.C., McPhate D., Leinonen M., et al. Weekly oral azithromycin as prophylactic therapy causes of acute
respiratory disease. Clin.Infect.Dis. 1998,26,103-110
5. Saint S, Bent S, Vittinghof E,
Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A
meta-analisis. JAMA. 1995; 273; 957-960
6. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren
CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196-204
7. F Blasi, S Damato, R Cosentini, P
Tarsia, R Raccanelli, S Centanni4 and L Allegra The Chlamydia InterAction with
COPD (CIAC) Study Group * Chlamydia pneumoniae and chronic bronchitis:
association with severity and bacterial clearance following treatment Thorax
2002; 57:672-676
8. Beghi G., BerniF., Carratu L., et
al. Efficacy and tolerability of azithromycin versus amoxicillin/clavulanic
acid in acute purulent exacerbation of chronic bronchitis. J Chemother
1995; 7:146-52.
9. Davies B.I., Maesen F.P.V.,
Gubbelmans R. Azithromycin in acute exacerbations of chronic bronchitis: an
open clinical, microbiological and pharmacokinetic study. J Antimicrob
Chemother 1989; 23:743-51.
10. DeAbate C.A., Mathew C.P.,
Warmer J.H. et al. The safety and efficacy of short cours (5-day) moxifloxacin
versus asithromycin in the treatment of patients with acute exacerbacion of
chronic bronchitis. Respir. Med 2000, 94,1029-103)
11. Kreis S.R., Herrera N., Golzar
N., Fuller H.D. et al. - A comparison of moxifloxacin and azithromycin in the
treatment of acute exacerbacions of chronic bronchitis. JCOM, 2000, 7,12, 33-37
12. Felmingham D., Gruneberg R.N.
Comparative in vitro activity of 16 antimicrobials against 5442
community-acquired, lower respiratory tract pathogens: The Alexander Project
1997. 36th IDSA, Denver; 1998: Absract no 198 [Fr].
13.
Козлов Р.С., Крешков О.І., Сивая О.В. и др. - Антимікробна резистентність
Streptococcus pneumoniae в Росії: результати проспективного багатоцентрового
дослідження (фаза А проект ПЕГАС-1). Клінічна мікробіологія і антимікробна
хіміотерапія. 2002, 3, 20
