Актуальні питання пульмонології
Академік РАМН, професор А.Г. Чучалін, НДІ
пульмонології МОЗ РФ, Москва
Хронічна обструктивна хвороба легень
Всесвітня
Організація Охорони здоров'я за участю провідних фахівців у галузі
респіраторної медицини ініціювала програму по боротьбі з ХОЗЛ в англійській
абрівіатуре - GOLD (global obstructive lung disease). Ця програма широко
обговорюється на міжнародних конгресах, в офіційних виданнях наукових товариств
і впроваджується на національному рівні. В останні роки в Росії прийнята
програма з боротьби з ХОЗЛ. Науково-практичне товариство лікарів пульмонологів
Росії приділяє велику увагу розробці програми і її впровадження. Вона
постійно доповнюється і уточнюється. Необхідно сказати, що російським лікарям у
зв'язку з програмою ХОЗЛ довелося подолати традиції п'ятдесятирічної давності.
Наприкінці 30-х років з'явилася концепція хронічної пневмонії, яка отримала
розвиток в 60-і роки. Багато поколінь лікарів вивчали хронічну пневмонію і
нічого не чули про обструктивній хвороби легенів. Це положення посилювалося
ще й тим, що в практичну охорону здоров'я не були широко впроваджені
функціональні методи дослідження, які дозволяють сформувати функціональний
діагноз при ХОЗЛ, виявити ранні стадії і важкі прояви хвороби.
Національна програма Росії по боротьбі з ХОЗЛ дозволила вирішити історично
виниклу проблему. Товариство російських пульмонологів в особі їх експертів
випустило монографію з ХОЗЛ, щорічно виходить формулярна система з цього
розділу респіраторної медицини. Великим досягненням є підготовка серії
клінічних рекомендацій, в яких розглянуто питання функціональної
діагностики, критерії постановки діагнозу і оцінки ступеня тяжкості хворих,
сучасні методи лікування. У МОЗ РФ розглянуті і прийняті стандарти і протоколи
з ведення хворих ХОЗЛ.
Легкі
хворого на бронхіальну астму
В
рамках цієї програми отримав розвиток проект по тютюнопаління. Тютюнопаління
відноситься до одного з найбільш агресивних факторів ризику виникнення ХОЗЛ.
Епідеміологічні дослідження, проведені з поширення тютюнопаління в
Росії, виявили невтішну картину. Так, в чоловічій популяції російського суспільства
тютюнопалінням охоплено більше 70%, у той час як у жіночій - близько 30%. Жителі
сільських районів країни (йдеться про чоловічу популяції) зловживають
тютюнопалінням більш ніж у 80%. Сучасне вимога, що пред'являється до
лікарям, полягає в тому, щоб правильно поставити діагноз палить людині.
Діагноз повинен враховувати стаж куріння (пачка/років), індекс людини, яка палить
(число сигарет, що викурюють за добу помножене на число 12. Якщо індекс
перевищить величину в 120 одиниць, то можна говорити про хвороби людини, яка палить)
і, нарешті, необхідно встановити ступінь наркозалежності. Деякі автори
вказують на кількість тютюнової смоли. Так, професор Massard демонструє
хворого з раком легкого і вказує, що його пацієнт пропустив через легені за
30 років куріння понад 250 кг тютюнової смоли.
Робота
по боротьбі з ХОЗЛ зробила великий вплив на практичну охорону здоров'я, про що
можна судити за даними офіційної медичної статистики. Так, лікарі частіше
стали виявляти хворих з ХОЗЛ, ставити діагноз цієї хвороби. У таблиці 1
наводяться дані МОЗ РФ з розповсюдження ХОЗЛ в різних регіонах країни.
Представлені
дані свідчать про нерівномірність розповсюдження хронічного бронхіту
в різних регіонах Росії. Виділяються регіони з високим рівнем
поширення, тому, наприклад, Алтайський край: 6249 випадків на 100 тисяч
населення. На противагу Алтайському краю можна навести Інгушетію, в
якої найвищий в Росії рівень поширеності і захворюваності
хвороб органів дихання, але саме показники за хронічного бронхіту самі
низькі: 487 на 100 тисяч жителів. Ці показники в Інгушетії були в 1998 р., а
в останні чотири роки відбулося подвоєння кількості хворих ХОЗЛ. Однак даний
приклад не є одиничним. Так, за даними МОЗ РФ, виділяється Псковська
область, Костромська і деякі інші. Природно виникає питання про
довірливості представлених даних. Які з них ближче до істини? Можна
припустити, що дані по Алтайському краю носять більш об'єктивний характер; в
пульмонологічному центрі (керівник - чл.-кор. РАМН, проф. Я. Н. Шойхет)
ведеться планова робота з епідеміології легеневих захворювань. У цілому
створюється враження, що методологічні питання постановки діагнозу ХОЗЛ
ще вимагають роз'яснювальної роботи. Ці питання мають велике практичне
значення, тому що вони в прямому сенсі впливають на здоров'я людей, визначають всю
програму профілактики, включаючи первинну. У зв'язку з обговорюваної темою мимоволі
виникає також питання про те, наскільки в Росії високий рівень виявлення
хворих з ХОЗЛ. Якщо порівняти російські дані з розповсюдження ХОЗЛ з
даними по США, Великобританії та інших високо розвинутих країн, то в нашій
медичної статистики наводяться більш низькі цифри. Так, наприклад, у США
обструктивній хворобою легенів страждає більше 10 мільйонів чоловік, тобто в
кілька разів більше, ніж у Росії. Як видно, ця різниця може
зменшуватися, як тільки буде поліпшуватися якість діагностики хворих з ХОЗЛ.
Кліматичні умови Росії, поширене тютюнокуріння, соціальні
фактори, зловживання алкоголем - всі ці фактори сприяють розвитку
ХОЗЛ. Раннє виявлення обструкції
дихальних шляхів знаходиться в прямій залежності від підготовки лікарів і
можливості провести дослідження функції зовнішнього дихання. Досвід російських
лікарів по скринінгу респіраторної функції, проведеного в рамках Всесвітнього дня
по боротьбі з ХОЗЛ, виявив значне число осіб, які мають обструктивні порушення
функції дихання. Так, дослідження, проведене серед лікарів, виявило, що
понад 10% мають ознаки обструкції дихальних шляхів. Унікальне дослідження
проведено Л.І. Козлової, яка моніторувати функціональні параметри
дихання у хворих на артеріальну гіпертонію та ішемічну хворобу серця на
Протягом більш ніж 10 років. Ця група хворих лікувалася b-блокаторами в
Протягом усього цього періоду. Більшість хворих придбали порушення функції
зовнішнього дихання по обструктивному типу.
Досить
важко інтерпретувати дані по смертності, причиною якої є
хронічна обструктивна хвороба легень. У таблиці 2 наводяться офіційні
дані МОЗ РФ по смертності від хронічних хвороб дихальних шляхів.
Аналіз
представлених даних по смертності від хронічних захворювань дихальних
шляхів виявляє досить строкату картину. Так, виявляються регіони Росії з
високою летальністю (Алтайський край, Республіка Марій Ел і деякі інші
регіони); поряд з цим є території з показниками низької летальності,
наприклад, Далекосхідний федеральний округ. Ця різниця становить кілька
порядків. Представлені дані по летальності зайвий раз переконують у
необхідність поліпшити методичну роботу по обструктивній хвороби органів
дихання. Сучасними рекомендаціями повинні опанувати не тільки
лікарі-пульмонологи, але також лікарі загальної практики, патологоанатоми, фахівці
з медичної статистики, організатори охорони здоров'я та інші.
Велику
роль повинна зіграти федеральна програма з обструктивній хвороби легенів,
протоколи, стандарти - весь цей пакет документів призначений для того, щоб
вирішити питання якісного підвищення діагностики, лікування та профілактики цієї
значної групи хворих. Важливою ланкою в досягненні позитивного зрушення
відіграє залучення педіатрів в цю проблему. Багато хронічні захворювання
органів дихання починаються в дитячому та дитячому віці. На превеликий
жаль, діти дуже рано починають палити, і поки педіатри знаходяться в стороні
від боротьби з тютюнопалінням. Наркоманії, алкоголізму передує тютюнопаління.
Наступним дуже важливим етапом у боротьбі з ХОЗЛ слід надати профілактичним
програмах, у яких участь педіатрів є вкрай необхідним.
Таким
чином, якщо визначати перспективи російської охорони здоров'я в стратегії
профілактики та лікування хворих ХОЗЛ, то необхідно вказати на важливість
впровадження створених документів: федеральне керівництво по ХОЗЛ, стандарти і
протоколи за ХОЗЛ, формулярна система по ХОЗЛ, клінічні рекомендації.
Планується провести іспит для лікарів по системі інтернет по темі:
хронічні обструктивні захворювання легенів. Дуже важливим аспектом цієї
проблеми є постійне залучення уваги суспільства, участь Росії в заходах,
пов'язаних з проведенням міжнародного дня боротьби з ХОЗЛ. Росія повинна
зайняти рішучу позицію на всіх рівнях по боротьбі з тютюнопалінням. На
сьогоднішній день відсутні реабілітаційні програми з обструктивним
захворювань органів дихання. Цей розділ потребує спеціальної програми.
Бронхіальна астма
Бронхіальна
астма є після обструктивній хвороби легенів друга за поширеністю
хворобою системи дихання у людини. В останні десять років ВООЗ зробила
цілий ряд ініціатив у розробці глобальної стратегії по боротьбі з бронхіальною
астмою. Необхідно підкреслити, що ці програми ВООЗ виявилися одними з
найбільш ефективних. В даний час вона використовується як позитивна модель
у вирішенні питань профілактики і лікування та інших захворювань, і не тільки
системи дихання. Ця ініціатива ВООЗ виходила з того факту, що бронхіальна
астма є наростаючою проблемою. За історично дуже короткий відрізок
часу ця хвороба увійшла до числа найбільш часто реєструються хронічних
захворювань у людини. Експерти ВООЗ вказують, що артеріальна гіпертонія,
ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, бронхіальна астма та інші
обструктивні захворювання легень є найбільш частими захворюваннями. Так, у
Великобританії на бронхіальну астму хворіє кожна п'ята дитина і кожен восьмий
доросла людина. Висока захворюваність бронхіальною астмою наголошується в Новій
Зеландії, Австралії, США і в багатьох інших країнах. Ці дані були отримані
після проведення епідеміологічних досліджень. У тих країнах, в яких ці
дослідження не проводилися, як правило, вважають, що ця проблема для них не
є актуальною.
В
Росії традиційно приділялася велика увага розробці цієї проблеми.
Тривалі роки проводилася дискусія з приводу класифікації захворювання, і
було висловлено безліч оригінальних точок зору. Особливо великих успіхів
вдалося досягти при проведенні реабілітаційних програм у дітей. У колишньому СРСР
працювали регіональні, республіканські, крайові та союзні дитячі санаторії,
які спеціалізувалися з лікування дітей з бронхіальною астмою. У деяких
дитячих санаторіях був отриманий унікальний досвід з високоефективного лікування
дітей. До таких санаторіям, безумовно, слід віднести комплекс в м. Анапа.
Санаторії міста брали до 10000 дітей в сезон, і вони працювали
цілий рік.
В
90-і роки в Росії були здійснені програми, які істотно зблизили
охорона здоров'я країни з передовим світовим досвідом.
Російське
товариство лікарів-пульмонологів розробило Національну програму по боротьбі з
бронхіальною астмою (середина 90-х років). Окремим виданням вийшла дитяча
програма, і Росія стала однією з перших країн у світі, в якій була
прийнята національна програма по боротьбі з дитячою бронхіальною астмою. Висока
активність вчених (пульмонологів і алергологів) не могла не позначитися на
практичній охороні здоров'я. У даному випадку досить чутливим тестом
є показники медичної статистики. Якщо проаналізувати дані
звітів МОЗ РФ за останні десять років, то можна виділити кілька етапів,
що вказують на зміну звітних даних по бронхіальній астмі. Так, після 1995
р., за рік, коли з'явилася національна програма по боротьбі з бронхіальною
астмою, у звітах МЗ РФ вказувалося на зростання захворюваності на бронхіальну астму
більш ніж на 30%, що буквально означало не справжній зростання, а поліпшення якості
діагностики цієї хвороби. У наступні роки, згідно з даними, представлених у
звітах, триває вже не стрибкоподібне, але неухильне підвищення
поширеності бронхіальної астми. У таблиці 3 наводяться дані по
поширеності бронхіальної астми в різних регіонах Росії.
При
аналізі даних по поширеності БА спільною рисою є те, що повсюдно
спостерігається її зростання. Найвищі показники в мм. Москві, Санкт-Петербурзі і
Алтайському краї. Саме в цих регіонах країни знаходяться центри по пульмонології
і ведеться планова робота з епідеміології бронхіальної астми, тому можна
припускати, що з цих місць приходить більш-менш об'єктивна інформація.
Однак якщо порівняти ці дані з даними інших країн, про які йшлося
вище, то можна стверджувати, що російські дані по розповсюдженню
бронхіальної астми знаходяться на гранично низькому рівні. В останні роки
виконано ряд досліджень по протоколах Європейського суспільства пульмонологів.
Дані отримані по Новосибірську та Москві. Популяція, яка була охоплена в
епідеміологічному дослідженні, включала підлітків. Ці епідеміологічні
дослідження слід віднести до найбільш коректним, коли-небудь, що виконувалися в
нашій країні. Згідно з епідеміологічним даними, які були отримані на
підліткової популяції, бронхіальна астма поширена більш ніж у 9%. Таким
чином, сучасні методи епідеміологічного дослідження виявляють
поширення бронхіальної астми з такою ж частотою, як і в країнах
Західної Європи. Ці дослідження можуть лежати в основі наукових прогнозів по
Росії, тобто з поліпшенням діагностики цієї хвороби буде зростати число
хворих, що страждають переважно легким ступенем бронхіальної астми.
Цей
процес дозволить зменшити число хворих з важкими проявами хвороби,
інвалідність і летальність. У таблиці 4 представлені дані лікарняному
летальності, основною причиною якої стала бронхіальна астма.
Аналіз
представлених даних по смертельних исходам від бронхіальної астми показує,
що щорічно в Росії помирає 751 осіб. Найвища летальність
зареєстрована в Москві і Московській області. Ці дані вимагають роз'яснення.
Зазначений регіон Росії характеризується високою щільністю населення,
спеціалізованими стаціонарами, в яких концентруються найбільш важкі
хворі, і високим рівнем аутопсії померлих в умовах стаціонару. Нарешті,
найбільш підготовленої службою патологічної анатомії. Сьогодні доводиться
констатувати, що незважаючи на успіхи у вивченні механізмів хвороби,
зберігається тенденція до збільшення кількості хворих з важким перебігом бронхіальної
астми. В усьому світі відзначається зростання числа хворих, які померли від цієї форми
алергічного захворювання.
Стратегічним
напрямком у боротьбі з бронхіальною астмою вважається програма її первинної
профілактики. Проте слід сказати, що виконання цього проекту носить поки
тільки науковий характер. Увагу привернуло спільне дослідження англійських
і аргентинських пульмонологів з первинної профілактики бронхіальної астми. Вони
застосували пептид, отриманий з Mycobacteria vaccae. Він має виражену
імуномодулюючі властивості, що дозволяє запобігти розвитку
алергічних реакцій у новонароджених. Дане дослідження потребує
проведення спостереження та отриманні відстрочених даних, перш ніж його можна
буде рекомендувати для широкого клінічного застосування.
Таким
чином, бронхіальна астма є однією з найбільш поширених
хвороб у світі та в Росії. Хвороба має великий вплив на соціальне
тягар суспільства. Вона носить універсальний характер, зачіпаючи здоров'я людини
в будь-якому віці. Високий рівень її поширеності і захворюваності в
ранньому віці диктує необхідність розробки цілеспрямованих програм з
боротьбі з бронхіальною астмою у дітей. У цей період життя людини реально, з
наукової точки зору, здійснити первинну профілактику хвороби. Не менш
важливим етапом в успішному веденні хворих на бронхіальну астму є
втор?? чная і третинна профілактика. В успішній реалізації стратегії
профілактики хвороби необхідно виходити з запальної концепції бронхіальної
астми, тобто вона розглядається (незалежно від ступеня тяжкості), як
хронічне запальне захворювання слизової дихальних шляхів.
Запальний процес підтримується міграцією у вогнище запалення цілою низкою
іммуннокомпетентних клітин і вивільненням медіаторів запалення. З
запальним процесом пов'язують основні клінічні прояви: спазм
гладеньких м'язів бронхів (гостре задуха), підвищена продукція бронхіального
секрету (кашель з важко відокремлюваної мокротою) і набряк слизової дихальних
шляхів (підгострий перебіг хвороби і часті напади задишки). Виходячи з
сучасної концепції хвороби необхідно адекватне побудова базисної
протизапальної терапії, яка заснована на застосуванні переважно
бронхолітиків і інгаляційних глюкокортикостероїдів. Цим вимогам найбільш
повно відповідає Біастен, що володіє високою протизапальною та
бронхолітичну активністю. Крім того, поєднання двох активних компонентів у
одному препараті забезпечує високий комплайенс і його меншу вартість за
порівняно з роздільним застосуванням двох інгаляторів.
Список літератури
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.rmj.ru/
