Грамнегативні пневмонії

Професор Ю.К. Новиков, РГМУ

Пневмонія - Поширене захворювання органів дихання, що зустрічається у 3-15 чоловік на 1000 населення. Академік РАМН, професор А.Г. Чучалін наводить цифру у 1,5 мільйона чоловік, хворіють пневмонією в Росії за рік. У США щорічно захворюють до 4 мільйонів чоловік, з яких в 1 мільйон спостережень потрібно госпіталізація. Пацієнти старше 65 років госпіталізуються в 3,5 рази частіше, ніж у середньому по популяції. Найчастіше хворіють особи молодше 5 і старше 75 років.

Смертність від позалікарняних пневмоній складає 5%, але у пацієнтів, які потребують госпіталізації, вона доходить до 21,9%, від нозокоміальних - 20%, у літніх хворих - до 46%. До застосування пеніциліну смертність від пневмококової пневмонії з бактеріємією становила 83%. У таблиці 1 наведені показники смертності від пневмоній, викликаних різними збудниками.

Вчення про пневмоніях формувався протягом кількох століть, починаючи з Цельса, Вілліса (1684 р.), Лаеннека (1830 р.), Рокітанского (1842 р.), Рентгена (1895 р.), але закінченість набуло лише в ХIХ столітті, коли була описана етіологічна складова нозології і були відкриті пневмокок (1884 р.), клебсиелла (1882 р.), гемофільної палички (1892 р.) та ін

Більшість визначень пневмонії містять ключові слова: запалення, інфекція, альвеоли, клітини запалення і ексудат.

Таким чином, визначення пневмонії може бути представлена в наступному варіанті. Пневмонія - це інфекційне ураження альвеол, що супроводжується інфільтрацією клітинами запалення і ексудацією паренхіми, як відповідь на впровадження та проліферацію мікроорганізмів у стерильні (в нормі) відділи респіраторного тракту.

Традиційно в класифікаціях (Н. В. Молчанов, 1964; Е. В. Гембицький і О. В. Коровіна, 1968; В.П. Сильвестров, 1982) пневмонії підрозділяються по етіології з огляду на вагомість мікробного фактору в генезі захворювання.

І у визначенні, і в класифікаціях підкреслюється значущість інфекційного фактора, як основного - етіологічного, а відповідно і проведення найбільш раціонального способу лікування - етіотропного. Але сучасна класифікація виходить з практичних цілей і передбачає поділ на:

-- позалікарняних пневмонії (у тому числі і атипові);

-- внутрішньолікарняні пневмонії (госпітальні, нозокоміальних);

-- аспіраційні пневмонії;

-- пневмонії в осіб з імунодефіцитом (вродженим або набутим).

Рубрики, що вказують на локалізацію і поширеність процесу, ускладнення, як і раніше, вказуються в діагнозі.

грамнегативна флора, як етіологічний фактор, фігурує при всіх видах пневмоній. А значимість її при формуванні легеневої патології підкреслюється високої смертністю. Так, при пневмококовій пневмонії смертність становить 12,3%, стафілококових - 31,8%, а при синьогнійної інфекції досягає 51,1%.

При позалікарняних пневмоніях найбільш частими збудниками є:

- Streptococcus pneumoniae 20-60%;

- Mycoplazma pneumoniae 1-6%;

- Hemophilus influenzae 3-10%;

- Influenza virus 2-15%;

- Chlamidia pneumoniae 4-6%;

- Legionella spp. 2-8%;

-- Staphylococcus aureus 3-5%;

-- Грамнегативна флора 3-10%.

В 20-30% спостережень етіологію пневмоній встановити не вдається.

Таким чином, при позалікарняних пневмоніях, звично ассоціірумих з грампозитивної і атипової флорою, у 3-10% присутні грамнегативні мікроорганізми, не рахуючи гемофільної палички і легионелл.

грамнегативна флора при позалікарняних пневмоніях

легионелл була ідентифікована в 1976 році під час спалаху захворювання пневмонією серед учасників З'їзду американських легіонерів.

Було встановлено, що клінічно легіонельоз може виявлятися у вигляді двох основних форм: хвороба легіонерів - пневмонія, викликана легіонелами, і понтіакская лихоманка.

Смертність при позалікарняною пневмонії досягає 16-30% при відсутності лікування або при призначення неефективних антибіотиків, а при госпітальних - 50%.

Клінічні симптоми пневмонії, що не мають особливостей, плюс гастроінтестинальні симптоми - Така клінічна картина хвороби легіонерів. Інкубаційний період складає 2-10 днів, початок захворювання з інтоксикаційного синдрому з приєднанням потім локальних симптомів: кашель з мізерною мокротою (іноді забарвленої кров'ю), болі в грудній клітці, рідше кровохаркання. Клінічна картина важкої пневмонії при відповідному епіданамнезу і високою лихоманці може свідчити про легіонеллезной інфекції, а при приєднанні шлунково-кишкових симптомів і відсутності ефекту від b-лактамних антибіотиків достовірність такого діагнозу збільшується.

Лабораторна діагностика включає: клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, підвищення ШОЕ, відносна лімфопенія, тромбоцитопенія, гіпонатріємія, гіпофосфатемія); клінічний аналіз сечі (гематурія, протеїнурія); імунологічні дослідження (визначення антигену в сечі, антитіл в крові) і полімеразна ланцюгова реакція.

Рентгенологічна картина захворювання неспецифічна: інфільтративні тіні зі схильністю до злиття, посилення легеневого малюнка, симптоми Ексудативний плевриту. Рентгенологічні зміни видно до 3-го дня, а при зворотному розвитку дещо відстають від клініки і нормалізуються не раніше місяця.

Позалегеневі прояви зустрічаються рідко, але може бути ендокардит, міокардит, перикардит, синусит, парапроктит, панкреатит, перитоніт, пієлонефрит (особливо у хворих з імунодефіцитом).

При виборі антибіотика були виявлені невідповідності результатів чутливості легионелли in vivo і in vitro, що пов'язано з особливостями зростання легионелли на середовищах і внутрішньоклітинним розташуванням в організмі. Найбільш ефективними є антибіотики, що створюють високу концентрацію внутрішньоклітинну: макроліди, тетрациклін, фторхінолони, рифампіцин. Сучасні макроліди, особливо азитромицин (Хемоміцин), є антибіотиками вибору для лікування легіонелезной інфекції. Перевагою макролідів є здатність створювати дуже високі і стабільні концентрації в тканинах, що перевищують рівень препарату в сироватці крові. Найбільш високі тканинні концентрації, в 10-100 разів перевищують концентрації в крові, характерні для азитроміцину (Хемоміцин). Істотним є те, що макроліди, особливо азитромицин, здатні проникати всередину фагоцитарних клітин, таких як макрофаги, фібробласти, поліморфноядерні гранулоцити, і з ними транспортуватися в запальний вогнище. Азитроміцин рідко викликає побічні ефекти, добре поєднується з основними групами лікарських засобів. Препарат слід приймати лише один раз на добу, що підвищує прихильність пацієнтів до лікування.

При тяжкому перебігу інфекції макроліди призначають внутрішньовенно у великих дозах (еритроміцин до 4 г/добу), а потім переходять на пероральний прийом. При нетяжким протягом антибіотики призначають відразу всередину в среднетерапевтіческіх дозах: азитромицин по 500 мг 1 раз на день протягом 3-х днів або по 250 мг 2 рази на день в 1-й день і по 250 мг 1 раз на день з 2-го по 5-й дні (еритроміцин по 250-500 мг - 4 рази на добу, кларитроміцин по 250 мг 2 рази на добу). Популярна комбінована терапія леогінеллезной пневмонії макролідами в поєднанні з рифампіцином. Ефективні при лікуванні хвороби легіонерів і макроліди, що мають лікарські форми для парентерального введення. Тривалість прийому антибіотиків - 2-3 тижні, тому що при більш короткому курсі підвищується ризик рецидиву інфекції. Коротким курсом можна призначати тільки азитромицин, що пов'язане зі здатністю препарату кумуліровать в організмі і надавати пролонгований терапевтичний ефект. При цьому слід ще раз нагадати, що найчастіше клінічне одужання при легіонеллезной інфекціях нижніх дихальних шляхів істотно випереджає більш пізній рентгенологічне, котре іноді затягується на багато тижнів або навіть місяці.

При проведення емпіричної терапії при невідомому збудника використовуються комбінації b-лактамних антибіотиків і макролідів, а також монотерапія новими фторхінолонами, що володіють широким спектром протимікробну активності, включаючи кокова флору, грамнегативні та атипові збудники.

часткова пневмонія, викликана клебсиелл, також має свої особливості. Для неї характерна убога фізикальне симптоматика з-за густої, в'язкої, кольору «Малинового желе» мокротиння, що не дозволяє утворюватися звуковим феноменам в вигляді хрипів і крепітація. Симптоми ущільнення легеневої тканини - такі ж, як і при пневмококової пневмонії. І, звичайно, клебсиелла резистентна до дії пеніцилінів, що може служити критерієм етіологічного діагнозу і вимагати призначення цефалоспоринів, аміноглікозидів і фторхінолонів. Лабораторні дані неспецифічні, рентгенологічно визначається пайову поразку, але на відміну від пнемококковой пневмонії, що носить зливний характер з декількох інфільтративних тіней. У мокроті визначається при фарбуванні за Грамом у вигляді грамнегативних паличок, остаточна ідентифікація - при зростанні на поживних середовищах.

Осередкова пневмонія, викликана гемофільної паличкою, не має яких-небудь клінічних і рентгенологічних особливостей, прояви її неспецифічні. Діагноз можуть сприяти вказівки на наявний хронічний бронхіт, паління. Мікробіологічна діагностика полягає у виявленні грамнегативних коротких паличок при фарбуванні за Грамом, культуральні властивості виявляються при посіві на поживні середовища. Гемофільної палички чутлива до b-лактамних антибіотиків (захищеним пеніцилінів та цефалоспоринів), макролідів, фторхінолонів.

Мікробний спектр збудників госпітальних пневмоній різноманітний і включає як грампозитивну, так і грамнегативну флору, а також анаероби (табл. 2).

Звично виділяють флору, характерну для ранніх (до 5 діб) і пізніх (після 5 діб) госпітальних пневмоній. У першому випадку збудники характерні для позалікарняних пневмоній, у другому флора змінюється на внутрішньолікарняних. Таким чином, хворі в стаціонарі в ранні терміни госпіталізації лікуються, як пацієнти з позалікарняною пневмонією. До збудників ранніх пневмоній з грампозитивної флори відносять пневмокок, що зустрічається в 5-20%. Його джерелом можуть бути пацієнти при повітряно-крапельному шляху розповсюдження і сам пацієнт з наявністю пневмокока у верхніх дихальних шляхах. Hemophilus influenzae також викликає ранні пневмонії, відноситься до грамнегативних мікроорганізмів. Зустрічається у курців та хворих на хронічний бронхіт.

Пізні пневмонії, що викликаються мікроорганізмами з грамнегативною групи, зустрічаються в 20-60% випадків госпітальної пневмонії і складають основні труднощі в лікуванні хворих. До них відносяться синегнойная паличка, кишкова паличка, протей, клебсиелла, ентеробактерій, а з грампозитивної групи - золотистий стафілокок, частота зустрічальності якого досягає 20-40%. У нижні дихальні шляхи ці мікроорганізми потрапляють з ендогенних джерел або від інших пацієнтів та медичного персоналу при інтубації, постановці назогастральним катетерів і через медичний інструментарій і прилади.

Флора, зустрічається при ранніх і пізніх госпітальних пневмоніях, представлена анаеробами (0-35%) і L. Pneumophila (0-10%) з ендогенних джерел, водопровідної води, кондиціонерів. M. tuberculosis зустрічається менш ніж в 1%, і це в основному або ендогенна інфекція, або передача від бацілловиделітеля. З численних вірусів для розвитку пневмонії мають значення віруси грипу і респіраторно-сінтіціальний вірус (менше 1%). Зараження відбувається в основному від пацієнтів і персоналу. Аспергілли і кандиди зустрічаються менш ніж в 1%, зараження - за рахунок ендогенного джерела або від іншого пацієнта, медичного персоналу. Пневмоцистами також зустрічається рідко (менше 1%) і має ті ж шляху розповсюдження, що і гриби.

Наведені дані не є абсолютними, і кожен раз лікар вирішує питання етіології і емпіричної терапії, орієнтуючись на місцеві мікробіологічні дані, терміни розвитку пневмонії, важкість захворювання та наявність факторів ризику, виявлених при зборі анамнезу і огляді хворого.

Госпітальна пневмонія

Госпітальна пневмонія - це пневмонія, що розвинулася через 48 годин і пізніше після госпіталізації (сюди не входять інфекційні захворювання в інкубаційному періоді, при яких можливе ураження легень).

Госпітальні пневмонії займають перше місце серед причин смертності від внутрішньолікарняних інфекцій. Вона досягає 70%, але безпосередньою причиною загибелі хворого пневмонія є в 30-50% випадків, коли інфекція є основною причиною летального результату.

Складнощі, з якими зустрічається лікар в практичній роботі, починаються з епідеміології: госпітальні пневмонії не відносяться до захворювань, які потребують реєстрації, і, відповідно, точної статистики немає. Передбачається, що госпітальна пневмонія зустрічається в 5-10 випадках на 1000 госпіталізованих. Однак є дані про зростання цього показника до 30-100 на 1000 хворих при проведенні штучної вентиляції легень. Кожен день перебування пацієнта в реанімаційному відділенні або блоці інтенсивної терапії при проведенні вентиляційного допомоги на 1-3% збільшує ризик розвитку госпітальної пневмонії. Складність цієї проблеми знаходить своє відображення і в класифікації пневмоній, коли один з провідних патогенетичних механізмів - аспірація, що розглядається як при госпітальних, так і при негоспітальних пневмоніях, в розділах патогенезу виноситься в назву окремою рубрикою «аспіраційні пневмонії ». Диференціальна діагностика складна, і перш за все розглядаються неінфекційні ураження легень: тромбози і емболії легеневої артерії, респіраторний дистрес-синдром дорослих, ателектаз, алергічні ураження легенів, включаючи і лікарські, застійна серцева недостатність. Лікувальні проблеми в першу чергу пов'язані з етіологічної діагностикою і зростаючої полірезистентністю деяких штамів госпітальних інфекцій.

Патогенез

Суть патогенезу госпітальної пневмонії така ж, як і при будь-якій іншій пневмонії: взаємодія вірулентного і в достатній кількості необхідного для розвитку патологічного процесу мікроорганізму з макрорганізмом, у якого початково або під впливом мікроорганізму порушені механізми захисту.

Попадання інфекційного агента в стерильні відділи респіраторного тракту можливо при мікроаспіраціі ротоглоточного секрету, яке в нормі відзначається у 45% здорових людей. У людей хворих аспірація можлива при порушеннях у сфері свідомості, викликаного хворобою або медикаментами, що пригнічують свідомість, при наявності хвороб шлунка та стравоходу, при постановці назогастрального зонда або інтубації трахеї. Можлива масивна аспірація, і тоді інфікування відбувається за рахунок як орофарингеальному, так і шлунково-кишкової флори. Проникнення мікроорганізмів через системи вентиляції хворих, через прилади та інструменти також є одним з варіантів. Різного типу катетери, ємності для зволоження при вентиляції легенів також розглядаються як джерела вірулентної флори. Найбільш значущими факторами ризику при нозокоміальних пневмоніях є:

-- важкість захворювання;

-- тривала госпіталізація;

-- тривале перебування у блоці інтенсивної терапії;

-- похилий вік;

-- антибактеріальна терапія;

-- ендотрахеальний інтубація;

-- Трахеостомія;

-- антацидних терапія;

-- куріння;

-- хірургічекіе втручання;

-- уремія.

Перераховані фактори пов'язані з орофарингеальному колонізацією мікроорганізмів і в основному мають значення при мікроаспіраціонном механізмі розвитку пневмонії.

Для пацієнтів, що знаходяться на штучній вентиляції легень, додаються фактори ризику, властиві цим хворим:

-- тривалість механічної вентиляції;

-- хронічні легеневі захворювання;

-- придушення сфери свідомості за рахунок захворювання або ліків;

-- торакальними або абдомінальні операції;

-- назогастральний зонд;

-- бронхоскопія та ін

Критерії визначення тяжкості госпітальної пневмонії, і в першу чергу виділення критеріїв важкої пневмонії, не відрізняються від такових при позалікарняних пневмоніях.

Антибактеріальна терапія госпітальних пневмоній

Пропоновані варіанти призначення антибіотиків розрізняються між собою за кількістю критеріїв, деталізуючих госпітальну ситуацію. Так як збудники в основному відомі, то може бути запропонований варіант, коли емпірично призначаються антибіотики цефалоспоринового ряду (цефтазидим, цефепім або цефоперазон) або азтреонам в монотерапії. Можлива комбінація цефалоспоринів III, IV генерації з аміноглікозидами. При наявності кишкової палички, крім цефалоспоринів III генерації, правомірно призначення амоксициліну з клавуланової кислотою. При визначенні ентеробактерій, крім цефалоспоринів III, IV генерації, призначається ципрофлоксацин. При висівання синьогнійної палички застосовуються тикарцилін або азлоциліном, що не виключає призначення цефепіму, цефтазідіма або цефоперазону. Наявність грампозитивної флори вимагає призначення тикарцилін, ванкоміцину, іміпенем-циластатин.

Комбінована терапія заснована на сполученні бактерицидних антибіотиків з бактеріостатичними. Дія цефалоспоринових або пеніциліновий антибіотиків посилюється впливом кліндаміцину, ванкоміцину, іміпенем-циластатин на грампозитивну флору і аміноглікозидів і фторхінолонів на грамнегативну флору. При можливої легіонеллезной пневмонії логічно призначення рифампіцину.

З урахуванням тяжкості пневмонії, термінів початку (до або після 5 днів перебування в стаціонарі) та наявності факторів ризику емпіричне призначення антибіотиків може бути деталізовано (табл. 3,4,5,6).

Питання імунотерапії при тяжкому перебігу госпітальних пневмоній залишаються не до кінця дозволеними.

Патогенетична терапія тяжких пневмоній

Крім антибактеріального лікування, хворим важкими пневмоніями проводяться інші види патогенетичної терапії.

Іммунозаместітельная терапія:

-- нативних та/або свіжозаморожена плазма 1000-2000 мл за 3 доби;

-- внутрішньовенне введення імуноглобуліну 6-10 г на добу. одноразово.

Корекція мікроциркуляторних порушень:

-- гепарин 20000 ОД/добу. внутрішньовенно або підшкірно;

-- реополіглюкін 400 мл на добу. внутрішньовенно.

Корекція диспротеінемія:

-- альбумін 100-200 мл на добу. (залежно від показників крові);

-- ретаболил 1 мл в три доби, 3 ін'єкції внутрішньом'язово.

дезінтоксикаційна терапія:

-- сольові розчини (фізіологічний, Рінгера і т.д.) 1000-3000 мл внутрішньовенно;

-- глюкоза 5% - 400-800 мл/добу. внутрішньовенно;

-- гемодез 400 мл на добу. внутрішньовенно.

Розчини вводяться під контролем центрального венозного тиску і діурезу.

киснетерапії: кисень через маску, катетери, допоміжна або штучна вентиляція легень, в залежності від ступеня дихальної недостатності.

попередження насильства терапія: внутрішньовенне введення преднізолону 60-90 мг або еквівалентні дози інших препаратів ситуаційно. Кратність і тривалість визначаються тяжкістю стану: наявністю інфекційно-токсичного шоку, інфекційно-токсичного ураження нирок, печінки, бронхіальної обструкції і т.д.

Антиоксидантна терапія:

-- аскорбінова кислота - 2 г на добу. всередину;

-- рутин - 2 г на добу. всередину.

Антіферментние препарати: контрикал та ін 100000 ОД на добу. на 1-3 діб внутрішньовенно при загрозі абсцедування.

бронхолітичну терапія:

-- теофілін 2,4% - 5-10 мл 2 рази добу внутрішньовенно крапельно;

-- іпратропіум бромід 2-4 вдиху 4 рази на добу;

-- фенотерол + іпратропіум бромід 2 вдиху 4 рази на добу;

-- кортикостероїди - див попередження насильства терапія (вище);

-- відхаркувальні (амброксол 100 мг на добу, ацетилцистеїн 600 мг/сут.).

Відхаркувальні і бронхолитики при інтенсивній терапії вводяться через змішувач при киснетерапії.

Список літератури

1. A pragmatice guidlines for the managemant of community acquired pneumonia in adults (in Process Citation). Clin. Inf. Dis.2000. 31:347.

2. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995,81: 357.

3. Clinical Мicrobiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.

4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al. Professional Communications, inc.1999.

5. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis. Blackwell scientific publications, 1985.

6. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eropian Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.1999.

7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M. Woodhead. Eropian Respiratory Monograph.1997.

8. Management of Respiratory Tract Infections. Bartlett J. Lippincott Williams et Wilkins.2001.

9. Empiric Treatment of Community-acquired Pneumonia: ATS and IDSA Guidelines.American Thoracic Society-2001.

10. Пневмонії. Чучалін А.Г., Москва, 2002 р.