Класифікація та клінічна
оцінка увеїт
Н.А. Єрмакова, МНІІ очних хвороб ім. Гельмгольца
Існують різні класифікації увеїт, але
перевага віддається класифікації, побудованої на анатомічному принципі:
Передній увеїт
Ірит
Передній цикли
іридоцикліт
Інтермедіарний увеїт
Парс плани
Периферичний увеїт
Задній цикли
Гіаліт
Задній увеїт
Хоріоідіт (Фокусний, багатофокусному, дисемінований)
Ретинит
хоріоретиніт
Генералізований увеїт, панувеіт
Причиною виникнення ендогенних увеїт можуть бути
інфекції, системні захворювання, токсичні агенти, алергічні,
інфекційно-алергічні реакції та ін Серед інфекційних факторів виділяють
бактеріальні, вірусні, грибкові, паразитарні, риккетсіозних та ін
Для оцінки увеїту велике значення має початок
захворювання (гостре або поступове), залучення до процесу одного або обох
очей, тип перебігу запалення (гострий або хронічний), вид рецидивування
(редкорецідівірующій або часторецідівірующій), тип запалення (гранулематозний,
негранулематозний). Суттєву допомогу в діагностиці надає визначення
віку, статевої та етнічної приналежності пацієнтів. Важливим також є
оцінка ефективності терапії.
Увеїт може починатися гостро або непомітно для
хворого. Для переднього увеїту (за винятком ювенільного артриту у дівчаток)
і більшості форм задніх увеїт характерний гострий початок. Периферичний
увеїт, ідіопатичний ангіїт сітківки і передній увеїт при ювенільному артриті у
дівчаток починаються поволі і нерідко виявляють себе ускладненнями.
В оцінці увеїт важливо визначити односторонній або
двосторонній процес, оскільки перші частіше буває наслідком інфекційних
поразок, а другий зазвичай зустрічається на тлі системних захворювань. У
останньому випадку картина запалення не завжди буває симетричною, оскільки
можливе існування тимчасового інтервалу між ураженням обох очей.
Увеїт може протікати у вигляді гострого або хронічного
процесу. Якщо захворювання закінчується раніше, ніж за три місяці, то воно
є гострим, при тривалості більше трьох місяців - хронічним. При
хронічному запаленні можливо рецидивування або млявий перебіг захворювання.
Характер рецидивування залежить від частоти загострень: часторецідівірующій --
при частоті загострень більше двох разів році, при меншій кількості рецидивів --
захворювання редкорецідівірующее.
Існують захворювання з певним типом течії.
Для інтермедіарного увеїту, ідіопатичного ангіїт сітківки і переднього увеїту
у дівчаток з Ювенільним артритом характерний млявий перебіг, для увеїту на тлі
хвороби Бехчета - часте рецидивування. При хворобі Бехтерева, ревматоїдному
артриті, саркоїдозі можливі як часті, так і рідкісні рецидиви.
За типом запалення увеїти діляться на гранульоматозне і
негранулематозние. Ці градації нерідко допомагають проводити диференціальну
діагностику увеїт. Так, наприклад, при хворобі Бехчета запалення
негранулематозное, а при саркоїдозі або гранулематоз Вегенера - гранульоматозне.
При діагностиці увеїт слід враховувати вік
хворих, тому що відомо, що в різні вікові періоди зустрічаються
різні форми запальних захворювань очей (таблиця 1).
Поліетнічна приналежність також може вказувати на
можливі поразки. Основна маса осіб з хворобою Бехчета проживає в країнах,
за якими в давні часи проходив караванний шлях із Заходу на Схід
( «Шовковий шлях»). Синдром Фогта-Коянагі-Харада зустрічається у народностей, що населяють
середнє і нижнє Поволжя. Хвороба Бехчета вражає головним чином чоловіків, а
множинний швидкоплинний белоточечний синдром - жінок.
Важливою є оцінка ефективності проведеної
терапії. Так, наприклад, якщо процес не реагує на введення антибіотиків, то
можна подумати, що запалення викликано вірусної, грибкової або іншими
інфекціями. При системних захворюваннях сполучної тканини або системних
васкулітах процес контролюється кортикостероїдами та/або цитостатиками.
При відсутності ефекту від терапії, що проводиться через
10-14 днів слід вдаватися до хірургічних методів діагностики. Іншими
показаннями для цього виду діагностики є нетипове протягом
запального процесу, передбачуване інфекційне або злоякісне
захворювання [2].
Офтальмолог слід пам'ятати про загальні симптоми,
які можуть зустрічатися при захворюваннях, що асоціюються з увеїту (таблиця
2).
Основними скаргами хворих з увеїту є болі,
поява плаваючих помутнінь і зниження зору.
Болі розвиваються внаслідок подразнення нервів у
передній частині увеального тракту (при запаленні переднього відрізка очей) і, як
правило, свідчать про активність захворювання. При хронічному процесі, а
також при ізольованому запаленні заднього відрізка ока болю зазвичай
відсутні.
Поява плаваючих помутнінь перед оком є
реакцій склоподібного тіла на запалення оболонок ока і може вказувати як
на активність запального процесу (якщо вони проходять після лікування), так і
на розвиток ускладнень - частковий або повний фіброз склоподібного тіла.
Найсерйознішою скаргою є зниження зорових
функцій. Пов'язано це з активними запальними змінами в сітківці і
зоровому нерві (центральний хоріоретиніт, дифузний або кистовидный набряк
сітківки, неврит, нейроувеіт) або результатів запалення (кистовидная дистрофія
сітківки, вторинна хоріоретинальні дистрофія, атрофія зорового нерва,
відшарування сітківки).
Симптомами запального процесу є:
Перікорнеальная реакція (при гострому передньому увеіте,
але може зустрічатися і при генералізованому увеіте).
преципітати рогівки, що представляють собою скупчення
запальних клітин на задній поверхні рогівки і в трабекулярной зоні.
Преципітати є показниками активності процесу в даний момент або
наявності активності в минулому (пігментовані преципітати). По виду й
розташуванню преципітат можна проводити диференціальну діагностику увеїт.
Зазвичай преципітати знаходяться в нижній половині рогівки і утворюють форму
трикутника з основою донизу. Для синдрому Фукса характерно наявність
напівпрозорих преципітат, розташованих на всій задній поверхні рогівки.
Преципітати бувають гранульоматозним і негранулематознимі. Гранульоматозне
преципітати, як правило, присутні при хронічному запаленні і складаються з
макрофагів, а негранулематозние є ознакою гострого процесу і складаються
з нейтрофілів і лімфоцитів. Першими на місці запалення з'являються нейтрофіли,
в міру прогресування процесу визначаються трансформовані макрофаги
(епітеліоїдних клітини) і лімфоцити. Слід звернути увагу на те, що у
хворого з саркоїдоз в гострий період захворювання можуть бути дрібні
негранулематозние преципітати. Якщо ж запалення в оці набуває
хронічний характер, преципітати стають гранульоматозним. На розмір і
форму преципітат впливає проведена терапія. При купировании
запального процесу преципітати повністю резорбується або зменшуються в
розмірі; пігментується або стають прозорими ( «тіні преципітат»).
Клітинна реакція вологи передньої камери показує
активність запалення райдужної оболонки і циліарного тіла. Первинно у волозі передній
камери з'являються лімфоцити, однак може бути присутнім і достатня
кількість лейкоцитів. Ступінь клітинної реакції, згідно з даними різних
авторів, представлена в таблиці 3.
Важливо відрізняти запальні клітини від іншого типу
клітин (клітини крові, пігментний епітелій райдужної оболонки, злоякісні клітини).
Особливо це стосується лімфоми. Правильний діагноз може бути встановлений при
обробці клітин, отриманих при парацентез, моноклональними антитілами.
Слід також відрізняти клітинну реакцію від
опалесценції вологи передньої камери, що виникає внаслідок виходу білків з
судин внаслідок порушення гематоофтальміческого бар'єру.
Гіпопіон являє собою особливе скупчення клітин,
осіли в нижній частині кута передньої камери. Причина виникнення гіпопіона
неясна, і його поява не пов'язана з кількістю клітин в передній камері.
Запалення в передній камері нерідко супроводжується
появою фібрину, що приводить до виникнення синехій між радужкой і
передньою капсулою кришталика (задні синехії) або радужкой і рогівкою в зоні
трабекул (передні синехії). Перші можуть викликати пупіллярний блок, останні
порушити відтік вологи передньої камери. Наявність синехій зазвичай вказує на
хронічний процес, хоча вони можуть з'явитися і при важкому гострому запаленні.
Скупчення запальних клітин в радужці призводить до
утворення вузликів Koeppe (у пупіллярного краю райдужної оболонки) і вузликів Busacca (на
поверхні райдужної оболонки). Ці вузлики характерні для гранулематозний процесів.
Запальна реакція склоподібного тіла
характеризується клітинної реакцією і опалесценцією внаслідок виходу в нього
протеїнів з оболонок ока.
В залежності від локалізації вогнища запалення клітини
можуть знаходитися в різних частинах склоподібного тіла. Так, при периферичної
увеіте або задньому циклі клітини локалізуються в передніх відділах склоподібного
тіла, при центральних хоріоретінітах - в його задніх відділах, ближче до
ураженій ділянці очного дна. Виражена реакція склоподібного тіла у всіх
відділах вказує на обширність запалення. Ступінь клітинної реакції
склоподібного тіла представлена в таблиці 4.
При деяких захворюваннях (Парс плани, саркоїдоз)
клітини збираються у вигляді снежкообразного ексудату, що осідає на нижній
периферії сітківки.
В активну фазу захворювання клітини представляються напівпрозорими,
пухкими, кілька витягнутими, з розмитими кордонами і «ворсинками» на їх
поверхні. При купировании запалення більша частина клітин резорбується,
що залишилися клітини зменшуються в розмірі, округлюються, стають щільними,
білого або коричневого кольору. Після закінчення запального процесу клітини
можуть досить тривале персистувати в склоподібному тілі, здійснюючи, таким
чином, імунологічний контроль.
При хронічному запаленні в склоподібному тілі
з'являються мембрани і вітреоретінальние тракції.
Найбільш частою знахідкою на очному дні при
запальних захворюваннях є кистовидный або дифузний набряк сітківки в
макулярною зоні, що особливо добре видно при прозорих середовищах. Можливо
поява повних або ламіллярних ретінальних розривів, а також
перерозподіл пігментного епітелію.
Характерним є зміна ретінальних судин.
Навколо вен і артерій з'являються муфти - як наслідок скупчення запальних
клітин. Як правило, муфти супроводжують звужені судини. Іноді зустрічається
облітерація судин. Гострі судинні порушення супроводжуються появою
набряку сітківки, геморагіями (венозні оклюзії), м'яким ексудатом (оклюзія
прекапілярних артеріол). Виникає ішемія може бути причиною розвитку
неоваскулярізаціі сітківки або хоріоідеі (субретінальная неоваскулярная
мембрана-СНМ). Остання повинна бути запідозрила, якщо в центральній зоні під
сітківкою присутній сірувато-зеленуватий вогнище з геморагіями і набряком
сітківки.
Осередкові запальні зміни на очному дні
проявляються у вигляді ретінальних та/або хоріоідальних інфільтратів. В активну
фазу ці осередки являють собою білі пухкі маси з нечіткими межами,
клітинної реакцією склоподібного тіла над ними і набряком сітківки навколо. За
міру купірування запальних змін з'являються атрофія сітківки та/або
хоріоідеі з різним ступенем пігментації. Слід відрізняти активні осередки на
очному дні від неактивних, оскільки лікуванню підлягають тільки першим.
З метою діфференціаціальной діагностики запальних
процесів на очному дні необхідне визначення їх локалізації в шарах
сітківки, пігментного епітелію або хоріоідеі. Найкраще це досягається
за допомогою бінокулярний офтальмоскопії з використанням контактної лінзи, хоча
при певному навику можливе застосування і неконтактний лінзи.
При деяких захворюваннях (синдром
Фогта-Коянагі-Харада, ревматоїдний артрит) запальні клітини скупчуються
під сітківкою, утворюючи ексудативну відшарування сітківки. Вивільнення
медіаторів запалення супроводжується міграцією в цю область гліальних клітин і
клітин пігментного епітелію з подальшою їх проліферацією, метаплазія і
продукцією сполучної тканини, що приводить до розвитку ретроретінального
фіброзу.
Купірування запального процесу на очному дні
може супроводжуватися появою епіретінальних мембран, вітреоретінальних
зрощень, тракції і, як наслідок цього, отслоек сітківки.
Запальні зміни ДЗН проявляються у вигляді
гіперемії і набряку, які нерідко довгостроково персистує навіть при
незначних запальних змінах в оці. Крім цього, можливо
ураження зорового нерва без розвитку увеїту (оптична нейропатія при
саркоїдозі). Відома також асоціація інтермедіарного увеїту з
демієлінізуючих захворюваннями.
Клінічна оцінка увеїт має важливе значення в
диференціальної діагностики та вироблення правильної тактики лікування.
Список літератури
1. Hogan
MJ., Rimura
SJ., Thygeson
P.. Signs and symptoms of uveitis: I. Anterior uveitis.
Am. J. Ophthalmol.-1959.-Vol. 47.-P. 155-170.
2. Nussenblatt RB., Palestine
AG. Uveitis. Fundamental and Clinical Practice.// Year book medical
publishers, inc.-Chicago, London. - 1989. - 443 p.
3. Schlaegel TF Jr. Essetials
of Uveitis.// Boston, Little, Brown and Co, 1969 .- P.7
