Досвід лікування отслоек сітківки що протікають на тлі периферичного увеїту

В.Ю. Максимов, С.Ю. Євсєєв, Г.А. Голушков, О.Г. Дмитрієва, ГУОЗ Обласна офтальмологічна лікарня, м. Саратов

Лікування отслоек сітківки, навіть на сучасному етапі розвитку офтальмохірургії, залишається однією з найбільш важкорозв'язні проблем. Хірургічне лікування рецидивів відшарування змушує включати в арсенал засобів лікування такі технічно складні і дорогі методи, як вітректомія з введенням рідких або газоподібних ПФОС або силіконів. Але в деяких випадках навіть введення важкого силікону в вітреальную порожнину не дозволяє домогтися повного прилягання сітківки, і тим більше - відновлення зорових функцій. Пов'язано це в основному з тривалим проліферативних процесів в склоподібному тілі і на поверхні сітківки і розвитком передній проліферативної вітреоретінопатіі [5]. Периферичний увеїт, що виявляється уповільненим запаленням з локалізацією в області плоскої частини циліарного тіла і крайньої периферії сітківки, очевидно, і є причиною виникнення відшарування сітківки у даної групи хворих [3,4]. Раніше, при вивченні етіології увеїт і запальних реакцій у хворих з інтраокулярної корекцією, була встановлено зв'язок запалення з наявністю антигенів (АГ) та антитіл (AT) вірусів простого герпесу (ВПГ), цитомегаловірус (ЦМВ) і хламідій [1,2].

Метою нашої роботи було визначення можливих етіологічних причин периферичних увеїт, що призводять до відшарування сітківки та рецидивів відшарування сітківки, а також можливість проведення етіопатогенетичний орієнтованого лікування.

Матеріали та методи

За період 1997-2002 рр.. в Офтальмологічний лікарні Саратовської області проходили лікування 35 хворих (41 очей) з діагнозом: відшарування сітківки, периферичний увеїт, фіброз, швартується склоподібного тіла. Більшість у цій групі хворих склали молоді люди у віці до 40 років (рис. 1). З них 8 чоловік у віці 13-17 років, 25 осіб від 19 до 35 років, 2 пацієнта 40-45 років. Ексудативна відшарування сітківки (без розривів) з локалізацією в нижніх відділах відзначалася у 12 пацієнтів. З них у 3-х пацієнтів ексудативна відшарування поширювалася і на макулярною область. Отслойка сітківки в нижньо-зовнішньому квадранті з відривом від зубчастої лінії і вираженим фіброзом склоподібного тіла в області розриву - у 10 хворих. Відшарування сітківки з периферичними клапанними розривами різної локалізації - у 13 хворих. Чверть хворих відзначали наявність тупої травми хворого очі в анамнезі. Характерно, що поява перших ознак захворювання у вигляді плаваючих точок, затуманиванию зору зазначалося хворими лише через 3-6 місяців після травми. При цьому тривалий час зберігалася висока гострота зору. Розвиток відшарування сітківки відбувалося в строки від 6 до 12 місяців з часу травми. Частина хворих, які заперечують наявність травми ока в анамнезі, відзначали також виникнення провісників у вигляді плаваючих точок, іскор, блискавок. У решти пацієнтів розвиток відшарування сітківки відбувалося раптово на тлі повного здоров'я і високої гостроти зору. З групи обстежених хворих були виключені хворі з високим і середнім ступенем міопії з типовими для міопії дистрофічними змінами периферії очного дна, що приводять до ревматогенной отслойке сітківки, а також хворі з діабетичної відшаруванням сітківки.

Для уточнення можливого етіологічного чинника периферичних увеїт, що протікають з розвитком ексудативно або тракційної відшарування сітківки, використовувалися наступні методи: метод флюоресцирующим антитіл для виявлення АГ вірусу простого герпесу в мазках крові, імуноферментний метод для визначення IgM і IgG в сироватці крові до ВПГ, ЦМВ, хламидиям. Імунологічний гомеостаз хворих побічно оцінювали за показниками нейтрофільної фагоцитозу.

В результаті обстеження по етіологічним факторів хворі розподілилися наступним чином: герпесвірусна інфекція була виявлена в 35% випадків, цитомегаловіруси в 11%, хламідійної інфекція в 17%, мікстінфекція у 20% пацієнтів, етіологія залишилася нез'ясованою в 17% випадків.

Хворим, у яких мала місце ексудативна, без видимих розривів, відшарування сітківки (12 чол.), проводилося консервативне лікування. У разі виявлення етіологічної причини захворювання для лікування використовувалася комбінована Етіотропна терапія специфічними противірусними і протівохламідійнимі препаратами, іммунооріентірованная терапія (циклоферон і реаферон), біопрепарати в поєднанні з комбінованим місцевим лікуванням.

При герпетичної етіології захворювання застосовувалася противірусна терапія: полудан у вигляді парабульбарно ін'єкцій, ацикловір по 200-400 мг 5 разів на день 5-14 днів всередину, зовіракс по 250 мг в/в крапельно 2 рази на день 5-10 днів.

У пацієнтів з цитомегаловірусної етіологією увеїту призначався препарат ганцикловір 1,0 г 3 рази на день або 5 мг/кг в/в крапельно кожні 12 годин, 14 днів.

При наявності хламідійної етіології захворювання -- системна антибактеріальна терапія: спіраміцин (ровамицин) 3 млн./3 рази на день 10 днів, доксициклін 0,2, потім 0,1 г 2 рази на день 10 днів.

Поряд з етіотропної терапією проводилася неспецифічна протизапальна терапія: НПЗЗ - диклофенак по 1 таб. 3 рази на день 7 днів, Наклофен по 1 кап. 5 разів на день; системні ензими - вобензим 5-7 табл. 3 рази на день 2-4 тижні; іммунооріентірованная терапія: інтерферон і його індуктори реаферон 1 млн.1 разів на день 10 днів, циклоферон 2,0 г за схемою 5-10 ін'єкцій, лікопід 10 мг 2 рази на день під язик 10 днів; Ангіопротектори -- дицинон, доксіум; антиоксиданти - эмоксипин, віт. С, Е, рутин та ін; біопрепарати - лактобактерин, біфідобактерін.

Хворим з відшаруванням сітківки, що супроводжується розривами різної локалізації (23 чол.), здійснювалося комбіноване лікування, яке полягає у проведенні різних видів епісклерального пломбування, вітректоміі, (при необхідності з введенням ПФОС), ендолазеркоагуляціі, транспупіллярной коагуляції очного дна, в поєднанні з обов'язковим проведенням вищевказаної консервативної терапії.

Результати та обговорення

У результаті проведення консервативної терапії у хворих з ексудативно відшаруванням сітківки досягнуто купірування процесу з повним приляганням сітківки у 9 хворих у строки від 1 до 2 місяців. У трьох хворих з цієї групи виникла необхідність проведення субтотальної вітректоміі з введенням ПФОС і циркулярного вдавлення склери у зв'язку з вираженим фіброзом склоподібного тіла. У всіх випадках досягнуто прилягання сітківки в терміни від 1 тижня до 2-х місяців. При проведенні комбінованого лікування повне прилягання сітківки з блокуванням розривів досягнуто у 16 хворих. У 7 хворих з вираженим фіброзом склоподібного тіла і тракційний механізмом відшарування сітківки додатково проводилася закрита субтотальна вітректомія з введенням ПФОС (ДК-164) і ендолазеркоагуляціей очного дна. Вітреопресс залишалася в вітреальной порожнини на термін від 1 до 4 тижнів. У цей період проводилася транспупіллярная лазеркоагуляцію очного дна. Після видалення ПФОС прилягання сітківки було досягнуто у 5-х хворих. У двох випадках рецидив відшарування відбувся протягом першого тижня після операції, що зажадало проведення повторної вітректоміі з введенням рідкого силікону в вітреальную порожнину. Після чого було досягнуто анатомічне прилягання сітківки.

При контрольному обстеженні імунологічному всій групи хворих через 1 місяць після початку лікування АГ ВПГ в мазках крові імунофлюоресцентний методом не виявлено. IgM до ВПГ і хламидиям в ІФА НЕ виявлялись ні в одного хворого, а до ЦМВ - тільки в одного. Титр IgG до ВПГ, хламидиям і ЦМВ знизився в середньому в 2 рази.

В якості першого клінічного приклад можна привести випадок рецидиву відшарування сітківки, через місяць після успішно проведеної операції циркулярного вдавлення склери у поєднанні із закритою субтотальної вітректоміей і тимчасової тампонадою ПФОС (ДК-164) у 18-річної дівчини. У плані подальшого хірургічного лікування планувалося введення силікону в вітреальную порожнину з метою розправлення сітківки, від якого хвора тимчасово відмовилася. У хворої виявлялися IgA до хламидиям у високому титрі (1:400). Після проведеного курсу консервативної терапії через 1,5 місяці відбулося мимовільне прилягання сітківки. При цьому титр IgA до хламидиям знизився до 1:90. Була проведена додаткова периферична лазеркоагуляцію очного дна. При терміні спостереження 1,5 року не було відзначено рецидивування відшарування сітківки. До жаль, зорові функції у хворої збереглися на рівні 0,04-0,05, внаслідок розвитку дистрофічного процесу в центральних відділах сітківки.

Другий клінічний випадок: Хворий, чоловік 45 років з діагнозом: двостороння ексудативна відшарування сітківки. У хворого виявляли ексудативна відшарування сітківки на обох очах, що займає нижню половину очного дна. Характерна наявність безлічі білуватих вогнищ на поверхні Розриви сітківки при біомікроофтальмоскопіі не були виявлені. Застосування традиційного протизапальної лікування принесло незначний тимчасовий ефект. Після проведеного обстеження було виявлено наявність в крові високого титру AT до ВПГ і цитомегаловірусу, хламидиям. Проведено кілька курсів специфічної противірусної, описаної вище комплексної неспецифічної терапії. Досягнуто повне купірування патологічного процесу на сітківці, повне її прилягання з відновленням високої гостроти зору (0,8-0,9) обох очей. При цьому на сітківці збереглися сліди перенесеного хоріоретинальні запалення у вигляді перерозподілу пігменту і пігментованих вогнищ. При терміні спостереження 2 року у хворого зберігалися високі зорові функції і не було відзначено рецидивування запального процесу.

Висновки

I. Виявлення етіологічних причин і комплексна оцінка імунітету хворих з ексудативно відшаруванням сітківки, що протікає на тлі периферичного увеїту, дозволяє проводити етіологічно орієнтовану і иммунокорригирующая терапію, вдосконалювати тактику лікування.

2. Застосування специфічного етіотропного лікування і іммуномоделірующей терапії в комбінації з хірургічними методами лікування дозволяє досягти клінічного і лабораторного одужання практично у всіх хворих відшаруванням сітківки, що протікає на тлі периферичного увеїту.

Список літератури

1.Максімов В.Ю, Дмитрієва О.Г., Голушков Г.А.,. Александрова Н.М. Запальні реакції в ранньому післяопераційному періоді у хворих з інтраокулярної корекцією: етіологія, діагностика, лікування. Матеріали конференції. г.Саратов 2002р.

2.Максімов В.Ю, Дмитрієва О.Г., Голушков Г.А.,. Александрова Н.М. Імуномодулююча терапія у хворих з увеїту вірусної етіології. Матеріали конференції: Актуальні питання запальних захворювань очей. Под ред. Ю. Ф. МАЙЧУК. м. Москва, 2001.

3. Кацнельсон Л.А., Танковскій В.Е. Увеїти. (Клініка, лікування). 1998р. стор.155-163.

4. Полунін Г.С., Воробйова O.K. Сучасні підходи до комплексного лікування хоріоретінітов різної етіології. КЛИНИЧ. Офтальмологія. Том 3, № 1, 2002р. стор 16 - 17.

5. Сучасна офтальмологія. Под ред. В. Ф. Данілічева С.-Питербург 2000р. стор.340 - 348.