Раціональне застосування
назальних деконгестантів при гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей
Д.м.н. А.Л. Заплатников, к.м.н.
Е.М. Овсянникова
РМАПО
Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) - найбільш
поширені інфекційні захворювання у дітей [2,5,13]. Значний
рівень захворюваності ГРВІ обумовлений високою сприйнятливістю дітей, особливо
раннього віку, до збудників даних інфекцій, великим різноманіттям
етіологічних агентів, а також повітряно-крапельним шлях передачі [3,7].
Вхідними воротами для збудників ГРВІ є
слизові оболонки верхніх дихальних шляхів (ніс, глотка, гортань). Респіраторні
віруси, проникаючи в клітини епітелію верхніх відділів респіраторного тракту,
починають активно реплікуватись. Розмноження вірусів супроводжується
цитопатичної ефектом, ступінь вираженості якого обумовлена
особливостями збудника [2,7]. У слизових оболонок респіраторного тракту при цьому
розвивається запалення, що супроводжується вазодилатація зі збільшенням
проникності судинної стінки і посиленої ексудацією. Клінічними
проявами цих процесів є катаральні симптоми (нежить, кашель,
гіперемія слизових піднебінних мигдалин, глотки та ін.)
Лікування дітей з ГРВІ будується в залежності від
індивідуальних особливостей дитини та клінічної картини захворювання. Так, у
дітей з несприятливим преморбідні тлом, незалежно від стану, а також у
пацієнтів з важкими варіантами інфекції показано використання не тільки
симптоматичних, але і противірусних препаратів (інтерферон, індуктори
ендогенного інтерферону та ін) [3,7]. При легких формах ж ГРВІ лікування дітей,
як правило, обмежується призначенням симптоматичних засобів. Слід
відзначити, що в останні роки активно обговорюються алгоритми вибору і
особливості застосування у дітей різних симптоматичних лікарських засобів
(жарознижуючі, протикашльові, відхаркувальні, Муколітичні). У той же час
питання раціонального використання в педіатричній практиці назальних
судинозвужувальних препаратів висвітлені недостатньо, що й послужило причиною
даній публікації.
Нежить - найбільш частий симптом ГРВІ, що відображає
запалення слизової оболонки носа. При цьому розвиваються гіперсекреція і набряк
слизової оболонки. В результаті зменшується просвіт носових ходів, що викликає почуття
«Закладеності» і утруднює носове дихання. Набряк слизової носа призводить також
до порушення дренажу параназальних синусів, що сприяє підвищенню в них
тиску. Створюються умови для активізації умовно-патогенної флори. У
Внаслідок цього виникає ризик розвитку такого ускладнення, як бактеріальний
синусит. Виражений набряк слизової оболонки носоглотки призводить до обструкції слуховий
труби з можливим подальшим виникненням евстахііта, а також середнього
отиту. Слід зазначити, що нежить, особливо у дітей раннього віку, може
ставати причиною порушення сну й апетиту. При цьому у новонароджених і дітей
грудного віку утруднене носове дихання може призвести до відмови від
грудного вигодовування [2,14].
З огляду на вищевикладене, зрозуміло, що застосування
лікарських засобів, купируются нежить при ГРВІ, не тільки покращує
самопочуття дитини, але і попереджає розвиток можливих ускладнень. З цією
метою використовуються препарати, які викликають вазоконстрикцію судин слизових
носа. Ці судинозвужувальні лікарські засоби називають назальними
деконгестантів (дослівний переклад - «усувають гіперемію і застій в носі»,
від англ. congestion - закупорка, застій, гіперемія). Залежно від способу
застосування розрізняють системні та місцеві деконгестантів.
У педіатричній практиці використовуються переважно
місцеві деконгестантів. При цьому в останні роки при ГРВІ практично не
застосовуються препарати, що містять адреналін та ефедрин, а перевага віддається
імідазоліну. До імідазоліну відносяться такі препарати, як оксиметазолін
(Називін), Ксилометазолін, тетризолін, інданазолін і нафазолін (табл. 1).
Імідазоліну є a-адреноміметичну лікарськими засобами. При їх
використанні активуються a-адренорецептори судин слизової носа, що
призводить до назальний вазоконстрикції. Завдяки цьому зменшуються гіперемія і
набряк слизової, знижується рівень назальний секреції, відновлюється відтік
слизу з параназальних синусів, що призводить до нормалізації в них тиску. При
це купірується нежить, поліпшується носове дихання і зникає відчуття
«Закладеності». Крім цього, зменшення набряку слизової в області глоткового
устя слухової труби сприяє адекватної аерації середнього вуха. Однак
незважаючи на подібний механізм дії, аналізовані препарати мають
істотні відмінності, які і визначають їх клінічну ефективність. У
залежно від тривалості антіконгестівного ефекту виділяють препарати
короткого, середнього та тривалої дії [4] (табл. 1).
Похідні нафазолін, тетризоліну, інданазолін
характеризуються нетривалим збереженням судинозвужувального ефекту (не
більше 4-6 годин), що вимагає більш частого їх використання - до 4 разів на
добу. Встановлено, що серед всіх назальних деконгестантів ці препарати
мають найбільший токсичну дію на клітини миготливого епітелію
слизових носа. Слід зазначити, що в ряді країн похідні нафазолін НЕ
рекомендовані для використання в педіатричній практиці [15]. У Росії
застосування нафазолін дозволено у дітей старше 2 років [1]. При цьому
підкреслюється, що для дітей у віці від 2 років до 6 років необхідно
використовувати 0,025% розчин нафазолін [3,6]. Однак на практиці виконання
даних рекомендацій проблематично, тому що офіцинальними розчини нафазолін і його
аналогів відповідають 0,05% і 0,1% концентрації. Спроби самостійного,
особливо з боку батьків, доведення препарату до потрібної концентрації таять
в собі потенційну загрозу передозування. З огляду на це, використання
нафазолін та його похідних у дітей раннього віку та дошкільнят недоцільно.
У цілому в останні роки судинозвужувальні препарати короткої дії у дітей
використовуються все рідше.
До назальні деконгестантів середньої тривалості
дії (до 8-10 годин) відносяться похідні ксилометазоліну. Ці препарати
не рекомендовані для застосування у новонароджених, немовлят і у дітей перших 2
років життя. У дітей у віці від 2 до 12 років може використовуватися 0,05% розчин
ксилометазоліну, а у дітей старше 12 років - 0,1% розчин [15]. З огляду на
тривалість дії препаратів, кратність їх застосування не повинна
перевищувати 3 разів на добу.
Похідні оксиметазоліну (Називін) відносяться до
топічні судинозвужувальну препаратів, тривалість дії яких
зберігається протягом 10-12 годин. Завдяки цьому клінічний ефект досягається
при рідкісному введенні - звичайно буває достатнім їх використання не частіше,
ніж 2-3 рази протягом доби. Слід зазначити, що препарати оксиметазоліну
(Називін) при застосуванні у рекомендованих дозах не викликають порушень
мукоциліарного кліренсу [10].
Встановлено, що терапевтична ефективність
оксиметазоліну досягається в більш низьких концентраціях, ніж у інших
судинозвужувальних засобів [8,9,11,12]. Завдяки цьому були створені
лікарські форми оксиметазоліну в низькій концентрації 0,01%, які
ефективні у новонароджених і дітей грудного віку. Результати відкритих
багатоцентрових досліджень з вивчення клінічної ефективності та
безпеки застосування оксиметазоліну (Називін 0,01%), проведені у 638
грудних дітей, показали, що в 97% випадків використання препарату спостерігалося
тривале відновлення носового дихання. При цьому більш ніж у 70% випадків
відзначалася нормалізація нічного сну [11].
Висока ефективність і добра переносимість низьких
концентрацій оксиметазоліну (Називін 0,01%) дозволили рекомендувати його
використання навіть при лікуванні новонароджених дітей. Слід зазначити, що
Називін 0,01% у цей час є єдиним топічні
деконгестантів, дозволеним МОЗ РФ до застосування у новонароджених і дітей грудного
віку. При цьому новонародженим Називін 0,01% призначають по 1 краплі в кожне
носовий хід 2-3 рази на день, а з п'ятого місяця - по 1-2 краплі в кожний носовий
хід 2-3 рази на день. У дітей старше 1 року і у дошкільників (до 6 років)
рекомендується використовувати Називін 0,025%, при цьому концентрація препарату в 2
рази нижче, ніж в інших місцевих деконгестантів, рекомендованих до застосування
з 2 до 6 років. У дітей шкільного віку використовується Називін 0,05%.
Для практичного застосування зручні топічні деконгестантів,
випускаються у вигляді назальних спреїв. Використання назальних спреїв більше
ефективно завдяки рівномірному розподілу препарату на слизовій
носоглотки. Однак до недавнього часу їх використання в педіатричній
практиці було обмежено через відсутність лікарських форм, дозволених до
застосування у дітей. Тільки в останні роки в Росії були зареєстровані
назальні спреї ксилометазоліну і оксиметазоліну (Називін 0,05%). При цьому
більшість з них мають вікові обмеження, тому що рекомендовані для
використання у дітей старше 6 років або навіть 12 років.
При строгому дотриманні рекомендованого режиму
дозування, способів застосування (інтраназальне введення у вигляді крапель або
спрею) і тривалості використання (не більше 3-5 днів) і побічні
небажані явища при використанні топічних судинозвужувальних препаратів
зустрічаються рідко. Серед них описані: індивідуальна непереносимість,
медикаментозний риніт, а також загальні прояви (головний біль, нудота,
підвищена збудливість, серцебиття тощо), які частіше розвиваються у
пацієнтів з підвищеною чутливістю до адреноміметиків. При порушенні
режиму дозування місцевих судинозвужувальних препаратів може розвинутися
медикаментозний риніт. При цьому в якості основної причини даного стану
обговорюється виникнення рефрактерності судин слизової носа до
адреноміметиків, що призводить до розвитку вторинної назальний вазодилатації.
Клінічно медикаментозний риніт характеризується повторним появою гіперемії
і набряку слизової оболонки носа з порушенням носового дихання і «закладеності», незважаючи
на проведену терапію. Найчастіше розвиток даного ускладнення зустрічається при
використання препаратів короткої дії. При тривалому і безконтрольному
використанні місцевих деконгестантів можливий розвиток атрофії слизової носа.
Тому лікування даними препаратами не повинно перевищувати 3-5 днів.
Слід зазначити, що у дітей, особливо раннього
віку, незважаючи на місцевий спосіб застосування, використання деконгестантів
може супроводжуватися розвитком системних небажаних ефектів. Це пов'язано з
тим, що у дітей підвищена резорбтивних поверхню слизових носа через більшу
величини їх відносної площі (відносно маси тіла). Підвищеному
надходженню місцевих деконгестантів в системний кровотік також сприяє
травматизація слизової, нерідко виникає через дефекти проведеного туалету
носових ходів (пошкодження при промиванні та/або закапуванні кінчиком піпетки
або груші).
Порушення рекомендованого режиму дозування
(збільшення разових доз або частоти використання) можуть призвести до
передозуванні з розвитком серйозних патологічних станів аж до
пригнічення ЦНС, гіпотермії і коми. Аналогічні клінічні прояви відзначаються
і при випадковому оральному прийомі даних препаратів. Тому місцеві
деконгестантів, як і всі інші лікарські засоби, необхідно зберігати в
недоступному для дітей місці, а їх використання має строго
регламентуватися. При цьому лікар, призначаючи дитині ці препарати, повинен
обов'язково попередити батьків про неприпустимість перевищення рекомендованих
доз.
Слід також пам'ятати про неприпустимість використання
місцевих судинозвужувальних засобів одночасно з прийомом трициклічних
антидепресантів (амітріптілін, кломіпромін та ін) або інгібіторів МАО
(метроліндол тощо) у зв'язку з високим ризиком розвитку небажаних явищ
[1].
Закінчуючи характеристику місцевих судинозвужувальних
препаратів, слід зазначити, що в цілому оптимальним топічні деконгестантів
при лікуванні дітей з ГРВІ є оксиметазолін (Називін).
В останні роки на вітчизняному фармацевтичному
ринку широко представлені комбіновані лікарські засоби для
симптоматичного лікування гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів. Як
правило, до складу цих препаратів входять антипіретик і системний деконгестантів,
рідше комбінацію доповнюють антигістамінні, аскорбінова кислота та
відхаркувальні. При цьому в якості системних деконгестантів використовується
фенілефрин. Раніше що входили до складу комбінованих безрецептурних препаратів
фенілпропаноламін і псевдоефедрин на сьогоднішній день віднесені до групи
сильнодіючих препаратів, тому виключені зі списку безрецептурних
коштів [1,16].
Терапевтичний ефект системних деконгестантів
обумовлений їх стимуляцією a-адренорецепторів судин слизової оболонки
носоглотки. В результаті виникає назальні вазоконстрикція, зменшуються
гіперемія і ексудації тканин. Це супроводжується зменшенням «закладеності»
носа, ліквідацією нежиті та покращенням носового дихання в цілому.
Відновлення дренажу додаткових пазух носа і євстахієвої труби сприяє
зниження тиску в параназальних порожнинах і в середньому вусі. Однак відсутність
селективності дії системних деконгестантів і потенційний ризик розвитку
при цьому різноманітних побічних ефектів, вимагають серйозного ставлення до їх
призначенням у дітей. У зв'язку з цим вважаємо за доцільне коротко зупинитися
на найбільш важливих питаннях практичного застосування системних деконгестантів в
педіатричній практиці.
Фенілефрин - адреноміметиком, що стимулює переважно
a-адренорецептори. Фенілефрин включений в цілий ряд комбінованих лікарських
засобів, що використовуються при грипі та інших гострих респіраторних вірусних
інфекціях [1]. Хоча в звичайних терапевтичних дозах препарат не має
вираженим стимулюючу дію на центральну нервову систему, при його застосуванні можуть розвинутися
побічні ефекти, що виявляються збудженням, занепокоєнням,
дратівливістю, виникненням тремору. Використання фенілефрину може
також супроводжуватися артеріальною гіпертензією, болями в області серця і
аритмією, запамороченням і головним болем. Одночасне використання з
фенотіазинового похідними, фуросемідом та іншими сечогінними зменшує
терапевтичний ефект [1,15].
Особливо слід підкреслити, що в педіатричній
практиці системні деконгестантів (фенілефрин тощо) у зв'язку з ризиком розвитку
перелічених побічних ефектів мають обмежене застосування і дозволені
тільки у дітей старше 12 років.
При призначення комбінованих препаратів, що містять
системні деконгестантів, лікар обов'язково повинен звертати увагу пацієнта і
її батьків на те, що до складу цих лікарських засобів можуть входити
антипіретики (парацетамол чи ібупрофен), блокатори Н1-рецепторів
гістаміну (хлорфенаміну, феніраміну тощо), протикашльові (декстраметорфан),
аскорбінова кислота, кофеїн та ін Тому додаткове використання
жарознижуючих, антигістамінних, протикашльових або відхаркувальних препаратів
може привести до їх передозуванні і розвитку небажаних ефектів.
Таким чином, при використанні назальних
деконгестантів при лікуванні дітей з ГРВІ слід дотримуватися наступних
принципів. Вибір препарату залежить від віку дитини та її індивідуальних
особливостей (табл. 2). При цьому у новонароджених і дітей грудного віку
препаратом вибору є Називін 0,01%. У дітей у віці від 1 року до 2 років
як стартовий антіконгестівной терапії повинен використовуватися Називін
0,025%.
У дітей від 2 до 6 років при використанні препаратів у
вигляді інтраназальних крапель перевага повинна віддаватися Називін 0,025%, як
препарату, який містить активну речовину в меншій концентрації і при цьому
володіє тривалим клінічним ефектом. У тих випадках, коли у дітей в
віці від 2 до 6 років вирішено використовувати деконгестантів у вигляді назального
спрею, призначається тільки Ксімелін 0,05% (Ксилометазолін).
У дітей у віці від 6 до 12 років можуть використовуватися
як оксиметазолін, так і Ксилометазолін. При цьому?? ксіметазоліна використовується в
вигляді назальних крапель Називін 0,05% або спрею Називін 0,05%. Ксилометазолін
також призначається у вигляді назальних крапель або у вигляді спрею.
У дітей у віці старше 12 років і у підлітків можуть
застосовуватися «дорослі» дозування ксилометазоліну у вигляді 0,1% препаратів. У той
же час краще використовувати оксиметазолін, який навіть у дітей
цього віку, ефективний меншій концентрації (Називін 0,05%). Слід
відзначити, що альтернативою топічні судинозвужувальну препаратів у пацієнтів
даної вікової групи можуть вважатися системні деконгестантів. Призначення
назальних деконгестантів системної дії може бути виправдано, якщо у
дитини з ГРВІ одночасно є симптоми інтоксикації (лихоманка, головний
біль та ін) і немає протипоказань для їх застосування.
Таким чином, в даний час в арсеналі
лікарів-педіатрів є ефективні антіконгестівние лікарські засоби,
раціональне застосування яких дозволяє швидко купірувати клінічні
прояви запалення слизової оболонки носоглотки при ГРВІ, що не тільки покращує самопочуття,
але і попереджає розвиток можливих ускладнень.
Список літератури
1. Державний реєстр лікарських засобів. - М.:
МЗ РФ, 2000.
2. Гострі респіраторні вірусні інфекції./Нісевіч
Н.І., Учайкин В.Ф. Інфекційні хвороби у дітей. - М.: Медицина, 1985. - С.
55-73.
3. Гострі респіраторні захворювання у дітей: лікування та
профілактика/Науково-практична програма Союзу педіатрів Росії. - М.:
Міжнародний Фонд охорони здоров'я матері і дитини, 2002. - 69 с.
4. Нурмухаметов Р.А. Судинозвужувальні кошти
(деконгестантів). - Consilium provisorum. - 2001. - № 1 (1). С. 21-23.
5. Стан здоров'я населення Російської Федерації в
2001 р. (Статистичний звіт МОЗ РФ). - Охорона здоров'я Російської Федерації. --
2003. - № 1. - С. 49.
6. Таточенко В.К. Лікувальна тактика при гострих
захворюваннях носоглотки. МРЖ. - 1999. - Т.7. - № 11. - С. 520-522.
7. Учайкин В.Ф. Керівництво з інфекційних
захворювань у дітей. - М.: Гэотар Медицина, 1998. - 700 с.
8. Akerlund A., Klint T., Olen
L., Rundcrantz H. Nasal decongestant effect of oxymetazoline in the common
cold: An objective dose response study. J Laringol Otol 1989; 103: 743-6
9. Cannon N.L., Dalgleisch J.,
Frank H. et al. Evaluation of oxymetazoline paediatric in the treatment of
nasal congestion. J. Matern. Child. Health 1976; 1: 32-3
10. Deitmer T., Scheffler R.
The effect of different preparations of nasal decongestants in ciliary beat
frequency in vitro. Rhinology 1993; 31: 151-3
11. Franke G., Muhle V.,
Tschiakin M. Final report on Post-Marketing Survelliance (PMS) study: Use of
Nasivin TM sanft 0,01% metered dropper for infants. Merck Produckte
Vertiebsgesellschaft & Co, Darmstadt, 2000
12. Jones N.S. Current
concepts in management of paediatric rhinosinusitis. J Laringol Otol 1999; 113:
1-9
13. Red Book: 2000. Report of
the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics,
2000, 855 p.
14. Ruggeberg F. Clinical
trials of oxymetazoline hydrochloride nasal drops for babies (Nasivin TM
0,01%). Z Allg Med, 1974; 11: 535-7
15. The Merck Manual. - 17th Ed., 1999.
16. Постанова Уряду РФ № 681 від 30 червня
1998 Про затвердження переліку наркотичних засобів та їх прекурсрров, що підлягають
контролю в Російській Федерації.
