Сучасні можливості патогенетичного лікування залізодефіцитної анемії у хворих з міомою матки

Професор В.А. Вирує, к.м.н. Е.Н. Коноводова, Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва

Міома матки одне з найбільш поширених доброякісних пухлинних захворювань статевої системи, яка діагностується у 20-30% жінок репродуктивного віку.

Характерні клінічні прояви росту і розвитку міоми матки нерідко супроводжуються підвищенням менструальної крововтрати, іноді й матковими кровотечами, які ряд дослідників вважають «дисфункціональними», в основному залежать від «нейроендокринних розладів» [4]. Інші - пов'язують генез патологічної крововтрати, перш за все із зростанням і локалізацією вузлів пухлини, а також з нейроендокринними і гуморальними зрушеннями, що викликають глибокі метаболічні порушення [9]. Маткові кровотечі, що не припиняються після неодноразових вискоблювання слизової матки, гормонотерапії та інших консервативних методів лікування часто створюють проблеми, як для хворої, так і для лікаря. Повторюються рясні крововтрати частіше за все пов'язані з субмукозній або інтерстиціальної міомою і вимагають оперативного лікування, незважаючи на те, що матка може і не досягати великих розмірів. Клініцисти вважають це показанням для термінового оперативного лікування [6]. Хронічна постгеморрагіческая анемія фігурує серед показань до гістеректоміі більш ніж у 70% хворих страждають міомою [9]. Добре відомо, що ЗДА часто є тим патологічним тлом, на якому виникають ускладнення при оперативному лікуванні: виникає ризик збільшення крововтрати під час операції та інфекційних ускладнень в післяопераційному періоді, тривалість післяопераційного періоду і час загоєння рани, що є одним з важливих моментів, що впливають на позитивний результат лікування.

Головною і очевидною причиною розвитку ЗДА у хворих з міомою матки є патологічна крововтрата з ураженого хворобою органу. Тому, патогенетичним лікуванням ЗДА у хворих з міомою слід вважати хірургічне видалення джерела кровотечі - матки.

Однак патогенетичне лікування анемії у хворих з міомою матки, нерідко являє важко здійсниму завдання, тому що на тлі рецидивуючих менометроррагій, формується порочне коло, коли з-за тяжкості стану хворої - немає умов для видалення матки, а лікування анемії, за короткий період до початку чергового кровотечі - неефективно.

Таким чином, у лікування ЗДА у хворих з міомою матки доцільно виділяти 2 етапи. Завдання першого етапу - це усунення ЗДА, яка є наслідком крововтрати, за короткий термін (2-3 тижні), з метою підготовки до операції. Завдання другого етапу - це видалення матки або міоматозного вузла, які є причиною крововтрати.

В даний час оперативного лікування міоми матки приділяється велика увага, що сприяє його вдосконаленню. Існують модифікації оперативного доступу, що дозволяє індивідуально підібрати найбільш прийнятний метод. При виборі обсягу оперативного втручання та доступу (лапаротомія-лапароскопія) доводиться брати до уваги ступінь анемізації, розмір пухлини, клінічну картину захворювання, локалізацію міоматозного вузла, вік пацієнтки, наявність невиношування вагітності та бажання жінки мати дітей [13,14].

Хворим з міомою матки проводять радикальні і консервативні операції. До кожного з цих методів є показання та протипоказання.

На сьогоднішній день є велика кількість публікацій, які повідомляють, що обгрунтованим є наступний підхід - у жінок молодших вікових груп лікування міоми матки необхідно починати з застосування комплексу малої функціональної хірургії відразу ж після виявлення пухлинних вузлів, незалежно від їх розмірів [9].

Використання сучасної лапароскопічної хірургії може дозволити провести повноцінне хірургічне втручання функціонального характеру мінімум у 80% хворих.

За порівняно з лапаротомією (ЛТ), при лапароскопії (ЛЗ) витрачається менше часу, менша крововтрата, нижче відсоток післяопераційних ускладнень. Мінімізація тотальної хірургічної травми за рахунок виключення порушення цілісності передньої черевної стінки, зведення до мінімуму операційної крововтрати, виключення травматизації петель кишечника серветками, профілактика «Висихання» очеревини - все це дозволяє хірургу домогтися більш гладкого перебігу післяопераційного періоду та прискореної реабілітації хворих з міомою матки, ускладненою анемією [9,13,14].

Багато клініцисти відзначають, що в післяопераційному періоді після ЛЗ, на відміну від ЛТ, значно знижується потреба в лікарських препаратах, анальгетики та антибіотики.

Однак необхідно враховувати протипоказання до проведення ЛС при міомі матки - діаметр міоматозного вузла більше 10 см, розташування вузла в перешеечной або шеечной області. Свідченням до міомектомії ЛС-доступом є наявність невеликих, (не більше 2,5-5,0 см) переважно субсерозних або інтерстиціальних вузлів, локалізованих в тілі і дні матки. Частина показань до ЛС надпіхвова ампутації матки або екстирпації матки при наявності поодиноких і порівняно невеликих субмукозних вузлів може бути замінена на гістерорезектоскопіческій метод лікування [13,14].

Практично всі дослідники дотримуються тієї точки зору, що чим більший об'єм патологічного процесу в матці, тим важче і небезпечніше стає операція, тим складніше евакуювати віддалений орган з черевної порожнини, тим більше операційна крововтрата, тривалість операції і тим менше її переваги перед типовою ЛТ технікою [9].

Основою терапії ЗДА є застосування лікарських препаратів заліза всередину. Необхідно, щоб добова доза двовалентного заліза (всмоктується тільки двовалентне залізо) становила 100-300 мг. У зв'язку з цим при виборі препарату заліза і визначенні добової його дозування слід орієнтуватися не тільки на загальний зміст в ньому заліза, а й на кількість двовалентного заліза, що міститься в даному препараті. Рекомендованими препаратами заліза для перорального застосування в даний час є: «Ферро-Фольгамма» (Німеччина), «Тардіферон» (Швейцарія), «Сорбіфер Дурулес» (Угорщина), «Мальтофер» (Швейцарія), «Феррум-лек» (Швейцарія), «Фенюльс» (Індія), «Ферретаб», «Ферлатум» (Італія), «Хеферол», «Актіфферін», «Гино-тардіферон» (Швейцарія). З парентеральних препаратів прийнятний «Венофер» (Швейцарія) для внутрішньовенного введення, що представляє собою залізо у формі гідроксид сахарозних комплексу.

Переважно призначення препаратів з більш високим вмістом двовалентного заліза у зв'язку зі зручністю для прийому хворих (1-2 рази на добу замість 3-4 разів). Вхідні в складу багатьох лікарських форм аскорбінова та бурштинова кислоти, фруктоза, цистеин, мальтоза та інші посилюють всмоктування заліза. Для кращої переносимості препарати заліза слід приймати під час їжі [5].

Вдалим препаратом заліза є «Ферро-Фольгамма» - мультифакторна гемопоетік, що включає, всі необхідні компоненти, що забезпечують стимуляцію структурного синтезу гемоглобіну (Hb) і підвищують репродукцію еритроцитів червоним паростком кісткового мозку. Універсальність препарату пов'язана з його виборчо-стимулюючу дію на синтез залізовмісний і білкової частин Hb. Так, сульфат заліза володіє високим коефіцієнтом всмоктування в шлунково-кишковому тракті і практично не утворює в останньому малодоступних складних сполук. Абсорбційні ефект в значній мірі посилений присутністю в препараті аскорбінової кислоти. Раніше нами була виявлена висока ефективність застосування Ферро-Фольгамми в акушерській практиці [7].

Прийом препаратів заліза в достатній дозуванні у хворих міомою матки і ЗДА починається, як правило, до операції і продовжується після хірургічного усунення причини кровотечі. Тривалість прийому препаратів заліза визначається ступенем тяжкості ЗДА і дефіциту заліза в організмі, об'ємом крововтрати при місячних, у разі збереження менструальної функції після операції. У середньому, прийом заліза безперервно повинен здійснюватися не менше 3 місяців.

Так як анемія нерідко супроводжується гіпопротеїнемією, пригніченням імунної системи, обміну електролітів, зниженням активності ряду ферментів багато клініцисти рекомендують поряд з терапією препаратами заліза і вітамінотерапія призначати дієту з метою поповнення дефіциту білка, заліза, мікроелементів, вітамінів.

В Останніми роками в сучасній вітчизняній і зарубіжній літературі все частіше звучить думка про те, що традиційна терапія препаратами заліза має побічні ефекти частіше за все з боку шлунково-кишкового тракту, і найчастіше не дає бажаного результату, а так же прийом препаратів повинен проводиться тривалий час [1,5].

Найбільш раціонально проведення антианемічний терапії в передопераційному періоді за короткі терміни, тому що чергова менометроррагія знижує її ефективність.

Гемотрасфузіі в даний час в гінекологічній практиці, зі зрозумілих причин, виробляються в рідкісних випадках і тільки за життєвими показаннями.

В Останнім часом, завдяки накопиченому в світі досвіду щодо застосування у хворих з анемією різного генезу людського рекомбінантного еритропоетину (РЕПО) почалися дослідження, спрямовані на вивчення перспектив застосування його в гінекології. В даний час багато дослідників вважають лікування анемії рекомбінантним еритропоетином альтернативою традиційним видам терапії. [10,12].

За своїй біологічній дії еритропоетин (ЕПО) відповідає гормонів: він виробляється в нирках і надає свій стимулюючий ефект на віддалений орган - кістковий мозок. ЕПО є унікальним білком. Він сприяє проліферації ранніх еритроїдних попередників, підтримує виживання (перешкоджає апоптозу) пізніх стадій до їхнього дозрівання, надає стимулюючий ефект на синтез Hb і на включення заліза клітинами кісткового мозку [8].

В останні роки РЕПО широко використовується у хворих з анемією різного генезу. В останнє десятиріччя з'явилися роботи про успішне застосування РЕПО для профілактики та лікування анемій у новонароджених, вагітних і породіль [8].

Накопичено досвід застосування РЕПО з досягненням хороших результатів при підготовці пацієнтів з анемією до великих хірургічних втручань (ортопедія, онкологія), для стимуляції еритропоезу в післяопераційному періоді, при термічних опіках, в онкогематології [8]. Застосовують РЕПО і в гінекології в основному для підготовки пацієнток з ЗДА для операції [11].

Основний завданням лікування ЗДА у хворих з міомою є усунення анемії за короткий термін, що дозволило б провести операцію в оптимальних умовах і з мінімальним ризиком розвитку ускладнень у перед-та післяопераційному періоді.

Патогенетичні обгрунтуванням застосування РЕПО у хворих з міомою матки і ЗДА стало недавнє відкриття в 2003 році в НЦ АГ і П РАМН, в лабораторії клінічної біохімії (керівник проф. В. А. Бурлей) Синдрому неадекватною Продукції еритропоетину у відповідь на анемію у хворих з міомою матки [2,3].

Визначення в сироватці ЕПО і адекватність його рівня щодо ступеня анемії у хворих з міомою матки є необхідною процедурою для планування терапії РЕПО. Тільки хворим з неадекватною продукцією ЕПО у відповідь на анемію слід проводити замісну терапію за допомогою стандартних доз РЕПО.

Технологією виробництва РЕПО має декілька фармацевтичних компаній США, Німеччини, Швейцарії та Японії. Рекомбінантний людський еритропоетин відноситься до числа дорогих медикаментів. Проводиться за кордоном за ліцензіями фірм «Амджен» і «Берінгер" наступними компаніями: «Цілаг« Швейцарія (препарат «Епрекс»); «Орто» США, «Кирин-Амджен» Японія, «Чугай» Японія, «Берінгер-Манхейм» Німеччина (препарат «Рекормон»). Вітчизняними препаратами РЕПО є «Епокрін», що випускається ТОВ «Протєїновий контур» (Санкт-Петербург) і «Еритреї» (Москва).

Вітчизняні препарати РЕПО не поступаються закордонним аналогам, а по ряду властивостей - перевершують їх, що підтверджено клінічними дослідженнями в Росії і за кордоном. Для визначення активності ЕПО в сироватці крові в Санкт-Петербурзі підприємством «Протєїновий контур» випускається набір для імуноферментного аналізу. Оцінка адекватності продукції ЕПО на основі визначення рівня ЕПО в сироватці крові в поєднанні із застосуванням РЕПО у хворих з анемією дозволяє досягати найбільш оптимальних результатів лікування.

Важливою складовою і невід'ємною частиною лікування препаратами РЕПО є одночасне призначення достатніх доз елементарного заліза.

Наш досвід застосування «Епокріна» у поєднанні з препаратом заліза Ферро-Фольгамма у хворих з анемією та міомою матки в передопераційному і післяопераційному періодах показав його високу ефективність [2,3].

Матеріал і методи. 33 жінки із залізодефіцитною анемією (ЗДА) напередодні гістеректоміі по приводу міоми матки отримували 2 тижні до операції препарат «Ферро-Фольгамму» (Верваг Фарма, Німеччина), що містить сульфат заліза 100 мг, ціанокобаламін 10 мкг, фолієву кислоту 5 мг, аскорбінову кислоту 100 мг, по 1 капсулі 3-4 рази на день і РЕПО (препарат «Епокрін» «Протєїновий контур» С-Петербург) з розрахунку: 30-40 МО/кг, 2-3 рази на тиждень, підшкірно. Hb, кількість еритроцитів, Ht, ЕПО, залізо, трансферину сироватки і коефіцієнт насичення трансферину залізом (КНТ) визначали початково, через 2 тижні на фоні лікування і при виписці. У 1-у групу увійшло 19 хворих з анемією легкого ступеня тяжкості, в 2-у 14 хворих з ЗДА середнього та тяжкого ступеня тяжкості. Ступінь анемії оцінювали за А.А. Мітереву [1].

Результати. Як випливає з таблиці 1 і 2, в 1-ий і 2-й групах було достовірне підвищення гематологічних показників і КНТ через 2 тижні після лікування та через 2 тижні після операції по відношенню до вихідного рівня (p