Гормональна контрацепція як метод реабілітації після абортів

Академік РАМН, професор В.Н. Сєров, Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва

Несприятливі наслідки абортів пов'язані із запальними ускладненнями і порушенням менструальної функції.

Внаслідок запальних ускладнень може розвиватися хронічний сальпингоофорит і безпліддя, а у поєднанні з порушеннями меструальной функції прогестерондефіцітние стан - і ендометріоз, міома матки, гіперпластичні зміни в яєчниках і ендометрії. Післяабортні ускладнення багато в чому залежать від преморбідного фону, терміну вагітності і повторних абортів. Якщо жінка перенесла 3 і більше абортів, можна з упевненістю стверджувати, що у неї мають місце запальні зміни і порушення менструального циклу.

Реабілітаційні заходи після абортів різноманітні - використовуються фізіотерапевтичні засоби (електрофорез, низькоінтенсивне лазер), антибактеріальна терапія, дієтотерапія, адаптогени. Суттєву роль у відновлювальному лікуванні грає психотерапія.

І все-таки наш багаторічний досвід і наукові дослідження показують особливу роль гормональної контрацепції в реабілітації жінок після аборту.

Було встановлено, що в ендокринної системи після аборту виникають післястресових зміни. Підвищено вироблення кортікоідних гормонів, естрогенів, ФСГ, АКТГ. Гормональні зміни можуть спостерігатися 6-12 місяців, і додаткові негативні фактори в цей час виявляються особливо патогенними.

Спостерігаючи 3 групи жінок після абортів, ми виявили, що у 6% жінок протягом 3-5 років виникає ендометріоз з матковими кровотечами і характерною ультразвукової картиною для аденоміоза. Якщо після аборту жінка отримувала естроген-гестагенні препарати протягом 5-6 місяців, проявів ендометріозу не було. Використання в послеабортной періоді внутрішньоматкових контрацептивів (спіралі з міддю) підвищував можливість захворювання ендометріозом до 9%. Проблема абортів і наслідків після них у нашій країні має особливе значення. Незважаючи на зниження кількості абортів в останні 12-15 років щорічно виробляється до 2 млн. переривань вагітності. Отже, на кожні пологи приходиться 1,5 аборту. З 4 першовагітних двоє роблять аборт. На жаль, до цих пір основним методом планування сім'ї в нашій країні є аборт. Аборти проводяться в усіх країнах світу, причому там, де вони заборонені, число їх не менше, ніж у країнах з дозволеним абортом. Однак якщо в Голландії на 1000 жінок фертильного віку у 5-6 вагітність закінчується абортом, в Німеччини у 8-10, в Росії - у 60-70.

Наслідки та ускладнення, пов'язані з повторними абортами, можна розділити на найближчі, безпосередньо виникають після операції, і віддалені. Якщо найближчі ускладнення переважно запального характеру, то віддалені стають причиною порушень менструальної функції.

Багато фахівці пов'язують велике число безплідних подружніх пар в країні з наслідками абортів.

Звичне невиношування вагітності, передчасні пологи також пов'язують з абортами. Наукові дані свідчать про те, до 30% перинатальних втрат обумовлені мимовільним перериванням вагітності і передчасними пологами у жінок, раніше переривали вагітність.

В нашій країні в структурі материнської смертності аборти становлять 25-30%.

Безпосередні ускладнення після абортів - запальні, вони виникають у 3-4% жінок у вигляді ендометриту, сальпінгоофорита.

І все-таки найбільш численними і важкими є порушення менструальної функції з подальшим виникненням ендометріозу, міоми матки, гіперпластичних процесів в ендометрії, «вторинних» полікістозних яєчників, іноді метаболічного синдрому. Ускладнення, пов'язані з порушеннями менструальної функції, розвиваються поволі, поступово. Найчастіше перші клінічні прояви ендометріозу, міоми, гіперпластичних процесів виникають через 3-5 років після повторних абортів. У зв'язку з пізніми клінічними ознаками їх не пов'язують із проведеними раніше абортами. При повторних аборти порушення менструальної функції реєструються у 25-30% жінок.

Рідкісним, але важким ускладненням аборту є хроніосепсису. Останній слід відносити до аутоімунної патології, що підтримує аутолізу тканин матки. Тільки видалення матки дозволяє досягти позитивного результату, у той час як антибактеріальна терапія при хроніосепсису малоефективна.

Таким чином, після повторних абортів у 3-4% жінок відзначаються запальні ускладнення і у 25-30% - порушення менструальної функції з недостатністю 2 фази циклу, відносної гіперестрогенією, у частини жінок з ановуляцією. Слідом за дефіцитом прогестерону розвиваються проліферативні процеси в репродуктивної системі - ендометріоз, міома матки, гіперплазія ендометрію, рецидивуючі поліпи, аденомиоз, гіпертекоз, текоматоз і полікістоз яєчників, мастопатія. Звичайно, виникнення ускладнень пов'язано не тільки з абортом, а й багатьма іншими причинами - генетичними, екологічними, середовищні та ін В.Н. Сєров, А.А. Кожин обгрунтували поняття еколого-репродуктивного дисонансу, безпосередньо впливає на здоров'я жінок. Організм жінки в сучасних умовах знаходиться під постійним впливом стресових.

Остання обставина форсує елеваціонний механізм регуляції менструальної функції і сприяє наближенню старості і порушення регуляції менструального циклу.

Елеваціонному процесу протистоїть інгібуючу вплив нормальної вагітності і післяпологовий лактації. Менструації припиняються, і проліферативні процеси в репродуктивної системи знижуються. Якщо жінка народжує 3-4 рази і годує грудьми по 1-1,5 років, то репродуктивна система «відпочиває» 7-9 років. За цей час природним чином гальмується передчасне підвищення активності гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Положення жінки в умовах нашої країни не тільки не дозволяє їй виконувати програму материнства, але заважає можливості повноцінно брати участь у вихованні дітей. Залучена у виробництво, вимушена інтенсивно працювати невдовзі після пологів, жінка повною мірою відчуває тиск важких соціально-екологічних умов. У цьому й полягає еколого-репродуктивний дисонанс. Жінка змушена обмежитися 1-2 родами і виконувати всі максимальні навантаження сучасного суспільства.

Відрив від природи, позбавлення повноцінної репродуктивної функції позначається на організмі жінки значно хвороб, ніж на організмі чоловіка, тому що останній менше залежить від реалізації репродуктивної функції.

Відсутність нормальних вагітності та пологів поєднується з повторними абортами, які особливо болісно позначаються на репродуктивної функції, різко підстьобуючи елеваціонний механізм регулювання.

Слід мати на увазі, що патогенний вплив абортів пов'язано в першу чергу з стресовим станом. Наші дослідження по післяпологовим (післяабортний) нейроендокринним захворювань показали, що для репродуктивної системи особливо значущі стреси, пов'язані з вагітністю, пологами, захворюваннями дитини.

Аборт є «гормональним ударом» внаслідок руйнування ендокринної системи вагітності. Але більшою мірою аборт - це складний стрес, психологічна драма не відбулася вагітності, сімейних труднощів, нездійснених надій.

Поряд з післяпологовими і післяабортний нейроендокринними порушеннями ми (В. Н. Сєров, А.А. Кожин, 1998) займалися моделюванням результатів стресу на тварин. Використовували кілька моделей. Щури цілодобово опромінювалися світлом. Для тварин, що ведуть «нічний» спосіб життя, цілодобове освітлення є стресом і викликає порушення оваріального циклу, вимикається овуляція.

Припиняється овуляція і спостерігається постійна тічка. До тих же результатів призводить знерухомлення (приміщення пацюки в станочек, що заважає їй рухатися по 4-5 годин на добу) або «водна» модель, коли пацюк знаходиться у ванні з водою по 2-3 години на добу. Всі стресові ситуації виявляються однаково - ановуляцією. Слідом за ановуляцією розвивається полікістоз яєчників. Анатомічні зміни в яєчниках багато в чому нагадують ті зміни, які відбуваються при синдромі полікістозних яєчників у жінок. Формування поликистоза яєчників у щури тлі стресового впливу відбувалося протягом 35-40 днів.

У жінок на тлі післяпологових нейроендокринних змін «вторинні» полікістозних яєчники розвиваються протягом 3-4 років. У періоді формування анатомічних змін лікування і профілактика можуть бути значно ефективніше того впливу, що можливо після утворення анатомічних змін.

Продовжуючи експеримент, ми зробили профілактичні заходи для попередження анатомічних змін.

В процесі експерименту щури отримували інфекундін і стедіріл. У щурів, які отримували естроген-гестагенні препарати, зміни в яєчниках не виникали. У той же час після виникнення анатомічних змін естраген-гестагенні препарати виявлялися неефективними.

Як нами було показано раніше, естроген-гестагенні препарати ефективні при післяпологовому нейроендокринної синдромі, тому що на тлі «порушення» гіпоталамо-гіпофізарної системи доцільне застосування інгібують коштів (якими і є естроген-гестагенні препарати) поряд з низькокалорійною дієтою, фізичною активністю, вітамінотерапія.

Клінічні спостереження та експериментальні дані дозволили запропонувати методику профілактики порушень репродуктивної системи після абортів. Як було сказано вище, після аборту виникає стресовий стан з порушенням гіпоталамо-гіпофізарної системи та підвищеним виробленням стероїдних гормонів - глюкокортикоїдів і естрогенів.

Особливо несприятливо може вплинути на процеси реабілітації повторний аборт, захворювання, перевантаження та ін в послеабортной періоді. Якщо стрес після аборту розвивається на несприятливому фоні, виникають зміни яєчників - гіпертекоз, текоматоз, можуть формуватися полікістозних яєчники.

Як було показано в експерименті, сприятливу роль можуть надати естроген-гестагенні препарати, що знижують збудливість гіпоталамуса і застережливі зміни в яєчниках і ендометрії. Отже, застосування гормональних контрацептивів після аборту переслідує 2 цілі - попередження небажаної вагітності на тлі послеабортной стресу і регуляцію менструальної функції.

низькодозований комбіновані контрацептиви (КОК), що містять прогестагены третій покоління, сприятливо впливають на рівні холестерину ЛПНЩ і ЛПВЩ, не змінюють гемостаз. До безумовних їх переваг слід віднести лікувальний і профілактичну дію при різних гінекологічних захворюваннях.

На фоні прийому КОК стабілізується менструальний цикл, відбувається нормалізація тривалості та інтенсивності менструальноподібної кровотечі, що призводить до ліквідації залізодефіцитної анемії.

Гормональні контрацептиви зменшують прояв первинної дісмінореі і овуляторных болів. Підвищення бар'єрних властивостей цервікального слизу під впливом прогестогенного компонента дозволяє в 2 рази зменшити частоту запальних захворювань органів малого тазу. Застосування КОК протягом року приводить до зниження ризику раку ендометрію на 50%, раку яєчників на 60% (це пов'язано з антіпрофіліратівним впливом прогестагенов), і в 2-3 рази знижується число доброякісних пухлин і функціональних кіст яєчників завдяки антигонадотропну дії КОК.

Застосування КОК зумовлює зниження частоти дисфункціональних маткових кровотеч і пов'язаних з ними внутрішньоматкових втручань (в середньому на 50%).

В Нині КОК використовують для лікування і профілактики доброякісних захворювань молочних залоз. Прийом монофазні КОК протягом року (особливо містять прогестагены з низькою активністю андрогенної) зменшує ризик розвитку мастопатій на 50-75%, протективного ефект посилюється з подовженням часу застосування КОК.

Лікувальне вплив КОК обумовлено зниженням частоти гіперпластичних процесів в молочних залозах і їх регулюючим впливом на менструальний цикл.

Гормональні контрацептиви мають антиандрогенною ефектом, тому що сприяють придушення продукції андрогенів в яєчниках внаслідок інгібування секреції лютеїнізуючого гормону, а також збільшення синтезу гормону, що зв'язує статеві стероїди.

На фоні прийому КОК відзначається збільшення щільності кісткової тканини. Вхідні в склад КОК естрогени стимулюють синтез і стримують резорбцію кісткової тканини, ущільнюють кістки і забезпечують профілактику остеопорозу, у жінок з вродженими і спадковими захворюваннями крові (хвороба Віллебранда, дефіцит фактора VII, тромбоцитопенія, тощо).

КОК вважають оптимальним методом контрацепції, оскільки геморагічні прояви захворювання зменшуються.

Лікувальна практика показує, що після аборту на 1-2 добу необхідно рекомендувати монофазні КОК протягом 5-6 місяців. Це пов'язано з тим, що в післястресових (послеабортной) періоді є небезпека розвитку нейроендокринної (метаболічного) синдрому і гіперпластичних процесів в репродуктивній системі. Монофазні КОК забезпечують 100% контрацепцію і мають властивість регуляції гіпоталамо-гіпофізарної системи, тому що знижують гонадотропну активність. З усього різноманіття КОК рекомендованих для послеабортной реабілітації можна виділити препарат регулон. Він монофазні, містить сучасний прогестаген і низькі дози естрогенів (0,03 мг етинілестрадіолу і 0,15 мг дезогестрела). Біодоступність регулон (частина препарату, яка після проходження через печінку досягла системного кровотоку) висока, переносимість хороша, побічних ефектів мало.

Важливою особливістю регулон є здатність знижувати ризик розвитку запальних захворювань органів малого тазу і сприяти регенерації ендометрію.

Ми спостерігали 2 групи по 50 жінок, однією з яких на наступний день після аборту був рекомендований регулон у контрацептивних режимі протягом 6 місяців.

Основна і контрольна групи порівнянні за віком, паритетом, перенесеним гінекологічним та екстрагенітальної захворювань. Кров'янисті виділення у жінок контрольної групи тривали від 5 до 10 днів, у 2 з 50 була гематометра, у зв'язку з чим знадобилося повторне втручання для видалення згустків крові. В основній групі кров'янисті виділення закінчилися в межах 4-6 днів, гематометри не було. Субфібрильна температура в контрольній групі була у 5 жінок протягом 7-8 днів, в основній групі субфебріальная температура була в однієї жінки.

Підвищення температури вище 38 ° С зазначалося у 2 жінок з гематометрой в контрольній групі.

Загострення хронічного сальпінгоофорита було у 2 хворих контрольної групи. В основній групі запальних захворювань органів малого тазу не було.

Порушення менструацій у вигляді менорагії і міжменструальних кров'яних виділень зазначено у 3 жінок контрольної групи. Цим жінкам проводилося лікування регулон в протягом 4 місяців, порушення менструальної функції ліквідовані.

Як ми зазначали вище, раніше нами спостерігалися жінки, яким після аборту застосовувалися естроген-гестагенні препарати (регулон) на відміну від введення ВМС після аборту.

Було показано, що після використання гормональної контрацепції ендометріоз матки не розвивався на відміну від жінок, що не отримували естроген-гестагенні препарати, і від жінок, яким вводилися внутрішньоматкові контрацептиви відразу після аборту. Таким чином, застосування регулон відразу після аборту знижує кількість запальних ускладнень, зменшує кров'янисті виділення, сприяє регуляції менструального циклу.

Після аборту, поряд з КОК, слід дотримуватися низькокалорійну дієту, розширювати фізичну активність, зменшити гіпокінезія, по можливості уникати несприятливих екологічних впливів.

Протипоказання для використання КОК, згідно з даними ВООЗ, наступні: вагітність, тромбоемболічні захворювання, тромбоз глиб?? їх вен, судинні захворювання, артеріальна гіпертензія (рівень артеріального тиску 160/100 мм рт.ст. і вище), ішемічна хвороба серця, інсульти в анамнезі, ускладнений діабет, злоякісні пухлини репродуктивної системи і молочних залоз, важкі порушення функції печінки, цироз, гострий вірусний гепатит, головні болі з вираженою фокальній неврологічної симптоматикою, активне куріння (більше 10-12 сигарет на день) у віці старше 35 років.

Гормональна контрацепція має високу надійність щодо попередження небажаної вагітності. Гормональні контрацептиви, крім попередження вагітності, мають багатостороннім лікувальним і профілактичну дію.

З допомогою гормональної контрацепції можна попереджати аборти, а також наступні за ними ускладнення у вигляді порушень менструального циклу, безпліддя та ряду гінекологічних захворювань.

Список літератури

1. Прилепська В.Н. Гормональна контрацепція. М. Медікс, 1998

2. Сєров В.Н. Кожин А А, Прлепская В.Н. Клінікофізіологіческіе основи гінекологічної ендокринології.

3. Сєров В.М., Нікітін С.В. Нові можливості лікувальної дії комбінованих оральних контрацептивів. Гінекологія 2000

4. Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональна контрацепція. М. Тріада 1988.