Кесарів розтин в системі перинатального акушерства

Академік РАМН, професор В.Н. Сєров, Науковий центр акушерства та гінекології перинатології РАМН, Москва

В Нині в країні розвивається перинатальне акушерство, особливістю якого є концентрація уваги на забезпеченні здоров'я плоду і новонародженого. Це не означає зниження турботи про здоров'я матері. Однак для перинатального акушерства необхідний належний рівень розвитку спеціальності, насичення практичної мережі сучасними методами діагностики і терапії в акушерстві та неонатології.

Перинатальне акушерство не може функціонувати без деяких складових. Необхідно розвиток мережі перинатальних центрів і поділ акушерських стаціонарів по ступенями ризику. Не можна серйозно розвивати перинатальне акушерство без неонатологічної служби, яка забезпечує інтенсивну терапію і реанімацію новонароджених, виходжування недоношених дітей. Найважливішою ланкою в перинатальному акушерстві є пренатальна діагностика. Остання спирається на біохімічний скринінг, систематичне ультразвукове обстеження і інвазивних діагностику. Очевидно, що перерахування умов перинатального акушерства свідчить про ті зміни, які відбулися за останні роки в акушерстві.

В даний час у всіх територіях країни функціонують перинатальні центри. Отримала достатній розвиток пренатальна діагностика.

В більшості регіонів країни визначаються біохімічні маркери - хоріогонін, Альфафетопротеїн, естріолу. Спектр біохімічних маркерів розширюється - в ряді територій визначаються білки вагітності, Оксипрогестерону та ін Триразове ультразвукове обстеження вагітних забезпечується у всіх великих містах країни та частково в сільській місцевості. При виявленні відхилень за даними біохімічного скринінгу та ультразвукового обстеження у всіх територіях забезпечені інвазивної методи діагностики та каріотіпірованіе. Остання проводиться в генетичних консультаціях і перинатальних центрах. Материнська смертність в 2002 р. склала 33,5 на 100000 живонароджених. Якщо порівняти показники материнської смертності в Європі, вони коливаються в межах 26-30 на 100000 живонародження, а перинатальна смертність 6-8 на 1000 народжених. У окремих високорозвинених країнах материнська смертність - 4-6 на 100000 живонародження, перинатальна - 4-5 на 1000 народжених.

Пренатальна діагностика розрахована в першу чергу на виявлення вад розвитку плода. У випадку вад розвитку, що ведуть до інвалідності з дитинства, доцільно перервати вагітність. Частково можна коригувати вади розвитку відразу після пологів. Однак перинатальне акушерство розраховане не тільки на зменшення вад розвитку, а й на ранню діагностику фетоплацентарної недостатності, синдрому затримки розвитку плоду.

Для управління вагітністю та розродження необхідно мати можливість у потрібний час закінчити вагітність. У ряді випадків екстрагенітальні хвороби вагітної, важко протікають ускладнення, захворювання і затримка розвитку плоду диктують необхідність вчасно закінчити вагітність і забезпечити внутрішньоутробний розвиток новонародженого. Сучасні технології дозволяють зберегти життя глубоконедоношенним дітям, ліквідувати прояви внутрішньоутробної інфекції та аутоімунної патології.

Основним методом швидкого та дбайливого закінчення вагітності є розродження шляхом кесаревого розтину.

За приводу операції кесаревого розтину тривалий час точаться суперечки. Деякі захоплені фахівці вважають за можливе всі реальні та уявні труднощі пологового акту подолати за допомогою кесаревого розтину. Інші переконані в мінімальних можливості оперативного розродження.

Коли ми ведемо розмову про перинатальному акушерстві, не можна забувати, що створені умови в сучасному суспільстві диктують свої закони. Низька народжуваність, малодітних сім'ї, велика кількість самотніх людей змушують особливо цінувати життя кожну дитину і будь-якими засобами намагатимуться реабілітувати здоров'я дітей.

З позицій медичної етики важко уявити навіть обговорення цінності життя дитину - здорового чи хворого. І все ж таки поки в нашому суспільстві прийнято за відношенню до дитини з вадами розвитку вираз «народився урод», у той час як у багатьох країнах кажуть: «народилася дитина, але з проблемами, які потрібно вирішувати ».

Без участі держави вирішити проблеми дитини з вадами розвитку неможливо, так само як і без батьків подібні проблеми не вирішуються.

В нашій країні щорічно народжується 50000 дітей, які виявляються інвалідами з дитинства. Більша частина з них постраждала внаслідок генетичних причин, близько 12-15% народилися хворими в результаті впливу несприятливих факторів під час вагітності, 2-3% новонароджених з важкою патологією постраждали при травматичних пологах внаслідок їх тривалості, наполегливих стимуляцій родової діяльності, використання травматичних родоразрешающіх операцій -- екстракції плода за ніжку, накладення акушерських щипців, вакуумекстракціі.

За останні 12-15 років кесарів розтин в цілому по країні проводиться в 13-14% у відношенню до всіх родів. Ще 20 років тому частота кесаревого розтину не перевищувала 2%. Перинатальна смертність знизилася з 17-18% до 12-13%. Знизилася материнська смертність. Зменшення перинатальної смертності, безсумнівно, пов'язане зі збільшенням частоти кесаревих розтинів.

Показання до кесаря перетину традиційно прийнято ділити на абсолютні і відносні. До абсолютними показаннями відносяться ускладнення вагітності та пологів, при яких інший спосіб розродження становить смертельну небезпеку для матері. Тому кесарів розтин за абсолютними показниками можна виконувати без урахування всіх необхідних умов і протипоказань. До абсолютних показань належать абсолютно вузький таз, пухлини і рубцеві звуження, що перешкоджають народження плоду, повне передлежання плаценти, передчасне відшарування плаценти при непідготовлених родових шляхах, що починається розрив матки.

Відносні показання до кесаревого розтину виникають при клінічних ситуаціях, коли не виключена можливість розродження через природні родові шляхи, але з високим ризиком перинатальної смертності та загрозою здоров'ю або життю матері. Умовно відносні свідчення поділяються на дві групи: перша -- показання до операції з боку матері і друге - показання до операції з боку плоду.

До першої групи відносять: наполегливу слабкість родової діяльності, не піддається лікування, клінічно вузький таз, що загрожує розрив матки, в тому числі неспроможність рубця на матці після попередніх операцій, важкий гестоз - При відсутності ефекту від лікування або його ускладнення (відшарування сітківки, загроза крововиливу в мозок, гостра печінкова недостатність), кровотеча при неповному передлежанні плаценти і непідготовлених родових шляхах, перенесені у минулому операції з приводу сечостатевих і кишково-статевих нориць, екстрагенітальні захворювання у важкій стадії розвитку, важкі травми та ін

Ко другої групи відносять почалася асфіксію плоду, виражений синдром затримки розвитку плода, тазове передлежання, поперечне положення плоду, недоношена або переношеності плід, обтяжений акушерський анамнез (безпліддя, звичне невиношування вагітності, мертвонародження).

Далеко не повне перерахування показань до кесаревого розтину свідчить про важливе значенні цієї операції в перинатальному акушерстві. Можливість у потрібний час закінчити вагітність без значних збитків для здоров'я матері та дитини дозволяє зберегти не тільки життя, але і попередити можливе травмування дитини.

Більше широке використання розродження шляхом кесаревого розтину змінило ситуацію з родовою травмою. Родова травма частіше виникає при необхідності використовувати витяг плода при тазовому передлежанні, операцію акушерських щипців при гострій гіпоксії, важкої гіпертензії, серцевої слабкості у матері та ін У цей час слід вважати небажаними акушерські операції, крім кесарева перетину, а для термінового розродження - винятком. Раній родовий травматизм становив 3-4%, що відповідало акшерскім родоразрешающім операціях. Розумне розширення показань до кесаревого розтину значно зменшило акушерський травматизм у вигляді пошкодження спинного мозку, твердих мозкових оболонок, кісткової системи у плоду. У той же час необхідно враховувати, що плід може постраждати під час вагітності від внутрішньоутробної інфекції, аутоімунної патології, важкого гестозу, наркоманії, токсикоманії, шкідливих факторів зовнішнього середовища. Ослаблений плід при мимовільних пологах може отримати додаткові негативні впливи з-за тривалих пологів, слабості родової діяльності, необхідності родостимуляції, родостімуляціі та ін

В таких випадках новонароджений найчастіше має множинні крововиливи, які трактуються, як родова травма. Слід враховувати, що мимовільні пологи самі по собі є фізіологічними, але ослаблений плід може виявитися травмованим.

Саме в ситуації, несприятливо впливає на здоров'я плоду, можна з успіхом використовувати кесарів розтин. Звичайно, тільки операція може виявитися недостатньою, але комплексне лікування та оперативне розродження дуже часто зберігають життя новонародженому. У той же час зрозуміло, що пренатальна діагностика набуває особливого значення, тому що вона дозволяє виявити резервні можливості плода. Кардиография з тривалою записом і спеціальним аналізом, доплерографія, ультразвукове дослідження дозволяють оцінити зміни в фетоплацентарної системі, змоделювати можливі ускладнення під час пологів обгрунтувати розродження шляхом кесаревого розтину. В останні роки сама операція кесаревого розтину зазнала значних змін. Вона проводиться в нижньому маточному сегменті, по можливості найменш травматично. Після вилучення плоду рана на матці відновлюється однорядні безперервним швом розсмоктується синтетичними нитками.

Дуже важливим питанням є знеболювання кесаревого розтину. Найбільш частий ендотрахеальний наркоз в останні 5-6 років замінюється спінальної анестезією. Остання в даний час є методом вибору, однак при деяких ситуаціях, коли необхідно управляти диханням і гемодинамікою, виправданий ендотрахеальний наркоз.

Особливе значення в процесі оперативного розродження має інфузійно-трансфузійна терапія. Крововтрата в процесі операції складає 600-800 мл. Однак втрати рідини під час операції та в післяопераційному періоді складаються з декількох факторів: ліквідація третього водного сектора, властивого вагітності, видалення навколоплідних вод, втрата рідини внаслідок операційного стресу. Згідно з нашими даними (В. Н. Сєров, С. А. Маркин, 1997), в цілому при кесарів розтин втрачається 6-8 літрів рідини. У випадку вихідної гіповолемії можливі значні порушення мікроциркуляції, особливо в межах операційного поля - кишечнику, очеревини, в тканинах передньої черевної стінки.

Відновлення втраченої рідини, в тому числі крові, необхідно. Компоненти крові слід використовувати тільки при крововтрати більше 1000 мл. Інфузійна терапія виправдана протягом трьох діб післяопераційного періоду. Особлива роль відводиться гідрооксіетілірованному крохмалю, тому що плазмозамінних властивості крохмалю в порівнянні з іншими рідинами вигідно відрізняються тривалим перебуванням в кров'яному руслі, відсутністю алергічних реакцій. Гідрооксіетілірованний крохмаль особливо доцільний для терапії дефіциту внутрішньосудинного об'єму, лікування порушень мікроциркуляції, профілактики тромбоемболічних порушень, терапії у вагітних, породіль та породіль з хронічною артеріальною гіпертензією (В. И. Кулаков, В. Н. Сєров, А.М. Абубакірова та ін 2000; Е.М. Шифман 2002).

В першу добу після кесаревого розтину породілля повинна отримати близько 2-2,5 літрів рідини (крісталоіди - 1,5 літра, гідрооксіетілірованний крохмаль - 1 л). На 2 і 3 добу після операції інфузійна терапія проводиться в обсязі 1-1,5 л, з яких половина складається з гідрооксіетілірованного крохмалю. Периопераційне використовуються антибіотики. Удосконалення техніки кесарева перетину, анестезіологічного посібники та післяопераційного лікування дозволили різко знизити ризик операції, частота ускладнень при якій наблизилася до пологах через природні родові шляхи.

Кесарів розтин, мабуть, не складе більше 15% від усіх пологів, так як повторні пологи після попереднього оперативного розродження будуть проводитися самостійно.

Таким чином, у нашій країні сформувалося перинатальне акушерство. Почалися організаційні перетворення, рододопоміжні установи набувають характер перинатальних центрів, широко впроваджується пренатальна діагностика, створено умови для доцільного використання кесаревого розтину.

Перспективи перинатального акушерства полягають у подальшому розвитку пренатальних центрів, відмову від невеликих акушерських стаціонарів, у поглибленні пренатальної діагностики, вдосконалення методів розродження.

Список літератури

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакірова А.М., Чернуха Е.А., Баранов І.І., Федорова Т.А. - Анастезія і реанімація в акушерстві та гінекології - М. 2000

2. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. - Керівництво по практичному акушерству - М. 1977

3. Шифман Е.М. Прееклампсия, Еклампсія, HELLP-синдром - Петрозаводск, 2002