реноваскулярній артеріальна гіпертонія: діагностика та
лікування
К.м.н.
Е.В. Сорокін Професор Ю.А. Карпов, Інститут кардіології імені А.Л. Мясникова
РКНПК МЗ РФ, Москва
Приблизно
в 3-5% випадків артеріальна гіпертонія (АГ) вторинна по відношенню до інших
захворювань. У 70% цих випадків АГ викликана захворюваннями та ураженнями нирок.
Термін "ниркова артеріальна гіпертонія" включає досить великий перелік
захворювань, які можна розділити на 3 основні групи (табл. 1). Незважаючи
на різноманітність перерахованих в табл. 1 захворювань, патогенетичний механізм,
що лежить в основі "ниркової" АГ, як правило, і один - посилення вироблення в нирках
реніну з наступною активацією ренін-ангіотензин-альдостероновой системи
(РААС). Крім того, активуються симпатична нервова система, секреція
вазопресину і вазоконстрикторного простагландинів.
Паренхіматозні
захворювання нирок - найбільш поширена, але, на жаль, нерідко
важковиліковних причина "ниркової" АГ - особливо при ураженні обох нирок.
Більшості цих хворих необхідний тривалий прийом гіпотензивних засобів для
контролю артеріального тиску (АТ), оскільки специфічна, Етіотропна
терапія або не розроблена, або малоефективна. Для усунення АГ після
трансплантації нирки часто потрібно повторне хірургічне втручання або
балонна ангіопластика (БАП) ниркових артерій.
розглянуту
далі більш детально реноваскулярній АГ (РВАГ) відносять до найбільш "курабельним"
форм "ниркової" АГ. Слід пам'ятати, що для успішного лікування РВАГ і
збереження життєздатної нирки вкрай важливі своєчасний і обгрунтований
діагноз, а також чітко сформульовані показання до оперативного або
консервативному лікуванню.
РВАГ
виявляють у 1-3% всіх осіб, які страждають на АГ, у 20% всіх випадків резистентної АГ, в
30% випадків злоякісної і швидкопрогресуючим АГ. У представників чорної
раси РВАГ зустрічається рідше, а у японців причиною РВАГ нерідко буває
хронічний неспецифічний аортоартериит (хвороба Такаясу) із залученням
ниркових артерій.
Незважаючи
на те що в 2/3 випадків причиною РВАГ є атеросклероз ниркових артерій,
слід пам'ятати, що ці терміни не рівнозначні: атеросклеротичні бляшки
виявляються в ниркових артеріях досить часто (особливо у літніх, при
супутньої гіперхолестеринемії, цукровому діабеті і гіпертонічної хвороби),
але лише тоді вважаються причиною РВАГ, коли викликають гемодинамічно значимий
стеноз судин і ішемію ниркової паренхіми. До відмінних рис РВАГ
внаслідок атеросклерозу відносять більш часту зустрічальність серед чоловіків старше
45-50 років і супутнє атеросклеротичне ураження інших судинних
басейнів (атеросклероз аорти, коронарних і церебральних артерій, судин ніг).
При двосторонній поразці ниркових артерій і атеросклерозі артерії
єдиної нирки РВАГ часто має злоякісний перебіг.
Фібромишечная
дисплазія ниркових артерій (ФМД) - після атеросклерозу друга за частотою
причина РВАГ. При цьому захворюванні частіше зустрічається дисплазія медіального шару
ниркових артерій, рідше - дисплазія інтими і адвентіціі. Як правило, ФМД
призводить до розвитку АГ вже в дитячому, юнацькому або середньому віці, частіше
зустрічається у жінок. У 1/3 хворих з ФМД АГ має злоякісний перебіг (зазвичай
при двосторонньому ураженні ниркових артерій).
Діагностика
Клінічні
ознаки, які виявляються при розпиті і физикальном дослідженні, дозволяють лише з
більшою чи меншою ймовірністю запідозрити РВАГ (табл. 2). Слід пам'ятати про
низької специфічності багатьох анамнестичних і фізикальний симптомів, наприклад
систолічного шуму в епігастральній ділянці, який часто виявляють при інтактних ниркових
артеріях на тлі звичайної есенціальній гіпертонії. Загальноприйняті лабораторні
дослідження крові та сечі при РВАГ також малоспеціфічни - виявляються
гіпокаліємія, високий рівень реніну і креатиніну плазми, протеїнурія, іноді
гематурія нерідко виявляються при есенціальній гіпертонії та інших
захворюваннях. У подібних випадках для уточнення діагностичної і лікувальної тактики
необхідні додаткові неінвазивні і інвазивні дослідження (табл. 3).
Слід пам'ятати, що зважаючи на відносно невеликій поширеності РВАГ і
обмеженою Предсказательная цінності доступних неінвазивних методів
діагностики в даний час не рекомендується скринінг усіх хворих із
стабільною доброякісної АГ I-II ступеня для виявлення ураження ниркових
артерій.
Мета
додаткових методів дослідження при підозрі на РВАГ - підтвердити або
спростувати наявність гемодинамічно значущого перешкоди кровотоку в одній
або обох ниркових артеріях, а в разі підтвердження - оцінити можливість
оперативного усунення цієї перешкоди з метою відновлення кровопостачання
нирки, і в перспективі - зниження артеріального тиску.
Внутрівенна
екскреторна урографія в даний час практично втратила своє значення при
обстеженні хворих з підозрою на РВАГ у зв'язку з малою чутливістю і
специфічністю. Крім того, не варто недооцінювати нефротоксичність деяких
рентгеноконтрастних речовин, особливо в умовах ішемії нирки.
Ультразвукове
дослідження нирок є найбільш економічним і простим методом для
скринінгу РВАГ. В основі методу лежить виявлення асиметрії нирок. Однак
помітні зміни виникають вже при далеко зайшов процесі. Більш широко в
даний час використовується допплеровское дослідження кровотоку в ниркових
артеріях, за допомогою якого можна виявити прискорення кровотоку в області
стенозу. Слід пам'ятати, що цінність ультразвукових методів при первинному
дослідженні обмежується утрудненою візуалізацією ниркових артерій. За
різними даними, ниркові артерії візуалізуються лише у 60-70% хворих. При
дослідженні артерій пересадженою нирки інформативність ультразвукової
допплерографії трохи вище, оскільки в цих випадках ниркова артерія
розташована більш поверхнево.
Визначення
активності реніну в периферичної венозної крові малоинформативно через низьку
чутливості і специфічності результатів. Цінність методу трохи вище
при заборі крові з нижньої порожнистої вени в ході інвазивного дослідження, однак
навіть у цьому випадку для остаточної верифікації діагнозу потрібні інші
методи. З лабораторних методів найбільше інформативно визначення активності
реніну в венозної крові, взятої окремо з правої і лівої ниркових вен при їх
катетеризації. Ознаками ішемії однієї з нирок є відмінність активності
реніну в ниркових венах більш ніж в 1,5 рази. Відомі спроби підвищити
діагностичну цінність цього методу шляхом призначення безсольової дієти,
ніфедипіну, гідралазину, каптоприлу.
З
неінвазивних комбінованих лабораторних методик добру переносимість і легко
здійсненна проба з каптоприлом. За 3 діб до проби хворому скасовують інгібітори
ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та діуретики. Перед забором крові
хворий спокійно сидить або лежить протягом 30-60 хв. У першому зразку
периферичної венозної крові визначають активність реніну плазми. Через 60 хв
після прийому всередину 25-50 мг каптоприлу в 10 мл води знову забирають кров на
дослідження активності реніну. Пробу вважають позитивною, якщо активність
реніну після стимуляції вище 12 нг/мл/год, абсолютний приріст активності
перевищує 10 нг/мл/год, а відносний приріст (у порівнянні з вихідним рівнем)
перевищує 150% (якщо вихідна активність реніну нижче 3 нг/мл/год - 400%).
Радіонуклідна
сцинтиграфія нирок - інформативний, відносно недорогий і легко здійсненний в
амбулаторних і стаціонарних умовах метод дослідження. Метод дозволяє
оцінити як загальний нирковий кровотік, так і швидкість клубочкової фільтрації в
кожній нирці. Використовують ставлення абсорбції індикатора кожної ниркою до загальної
ниркової абсорбції, час настання максимальної абсорбції і ставлення
залишкової абсорбції через 20-30 хв до максимальної абсорбції. Діагностична
цінність радіонуклідної сцинтиграфії істотно підвищується при поєднанні її з
пробою з каптоприлом. У цьому разі інгібування АПФ блокує констрикции
еферентних ниркових артеріол, що на фоні зниженого перфузионного тиску в
ураженій нирці призводить до різкого зменшення її функції - знижується величина
абсорбції, збільшується час абсорбції і виведення індикатора. При інтактних
і малозмінених артеріях контралатеральной нирки її функція на тлі прийому
інгібіторів АПФ навпаки збільшується і різниця сцінтіграмм стає
особливо наочним.
Рентгенокомпьютерное
і магнітно-резонансна (МР) томографічне дослідження нирок дозволяє
уточнити і порівняти розміри нирок, а також виключити здавлення ниркових артерій
пухлинами і кістами в області воріт. МР-ангіографія ниркових артерій є
безпечним і перспективним методом неінвазивного дослідження, особливо при
атеросклерозі ниркових артерій, що дозволяє не тільки виявити поразку, але й
оцінити його локалізацію і протяжність, а також дослідити колатеральних
мережу в ураженій нирці. При діагностиці ФМД ниркових артерій цінність
МР-ангіографії дещо знижується. За діагностичної цінності при
атеросклерозі МР-ангіографія наближається до "золотого стандарту" --
рентгеноконтрастне ангіографії. Широке поширення МР-ангіографії поки
стримується відносно високою вартістю методики.
Визнаючи
еталонної рентгеноконтрастне ангіографії в діагностиці ураження ниркових
артерій, слід, проте, відзначити складність її проведення, а також
нефротоксичність що вводять у великій кількості рентгеноконтрастних засобів.
Оптимальна
схема діагностики РВАГ представлена на схемі. Слід підкреслити, що
ефективність лабораторно-інструментального діагностичного пошуку істотно
зростає при наявності у хворого симптомів РВАГ, виявлених при зборі анамнезу
і физикальном дослідженні (див. табл. 2).
Лікування
Медикаментозне
лікування при РВАГ призначають при неможливості проведення реваскуляризації з
допомогою ангіопластики або хірургічного втручання. При виборі
гіпотензивних засобів слід пам'ятати не тільки про зниження артеріального тиску, а й про
необхідність поліпшення кровотоку в ішемізованому нирці, а також можливе
розвитку ниркової недостатності з уповільненням виведення лікарських
коштів. Інгібітори АПФ при РВАГ вельми ефективні, однак слід пам'ятати про
їх здатності погіршувати функцію ураженої нирки при односторонньому ураженні.
Тому даний клас препаратів призначають тільки при неефективності інших
гіпотензивних засобів на тлі двостороннього стенозу ниркових артерій, а також
при ураженні артерії єдиної функціонуючої нирки. При цьому необхідно
ретельне спостереження за хворим. З інших засобів слід звернути увагу
на антагоністи кальцію (ніфедипін (Коринфар) тощо) - вони не впливають на функцію
ураженої нирки і в деяких випадках здатні розширювати ниркові артерії.
Існує
2 основних методу радикальної корекції уражень ниркових артерій - балонна
ангіопластика і хірургічна реваскуляризація. Свідченням до проведення БАП
частіше служить ФМД ниркових артерій - при цьому захворюванні ангіопластика зазвичай
є методом вибору і рідше супроводжується ускладненнями. При атеросклерозі
ниркових артерій БАП проводять рідше - в основному при локальних поразках, не
зачіпають гирлі ниркової артерії. Відомо, що при дотриманні критеріїв
відбору дилатація проходить успішно в середньому у 50% хворих з ФМД і 50% хворих з
неспецифічним аортоартеріітом, але лише у 19% хворих з атеросклерозом
ниркових артерій. При цьому успішна дилатація супроводжується зниженням артеріального тиску у 60%
випадків. У 5% випадків після невдалої ангіопластики необхідно екстрене
хірургічне втручання, смертність при ангіопластиці ниркових артерій
становить 2%. Основні ускладнення БАП: розрив і розшарування ниркової артерії,
тромбоз і емболія ниркової артерії з розвитком інфаркту нирки, гостра ниркова
недостатність в результаті введення великих доз рентгеноконтрастного
речовини. Раніше майже в 30% випадків протягом 1 року відбувався рестеноз
ниркової артерії в місці проведення БАП. Із застосуванням стентування ця цифра
дещо знизилася, проте ангіопластика як і раніше вважається засобом
вибору при ФМД ниркових артерій - рестеноз при цьому захворюванні зустрічаються
лише в 5% випадків.
Хірургічний
метод, як і раніше залишається засобом вибору при лікуванні більшості випадків
РВАГ. Показання до оперативного втручання: задовільна сумарна
функція нирок, зниження функції і розмірів нирки на стороні стенозу при
відсутності аномального розвитку або паренхіматозного захворювання контралатеральной
нирки. Нефректомія при ураженні ниркової артерії показана при односторонніх
захворюваннях ниркових артерій, коли неможливі реконструктивні операції, при
односторонньому стенозі магістральних ниркових артерій у поєднанні з аномальним
розвитком або паренхіматозних захворюванням нирки на стороні стенозу.
Реконструктивна операція показана головним чином при односторонньому і
двосторонньому обмеженому і аорторенальном поразках.
Протипоказання
до хірургічного лікування вазоренальної гіпертонії: виражені порушення
сумарної функції нирок (уремія), гострий мозковий інсульт, гострий інфаркт
міокарда, симетричність функції і розмірів нирок при однобічному стенозі,
аномальний розвиток або паренхіматозне захворювання контралатеральной нирки, або
рани її артерій, відсутність асиметрії ниркового кровотоку і асиметрії
секреції реніну (при односторонньому ураженні).
Гемодинамічні
ефективність ангіопластики і реконструктивних хірургічних втручань
оцінюють за допомогою радіонуклідної сцинтиграфії, МР-ангіографії,
рентгеноконтрастне ангіографії та визначення активності реніну при роздільній
катетеризації ниркових вен.
Слід
пам'ятати, що нормалізація артеріального тиску після успішного оперативного втручання або
підбору адекватної медикаментозної терапії не запобігає подальшого
розвитку основного патологічного процесу (атеросклероз або аортоартериит) і
хворому поряд з гіпотензивної терапією в подальшому необхідно проводити
систематичне лікування основного захворювання.
Список літератури
1.
Braunwald E., Editor. Heart Disease. Textbook of Cardiovascular Medicune 5th
edition. W.B. Saunders Company, 1998.
2.
Caplan N. M. Clinical Hypertension 5th Edition, Williams & Wilkins, 1990.
3.
Eardley K.S., Lipkin G.W. Atherosclerotic renal artery stenosis: is it worth
diagnosing? J. Hum Hypertens 1999 Apr; 13 (4): 217-20.
4.
Hertz SM, Holland GA, Baum RA, Haskal ZJ, Carpenter JP Evaluation of
renal artery stenosis by magnetic resonance angiography Am J. Surg 1994 Aug; 168
(2) :140-3.
5.
Sobel B.J., Bakris G.L. Hypertension: A clinician's guide to diagnosis and
treatment. Hanley & Belfus/Mosby, 1995.
6.
Stimpel M. "Arterial Hypertension" Walter de Gruyter, 1996.
7.
Арабидзе Г.Г. "Симптоматичні артеріальні гіпертонії" у кн.: "Хвороби серця
і судин "під ред. акад. Є.І. Чазова. М.: Медицина, 1992; 3: 196-225.
8.
Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артеріальна гіпертонія. Справочное
керівництво з діагностики та лікування. М.: Ремедіум, 1999.
9.
Фрід М., Грайнс С. Кардіологія в таблицях і схемах: Пер. з англ. ВД М.:
Практика, 1996.
