Нагляд за безпекою вакцин:
система обліку несприятливих подій з вакцин (СУНСВ)
Керівництво нагляду за захворюваннями,
можна попередити вакцинацією
Значення для громадського
охорони здоров'я
Щеплення знизили
частоту виникнення багатьох керованих захворювань (УЗ) у США (і в багатьох
інших країнах) більш ніж на 95% у порівнянні з допрівівочной ерою. У західному
півкулі досягнута часткова ліквідація паралітичного поліомієліту. Однак
в міру збільшення частки прищепленого населення зросла також і число осіб, у
яких після щеплень виникають несприятливі події: це або реакції,
дійсно викликані вакцинацією, або що збігаються за часом події, не
викликані вакцинацією. У таких умовах може статися, що в загальному контексті
обізнаності широких МСС про вплив УЗ на здоров'я широкі маси стануть
надавати більше значення несприятливих подій, викликаних вакцинацією
(НСВ); увагу до цього питання засобів масової інформації може спричинити
втрату довіри громадськості до вакцини і до нового сплеску захворюваності УЗ,
що мало місце в ряді країн відносно коклюшу (1 - 3).
Щеплення зазвичай роблять
здоровим людям, і часто вони обов'язкові, тому тут дотримується більш
високий рівень безпеки, ніж до будь-яких інших медичних
препаратів (4). Однак необхідно також пам'ятати, що, як і всяке ліки,
жодна вакцина не є абсолютно безпечною або ефективною. Вакцини можуть
невеликі викликати несприятливі події, такі як місцеві реакції або
лихоманку. Дуже рідко вони можуть викликати серйозні несприятливі події,
такі як судоми, енцефалопатію або важкі алергічні реакції. Для
забезпечення максимальної безпеки вводяться вакцин і для підтримки довіри
громадськості до вакцин невід'ємними елементами є ретельне
спостереження за несприятливими подіями, адекватна наукова оцінка постульовано
взаємозв'язків, а також належне реагування на знову виявлені фактори ризику
(5).
Історія питання
Перед
ліцензуванням вакцини піддаються великим випробуванням і аналізу на
безпека, імуногенність та ефективність на тварин і людей. Оскільки
передліцензійної випробування зазвичай містять контрольну або порівняльну групу
на плацебо, існує можливість встановити, які місцеві або системні
реакції були викликані саме вакциною. Однак передліцензійної випробування
проводяться у відносно дрібних масштабах і звичайно обмежені декількома
тисячами суб'єктів, зазвичай тривають не більше декількох років і можуть проводитися
на популяціях, більш гомогенних, ніж ті, в яких вакцина в кінцевому підсумку
застосовується. Це обумовлює низьку чутливість при визначенні
нехарактерних, рідкісних або запізнілих побічних реакцій перед ліцензуванням. У
результаті постліцензіонний або послесбитовой нагляд - безперервний моніторинг
безпеки вакцини серед звичайного населення після ліцензування - необхідний для
виявлення та оцінки таких несприятливих подій (4).
За період з 1978
по 1990рр. Центри боротьби з хворобами та їх профілактики (ЦББ) і Управління з
продуктів харчування і лікарських засобів (УПЛ) поділили між собою
обов'язки по здійсненню послесбитового нагляду за вакцинами в Сполучених
Штатах. Звіти про події, що відбуваються після введення вакцин, закуплених на
державні кошти, надходили в ЦББ; при цьому УПЛ отримувало звіти про
несприятливих події після введення вакцин, придбаних на приватні
кошти. Більшість звітів надходили в ЦББ з державних медичних
клінік, що перебувають у віданні департаментів охорони здоров'я штатів та округів,
тоді як в УПЛ звіти надходили переважно від приватнопрактикуючих лікарів і
виробників вакцин. Ці дві установи використовували різні форми звітності
і мали різні вимоги щодо звітності.
З прийняттям
Державного закону 1986р. про пошкодження у дітей від вакцин (ГЗПДВ) від
постачальників медико-санітарної допомоги, які вводять вакцини, і від
фірм-виробників вакцин, ліцензованих у Сполучених Штатах, було потрібно
за законом повідомляти про серйозні несприятливі явища, що наступають після
конкретних щеплень (8). ГЗПДВ представляв собою спробу послабити загрозу
(заклопотаність з приводу відповідальності, неадекватне постачання вакцинами,
зростання цін на вакцини) [стабільності] програми імунізації та забезпечити
компенсацію для тих осіб, які могли отримати пошкодження від вакцин (9). У
тексті ГЗПДВ вказано ті вакцини, несприятливі події та час їх настання
після щеплень, відомості про які необхідно включати до звіту (Таблиця 1).
Цей закон також вимагає повідомляти про будь-яку подію, зазначеному в листку-вкладиші
фірми - виробника як протипоказання до введення наступних доз
вакцини. Міністерство охорони здоров'я і соціального забезпечення США (МЗСО)
визначило, що повинна бути створена Система обліку несприятливих подій по
вакцин (СУНСВ), пасивна система нагляду, що забезпечує моніторинг за
безпекою вакцини, з тим, щоб забезпечити єдину систему для збору і
аналізу звітів про несприятливі події, що наступають після імунізації (10).
З 1990р. ЦББ і УПЛ працюють спільно з впровадження СУНСВ.
Форма СУНСВ
щорічно розсилається на адресу приблизно 200.000 лікарів, що спеціалізуються в
педіатрії, сімейної практиці, загальної практики, терапії, акушерстві/гінекології
та екстреної медичної допомоги. Примірники також розсилаються в департаменти
охорони здоров'я штатів і в державні медичні клініки, де виробляються
щеплення. У той час, як постачальники медико - санітарнорй допомоги та фірми
-виробники повинні, згідно із законом, повідомляти про певні
несприятливих послепрівівочних події, вітаються також повідомлення від
хворих і батьків або піклувальників. Вважається за доцільне, щоб особи, які не
є медиками, від яких надходять такі повідомлення, консультувалися з
практичними медпрацівниками, щоб забезпечити повноту і точність інформації.
Функціонування системи
Перед СУНСВ стоять
наступні завдання: (1) виявлення раніше нерозпізнаних реакцій на сучасні і
перспективні вакцини; (2) виявляти факти незвичайного посилення раніше
що обліковуються подій; (3) виявляти вже наявні стани, які здатні
стимулювати реакції і бути протипоказаннями до введення додаткових доз;
(4) виявляти серії вакцин, що дають незвичайне число і види реєстрованих
подій; (5) запускати подальші клінічні, епідеміологічні або
лабораторні розслідування щодо причинних зв'язків між вакциною та
несприятливим подією; і (6) забезпечувати дані про чисельність
реєструються в державному масштабі несприятливих подій, що наступають
після імунізації.
Таблиця 1
Таблиця
що підлягають обліку подій після імунізації
Вакцина/анатоксин
Подія
Проміжок часу після
щеплення
АКДС, К, ДС, Td,
правцевий анатоксин, АбКДС, АКДС-Hib
А. Анафілаксія або
анафілактичний шок
В. Енцефалопатія (або
енцефаліт)
С. Будь-які наслідки
(включаючи смертельний результат) вищевказаних подій
D. Події у вакцініруемих,
вказані в листку-вкладиші фірми-виробника як протипоказання для
введення додаткових доз вакцини *
7 днів
7 днів
Немає обмежень
Корево, паротитна або
будь-яка інша вакцина, що містить будь-якої з перерахованих вище компонентів
А. Анафілаксія або
анафілактичний шок
В. Енцефалопатія (або
енцефаліт)
С. Залишкові розлади
у вигляді нападів
D. Будь-які наслідки
(включаючи смертельний результат) вищевказаних подій
Е. Події у вакцініруемих,
вказані в листку-вкладиші фірми-виробника як протипоказання для
введення додаткових доз вакцини *
7 днів
15 днів
5 - 15 днів
Немає обмежень
Див листок-вкладиш
упаковці
Будь-яка вакцина, що містить
краснушний компонент
А. Хронічний артрит
В. Анафілаксія або
анафілактичний шок
С. Енцефалопатія (або
енцефаліт)
D. Залишкові розлади
у вигляді нападів
E. Будь-які наслідки
(включаючи смертельний результат) вищевказаних подій
F. Події у вакцініруемих,
вказані в листку-вкладиші фірми-виробника як протипоказання для
введення додаткових доз вакцини *
42 дні
7 днів
15 днів
5 - 15 днів
Немає обмежень
Див листок-вкладиш
упаковці
оральної поліомієлітної
вакцина
А. Паралітичний
поліомієліт
- у реципієнта, не
страждає імунним дефіцитом
- у реципієнта, який страждає
імунним дефіцитом
- на громадському рівні в разі,
асоціюється з вакциною
В. Будь-які наслідки
(включаючи смертельний результат) вищевказаних подій
С. Події у вакцініруемих,
вказані в листку-вкладиші фірми-виробника як протипоказання для
введення додаткових доз вакцини *
30 днів
6 місяців
Немає обмежень
Немає обмежень
Див листок-вкладиш
упаковці
Інактивована
поліомієлітної вакцина
А. Анафілаксія або
анафілактичний шок
В. Будь-які наслідки
(включаючи смертельний результат) вищевказаних подій
С. Події у вакцініруемих,
вказані в листку-вкладиші фірми-виробника як протипоказання для
введення додаткових доз вакцини *
7 днів
Немає обмежень
* Практичний
медпрацівник по кожній вакцині повинен звернутися до розділу Побічна в
листку-вкладиші фірми-виробника.
Перераховані події,
відповідно до закону, повинні повідомлятися в Міністерство охорони здоров'я і соціального
обслуговування США; однак СУНСВ приймає всі повідомлення про підозрюваних
несприятливих події, що відбуваються після введення будь-якої вакцини.
В Таблиці облікових
подій дан перелік подій, що підлягають обов'язковому обліку в МЗСО. Крім
цього, СУНСВ заохочує облік інших серйозних подій, імовірно мають
ставлення до будь-якої вакцинації, у всіх вікових групах. Такі події
включати в себе всі смертельні випадки, будь-яке захворювання, що представляє
загрозу для життя, захворювання, що вимагає невідкладного відвідування лікаря або
стаціонірованія, продовження перебування в стаціонарі, або будь-яке захворювання,
що приводить до стійкої втрати працездатності. Слід також повідомляти про менш
серйозних, проте раніше залишалися без уваги несприятливих події,
віднесених на рахунок щеплень.
Форма СУНСВ
дозволяє описувати несприятливі події в оповідної формі,
вказувати тип отриманої вакцини, час проведення щеплення і несприятливий
подія, демографічну інформацію про реципієнті, супутнє захворювання або
прийняті ліки, а також анамнез несприятливих подій, що мали місце
після щеплення. На відміну від інших систем суспільної охорони здоров'я з нагляду
за захворюваннями, для яких існує чітке визначення випадку захворювання,
багато несприятливі події, повідомлення про які надходять у СУНСВ,
являють собою клінічні синдроми, які можуть бути погано визначені
чи погано зрозумілі, або це можуть бути діагнози, поставлені методом
винятку. Замість терміну "несприятлива реакція" використовується
"Несприятливий подія", оскільки зазвичай виявляється неможливим встановити
причинний зв'язок з вакциною.
Оцінка СУНСВ
Щороку в
СУНСВ надходить приблизно 10.000 звітів про несприятливі події,
наступних за щепленнями. Усі звіти приймаються та враховуються, при цьому не
встановлюють, чи могла ця несприятливий подія бути викликано
розглянутої вакциною. Щоб визначити на перспективу число повідомлень про
несприятливих події, слід зазначити, що кожного року в Сполучених Штатах
розподіляється понад 100 мільйонів доз вакцини.
Крім цього, тип і тяжкість реєструється події варіюють від
незначних місцевих реакцій або лихоманки до смертельного результату. Серед
звітів, отриманих за період з 1991 по 1994рр., було 2,% смертельних випадків,
1,9% стійкої втрати працездатності, 10,7% подій, що вимагають
стаціонірованія, і 1,9% характеризували подія (події) як загрозу для життя.
За період з 1991 по 1994рр. більшість звітів були отримані від
фірм-виробників (39,8%) та від департаментів охорони здоров'я штатів (35,1%).
Від приватних постачальників медико-санітарної допомоги надійшло 23,4% повідомлень, і від
батьків - 1,7%.
Корисність
Даними з СУНСВ
користувалися УПЛ, ЦББ та Інститут Комітету медичної безпеки вакцин. Ліга чемпіонів
проводить розслідування всіх смертельних випадків, що надходять звітів,
віднесених до розряду серйозних, і що відбуваються іноді подій, не віднесених до
розряду серйозних, які володіють незвичайними характеристиками. Щотижня
проводяться оцінки звітності за показниками, пов'язаних з конкретними серіями
вакцин. УПЛ має право на вилучення серії вакцини, якщо буде визначено, що
показник пов'язаних з вакциною несприятливих подій незвичайно високий.
ЦББ використовує
дані СУНСВ при проведенні аналізів: на безпеку безклітинних кашлюкової
вакцини в порівнянні з цельноклеточной кашлюкової вакциною; показників
алергічних реакцій після першого і другого доз вакцин, що містять кашлюкової
компонент, ризик нападів після четвертої дози асоційованої дифтерійній,
правцевим-анатоксин і вакцини вакцини (АКДС); зв'язок між щепленнями АКДС
і СВДС; зв'язок між щепленням проти грипу та гострим первинним ідіопатичним
полірадікулоневрітом; оцінка ефективності надання звітів, а також
використання графіків безпеки та індексу подібності як інструментів для
оцінки безпеки вакцини.
Дані СУНСВ
також використовувалися Інститутом Комітету медичної безпеки вакцин при
проведення широкомасштабної оцінки причинних взаємозв'язків між звичайними
дитячими вакцинами і несприятливими подіями (6, 7).
Повнота звітності про випадки
На
чутливість СУНСВ впливає можливість того, що: батьки/вакцініруемие виявлять
несприятливий подія; батьки/вакцініруемие звернуть увагу своїх
постачальників медико-санітарної допомоги на цю подію; у батьків або
постачальників медико-санітарної допомоги виникне підозра про те, що подія
має відношення до попередньої вакцинації, а батьки та/або постачальники
медико-санітарної допомоги інформовані про СУНСВ, і що батьки або постачальники
медико-санітарної допомоги повідомлять про подію. Частка врахованих несприятливих
подій, які, за наявними даними, пов'язані з конкретними вакцинами,
змінюється залежно від ступеня серйозності події та від специфічності клінічного синдрому у відповідь на вакцину, як
показано в перерахованих прикладах (11):
Подія
Ефективність звітності,%
паралітичний поліомієліт,
пов'язаний з ОПВ та іншими вакцинами
68
Припадки (АКДС)
24
Припадки (КПК + ПК)
37
АКДС і гіпотонічні
гіпореактівние епізоди
3
КПК і висип
