Актуальні питання імунізації: імунізація дорослого населення

Алан Р. Хінман

У США широко поширюються відомості про імунізації дітей, яка отримує всіляку підтримку. У результаті досягнутий високий відсоток імунізації школярів і дуже низька захворюваність, інфекційним хворобами, що запобігають вакцинами. У той же час ще далеко не досягнутий відповідний рівень підтримки та інформованості про вакцинації дорослого населення. Значна частина населення і навіть багато працівників охорони здоров'я недостатньо добре уявляють собі необхідність імунізації дорослого контингенту. Аналогічна ситуація склалася і в багатьох інших країнах.

Вакцинація більшої частини або всього дорослого населення США проводиться проти 8 захворювань: грипу, пневмококові інфекцій, гепатиту В, правця, дифтерії, кору, епідемічного паротиту та краснухи. Недавнє ліцензування вакцин проти вітряної віспи і гепатиту А розширило ще на два найменування набір вакцин, які можуть бути рекомендовані для імунізації дорослих. Проте до цих пір наголошується непропорційно висока смертність дорослого населення (особливо для людей похилого віку) від грипу та пневмококові інфекцій. Консультативна Рада з імунізації Служби суспільної охорони здоров'я США і Американський Коледж терапевтів (професійне товариство фахівців з внутрішніх хвороб) розробили спеціальні документи, узагальнюючі рекомендації цих установ по питань вакцинації дорослого населення.

Щоб проілюструвати масштаби вакцинації дорослого населення, розглянемо застосування вакцин проти грипу та пневмококові інфекцій. Згідно існуючим рекомендаціям, всі особи у віці 65 років і більше повинні бути одноразово щеплені протівопневмококковой вакциною і щорічно вакцинуватися проти грипу. Проте, за даними загальнонаціонального анкетного опитування, що проводилося в 1993 р., лише 28% осіб зазначеної вікової групи в попередньому році були щеплені проти пневмококові інфекцій і лише 52% -- проти грипу.

Опубліковані нещодавно результати досліджень дозволяють порівняти обсяги вакцинації проти грипу в США, Канаді, Австралії, Новій Зеландії та 14 європейських країнах. У тринадцяти з 18 країн (включаючи США) рекомендовані протигрипозні щеплення людям похилого віку. У той же час, частота застосування протигрипозної вакцини в перерахунку на душу населення значно відрізняється в окремих країнах. Там, де передбачені дотації на проведення вакцинації, відсоток використання вакцин вище в порівнянні з країнами, в яких такі дотації відсутні. Під всіх 11 країнах, де передбачені дотації на проведення вакцинації проти грипу (крім однієї), частота застосування відповідної вакцини перевищує 70 доз на 1000 чоловік, тоді як в п'яти з 7 країн, в яких дотації не передбачені, цей показник нижче 70 на 1000 чоловік.

Звертаючись до захворюваності на дифтерію, боротьба з якою в даний час стала особливо актуальною проблемою, слід відзначити відсутність новітніх даних про ефективності профілактики цього захворювання. У той же час серологічні дослідження правця, що проводилися в 1988-1991 рр.., показали, що більше 80% осіб у віці до 40 років мають імунітет до цього захворювання, тоді як рівень захищеності літніх людей значно знизився. Тільки у 28% обстежених у Сполучених Штатах у віці понад 70 років мали серологічні ознаки несприйнятливості до токсину правця. Беручи до уваги широке застосування моновалентною протиправцевої вакцини і підвищену імуногенність токсину правця в порівнянні з дифтерійним токсином, можна припускати, що ступінь захищеності проти останнього ще нижче. За нашими оцінками, лише близько 50% американців мають імунітет проти дифтерії. У дуже подібному становищі знаходяться деякі європейські країни, зокрема Швеція, Італія та Росія, де серологічні дослідження виявили гарантовану захищеність від дифтерії тільки 40-60% дорослого населення.

Доповідь Національного Консультативного Комітету з вакцинації за 1994 р., що містить огляд стану імунізації дорослого населення, завершується висновком про те, що "низький рівень імунізації пояснюється кількома причинами, серед яких - недостатня поінформованість працівників охорони здоров'я та широкої громадськості про важливість та переваги вакцинації. Органи охорони здоров'я часто не знають, як використовувати можливості вакцинації на робочих місцях, в лікарнях і під час візитів до лікаря і не здатні реалізувати на базі медичних закладів програми, що забезпечують потреби дорослого контингенту в необхідних вакцин. Найбільш серйозними проблемами є недостатні розміри дотацій державних і приватних страхових компаній на проведення вакцинації, а також відсутність федеральних програм забезпечення вакцинних препаратів ".

На нашу думку, є два типи невикористаних можливостей. Перший - коли пацієнт, потребує щеплення, з тією чи іншою метою відвідує медичний заклад, але не піддається вакцинації. Другий - коли під час щеплення проти одного захворювання пацієнт одночасно не отримує всі інші потрібні йому щеплення. Додаткові труднощі виникають у зв'язку з наявністю груп населення, для яких необхідний різний набір вакцин, що передбачає різні стратегії постачання цими препаратами.

Комітет рекомендував: "1. вдосконалення системи навчання працівників охорони здоров'я та інформування громадськості; 2. докорінні зміни в роботі медичних установ; 3. збільшення фінансування державних і приватних органів страхування; 4. поліпшення систем виявлення захворювань, які потребують вакцинопрофілактики, виробництва вакцинних препаратів та їх постачання; 5. підтримку наукових досліджень захворювань, що вимагають вакцинопрофілактики, розробки нових та покращення існуючих вакцин, способів імунізації і міжнародних програм вакцинації дорослого населення ".

Для підвищення рівня охоплення дорослого населення програмами імунізації робляться різноманітні заходи. До їх числа відносяться перегляд системи періодичного індивідуального оповіщення про необхідність вакцинації та доведення до автоматизму системи обов'язкової вакцинації, яка передбачає, зокрема, вакцинацію осіб похилого віку проти грипу та пневмококові інфекцій перед випискою з лікарні і отримання дотацій для проведення імунізації через органи страхування.

Компанія Medicare, що в Сполучених Штатах оплачує медичні послуги всім особам у віці 65 років і старше, почала фінансувати вакцинацію проти грипу з 1993 Ця діяльність призвела до вдосконалення інфраструктури забезпечення вакцинних препаратів. Одночасно компанія спільно з Центрами по контролю захворюваності, і профілактики, органами практичної охорони здоров'я і представниками зацікавлених груп населення зробила енергійні заходи з метою зміни існуючої практики роботи медичних установ, що дозволило останнім більш активно залучати осіб похилого віку в програми імунізації. У результаті протягом останніх двох років масштаби застосування протигрипозної вакцини значно збільшилися.

Національний Союз за імунізацію дорослого населення покликаний забезпечувати максимальне підвищення ефективності використання державних та приватних коштів для досягнення загальнонаціональної завдання імунізації дорослого населення. Союз робить великі зусилля з метою сприяння реалізації програм вакцинації дорослого населення в першу чергу за допомогою навчання, популяризації знань і підвищення рівня мотивації осіб, які потребують щеплення. Спілка була створена в 1988 р. і об'єднує понад 70 організацій, у тому числі професійні медичні товариства, виробників вакцин, державні і національні урядові агентства, а також добровільні і профспілкові організації. Йому вдалося домогтися від Конгресу США проголошення третьому тижні жовтня "Національної тижнем оповіщення про імунізації дорослого населення". Протягом цього тижня, щорічно, місцеві адміністративні органи, спеціалізовані профілактичні клініки та інші установи публікують у популярних виданнях численні статті та оголошення. Був розроблений спеціальний набір для практичного застосування всіма зацікавленими групами, до якого входять рекламні ілюстративні матеріали, прес-релізи, проекти звернень, відозви для радіо та інші посібники, які можуть бути використані з метою поліпшення роботи в області імунізації дорослого населення.

Союз розробив 10 "Стандартів для імунізації дорослого населення", які служать для вдосконалення окремих напрямків цієї роботи. Кожен з стандартів має наступне призначення:

Стимулює поширення і застосування того чи іншого виду вакцини за допомогою проведення інформаційних кампаній популяризації переваг імунізації для працівників практичної охорони здоров'я, осіб, які проходять спеціальну підготовку, роботодавців і населення в цілому.

Роз'яснює лікарям та іншим медичним працівникам необхідність самопрофілактікі і запобігання таким чином передачі збудників інфекцій пацієнтам.

Рекомендує всім працівникам охорони здоров'я в процесі повсякденної роботи перевіряти імунний статус своїх пацієнтів, рекомендувати щеплення всім, хто потребує в них особам і вести регулярну реєстрацію таких щеплень.

Рекомендує всім медичним працівникам виявляти пацієнтів з підвищеним ризиком захворювання грипом, особливо гостро потребують профілактичні щеплення, і ширше використовувати практику сповіщення їх про необхідність щорічної вакцинації в осінній час.

Рекомендує усім установам та працівникам охорони здоров'я виявляти хворих груп підвищеного ризику в лікарнях та інших лікувальних центрах та забезпечувати їх імунізацію відповідними препаратами в період перебування в клініці або безпосередньо перед випискою з неї.

Рекомендує всім установам, що здійснюють реєстрацію та ліцензування лікарських коштів, підтримувати розробку медичними організаціями всеосяжних програм вакцинації власного персоналу, осіб, які проходять спеціалізовану підготовку, позаштатних співробітників, амбулаторних і стаціонарних хворих.

Підкреслює необхідність домагатися від відповідних урядових органів введення обов'язкової вакцинації для знову поступають до університетів та інших вищих навчальні заклади.

Рекомендує, щоб в усіх установах, що здійснюють підготовку медичних кадрів, проводять лабораторні аналізи, або які надають інші медичні послуги, передбачалася обов'язкова вакцинація осіб з підвищеним ризиком контакту або перенесення збудників інфекцій, що вимагають вакцинопрофілактики.

Стимулює включення заходів з вакцинації дорослого населення в державні і благодійні програми охорони здоров'я, а також до програм, що фінансуються третіми сторонами.

Рекомендує використовувати реєстрацію проводиться в закладах охорони здоров'я індивідуального та колективного вакцинації як спосіб оцінки імунного статусу пацієнтів і медичного персоналу.

Найбільш істотною стороною цих стандартів, так само, як і проведених досліджень, є концентрація уваги на необхідності підвищення ступеня обізнаності населення, без чого неможливе виконання завдання вакцинації його дорослого контингенту. Однак, недостатньо інформувати тільки громадськість. Не менш важливо інформувати виробників вакцинних препаратів та установи, що здійснюють безпосередню роботу з вакцинації. Згідно з наведеними стандартам, дуже простим, але важливим засобом підвищення ефективності вакцинації є першочергове імунізація працівників охорони здоров'я, які повинні служити прикладом для наслідування.

Більшість стандартів для вакцинації дорослого населення сумісні з довготривалими програмами імунізації. Трохи осібно стоїть нинішня ситуація з захворюваності на дифтерію, при якій необхідна масова вакцинація на Протягом короткого проміжку часу. У відомому сенсі провести обмежену в часі масову вакцинацію навіть легше, ніж організувати довготривалу програму імунізації дорослого населення. Для мобілізації та підготовки населення до участі в такій вакцинації в стислі терміни можна більше широко використовувати засоби масової інформації.

Побоювання щодо можливості постійно користуватися послугами відповідних служб, наявності системи реєстрації та оповіщення представляються не настільки серйозними, як питання забезпечення вакцинним матеріалом і ін'єкційними засобами, а також визначення оптимальної кількості пунктів вакцинації та їх розподілу по території. Крім того, з огляду на масовий характер вакцинації, ще більш важливе значення набуває проблема інформірованнності населення та працівників охорони здоров'я про можливі побічні наслідки вакцинації, так само як роз'яснення з приводу тих вселяють побоювання ускладнень, що вона ні в якому разі не може викликати. Необхідно також, щоб органи охорони здоров'я були готові швидко відреагувати при отриманні документованих або недокументованих відомостей про появу небажаних ефектів імунізації.

Багато хто з засобів медичної комунікації можуть бути використані для полегшення мобілізації населення з метою проведення масової вакцинації проти дифтерії. Програму імунізації можна зробити більш прийнятною (і отже більше ефективної) як для населення, так і для що здійснюють вакцинацію працівників охорони здоров'я зусиллями представників окремих груп населення та медичних асоціацій. Після ліквідації нинішньої гострої ситуації з захворюваністю дифтерію важливо буде зберегти і направити діяльність створеної системи на проведення регулярної вакцинації дорослого населення та запобігання повторного виникнення таких ситуацій.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.medlux.ru/