Одночасне введення дитячих вакцин: важливий напрям у по-літіке охорони здоров'я

Одночасне введення дитячих вакцин: важливий напрямок в політиці охорони здоров'я, що відрізняється безпекою та ефективністю [1]

Гейл Е. Кінг, д-р мед., канд. наук з організації охорони здоров'я, Стівен К. Hadler, д-р мед.

Безпека і імуногенність дитячих вакцин, які вводяться одночасно - це важливі питання, оскільки з'являються нові антигени і зростають зусилля, спрямовані на те, щоб прищеплювати дошкільнят при першій же нагоді. Батьки і працівники медико - Санітарної допомоги стурбовані можливістю збільшення побічних ефектів і зниження ефективності при одночасному введенні різних вакцин. У даній статті ми торкаємося цих хвилюючих питань за допомогою аналізу наявних даних. Ці дані показують, що одночасне введення самих поширених дитячих вакцин - це безпечна і дієва практика. Це також і політика, що має вирішальне значення для досягнення національної мети 90%-ного охоплення щепленнями 2-річних дітей до 1996г.1

Введення декількох вакцин зазвичай рекомендується майже для всіх вікових груп у рамках календаря щеплень, рекомендованих Консультативним комітетом з практичної імунізації (ККПІ) 2 та Американської академії педіатрії (ААП) 3 (Таблиця 1). З додаванням кон'югатной вакцини проти інфекції, викликаної Haemophilus influenzae (Hib) для немовлят у 1990р. та вакцини проти гепатиту В у 1991р., що існують в даний час календарі щеплень як у ККПІ, так і в ААП рекомендують давати одночасно від двох до чотирьох вакцин при кожній парафії на щеплення протягом першого року життя. Більш того, ККПІ рекомендує давати всім дітям у віці 15 місяців по три-чотири вакцини, які містять в цілому вісім антигенів.

Як ККПІ, так і ААП закликають медпрацівників вводити всі запропоновані вакцини при будь-якої можливості для того, щоб завершити імунізацію до закінчення 2-го року життя. Однак календарі дитячих щеплень залишаються гнучкими і дозволяють виконувати щеплення в різний час з тим, щоб не робити кілька уколів за одне відвідування. Особливо це стосується тих дітей, чиї батьки (або піклувальники), судячи з усього, сумлінно приведуть їх на наступні щеплення.

Таблиця 1.

Рекомендований ККПІ і ААП календар щеплень для нормальних немовлят і дітей

Вік на момент вакцинації

Народження

2 міс.

4 міс.

6 міс.

12 міс.

15 міс.

18 міс.

4-6 років

11-12 років

АКДС

АКДС *

АКДС **

АКДС

Поліо

КПК ***

КПК **

КПК *

КПК **

HbOК

АКДС-HbOК

PRP-T

PRP-OMP

геп. В

геп. У ¤ ¤

геп. У ¤

геп. В

геп. У ¤ ¤

HbOК = Олігосахарідний кон'югат Haemophilus influenzae типу b.

PRP-T = Капсулярних полісахарид Haemophilus influenzae типу b, кон'югованих з правцевим анатоксином.

PRP-OMP = Капсулярних полісахарид Haemophilus influenzae типу b, кон'югованих з комплексом білка зовнішньої мембрани N.meningitidis.

* Рекомендовано ККПІ.

** Рекомендовано ААП.

*** Рекомендовано ККПІ в будь-який час у віці від 12 місяців до 15 місяців.

¤ Факультативний графік щеплень проти гепатиту В можна починати в віці від 1 до 2 місяців.

¤ ¤ Рекомендовано ККПІ в будь-який час у віці від 6 до 18 місяців.

Важливість поєднаного введення вакцин
Одночасне введення всіх вакцин, покладених дитині - це важлива стратегія, покликана забезпечити виконання щеплень за календарем. Чим більше разів членам сім'ї доводиться водити дитину на щеплення до медпрацівники, тим більша ймовірність того, що дитина пропустить якісь щеплення і залишиться незахищеним. Одночасне введення вакцин також є важливою стратегією вакцинації, хай і з запізненням, тих дітей, які вчасно не отримали вакцин. Останні дослідження показують, що для тих дітей, які пізно - у віці старше 3-х місяців - починають свій графік щеплень, імовірність отримання належних щеплень до моменту досягнення ними 2-річного віку в три рази менше, ніж для дітей, яким вводити серії вакцин починають своевременно.4 , 5
Важливість своєчасної вакцинації була графічно продемонстровано під час епідемії кору 1989 - 1991рр. в США, що вразила головним чином дошкільнят, які виявилися вразливими, оскільки не отримали корової вакцини в належному возрасте.6 Дослідження спалахів показали, що багато випадків захворювання на кір можна було б запобігти, якби корова -- паротитної - краснушная (КПК) вакцина вводилася при введенні інший вакціни.7 , 8
Низькі показники охоплення по всіх вакцин серед дітей дошкільного віку, зокрема не досягли 2-х років, залишаються проблемою в програмах імунізації в Сполучених Штатах.9 Дані досліджень, присвячених охопленням щепленнями, неодноразово показують, що неотримання дітьми всіх вакцин, які їм покладені - це серйозна причина низького охоплення щепленнями. Обстеження звітної документації в 21 місті Сполучених Штатів показали, що лише від 42 до 65% дітей, що надходять до школи, мають всі необхідні щеплення до свого першого дня народження, і лише від 10 до 42% мали ці щеплення до свого другого дня народження (B. Zell, готується до друку). Ці дослідження також показали, що при введенні 4-й дози вакцини - дифтерійно - правцевий вакцини (АКДС) одночасно з КПК показники охоплення щепленнями АКДС - вакцини можна підняти на 9 - 17%, і якби були використані всі можливості для поєднаних вакцинацій, то число дітей, які належним чином щеплених до 2-річного віку, зросла б приблизно на 20% (V. Dietz, особисте повідомлення, 1992р.). Дослідження, проведене недавно в штаті Небраска, показало, що 77% дітей, які відстали від своїх календарів щеплень у віці 24 місяців, могли б мати всі щеплення вчасно, якщо би належні вакцини їм вводили сочетанно.5 Реєстраційні дані зі щеплень, взяті зі звітів при проведенні аудиторських перевірок в штаті Джорджія, показали, що охоплення вакцинацією значно підвищується при скороченні кількості втрачених можливостей для поєднаного введення вакцин. 1 0
Методи аналізу
В цьому аналізі ми розглядаємо дані про безпеку та імуногенності, що стосуються поєднаного введення дитячих вакцин. Сюди включені дослідження тільки по тих вакцин, які в даний час рекомендуються ККПІ і ААП для перших 2-х років жізні.Наіболее актуальні дослідження розглядаються стосовно до груп, відповідним класифікаціям календарів щеплень. У тексті коротко розглянуті деякі інші дослідження, а в таблицях 2 і 3 зібрані відомості з усіх розглянутих досліджень.
АКДС і поліомієлітної вакцини
Більшість досліджень, присвячених введення АКДП-вакцини у поєднанні тільки з тривалентне оральної поліомієлітної вакциною (ТОПВ) були завершені до 1970р., тобто до того, як в графіки дитячих щеплень були включені кон'югатние вакцини Haemophilus influenzae і вакцина проти гепатиту В. Про безпечність та клінічної ефективності цього поєднання серйозно свідчать результати наукових досліджень і майже 30-літня практика регулярного застосування, при якої число нових випадків цих захворювань значно зменшилася. Читач може подивитися роботи Parkman et al.55 і Halsey and Galazka56, які підсумовували дані безлічі таких наукових досліджень.
Дані по сочетанному застосуванню АКДП-вакцини та інактивованої поліомієлітної вакцини (ІПВ) менш об'ємні. Зазвичай вони показують хорошу реакцію на ІПВ, але мінливу реакцію на кашлюкової антигени. Незважаючи на хорошу ефективність при практичному застосуванні, недавні дослідження вказують на те, що різні цельноклеточние вакцини кашлюку викликають різний антитільний відповідь і що така відповідь може бути ослаблений, якщо давати АКДС в поєднанні з інактивованої поліомієлітної вакциною. Але ж немає ясності з приводу клінічної значимості цих висновків, оскільки вакцини титри антитіл звичайно погано корелюють із захистом від болезні.13, 39, 57, 58
При проведення випробувань вакцин в Сполучених Штатах і Канаді Baker et al.13 виявили знижений відповідь на кожний з п'яти кашлюкової антигенів при введенні АКДС спільно з ІПВ (як у вигляді четирехвалентной вакцини, так і як дві вакцини окремо в різні місця) в порівнянні з відповіддю при одночасному введення АКДП (тієї ж фірми-виробника) та ОПВ. У п'ятдесяти восьми дітей, щеплених трьома дозами АКДП та ІПВ, були філаментозних гемаглютиніни в кількості 14,3 (асоційована вакцина) і 30,6 (при одночасному введенні в різні місця) одиниць ферментного іммуноаналіза (ФІА) у порівнянні з 69,7 одиниць ФІА у дітей, сумісно щеплених вакцинами АКДП і ОПВ.
Qureshi et al.39 виявили невелике зменшення величини середньогеометричними титру (СГТ) кашлюкової аглютиніни при одночасному введенні АКДС і ІПВ, проте не було відзначено значних відмінностей в чисельності дітей, у яких були досягнуті титри, які вважаються захисними. Проте, оскільки вакцини кашлюку можуть значно різнитися за імуногенності, а рандомізованих випробувань з аналогічними АКДС-вакцинами, вводяться як разом з ІПВ, так і без ІПВ, було проведено небагато, немає ясності з приводу того, чи має місце негативний вплив, а також з приводу значущості ослабленого відповіді.
АКДС, поліомієлітної і КПК вакцини
Одночасне введення КПК, АКДС і ТОПВ вакцин у віці 15 місяців рекомендується ККПІ з 1986р. Ні в одному з досліджень, присвячених вивченню цього поєднання вакцин (хоча таких досліджень опубліковано мало), немає вказівок на те, що одночасне введення вакцин може викликати якісь проблеми.
Найбільш повне проспективно дослідження, яке безпосередньо оцінило безпеку і імуногенність вакцин КПК, АКДС і ТОПВ при їх сумісному введенні, провели Deforest et al.49 Вони вивчили 776 дітей у віці від 14 до 23 місяців, які раніше вже отримали 3 дози АКДП та 2 дози ТОПВ. З суб'єктів дослідження методом випадкового відбору були сформовані експериментальна група, яка отримувала одночасно КПК, АКДС і ТОПВ, і контрольна група, яка отримувала КПК плюс плацебо, при цьому АКДС і ТОПВ давали через 2 місяці. Не було відзначено значних відмінностей у виникненні місцевих або загальних реакцій в якийсь із груп. Місцеві реакції на КПК реєструвалися значно частіше, коли в іншу руку одночасно вводив не плацебо, а АКДП (39% проти 6%). Титри антитіл, що забезпечують захист від кору, паротиту, краснухи, дифтерії, правця і поліомієліту вироблялися більш ніж у 96% суб'єктів дослідження в обох групах. Мінімальні захисні титри антитіл до кашлюку не були встановлені, проте більш ніж у 98% дітей рівень вироблених кашлюкової антитіл склав = 16 (пряма реакція цельноклеточной аглютинації).
Таблиця 2.
Вивчення поєднаного введення АКДП, поліомієлітної, Haemophilus influenzae типу B і гепатитних У вакцин
Автор (Список
Рік
Місце проведення
Структура дослідження
Безпека
сероконверсії/Ефективність
літератури)
опублікують.
дослідження
Групи/антигени
N
Вік
Вибірка
(вивчається група)
Avendano et al.11
1993
Чилі
(1) АКДС/PRP-T (змішані в   одному шприці) + розчинник/плацебо
(2) АКДС/плацебо +   розчинник? PRP-T
(3) АКДС/плацебо +   розчинник/плацебо
94
92
91
2, 4, 6 місяців
Рандомізовані
Див Ferreccio et al.12
Після 3-х доз:
Анти-PRP (мкг/мл): (1)   6,94, (2) 9,93
Анти-Д (МО/мл) (1) 0,66,   (2) 0,50, (3) 0,53
Анти-С (МО/мл) (1) 0,21,   (2) 0,27, (3) 0,23
кашлюкової анатоксин   (одиниць/мл): (1) 4,6, (2) 7,2, (3) 7,9
Коклюш анти-ФГА   (одиниць/мл): (1) 6,2, (2) 7,2, (3) 7,9
Baker et al.13
1992
Сполучені Штати, Канада
(1) АКДС/ІПВ Канада   (комбінована)
(2) АКДСКанада + ІПВ
(3) АКДСКанада + ОПВ
(4) АКДС США + ОПВ
(5) АКДС США + ОПВ
42
16
29
16
9
2, 4, 6 місяців
Рандомізовані.
Не повідомляється.
Після 3-х доз:
Анти-кашлюкової токсин   (одиниці імуноферментного аналізу, ЕІА: (1) 5,6, (2) 5,4, (3) 30,8, (4) 137,   (5) 458
Анти-ФГА (одиниці ЕІА): (1)   14,3, (2) 30,6, (3) 69,7, (4) та (5) немає відмінностей від (3)
Анти-69-kDa OMP (одиниці   ЕІА):
(1) 4688, (2) 6209, (3) 11   092, (4) 4207, (5) 8995
Анти-бахромки 2 і 3   (одиниці ЕІА): (1) 653, (2) 542, (3) 2931, (4) 378, (5) 1132
Анти-WB (одиниці ЕІА): (1)   198, (3) 984, (4) та (5) немає відмінностей від (3)
Barone et al.14
1991
Італія
(1) У геп, геп В + АКДС +   ОПВ
(2) геп В, геп В + АКДС +   ОПВ
(3) АКДС + ОПВ
27
21
21
При народженні, 3, 4, 10   місяців
Не вказано.
Не повідомляється.
сероконверсії 2 після Дози   4 геп В: (1) 96%, (2) 100%
Немає розходжень між групами   за відповіддю на Д, С і К
Black et al.15
1991
Сполучені Штати
(1) АКДС + ОПВ + HbOC
(2) АКДС + ОПВ
20800
30680
2, 4, 6 місяців
Систематична по датам   народження. До Групи 2 включені відхилення по HbOC.
Не повідомляється.
100% КЛИНИЧ. ефективність   для HbOC
95% CI (68, 100) (див. Black15)
Black et al.15
1991
Сполучені Штати
Ефективність вакцини
(1) АКДС + ОПВ + HbOC
(2) АКДС + ОПВ
Безпека вакцини
(1) АКДС + HbOC (? + ОПВ)
(2) АКДП (? + ОПВ)
(3) HbOC
20800
30680
4047
2337
503
2, 4, 6 місяців
Не вказано.
Вибірка за принципом   зручності для Груп 2 і 3.
Відсутність розходжень у   соматичних реакціях між групами 1, 3. Ні розбіжностей в госпіталізації або звернення за невідкладної   допомогою отримали HbOC, протягом 30 днів після щеплення, між щепленими   HbOC і нещепленими HbOC в інший час. Більш низькі рівні СВСД серед   отримували HbOC в порівнянні із звичайним населенням у досліджуваному районі.
У 97% отримали HbOC (n =   144) були анти-PRP антитіла