Дискінезії травного тракту

Дискінезії травного тракту - функціональні захворювання, які проявляються порушенням тонусу і перистальтики органів травлення, що мають гладку мускулатуру (стравоходу, шлунка, жовчовивідних шляхів, кишечнику).

Дискінезія стравоходу проявляється у вигляді його атонії та паралічу, спастичної дискінезії (езофагоспазма), недостатності глоткової-стравохідного та кардіального сфінктерів.

Атонія і параліч стравоходу обумовлені порушенням його іннервації і спостерігаються при ураженнях як центральної (при травмах голови, крововиливу в мозок, пухлин мозку, поліомієліті і т. д.), так і периферичної нервової системи (поразка блукаючого нерва, нервових сплетінь стравоходу), а також м'язової оболонки стравоходу (системна склеродермія, міастенія та ін.)

Симптоми атонії та паралічу стравоходу в більшості випадків маскуються проявами основного захворювання. Атонія стравоходу проявляється дисфагією, що виникає при вживанні сухий і погано прожувати їжі, а також при їжі в положенні лежачи. При атонії глоткової-стравохідного сфінктера важко проковтування і виникає поперхіваніе внаслідок потрапляння вмісту стравоходу в дихальні шляхи. Діагноз встановлюється на підставі характерних клінічних симптомів, даних прицільного рентгенологічного дослідження, езофаготонокімографіі.

Недостатність кардіального сфінктера виникає при аксіальні грижах стравохідного отвору діафрагми, пошкодженнях кардіального сфінктера внаслідок оперативного втручання при системній склеродермії, а також в результаті дискінезії стравоходу і шлунку (функціональна недостатність кардії).

Характерні відрижка, зригування шлунковим вмістом після рясної їжі, при нахилі тулуба і в положенні лежачи. Діагноз встановлюють на підставі скарг на часту, часом болісну відрижку і сригивание (особливо при нахилі тулуба) і даних рентгенологічного дослідження, яке виробляють, крім вертикального положення хворого, також у горизонтальному положенні, що дозволяє виявити затікання контрастною барієвої суспензії з шлунку в стравохід, а нерідко встановити наявність грижі стравохідного отвору діафрагми. Езофаготонокімографія дозволяє визначити наявність і ступінь зниження тонусу кардіального сфінктера. За допомогою езофагофіброскопіі і рН-метрії побічно підтверджують наявність недостатності кардії, виявляючи закидання шлункового вмісту в стравохід (шлунково-стравохідний рефлюкс). Внаслідок систематичного попадання активного шлункового соку в стравохід часто розвиваються рефлюкс-ееофагіт, виразкова хвороба і потім пептична стриктура стравоходу.

Дискінезія стравоходу спастична (езофагоспазм). Розрізняють первинний езофагоспазм, що є наслідком кортикальних порушень регуляції функції стравоходу, і вторинний (рефлекторний і симптоматичний), що виникає при езофагіті, виразкової та жовчнокам'яної хвороби і т. д. або при захворюваннях, супроводжуються загальним судорожним синдромом (епілепсія та ін.) Тривалий виражений езофагоспазм призводить до різкої гіпертрофії м'язової оболонки стінки стравоходу.

Характерна непостійна дисфагія, інколи має парадоксальний характер: що виникає при прийомі рідини і відсутня при ковтанні щільною і кашкоподібного їжі. Часто відзначається загрудинний біль, пов'язаний з ковтанням, але в ряді випадків нагадує коронарну. Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням; при ковтанні контрастної суспензії виявляються різноманітні спастичні деформації стравоходу. Перебіг може бути тривалим. Ускладненнями є формування справжніх дивертикулів стравоходу (див.), аксіальної грижі стравохідного отвору діафрагми.

Диференціальний діагноз проводять з початковими стадіями ахалазії кардії. Основне значення має рентгенологічне дослідження, при якому встановлюється нормальна прохідність кардії, добре виявляється газовий міхур шлунка. Езофагофіброскопія дозволяє виключити рак стравоходу та інші його органічні поразки, нерідко протікають із вторинним езофагоспазмом.

Діскімезія шлунка проявляється гострою атонією, хронічної гіпотонією і гастроптозом, гіпертонічної дискінезією, пневматозом.

Гостра атонія шлунка - парез м'язів його стежки, що виникає як унаслідок безпосереднього поразки іннервують шлунок нервових утворень, так і рефлекторно. Захворювання рідкісне, може спостерігатися при інфаркті міокарда, перитоніті, пневмонії, при тромбоз судин шлунка, іноді - на тлі тривало існуючого стенозу воротаря, при деяких важких інфекційних захворюваннях (черевному тифі і т. д.); в хірургічній практиці - при травмі шлунка, пораненні спинного мозку, в післяопераційному періоді і виході хворого з наркозу.

Характерні відчуття важкості, переповнення в епігастральній ділянці, позиви на блювоту (блювота великою кількістю зеленуватою рідини), гикавка, тупа розпирала біль під ложечкою. Симптоматика швидко наростає, виникають ускладнення (порушення кровопостачання стінки шлунка, розрив шлунка). При огляді визначається значне, швидко збільшується вибухне в епігастральній ділянці; при перкусії над ним визначається широка зона тимпанічний звуку, що заходять за серединну лінію праворуч. Шлунковий зонд вільно вводиться в шлунок, при цьому евакуюється дуже велика кількість рідкого вмісту і настає тимчасове полегшення.

Хронічна гіпотонія шлунка і гастроптоз основному поєднуються. Розрізняють три ступені гастроптоз а. При 1 ступеня мала кривизна визначається на 2-3 см вище l. biiliaca, при II ступеня-на рівні і при III ступені-нижче її. Виділяють також тотальний гастроптоз і частковий, тобто антропілороптоз. Гастроптоз частіше зустрічається у жінок зазвичай у віці 15-45 років і старше.

Етіологія, патогенез. Природжений гастроптоз в першу чергу обумовлений конституційної астенією: надмірно довгої брижі товстої кишки? яка, опускаючись, натягує шлунково-ободочну зв'язку і тягне за собою велику кривизну шлунка, викликаючи гастроптоз. Опущення антропілоріческого відділу шлунка призводить до перегини початковій частині дванадцятипалої кишки, що ще більше порушує евакуацію з шлунка і може викликати біль. Придбаний гастроптоз спостерігається при різкому ослабленні м'язів черевної стінки внаслідок значного схуднення, після пологів, видалення асцитичної рідини або великих пухлин черевної порожнини. Він пояснюється розтяганням зв'язкового апарату, який фіксує положення шлунка. У більшості випадків антропілороптоз поєднується з подовженням і гіпотонією шлунка; тотальний гастроптоз спостерігається лише при одночасному опущенні діафрагми (внаслідок емфіземи легенів, масивного плеврального випоту і т. д.)? зміщується вниз дно шлунка.

Симптоми, перебіг. У більшості випадків гастроптоз 1 і II ступеня протікає безсимптомно. Рідше є скарги на відчуття тяжкості, розпирання, повноти в подложечной області, особливо після рясної їжі; тупа ниючий біль у епігастрії полегшується у лежачому положенні хворого і пояснюється розтяганням фіксують шлунок зв'язок. Іноді відзначається кардіалгія. У деяких хворих виникає короткочасна біль у животі під час бігу або стрибків, яка самостійно проходить, нудота, зниження апетиту. Часто спостерігається запор. Поєднання гастроптоза з птоз інших органів (печінки, нирок і т. д.) може давати додаткові симптоми. Хворі з констітуціонапьним гастроптозом нерідко пред'являють велика кількість невротичних скарг. При огляді хворого гастроптозом звертає на себе увагу відвислих живіт, при цьому при підтягуванні його догори біль нерідко зменшується або зникає. Опущення воротаря і великої кривизни шлунка можна визначити пальпаторно. Діагноз підтверджується при рентгенологічному дослідженні. У шлунковому соку часта ахлоргідрією.

Профілактика гастроптоза і гіпотонії шлунка полягає в правильному фізичному вихованні дітей і підлітків. Велике значення має зміцнення черевної стінки у жінок в період вагітності і в перші місяці після пологів, застосування лікувальної гімнастики.

Гіпертонічна дискінезія шлунка характеризується підвищенням його тонусу і порушенням перистальтики по спастичному типу. Спостерігається як на тлі загальних захворювань, виявляються спастичним станом мускулатури (правець, свинцева інтоксикація і т. д.), так і в результаті рефлекторних змін перистальтики шлунка (при виразковій хворобі шлунка, воротаря, при жовчнокам'яної хвороби і т. д.). Іноді є наслідком істеричного неврозу або тимчасового шлунка підвищення тонусу під впливом емоцій, психічної напруги. Обмежена (локальна, місцева) гіпертонія і спазм м'язової оболонки стінки шлунка зазвичай бувають рефлекторними (локальний спазм великої кривизни при пептичної виразки малої кривизни шлунка, пілороспазм при виразці воротаря або цибулини дванадцятипалої кишки). Шлункова тетанія може бути наслідком і одним з проявів недостатності паращитовидних залоз і гіпокальціємії. Куріння підсилює спастичні скорочення шлунка. Значна гіперсекреція і гіперацидному стан шлунка сприяють посиленню спазму воротаря.

Симптоми, перебіг. Гіпертонічна дискінезія протікає безсимптомно або проявляється болем у епігастрапьной області, нерідко язвенноподобной. При пілороспазме є схильність до блювоти. При рентгенологічному дослідженні розміри шлунка (у випадках тотальної гіпертонії) невеликі, він має форму роги. Контрастна маса тривалий час затримується в верхніх відділах шлунка, приймає форму розширений клина з вершиною, спрямованою дистальному. При пілороспазме просування контрастної маси через воротар утруднене і здійснюється невеликими порціями рідкісними; у фазі Деком-пенсірованного пілороспазма і пілоростеноза шлунок розширений, його перистальтика ослаблена. Тривало існуючий пілороспазм може повести до формування органічного пілоростеноза.

Пневматоз шлунка - підвищений вміст у шлунку повітря. Може виникнути внаслідок органічного захворювання (при грижах стравохідного отвору діафрагми, ураженні діафрагмального нерва, лівого купола діафрагми тощо), але частіше-прі порушення вищої нервової діяльності, істеричному психозі (НЕВРОГЕННАЯ аерофагія, нервова відрижка).

Симптоми, перебіг. Почуття важкості, тиску, переповнення в епігастрії і часта сильна відрижка, іноді настільки гучна, що перешкоджає появі хворих пневматозом шлунка в громадських місцях. Внаслідок високого стояння лівого купола діафрагми може спостерігатися кардіалгія (полегшує після відрижки, зондування шлунка, що підсилюється після рясної їжі). При перкусії та рентгенологічному дослідженні виявляється великих розмірів газовий міхур шлунка.

Диференціальний діагноз із аксіальної грижею стравохідного отвору діафрагми і кардіоезофагеальним раком проводиться за допомогою рентгенологічного та гастроскопіческого дослідження.

Дискінезії жовчних шляхів - функціональні порушення тонусу і моторики жовчного міхура та жовчних шляхів. Розрізняють гіпертонічний-гіперкінетичним, що характеризується гіпертонічним станом жовчного міхура (зазвичай у поєднанні з гіпертонусом сфінктерів Люткенса і Одді), і гіпотонічно-гіпокінетичній, для якої характерно гіпотонічній стан жовчного міхура та сфінктера Одді. Зустрічаються частіше у жінок. Гіпертонічний-гіперкінетичним дискінезія гущавина виявляється в більш молодому віці, а гіпотонічно-гіпокінетичній - у астеніки і в осіб старше 40 років.

Етіологія, патогенез. Дискінезії жовчних шляхів обумовлені в першу чергу порушенням нейрогуморальної регуляції, зустрічаються при неврозі, діенцефальних синдромі, солярій, ендокринно-гормональних порушеннях (при гіпо-і гіпертиреозі, клімаксі, недостатньої функції яєчників, наднирників та інших ендокринних залоз). Гіпертонічний-гіперкінетичним форма виникає рефлекторно (при виразкової хвороби, коліт, апендицит, аднекситі і т. д.), при порушенні вироблення гастроінтестинального гормону (холецистокинина-панкреозіміна) слизовою оболонкою дванадцятипалої кишки при атрофічному дуоденіт і інших захворюваннях. Астенічні стану, обумовлені перенесеними важкими інфекційними захворюваннями, вірусним гепатитом, авітаміноз, недостатнє харчування, різні ендогенні та екзогенні інтоксикації також можуть призвести до розвитку дискінезії жовчних шляхів. При вираженій астенічної конституції, малорухливому способі життя, нераціональне харчування з дуже великими інтервалами між прийомами їжі порівняно часто виявляється гіпотонічно-гіпокінетичній форма дискінезії. Часте, але нерегулярне харчування, надмірне захоплення гострими стравами, систематичне застосування в їжу спецій, що дратують слизову оболонку травного тракту, привертають до виникнення гіпертонічний-гіперкінетичний дискінезії жовчних шляхів. Органічні ураження жовчовидільної системи (холецистити, холангіти, жовчнокам'яна хвороба тощо), паразитарні, глистяні інвазії травного тракту нерідко протікають з вираженими явищами дискінезії жовчного міхура та жовчних шляхів.

Симптоми, перебіг. Гіпертонічний-гіперкінетичним дискінезія жовчних шляхів протікає з приступообразно болем у правому підребер'ї ниючого або схваткообразного характеру, що нагадує приступи коліки при жовчнокам'яної хвороби. Виникненню нападів сприяють хвилювання, значна нервово-психічне навантаження, негативні емоції, у жінок загострення можуть бути пов'язані з менструальним циклом. Біль може іррадіювати в праву лопатку, праве плече, іноді в область серця, супроводжуватися спільними вегетативними реакціями - різкою пітливістю, блідістю, нудотою, іноді головним болем, відчуттям серцебиття і т. д. Больові напади тривають від декількох хвилин до декількох днів; тупа давить і ниючий біль у правому підребер'ї може зберігатися тижнями, часом посилюючись або затихаючи. В період больового приступу живіт не напружений. Жовтяниці, гарячкової реакції, лейкоцитозу і підвищення ШОЕ після нападу не спостерігається.

гіпотонічно-гіпокінетичній форма дискінезії проявляється в основному малоінтенсивне болем у правому підребер'ї, часто тривалою. При пальпації виявляється невелика хворобливість в області жовчного міхура.

Діагноз підтверджується многомоментним хромодіагностіческім дуоденальне зондування; При гіпертонічній-гіперкінетичний формі дискінезії II фаза (закритого сфінктера Одді) може бути подовжена, IV фаза (скорочення жовчного міхура) -- укорочений. При гіпотонічно-гіпокінетичній формі дискінезії II фаза може відсутнім (сфінктер Одді постійно знаходиться в розслабленому стані), IV фаза - затримана і подовжена; часто міхурово рефлекс вдається одержати тільки при введення досить сильного подразника (холецистокинина-панкреозіміна). Пероральна холецисто-і внутрішньовенна холеграфія, ехографія, в більш діагностично складних випадках-комп'ютерна томографія підтверджують функціональний характер захворювання. При гіпертонічній-гіперкінетичний формі за допомогою серійної рентгенографії визначається прискорене і сильне скорочення жовчного міхура після введення стимулятора (двох яєчних жовтків), при гіпотонічно-гіпокінетичній формі жовчний міхур великих розмірів, у ряді випадків - опущений, скорочується мляво. Гіпотонічній стан сфінктера Одді іноді виявляється під час рентгенологічного дослідження дванадцятипалої кишки (затікання контрастної маси через розслаблений сфінктер Одді в загальний жовчний проток). Останнім часом стала застосовуватися радіоізотопна холецистографія.

Перебіг зазвичай тривалий з періодами загострення (спровокували нерідко емоційними стресами, аліментарним порушеннями) і ремісією. З часом, однак, в жовчному міхурі та протоках може виникнути запальний процес або можуть утворитися жовчні камені.

Профілактика дискінезії жовчних шляхів полягає в дотриманні раціонального режиму і характеру харчування, нормалізації режиму праці та відпочинку, систематичному занятті фізкул?? турой, усунення стресових ситуацій на роботі і вдома, своєчасному лікуванні невротичних розладів.

Дискінезії кишечника включають неврози кишечника і рефлекторні розлади, які спостерігаються як при органічних захворюваннях травної системи (виразкова хвороба, холецистит, жовчнокам'яна хвороба, апендицит, тріщина заднього проходу тощо), так і при ураженні інших органів і систем (сечокам'яна хвороба, аднексит тощо).

Етіологія, патогенез. Неврогенні дискінезії кишечнику, як правило, супроводжуються іншими проявами загального неврозу, проте є провідними у клінічній картині захворювання. Сприяють фактори є психічні перенапруги (добре відома "ведмежа хвороба" - понос при заворушеннях), сімейні, побутові чи виробничі конфлікти, особливо в поєднанні з безладних і нераціональним харчуванням (поспішна їжа, вживання занадто гарячою, гострої або грубої їжі та ін.) Функціональний характер має так званий ахіліческій понос при атрофічних гастритах з секреторною недостатністю шлунка. У цьому випадку виникає прискорення перистальтики через подразнення слизової оболонки кишечнику неперетравленою харчової масою. Функціональні розлади кишечника можуть бути наслідком ендокринних порушень (при тиреотоксикозі - пронос, при недостатності функції щитовидної залози-атонія кишечнику і запор). Нарешті, функціональні розлади кишечника можуть супроводжувати захворювання центральної та периферичної нервової системи (паркінсонізм, сірінгомієлія, пухлини і травми спинного мозку та ін.)

Симптоми, перебіг. Тотальна дискінезія кишечнику виявляється порушенням стільця -хронічні запори або проносами, причому в калових масах немає патологічних домішок (слиз, кров і т. д.), відчуттями бурчання, переливання в животі або тяжкості, іноді погіршенням апетиту, неприємним смаком у роті. Рентгенологічне дослідження виявляє прискорений або уповільнений пасаж барієвої маси по кишечнику. При ректоромано-і колоноскопії (а також при біопсії) морфологічних змін слизової оболонки товстої кишки не виявляється.

Дискінезія дванадцятипалої кишки і дуоденостаз нерідко супроводжують виразкову і жовчокам'яну хвороба; клінічними симптомами є біль в епігастральній області спастичного характеру, відчуття тиску або переповнення в епігастральній області, нудота, напади блювоти. При рентгенологічному дослідженні дванадцятипалої кишки визначаються тривала затримка барієвої суспензії в ній (понад 40 с), чергування спазмів і розширень різних ділянок кишки, закидання контрастної маси в більш проксимальні відділи кишки, шлунок.

Дискінезія тонкої кишки проявляється спастичними болями в животі, поносами або появою напіврідкого стільця, бурчанням і відчуттям переливання в животі.

Дискінезія товстої кишки може виникнути після дизентерії. Порушення моторної функції товстої кишки виявляються спазмом або атонією. Може спостерігатися або пронос -- функціональна діарея (при цьому на відміну від коліту калові маси зазвичай не містять домішок слизу і крові), або запор. В останньому випадку самостійного стільця не буває від кількох днів до 1 -2 тижні. Особливою клінічною формою моторно-секреторних порушень товстої кишки є коліка слизова оболонка, при якій виникають приступи болю в животі, що супроводжуються виділенням випорожнень зі значною кількістю слизу зазвичай у вигляді стрічок або плівок. При мікроскопічному дослідженні нерідко виявляють велику кількість еозинофілів і кристалів Шарко-Лейдена.

Диференціальний діагноз проводять з ентеритами, ентероколітами; підтвердженням функціональної природи захворювання служить поява або посилення порушень функції кишечнику під впливом емоцій, психічних розладів, наявність ознак загального неврозу, інших захворювань, нерідко супроводжуються кишковими розладами, зовнішній вид незміненій слизової оболонки кишечнику при дуодено-і колоноскопії, відсутність змін слизової при гістологічному дослідженні біоптатів різних ділянок слизової оболонки кишечнику. Причиною стійких закрепів можуть бути органічні ураження кишечнику: пухлини, спайковий процес в черевній порожнини, а також аномалії розвитку товстої кишки (мегаколон), що підтверджується ірігоскопії та ендоскопічним дослідженням товстої кишки.

Лікування. При вторинної атонії стравоходу лікування основного захворювання. Слід рекомендувати хворим уникати тих положень, при яких проявляється недостатність функції кардіального сфінктера, т тобто виникає шлунково-стравохідний рефлюкс. Протипоказані фізичні вправи, усі види робіт, пов'язані з напругою черевного преса, нахилом тулуба. Спати рекомендується з високо піднятим узголів'ям. При виникненні пептичних ускладнень - показана відповідна терапія. Лікування при вторинному езофагоспазме у першу чергу має бути направлено на лікування основного захворювання. Рекомендується регулярне часте (4-6 разів на день) дробове харчування, механічно і термічно щадить дієта. Призначаються необхідні препарати.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.policlinica.ru/