Рак шлунка
Професор В.Ю.
Сельчук, к.м.н. М.П. Нікулін, Російський онкологічний науковий центр ім. Н.Н.
Блохіна РАМН
Рак шлунка
(РЖ) залишається одним з найпоширеніших захворювань у світі. Щорічно
реєструється майже 800 тисяч нових випадків і 628 тисяч смертей від цього
захворювання. Країнами-«лідерами» є Японія, Росія, Чилі, Корея, Китай
(40% всіх випадків), Коста-Ріка, Філіппіни. Країнами з низькою захворюваністю
є США, Австралія, Нова Зеландія. У США щорічно реєструється 24
тисячі нових хворих. У Японії, чисельність населення якої складає 126
млн і цілком порівнянна з населенням Росії, захворюваність у чоловіків
становить 77,9 і у жінок 33,3 на 100000 населення (світовий стандарт) [3].
Число знову виявлених хворих в Росії знизилося з 1990 року на 10 тисяч (16%)
і склало 48,2 тисячі. Захворюваність серед чоловіків майже вдвічі перевищує
захворюваність серед жінок і становить 32,8 на 100000 тисяч населення (44,5 в
1990 року), для жінок - 14,3 (19,6 в 1990 році). У Росії найвищий
показник захворюваності РЖ припадає на Новгородську область та Республіку
Тува, мінімальні показники - в регіонах Північного Кавказу, Магаданської
області і Чукотському автономному окрузі. За рівнем смертності від РЖ Росія в
ранжируваному ряду 45 країн займає 2 місце (у чоловіків) і 3 місце (у жінок). У
Москві в 2001 році було виявлено 2872 нових випадків РЖ. Незважаючи на зниження
захворюваності за останні 10 років показник летальності на 1 року навіть
збільшився, що пов'язано зі збільшенням частки хворих з IV стадією і погіршенням
онкологічної допомоги населенню Росії [4]. Найвища виживаність у світі
зареєстрована в Японії - 53%, в інших країнах вона не вище 15-20% [6]. Частка
раннього РЖ в Японії також найвища і становить половину всіх випадків, тоді
як у Європі, США та інших країнах - не більше 20%. Зазначені факти дозволили
припустити деяким дослідникам, що РЖ у японців є принципово
відмінним від РЖ у європейців, однак подальші дослідження в молекулярній
біології показали, що це не так, а успіхам у поліпшення виживаності Японія
зобов'язана масового скринінгу населення і прийнятим національних програм по
боротьбі з раком [23]. В останнє десятиліття відзначено питома зростання
захворюваності на рак кардіоезофагеальной зони та зниження захворюваності на рак
антрального відділу шлунка, і ця тенденція найбільш виразна в країнах
Європи, у той час як у Японії домінуючим залишається рак антрального відділу
шлунка [5,21] Передбачається, що РЖ дистальних відділів асоційований з
інфекцією H. pylori, а ерадикаційної схеми лікування викликають міграцію H. pylori
в проксимальному напрямку, надаючи канцерогенний ефект у
кардіоезофагеальной зоні.
Особливості
харчування і фактори навколишнього середовища
Дослідження з
порівнянні регіонів з високою і низькою захворюваністю на рак шлунка виявили
взаємозв'язок між особливостями харчування і РЖ. Переважання в їжі складних
вуглеводів (картопля, хліб, борошняні продукти більш характерні для Росії), рису
(країни Азії, Японія) асоційоване зі зниженим споживанням вітаміну С і
свіжих овочів і фруктів, що містять аскорбінову кислоту. Підвищений
споживання солі, маринованих, пересмажені, копчених продуктів, гострої їжі
також підвищує ризик розвитку РЖ [1,6,10,11,23]. Так, національне корейське
блюдо кимчи (різновид квашеної капусти), що містить у великих кількостях
сіль і нітрати, було визнано однією з причин розвитку РЖ в Кореї [11].
Споживання великої кількості солоного чаю в Кашмірі (Північний Пакистан)
може бути основним фактором розвитку раку шлунка та стравоходу в цьому регіоні
[10]. У 2,5 рази вище ризик захворіти РЖ у щодня вживають тваринне масло
в порівнянні з особами, що в основному рослинна олія. Підвищений
споживання алкоголю, особливо горілки, підвищує ризик розвитку РЖ, особливо раку
кардії у чоловіків, у той час як у жінок підвищує ризик РЖ інших локалізацій
[6]. У дослідженні випадок-контроль, проведеному в Польщі, відносний ризик
раку некардіального відділу шлунка був значно підвищений у чоловіків, які
пили горілку натщесерце [6]. У червні 2002 року Міжнародне Агентство з вивчення
раку прийшло до висновку, що є достатньо даних для підтвердження зв'язку
куріння і РЖ. Встановлено прямий кореляційний зв'язок частоти РЖ з вмістом
в грунті міді, молібдену, кобальту та зворотний - цинку і марганцю. Відносний
ризик захворювання у осіб, які годувати груддю матері менше року, в 3-4
рази вище, ніж в осіб, що вигодовує більше року, що можливо, обумовлено
зниженням захисної функції слизової шлунка через нестачу імуноглобуліну А
і більш раннім інфікуванням H. pylori. Нітрати та нітрити при тривалому
ефекті також мають канцерогенну ефектом. Основним джерелом їх
надходження в організм людини є овочі в залежності від способу
вирощування, виду добрив, води для поливання, в'ялені і копчені продукти,
алкогольні продукти (пиво, віскі), спеції [11]. Цікаво відзначити, що в
останні роки, у зв'язку з погіршенням економічної ситуації в Росії,
виробництво добрив на основі нітратів і нітритів знизилася, що позначилося
на меншому їх застосування в якості добрив. Зміна звичок харчування може
призводити до зниження захворюваності РЖ. Так, у іммігрантів США японського
походження, які взяли західний спосіб життя (і відповідно, харчування)
захворюваність РЖ знижувалася, особливо в 2-му поколінні, в той же час
зростала захворюваність на рак товстої кишки [6]. Застосування заморожування (а
НЕ маринування, консервування, копчення) і використання холодильників для
збереження харчових продуктів також вважається чинником, що вплинув на різке
зниження РЖ в розвинених країнах, зокрема, у США, де РЖ в 30-і роки займав
перше місце в структурі захворюваності. Є повідомлення про протективного ефекті
зеленого чаю, поліфеноли якого містять речовину епігаллокатехіну-3-галлат,
пригнічує вироблення інтерлейкіну-8. Цікавим є інформація про низьку
захворюваності РЖ в деяких регіонах Південно-Східної Азії та Китаю, населення
яких займається вирощуванням і продажем часнику. Захисним ефект мають
фрукти та овочі (мабуть, за рахунок вмісту аскорбінової кислоти,
токоферолу, b-каротину).
Інфекційний
фактор
У 1926 році
датчанин Johannes Andreas Grib Fibiger, директор Інституту патологічної
анатомії отримав Нобелівську премію за відкриття інфекційної природи РЖ. Вченим
були проведені експерименти по зараженню мишей інфікуванні тарганами,
які є переносниками гельмінтів. Автор згодовував тарганів
піддослідним мишам і згодом у частини з них спостерігав розвиток пухлин
шлунка. Було зроблено помилковий висновок про те, що подібний механізм передачі може
існувати у людини [11]. Відкриття в 1983 році Helicobacter pylori (HP)
знову змусило пригадати передумови для вивчення інфекційного фактора. Роль
HP в етіології виразкової хвороби шлунка була доведена, включення антибіотиків у
схеми противиразкової терапії було настільки успішним, що в розвинених країнах
практично повністю відмовилися від хірургічного лікування виразкової хвороби.
Інфікованість HP відбувається в дитячому віці, корелює з віком і
вище серед країн, що розвиваються. Можливо реінфіцірованіе після успішної
ерадикації. За останнє десятиліття проведено багато робіт з вивчення
інфікованості населення, однак відсутність чітких критеріїв дослідження,
різні методи (дихальний тест, наявність антитіл в сироватці крові,
гастроскопія з біопсією слизової шлунка) обумовлюють широке поширення в
показниках інфікованості. Тим не менш, мета-аналіз 10 проспективних
когортних досліджень, де вивчалися зразки крові, узяті у здорових людей, у
яких згодом розвинувся РЖ, і контрольної групи, яка також
представляла членів когорти, виявив, що в інфікованих статистично
достовірно підвищений ризик розвитку РЖ (відносний ризик дорівнює 2,5) [6].
Асоціація найбільш виражена для раку дистального відділу шлунка. Міжнародним
Агентством з вивчення раку HP визнаний канцерогеном першого порядку, тобто
зв'язок з розвитком РЖ вважається доведеною. У зв'язку з цим представляються
логічними рекомендації з проведення антігелікобактерной терапії у пацієнтів,
перенесли резекції шлунка з приводу РЖ з метою санації, що залишилася,
шлунка. Незважаючи на здавалося б переконливі дані про етіологічну роль HP,
існують і аргументи «проти». У північній Нігерії є райони, ендемічні з
захворюванню HP, однак РЖ розвивається рідко [23]. Крім того, мільйони людей
є носіями інфекції, і протягом всього життя у них не розвивається
РЖ. Інфікованість серед чоловіків і жінок однакова, проте чоловіки хворіють РЖ
майже в 2 рази частіше. У невеликої частини інфікованих розвивається лімфома
шлунка. Включення антибіотиків проти HP в схеми хіміотерапії лімфом шлунка
підвищує ефективність лікування, що також підтверджує зв'язок інфікованості
HP з цим рідкісним захворюванням. Точні механізми пошкоджуючого дії HP на
слизову оболонку шлунку вивчаються. Тривалість дії HP (більше 20 років),
вплив інших чинників (характер харчування, вживання спиртних напоїв, куріння)
надають що підсилює ефект. Більшість дослідників вважають, що HP
викликає РЖ не безпосередньо, а через розвиток гастриту, розвиток кишкової
метаплазії, дисплазії і т.д. Чому в одних носіїв інфекції розвивається РЖ,
а в інших - лімфома шлунка, залишається неясним.
Іншим
інфекційним агентом, виявлене при РЖ, є вірус Епштейна-Барр (EBV).
EBV інфіковані понад 90% населення. Вагомим доказом патогенетичної
ролі EBV у виникненні певних морфологічних форм РЖ стало виявлення
вірусних маркерів (m РНК EBER-1) в 80-100% пухлинних клітин цих хворих, а
також демонстрація моноклональній інтеграції геному в клітинах пухлини [2]. У
Японії EBV-асоційована форма РЖ зустрічається в 7%, в США в 16%, у Росії в
9% випадків. Хоча EBV-позитивні випадки виявлялися серед різних гістологічних
типів РЖ, найвищий відсоток таких пухлин виявлено при
недиференційованому раку [2]. Значно частіше EBV + раки зустрічаються в кардії.
Робоча група Міжнародного Агентства з вивчення раку прийшла до висновку,
що є достатньо даних для підтвердження ролі EBV в етіології лімфоми
Беркіта, раку носоглотки, лімфогранулематозу, сіноназальной ангіоцентріческой
Т-клітинної лімфоми, лімфоми у хворих з імунодефіцитом. Однак даних для
підтвердження зв'язку EBV і раку шлунка недостатньо [6].
Генетичні
фактори
Роль
генетичного чинника у розвитку РЖ була запідозрений у зв'язку з тим, що в осіб з
групою крові A (II) захворюваність вище на 20%, ніж у осіб з групою O (I) і
B (III) [1,10]. Основний внесок у дослідження генетичного фактора вніс аналіз
спадкового РЖ. У випадках сімейного РЖ виявлено ген Е-кадхерін
(CDH-1). Спадкові і спорадичні пухлини шлунково-кишкового тракту
досить часто асоційовані з мутаціями в генах Е-кадхеріна, b-Катенін або
гена поліпозу товстої кишки. Е-кадхерін є представником сімейства
трансмембранних глікопротеїнів, що здійснюють адгезіонні міжклітинні
контакти типу «зона злипання» (zona adhaerence). Мутації Е-кадхеріна також
спостерігаються при Неспадкові формах раку молочної залози, яєчника і ряду
інших новоутворень, причому порушення його експресії іілі локалізації в
клітці корелює з придбанням інвазивного типу. Крім того, Е-кадхерін,
мабуть, впливає на регуляцію р53. Продемонстровано, що мутації
Е-кадхеріна і роз'єднання міжклітинних контактів викликають зменшення експресії
та функціональної активності р53 [7]. Наочним прикладом впровадження
генодіагностікі в клінічну практику можуть служити випадки гастректомія в
сім'ях у родичів хворих РЖ, носіїв мутантного гена Е-кадхеріна.
Незважаючи на негативні дані гастробіопсій в переважній більшості
випадків у віддалених зразках знаходили перстневідноклеточний рак. Таким чином,
«Профілактичні» гастректомія були по суті «лікувальними» [19].
Патогенез
Патогенез РЖ
складний і багато в чому не вивчений. При диференційованих формах РЖ основні
генетичні порушення виявлені у зміні наступних експресії генів: p53
(40%), k-ras (10%), c-erb B2 (20%), c-met (11%), APC, E-cadherin. При
низькодиференційованих аденокарцинома - k-sam, E-cadherin. Треба визнати, що
у міру відкриття нових онкогенів представлений список буде безперервно
поповнюватися і буде відображати різні стадії розвитку пухлинної клітини.
Більшість дослідників визнають, що гістогенез раку шлунка може
розвиватися у двох напрямах. Перший шлях схематично можна представити
наступним чином. Тривала дія (більше 20 років) на нормальну
слизову факторів навколишнього середовища, харчування, і перш за все Helicobacter
pylori, призводить до атрофічному гастриту. Атрофічний гастрит або через
кишкову метаплазія, дисплазію/аденому, диференційовану карциному, або
через неметапластіческую атрофію слизової оболонки і низькодиференційовану
аденокарциному призводить до інвазивного раку і метастазування. Даний тип
гістогенезом частіше спостерігається у літніх і не пов'язаний зі спадковим фактором.
Другий тип гістогенезом припускає наявність мультіпотентной проліферативної
клітини шеечной зони. Мультіпотентная проліферативна клітина розвивається або в
карціноід, або через диференційовану аденокарциному в ряд злоякісних
новоутворень: муцинозних ( «слизова») аденокарцинома,
низькодиференційованих аденокарцинома, перстневідноклеточний рак,
ендокріноклеточная карцинома, AFP (a-фетопродуцірующій) рак. Даний тип
гістогенезом частіше розвивається без попереднього гастриту у молодих пацієнтів.
Іммунофенотіпіческіе зміни перш за все полягають в зниженні експресії
молекул головного комплексу гістосумісності HLA-I і HLA-II класу, в
зміну експресії рецептора трансферрина (CD71), молекул адгезії
ICAM (CD54). Особливо треба відзначити вивчення експресії карбогідратних
(вуглеводних) антигенів на клітинах РЖ [13,16,22,24,25], таких як Lewis-x,
Lewis-a, Lewis-y, Lewis-b, Lewis-Tn і їх сіалірованних форм (sialyl-Lewis), як
фактора більш злоякісного перебігу раку шлунка. Так, було показано, що
сіалірованние форми Lewis-антигенів беруть участь у процесі метастатичній
за допомогою зв'язування з E і Р-селектин ендотелію судин, мезотеліом
очеревини. Є дані про участь карбогідратних антигенів у прокаогулянтной
активності (Lewis-y), апоптоз, клітинно-матриксних взаємодії. Показано
прогностичне значення експресії Lewis-антигенів при I, II, III стадії раку
шлунка японськими дослідниками [24].
Фонові і
передракові захворювання шлунку
У більшості
випадків РЖ розвивається на тлі довгоіснуючих передпухлинних станів
слизової оболонки. Термін «передракові» означає морфологічно підтверджене
заміщення нормальної слизової на диспластичних. Термін «фонові» можна
трактувати як суму клінічних, біологічних, анатомічних умов, за
яких ризик розвитку РЖ підвищений. Фонові і передракові захворювання не
обов'язково призводять до раку. Показано зворотний розвиток HP-асоційованих
гастритів на тлі антибактеріальної терапії та зниження ризику РЖ у пролікованих
хворих. Виділяють три ступені дисплазії (слабку, помірну та тяжку). Більше
того, в 2000 році на міжнародній погоджувальної конференції японських,
американських і європейських вчених була запропонована схема ранніх змін до
слизової шлунка, що включає 5 діагностичних категорій: норма; підозра на
дисплазію; неінвазивна дисплазія; підозра на інвазивний рак; рак [10].
Збільшення критеріїв навряд чи можна назвати «погоджувальної» тенденцією. Оцінка
мікроскопічної картини є в достатній мірі суб'єктивною і залежить
від ряду причин. Однією з яких є, зокрема, «школа» країни і
прийняті в ній критерії. Широко відомі факти, коли японські морфологи
набагато частіше ставили діагноз «рак» в той час, коли європейські дослідники
зупинялися на «дисплазії помірною» або «важкої». Деякими вченими
даний факт визнається основною причиною великої кількості "ранніх" РЖ в
Японії і, відповідно, набагато більш високою 5-річної виживаності.
Фоновими захворюваннями вважаються: хронічний атрофічний гіперпластичний
гастрит, аденоматозні поліпи, Перніціозна анемія, стан після резекції
жолудіка, хвороба Менетріє (гіпертрофічна гастропатія, гіперпластичний
гігантоскладочний гастрит) [10,11]. Раніше в підручниках часто зазначалося, що
довгостроково поточні хронічні виразки шлунка є передраковими захворюваннями.
В даний час більшістю дослідників визнається, що
«Малігнізуватися виразка» - це первинний, своєчасно не встановлений рак.
ВООЗ виключив виразкову хворобу шлунка зі списку фонових передракових захворювань
шлунка. Даний факт зовсім не означає, що хворі з виразкою шлунка не повинні
бути під пильною увагою терапевтів. Навпаки, регулярні гастроскопії з
біопсією не тільки країв виразки, а й інших ділянок слизової оболонки, повинні бути
обов'язковими. Діагностика гастриту включає не тільки клінічну картину, але
і морфологічне підтвердження біопсією. Рекомендується 6 точок, з яких
слід брати біопсію (Yokohama Recommendation at the 10th Asian
Pacific Congress of Gastroenterology, Yokohama, 1996):
1. Середина
антрального відділу по малій кривизні.
2. Кут шлунка.
3. Середина
тіла шлунка по малій кривизні (посередині між кутом і кард).
4. Середина
антрального відділу по великій кривизні.
5. Точка
навпроти кута шлунка (по великій кривизні в області антрального відділу).
6. Середина
тіла по великій кривизні (точка посередині між входом в антральний відділ і
дном).
Розвиток
атрофічного хронічного гастриту, асоційованого з H. pylori, частіше
розвивається з антрального відділу і з часом «кордон» його піднімається
вгору. На найбільший ризик розвитку РЖ схильні пацієнти, хворі
атрофічним гастритом у молодому віці. Найчастішою і трагічною помилкою,
зустрічається в клінічній практиці, є звикання як пацієнта, так і
лікуючого лікаря до, здавалося б, невинному діагнозу «гастрит». З часом
пацієнти перестають звертатися до лікаря, відмовляються від щорічної гастроскопії,
приймають медикаменти «від болю в шлунку», широко рекламуються по телебаченню.
Поява нових симптомів або наростання звичних розцінюється пацієнтами та
лікарями, як загострення, призначається дієта і т.д.
аденоматозні
поліпи мають підвищений ризик малігнізації. Вважається, що аденоматозні поліпи,
розміри яких перевищують 2 см, малігнізуються в 50% випадків. Малігнізація
гіперпластичних поліпів не перевищує 0,5%. Необхідно пам'ятати, що наявність
аденоматозних поліпів у шлунку є одним із проявів фамільного
аденоматозної поліпозу, в таких випадках потрібно колоноскопія.
Відповідно, при виявленні поліпів в товстій кишці необхідно проведення
езофагогастродуоденоскопія.
При поєднанні
перніциозної анемії і атрофічного гастриту ризик розвитку РЖ підвищується до
10%. Патогенез перніциозної анемії полягає у продукції антитіл проти
клітин протонної помпи, клітин, які продукують пепсиноген і внутрішній фактор
Касла. При приєдналася інфекції HP слизова шлунка страждає в ще
більшою мірою, ніж у звичайних умовах і диспластичні зміни розвиваються
швидше.
Ризик розвитку
РЖ в резектованого шлунку підвищується в 3-4 рази. Найбільш підвищений ризик через
15-25 років після операції, якщо мова йде про операції з приводу виразкової
хвороби (ці терміни зазвичай менше, якщо мова йде про резекціях з приводу РЖ).
Вважається, що жовчні кислоти, закидали в частину, що залишилася шлунка,
мають канцерогенну ефектом, викликаючи заміщення слизової шлунка на
слизову кишкового типу. Крім того, фонове захворювання шлунку (найчастіше
гастрит) в «культ» шлунка залишається після резекції, продовжуючи піддаватися
попереднім факторів (образ харчування, інфікованість H. pylori і т.д.). У
70-80-ті роки минулого століття, в «догелікобактерную» еру, основним методом
лікування виразкової хвороби 12-палої кишки і шлунка (особливо ускладнених
форм) було хірургічне лікування - резекція шлунка. У наші дні підійшла,
мабуть, остання «хвиля» пацієнтів, яких лікували оперативно з приводу
виразкової хвороби.
Хвороба
Менетріє є рідкісним захворюванням і характеризується наявністю
гіпертрофічних складок слизової оболонки, що нагадує звивини мозку, зниженням
кіслотопродуцірующей функцією, ентеропатією з втратою білка. Саме по собі
захворювання є рідкісним, з невідомою етіологією і лікується
симптоматично. Передбачається участь в етіопатогенезі HP. Ризик розвитку РЖ у
хворих з хворобою Менетріє вважається підвищеним.
Клінічна
живопис
Клінічна
живопис, здавалося б, детально описана в багатьох посібниках та підручниках з
онкології. Проблема полягає в тому, клінічна картина раннього РЖ убога і
симптоми не є патогномонічними. Рано на рак називається пухлина,
локалізується в слизовій (m, mucosa) і підслизової основі (sm, submucosa),
незалежно від наявності віддалених метастазів або метастазів у регіонарні
лімфовузли. Синдром «малих ознак», описаний А.І. Савицьким і включає
невмотивовану слабкість, стомлюваність, відразу до м'ясної їжі, анемію,
схуднення, що «шлунковий дискомфорт», більше характерний для хворих з
поширеними формами РЖ. Ознаками занедбаності хвороби є
доступні огляду і пальпації метастази наступної локалізації: 1) метастаз Вірхова
- В надключіний лімфовузол ліворуч між ніжками «ківательной» м'язи, 2) метастаз
Шніцлера - в парарактельную клітковину, 3) метастаз Крукенберга - в яєчник у
жінок, 4) метастаз Айріш - метастаз в пахвових лімфовузол, 5) метастаз
сестри Джозеф - в пупок. Як правило, ознаками неоперабельними є
також асцит, жовтяниця та наявність пальпируемое пухлини в епігастрії. Основними
симптомами є біль у епігастрії, зниження апетиту, диспепсичні
явища. Біль з іррадіацією в спину може свідчити про проростанні в
підшлункову залозу, при цьому часто лікуються пацієнти з діагнозом «панкреатит»
або «остеохондроз». Блювота частіше свідчить про локалізацію пухлини в
антральному відділі (або про тотальну поразку з формуванням шлунка у вигляді
«Ригідній трубки»), дисфагія - у зоні кардії. Локалізація пухлини в області дна
шлунка може викликати біль у лівому підребер'ї або за грудиною, симулюючи
ішемічну хворобу серця. Ретельний анамнез хворих з раннім РЖ дозволяє
з'ясувати, що все-таки більшість мають неспецифічні скарги, найчастіше
диспепсичного характеру. Тому необхідно підозрювати РЖ у будь-якого пацієнта
старше 40 років з новими диспепсичними скаргами, особливо з анорексією. У
Японії частка раннього РЖ досягає 50% багато в чому завдяки не тільки скринінгу і
ретельної підготовки лікарів-ендоскопістів, але і рівнем освіти населення,
пропаганді з обстеження органів желудочнокишечного тракту. Але навіть у Японії
скринінг за допомогою езофагогастродуоденоскопія і рентгеноскопії шлунка стикається
з проблемами, тому що погано відповідає критеріями ВООЗ [21,23]. Обидва тіста
технічно досить складні, до певної міри інвазивних, мають значний
відсоток ложнонегатівних результатів. Крім того, використовувалися тести для
визначення рівня пепсиногену сироватки крові або слини з метою виявити
хворих з атрофічним гастрит. Жоден з цих тестів не показав явного
переваги навіть у групах підвищеного ризику у пацієнтів західних країн --
пацієнтів з перніциозною анемією, які перенесли оперативне лікування з приводу
виразки, з кишковою метаплазія II типу. У кожному індивідуальному випадку пацієнтові
старше 40 і тим більше 50 років з новими диспепсичними скаргами повинна
призначатися ЕГДС з біопсією будь-якої підозрілої зони слизової шлунка. Може
бути корисним тест на HP, проте точно не відомо, чи робить вплив
ерадикація інфекції в середньому віці на розвиток РЖ. Подальший
ендоскопічний контроль повинен проводиться пацієнтам з будь-яким ступенем
дисплазії, кишкової метаплазія II типу і атрофічним гастрит. Ранній РЖ
є важким для діагностики і легко може бути пропущений при ЕГДС або
рентгеноскопії. Навіть при поширеному РЖ (в англомовній літературі пізній
рак називається «advanced cancer» - поширений, запущений) існують
діагностичні проблеми. Наприклад, досить важко візуалізувати зміни
слизової на малій кривизні в проксимальному відділі, субкардіі, задній стінці в
області дна, особливо при рухомому шлунку. Linitis plastica представляє
собою пухлина з підслизовим зростанням, при цьому шлунок виглядає нерухомим,
«Застиглим», складки слизової згладжені. Гістологічне дослідження
біопсійного матеріалу в таких випадках виявляє лише запальні зміни, і
недосвідчені ендоскопісти і терапевти часто зупиняються на діагноз «дифузний
гастрит ».
Діагностика
Діагностичний
пошук спрямований на морфологічну верифікацію та виявлення лімфогенних і
гематогенних метастазів.
езофагогастродуоденоскопія
з біопсією - є провідним методом діагностики. В останні роки для
поліпшення огляду слизової (частіше застосовується для виявлення раннього РЖ) перед
процедурою застосовуються препарати, що знижують моторику шлунка, і медикаменти,
видаляють слиз зі слизової (діметілполісілоксан, диметикон в комбінації з
двоокисом кремнію). Досвідчений ендоскопіст може запідозрити інвазію РЖ в
підслизовий шар, однак часто біопсії недостатньо, щоб отримати достатньо
підслизового матеріалу. Цей факт заслуговує на увагу, оскільки відомо,
що при інвазії пухлини в слизову частота метастазів у регіонарні лімфовузли
не перевищує 2-3%, а при інвазії в підслизовий шар сягає 15-18%
[4,10,15,17]. Аргументи на користь операції з лімфодіссекціей регіонарних
лімфовузлів в останньому випадку беруть вирішальне значення. У розвинених країнах,
і перш за все в Японії, широко використовується ультразвукова ендоскопія,
дозволяє візуалізувати 5 шарів стінки шлунка і досить точно визначати
індекс Т. Точність ендоскопічного УЗД наближається до 90%. Метод також
застосовується для визначення прилеглих збільшених лімфовузлів (найчастіше при раку
стравоходу).
Рентгеноскопія
шлунка. За даними японських авторів, ранній РЖ рутинним рентгенологічним
методом пропускається майже в 25%. Однак метод не тільки не залишився в багатьох
скринінгових програмах Японії, але застосовується поряд з ЕГДС для додаткової
інформації. Виключно важливу роль відіграє метод з метою вивчення
поширення пухлини в області кардіоезофагеального соустя на стравохід і при
поширення пухлини на 12-палої кишки, що впливає на вибір оперативного
доступу та планування обсягу операції. Як правило, рентгенологічне
дослідження більш точно оцінює поширення пухлини по підслизовому
шару за рахунок видимої ригідності стінок органу (стравоходу, шлунка або
12-палої кишки). У випадках підслизового росту пухлини ( «linitis plastica»)
рентгенологічний метод може виявитися провідним у встановленні діагнозу.
Комп'ютерна
томографія (КТ) іноді виконується для встановлення діагнозу, але метод не можна
назвати точним і чутливим при РЖ. Основна роль зводиться до визначення
метастазів в печінці та визначення збільшених лімфовузлів. Достовірних ознак
інвазії в прилеглі органи, зокрема, в підшлункову залозу, не
існує.
Лапароскопія в
більшості випадків застосовується тоді, коли є підозра на наявність
віддалених метастазів, не визначаються традиційними методами (УЗД черевної
порожнини, клінічний огляд) - при тотальному ураженні шлунка, підозрі
(невелика кількість рідини в малому тазу або бічних відділах живота) на
асцит, при збільшених яєчниках у жінок (підозра на метастази Крукенберга).
При лапароскопії обов'язкові перитонеальний лаваж (цитологічне дослідження
виявленої в черевній порожнині рідини і змиви з очеревини), огляд печінки,
гепатодуоденальну зв'язки, мезоколон, поперечноободочной кишки, стравохідного
отвори діафрагми. Як і при КТ, метод мало інформативний при оцінці задній
стінки шлунка.
Інші методи
дослідження. Рутинними методами в діагностиці РЖ є ультразвукова
томографія органів черевної порожнини, рентгеноскопія грудної клітини. У
більшості клінік Японії перед операцією визначається сироватковий рівень
раковоембріонального антигену (СЕА), карбогідратного антигену СА19-9, при
лапаротомії обов'язковий перитонеальний лаваж з цитологічним дослідженням. За
показаннями для виявлення кісткових метастазів проводять трепанобіопсію.
Лікування раку
шлунку
На сьогодні
день для РЖ немає чітко обгрунтованого додаткового лікування. Ретельне
доопераційному дослідження спрямоване на встановлення або морфологічне
підтвердження діагнозу та вироблення плану лікування. Оскільки додаткові
методи малоефективні, оперативне втручання є єдиним шансом
на одужання [4].
Ключовий
позицією в розумінні підходу до операції є знання і розуміння
лімфатичного апарату шлунка і шляхів метастазування.
Умовно
вищенаведені лімфовузли формують 4 етапу метастазування. Перший етап (N1):
лімфовузли зв'язкового апарату шлунка (1-6). Другий етап (N2):
лімфовузли лівої шлункової (7), загальної печінкової (8), чревного стовбура (9), в
воротах селезінки (10), вздовж селезінкової артерій (11). Третій етап (N3):
лімфовузли гепатодуоденальну зв'язки (12), ретропанкреатодуоденальние лімфовузли
(13), кореня брижі поперечноободочной кишки (14). Четвертий етап (N4):
лімфовузли вздовж середньої ободової артерії (15), парааортальні (16). Залучення
лімфоколлекторов N1-N2, а також 12 групи
(гепатодуоденальну зв'язки) розглядається як регіонарний метастазування, N3-N4
- Як віддалені метастази. Етапність метастазування є умовною, так
як для різної локалізації пухлини у шлунку не є ідентичною. Крім
того, існують так звані «пригощає», «скачуть» (skipping) метастази,
які виявляються в неураженої проміжних ділянках шляхів лімфовідтоку.
Згідно
останньої класифікації за стадіювання РЖ індекс Т означає не розмір пухлини,
а ступінь проростання стінки шлунка: T1 - проростання слизової і
підслизового шару, Т2 - проростання м'язового шару до субсерози, Т3
- Пенетрація серози шлунка, Т4 - проростання прилеглих структур.
Формально, тотальний рак шлунку з проростанням всіх верств (але не проростає
в сусідні структури) та невелика пухлина розмірами до 2 см з виходом на серозу
можуть потрапити в одну стадію, що говорить про те, що навіть остання
класифікація не є ідеальною. Індекс N при встановленні стадії захворювання
присвоюється наступним чином: ураження лімфовузлів від 1 до 6 розцінюється
як N1, від 7 до 15 як N2, ураження метастазами більше 15
лімфовузлів розцінюється як N3. Кількість уражених лімфовузлів
покликане допомогти в об'єктивізації стадіювання РЖ, а також, певною мірою,
вказує на обсяг і адекватність операції. Гастректомія D1 (від
слова dissection) передбачає видалення перігастральних лімфоколлекторов,
розташованих у зв'язкового апарату шлунка (N1-6), гастректомія D2
означає видалення крім N1-6, видалення лімфовузлів чревного ствола (N9)
і його гілок - лівої шлункової (N7), загальної печінкової артерії (N8),
селезінкової (N11), лімфовузлів воріт селезінки (N3).
Лімфодіссекція D3 передбачає на додаток до вище перерахованих
лімфовузли гепатодуоденальну зв'язки (N12),
ретропанкреатодуоденальние (N13), лімфовузли кореня брижі (N14),
брижі поперечноободочной кишки (N15), парааортальні лімфовузлів,
розташованих на рівні черевної аорти (N16). На IV Міжнародному
Конгресі по раку шлунка в Нью-Йорку (США, 2001 рік) лімфодіссекція D2
визначена, як стандартний обсяг радикального хірургічного втручання,
тому що покращує віддалені результати та знижує частоту місцевих рецидивів.
Вважається, що при лімфодіссекціі D2 повинно видалятися не менше 27
лімфовузлів, при D3 - не менше 40 лімфовузлів. На сьогоднішній день
можна постулювати, що хворі, яким при оперативному лікуванні не
проведена лімфодіссекція D2, повинні вважатися пацієнтами з
невстановленої стадією і не повинні включатися (у запобіганні феномена «міграції
стадії ») у статистичні звіти та міжнародні протоколи дослідження.
У Росії
питома вага хворих з раннім РЖ вкрай низький, однак теоретично, в
перспективі, за рахунок поліпшення діагностики, їх число повинне збільшитися.
Більшість робіт з лікування раннього РЖ публікуються японськими авторами. Більше
10 років тому запропонована ендоскопічна резекція слизової при ранньому РЖ (EMR --
endoscopic mucosal resection). Показання для EMR можуть бути сформульовані
таким чином (при відсутності?? віддалених метастазів): високо і
помірно аденокарцинома; макроскопічно IIa тип росту
згідно з японської класифікації (superficial elevated type) розмірами не більше
2 см в діаметрі або IIc тип (superficial depressed type) менше 1 см, відсутність
виразкових змін до пухлини; ураження слизової. При ураженні підслизового
шару необхідна операція з лімфодіссекціей D2. Очевидно, що
додатковою умовою для EMR є кваліфікований медперсонал і
відповідна апаратура [18,26,27].
З початку 90-х
років минулого століття в літературі розгорілася дискусія між японськими і
європейськими хірургами про необхідність лімфодіссекціі D2 при РЖ.
Європейські автори відзначали, що вказаний обсяг операції не покращує
віддалені результати, підвищує летальність, збільшує кількість ускладнень.
Гострота суперечки призвела до того, що в європейські клініки були запрошені (на 4
місяця) японські хірурги-експерти для оцінки можливості міжцентровою
досліджень та оцінки якості хірургічного посібники [21]. Виявилося, що в
деяких клініках, наприклад, у Голландії, кількість «шлункових» операцій в
рік менше 10, що вважається недостатнім для якісного оперування.
Після навчання хірургів, поширення відеокасет і роздачі навчальних
буклетів стали можливі міжцентровою дослідження. Крім того, підвищенню
смертності та ускладнень, на думку японських авторів, європейці «зобов'язані»
схильністю до тромбоемболічним ускладнень, ішемічної хвороби серця і
ожиріння, більшим за питомою вагою проксимальних РЖ, які частіше вимагають
спленектомії і володіють великим злоякісним потенціалом. Як вже було
сказано, після «навчального» періоду і проведених досліджень лімфодіссекція в
обсязі D2 визнана «золотим стандартом» у лікуванні РЖ.
У хірургії
іноді використовують термін «умовно радикальна операція», при якому
мається на увазі повне видалення пухлини і видимих її проявів, однак
передбачається раннє метастазування або наявність неудаленних метастазів. Якщо
у всіх віддалених лімфовузлах виявляються метастази раку, то ясно, що
ймовірність надісланих метастазів вкрай висока. Дане твердження
підтверджується тим фактом, що при виході пухлини на серозний покрив частота
виявлення метастазів у заочеревинних лімфовузлах досягає 15-35%. Тому
лікувальний ефект лімфодіссекціі вправі можна очікувати в тих випадках, коли
видаляється наступний за етапом метастазування шлях лімфовідтоку. Так, при
ураженні рівня N1 (група лімфовузлів 1-6) потрібно проводити
лімфодіссекцію D2, при ураженні рівня N2 (група 1-11)
лікувальний ефект очікується від лімфодіссекціі D3. На думку ряду
хірургів, найбільш чітко лікувальний ефект лімфодіссекціі D2
проявляється при II та IIIa стадії. До теперішнього часу чіткі показання до
лімфодіссекціі D3 ще не визначені.
Комбіновані
операції при раку шлунку
При проростанні
пухлини шлунка в сусідні органи широко застосовуються резекції залучених
структур (печінки, товстої кишки, нирки, підшлункової залози, надпоч
