Східчаста
терапія: новий підхід до застосування антибактеріальних препаратів
Л.С.
Страчунскій, О.Л. Розенсон
Витрати лікувальних закладів на
придбання лікарських засобів в середньому складають 15-20% від бюджету, з
них на частку антиінфекційних препаратів припадає 50-60%, що змушує
шукати нові підходи до їх застосування [1,
2]. Одним з таких підходів є ступінчаста терапія (в англомовній
літературі: sequential therapy, streamline therapy, step-down therapy, switch
therapy, follow-on therapy, deescalation therapy). Ступенева терапія --
двоетапне застосування антиінфекційних препаратів з переходом з
парентерального на непарентеральний (як правило, пероральний) шлях введення в
можливо більш короткі терміни з урахуванням клінічного стану пацієнта.
Основна ідея ступінчастою терапії полягає у скороченні тривалості
парентерального введення антиінфекційних препарату, що може призвести до
значного зменшення вартості лікування, скорочення терміну перебування в
стаціонарі при збереженні високої клінічної ефективності терапії.
Незважаючи на очевидні
переваги ступеневої терапії, в силу різних причин (відсутність оральних антибіотиків
або сумнів у їх ефективності, сформовані стереотипи і т.д.) вона не завжди
застосовується на практиці. За даними R. Quintiliani і співавт. [3], 75% госпіталізованих пацієнтів з
різними інфекціями могли бути переведені з парентерального на пероральний
шлях введення антибактеріальних препаратів. У США ступінчаста терапія
схвалена FDA (Food and Drug
Administration) та викладена в Загальних рекомендаціях цієї організації з проведення
клінічних випробувань [4]. Слід
мати на увазі, що загрозливі для життя інфекції, такі як бактеріальний
ендокардит, менінгіт та ін, протягом майже всього курсу антибактеріальної
терапії вимагають призначення парентеральних антибіотиків, тоді як при інфекціях
сечовивідних шляхів можуть бути з самого початку призначені оральні препарати.
Перелік інфекційних захворювань, при яких проведені контрольовані
клінічні випробування і накопичений значний досвід ступеневої терапії,
включає в себе пневмонію, інфекції урогенітального тракту, септицемію,
інфекції шкіри та м'яких тканин, остеомієліт, інтраабдомінальні інфекції [
5, 6].
Перші роботи за ступеневою
терапії з'явилися в медичній літературі в 70-і роки. T. Tetzlaff і
співавт. [7], C. Prober і A. Yaeger [8] показали клінічну ефективність ступеневої
підходу при лікуванні остеомієліту та інфекційного артриту, використовуючи різні
парентеральні та оральні b-лактамні
антибіотики (парентеральні - метіцилін, цефазолін, ампіцилін, оральні --
цефалексин, феноксіметілпеніціллін, ампіцилін, діклоксаціллін). R. Feigin і співавт. [9] успішно застосовували при цих захворюваннях
парентеральний кліндаміцин з наступним переходом на його оральну форму.
F. Schann і співавт. [10]
продемонстрували клінічну ефективність ступеневої терапії хлорамфеніколом у госпіталізованих дітей
з пневмонією. Ці дослідження внесли цінний внесок у формування нового
підходу до застосування антибактеріальних препаратів, хоча вони не були
рандомізованих, проспективних дослідженнями. На сьогоднішній день проведений
цілу низку контрольованих клінічних випробувань, переконливо підтвердили
клінічну ефективність ступеневої терапії. Більше того, останнім часом
ступінчаста терапія стала предметом фармакоекономічних досліджень, які
показали, що вона може значно скоротити витрати лікувальних закладів.
Переваги
ступеневої терапії
Ступенева терапія забезпечує
клінічні та економічні переваги як пацієнта, так і лікувальному
установі, причому окремі з них, наприклад, зниження частоти виникнення
нозокоміальних інфекцій або постін'єкційних ускладнень не можна віднести тільки
виключно до однієї групи. Проте в цілому, в економічному відношенні вона в
більшою мірою зачіпає лікувальний заклад, а в клінічному - пацієнтів.
Переваги для пацієнта пов'язані, по-перше, зі зменшенням кількості
ін'єкцій, що робить лікування більш комфортним і зменшує ризик виникнення
постін'єкційних ускладнень - флебітів, постін'єкційних абсцесів,
катетер-асоційованих інфекцій. За даними J. Ramirez і співавт. [11], останні зустрічаються рідко (1 випадок
за 200 днів), проте вартість лікування кожного такого випадку в середньому
складає близько $ 3700. По-друге, у разі позитивної динаміки захворювання
і відсутності необхідності в лікувально-діагностичних заходах, що вимагають перебування
пацієнта в стаціонарі, він може виписатися раніше і продовжувати лікування в
домашніх умовах, що сприятливо позначається на стані психоемоційному
хворого. По-третє, скорочення терміну госпіталізації дозволяє знизити частоту
нозокоміальної інфекції (рис.1).
Рис. 1. Переваги ступінчастою
терапії для пацієнта
Переваги для стаціонару складаються
з таких чинників:
1.Сніженіе витрат у зв'язку з
меншою вартістю оральних антибіотиків (табл. 1).
2.Сніженіе витрат при
застосуванні оральних антибіотиків, що пов'язано з усуненням додаткових
витрат на введення парентеральних препаратів: спеціальні медичні
приналежності (шприци, голки, системи для введення інфузійних розчинів,
рукавички, дезінфектанти та ін); стерилізація; робочий час середнього
медперсоналу; терапевтичний лікарський моніторинг (при застосуванні
аміноглікозидів, ванкоміцину); утилізація шприців, голок та інших витратних
матеріалів.
3.Ранняя виписка із стаціонару,
так як оральні антибіотики можна приймати в домашніх умовах. Вартість
одного дня перебування в стаціонарі в США складає в середньому 752 долара, у
Великобританії - 350 фунтів [11]. У
Росії вона варіює від від 60000 до 500000 рублів [12]; ці дані, очевидно, занижені внаслідок обмеженого
бюджетного фінансування системи охорони здоров'я.
4.Сніженіе ризику виникнення
нозокоміальної інфекції, у тому числі і постін'єкційних ускладнень, а також
витрат, пов'язаних з їх лікуванням.
Таблиця1. Вартість окремих
антибіотиків, що використовуються при проведенні ступінчастою терапії [12]
Антибіотик (виробник)
Разова доза, мг
(шлях введення)
Закупівельна вартість, $
*
Ампіцилін натрію (Росія)
500 (в/в, в/м)
0,20
39
Ампіцилін тригідрат (Росія)
500 (внутрішньо)
0,17
Цефуроксим натрію (GW)
750 (в/в, в/м)
3,12
28
Цефуроксим аксетил (GW)
500 (внутрішньо)
2,26
Ципрофлоксацин (KRKA)
400 (в/в)
2,44
78
500 (внутрішньо)
0,54
кліндаміцину фосфат (Upjohn)
600 (в/в, в/м)
8,62
86
кліндаміцину гідрохлорид (Upjohn)
600 (внутрішньо)
1,24
Метронідазол (RPR)
500 (в/в)
3,95
95
500 (внутрішньо)
0,18
Сульфаметоксазол
800/160 (в/в)
1,97
95
Триметоприм (Polfa)
800/160 (внутрішньо)
0,1
Флуконазол (Pfizer)
100 (в/в)
15,99
55
100 (внутрішньо)
7,22
* Різниця у вартості
парентеральних і оральниx препаратів за разову дозу.
Обмеження
ступеневої терапії
Поряд з перевагами можна
виділити певні клінічні та економічні обмеження ступінчастою
терапії. Перші з них пов'язані з тим, що існує ризик клінічної
неефективності внаслідок зниження прихильності (compliance) пацієнта при
прийомі оральних антибіотиків (тобто бажання пацієнта виконувати рекомендації і
призначення лікаря). Основними факторами, що впливають на цей показник, є
властивості лікарського препарату, характер захворювання (гостре, хронічне),
індивідуальні особливості пацієнта, поведінка медичного персоналу.
Прихильність залежить від кратності прийому препарату, тривалості курсу,
лікарської форми, зв'язку з прийомом їжі, переносимості. Для оральної
суспензії мають значення запах, вигляд, консистенція, смак, присмак. S. Eisen і
співавт. [13] при 10-денному курсі
терапії показали пряму залежність між частотою прийому антибіотика і
прихильністю пацієнта: при одноразовому прийомі вона склала 84%, дворазовому
- 75% і триразовому - 59%. J. Cramer і співавт.
[14] опублікували подібні дані; при призначенні лікарського препарату
4 рази на добу прихильність знижувалася до 39%, тому перевагу слід
віддавати оральним антибіотиків, які можна призначати 1-2 рази на добу.
Лікарські взаємодії,
істотно впливаючи на біодоступність окремих оральних антибіотиків, можуть бути
причиною зниження їх ефективності. Отже, антациди, препарати заліза і кальцій
(молочні продукти) знижують всмоктування оральних фторхінолонів,
тетрацикліну, тому пацієнту, яка отримує ці препарати, слід
робити двогодинний інтервал між ними і прийомом вищезгаданих антибіотиків.
Причиною клінічної неефективності може бути занижена доза перорального
антибіотика, а в разі призначення на другому етапі препарату іншого класу --
резистентність до нього збудника та/або небажані реакції, які
вимагатимуть відміни антибіотика.
Відносні економічні
недоліки ступінчастою терапії пов'язані з ранньої випискою і продовженням лікування
в амбулаторних умовах, що змушує самого пацієнта купувати антибіотик для
завершення курсу лікування. Однак, це не стосується пацієнтів, що мають
медичну страховку (поліс) або пільги на придбання лікарських
препаратів.
Терміни і
умови переведення пацієнта на пероральний прийом антибіотиків
Важливим фактором при ступінчастою
терапії є термін переведення пацієнта на пероральний шлях введення
антибіотика; орієнтиром можуть слугувати стадії інфекції. R. Quintiliani і співавт. [15] виділяють три стадії інфекційного процесу у пацієнтів, що знаходяться
на стаціонарному лікуванні: I стадія
триває 2-3 дні і характеризується нестабільною клінічною картиною,
збудник і його чутливість до антибіотика, як правило, не відомі,
антибактеріальна терапія носить емпіричний характер, найчастіше призначають
препарат широкого спектру дії.
На II стадії клінічна картина
стабілізується або поліпшується, збудник і його чутливість можуть бути
встановлено, що дозволяє провести корекцію терапії.
На III стадії (приблизно через 7
днів від початку захворювання) настає одужання і антибактеріальна терапія
може бути завершена.
Оптимальним часом для
перекладу пацієнта на пероральну терапію є II стадія інфекційного
процесу. J. Ramirez і S. Ahkee [11]
наводять дані про терміни переведення на пероральний прийом кларитроміцину 59
пацієнтів з позалікарняною пневмонією, спочатку отримували антибіотик
внутрішньовенно. В середньому час перекладу на оральний кларитроміцин склало 3 дні
(у 7% пацієнтів в першу добу антибактеріальної терапії, у 27% на другу
добу, у 41% на третьому, у 14% на четверту і у 12% на п'ятому). Виділяють
клінічні, мікробіологічні та фармакологічні критерії перекладу пацієнта
на другий етап ступінчастою терапії (табл. 2).
Табл. 2. Критерії перекладу
хворого на пероральний антибіотик [16
із змінами]
Основні (клінічні)
Додаткові
Мікробіологічні
Фармакологічні
Температура тіла
