Вивихи нижньої щелепи

Залежно від напрямку зсуву голівки нижньої щелепи вивихи діляться на передні (головка зміщена вперед) і задні (головка зміщена назад), одно-та двосторонні. Найчастіше виникають передні вивихи. Зміщення головки всередину або назовні спостерігається дуже рідко, лише при поєднанні вивиху з переломом мищелкового відростка (переломовивіх). Вивихи нижньої щелепи становлять від 1,5 до 5,7% усіх вивихів; виникають частіше у жінок у віці від 20 до 40 років, так як зв'язковий апарат суглобів їх недостатньо міцний, а нижньощелепних ямка скроневої кістки має невелику глибину.

Передні вивихи нижньої щелепи

Механізм виникнення передніх вивихів нижньої щелепи

Виникненню передніх вивихів сприяють розслаблення зв'язкової-капсулярних апарату, деформація (гіпертрофія) суглобових елементів, зміна форми, розміру і структури межсуставного диска. Звичні вивихи обумовлені деякою деформацією щелеп, аномалією змикання зубів (наприклад, прогенії з втратою корінних зубів). Вивих нижньої щелепи кпереди зазвичай відбувається в результаті надмірного відкривання рота під час позіхання, крику, блювоті, видалення зубів, відкушуванні великого шматка їжі, іноді він спостерігається при зондуванні шлунка, інтубації трахеї, у стані наркозу при трахеобронхоскопіі. Залежно від частоти виникнення вивихи ділять на гострі і звичні. Травматичний вивих зазвичай виникає в результаті удару в область нижньої щелепи: при сагітальній напрямку удару в опущений підборіддя відбувається двосторонній, а при ударі збоку - односторонній вивих на стороні нанесення удару.

Клініка свіжого травматичної переднього вивиху

Передній вивих характеризується зміщенням головки нижньої щелепи вперед по відношенню до суглобовому горбку скроневої кістки, в результаті чого рот відкритий (особливо широко - при двосторонньому вивиху), підборіддя зміщений вниз і вперед (при двосторонньому вивиху), хворий відчуває більш-менш виражений біль. Мова утруднена, жування неможливо, з рота тече слина, так як змикатися губи важко, а часом неможливо. При односторонньому вивиху підборіддя з центральними різцями і вуздечкою нижньої губи зміщується в здоровий бік; рот при цьому напіввідкритий, змикатися губи вдається. Рухи нижньої щелепи можливі тільки вниз, при цьому рот ще більше відкривається. Попереду Козелков вуха визначається западіння, а під скуластої дугою попереду суглобового горбка скроневої кістки - випинання за рахунок зміщення головки нижньої щелепи в підскроневої ямку.

Задній край гілки щелепи набуває косе напрямок, кут щелепи зближені з сосцевидні відростком скроневої кістки. На рентгенограмі скронево-нижньощелепного суглоба в бічній проекції видно, що вивихнути головка нижньої щелепи знаходиться попереду суглобового горбка скроневої кістки.

Диференціальна діагностика свіжого переднього вивиху нижньої щелепи

Односторонній передній вивих потрібно диференціювати з одностороннім переломом нижньої щелепи, при якому відсутня симптом висунення підборіддя вперед і в здорову сторону.

Двосторонній передній вивих нижньої щелепи необхідно відрізняти від двосторонньої перелому мищелкових відростків або гілки щелепи зі зміщенням уламків. При цьому рекомендується враховувати наступні сім ознак.

В обох випадках прикус відкритий, але при вивиху підборіддя і вся фронтальна група зубів висунуті вперед, а при переломі вони зміщені вкінці. При вивиху зовнішній вигляд обличчя хворого - прогеніческій, а при переломі - прогнатіческій.

У хворого з переломом амплітуда рухів щелепи більше, а обмеження відкривання рота обумовлено больовими відчуттями. При вивиху можливе лише деякий додаткове відкривання рота, хоча при спробах рухати нижньою щелепою хворий не зазнає значних больових відчуттів.

При переломі задні краю гілки нижньої щелепи розташовуються більш прямовисно і дистальнее, ніж при вивиху.

При пальпації верхнього відділу заднього краю гілки щелепи можна виявити деформацію його і локалізовану біль (у місці перелому кістки), чого немає у хворих з вивихом.

При переломі і вивиху відсутнє відчуття рухливості головок нижньої щелепи при пальпації їх через зовнішні слухові проходи; однак при переломі (без вивиху суглобовий головки) відсутня западіння попереду Козелков.

рентгенографічно при переломі, не супроводжується вивихом, голівка нижньої щелепи знаходиться на своєму звичайному місці, а при вивиху вона виходить із суглобової ямки і розташовується попереду суглобового горбка.

При переломі, в відміну від вивиху, на рентгенограмі видно тінь щілини перелому.

Прогноз гострого вивиху сприятливий, так як діагностувати та усунути його у більшості хворих легко.

Ускладненнями гострого вивиху найчастіше є рецидиви і звичні вивихи.

Усунення свіжого переднього вивиху

Метод Гіппократа

Хворого садять на низький стілець або табурет спиною на спинку стільця або до стіни (щоб потилична область голови мала міцну опору). При цьому нижня щелепа хворого повинна знаходитися декілька вище (до 10 см) рівня опущених верхніх кінцівок що стоїть перед хворим лікаря-стоматолога. Дотримання цієї умови дозволяє лікаря домогтися повного розслаблення жувальних м'язів хворого при мінімальному зусиллі.

Ставши віч-на - хворому, лікар обгортає великі пальці обох рук марлевими серветками або кінцями рушники і встановлює їх справа і зліва на жувальні поверхні корінних зубів (за відсутності їх - на альвеолярні відростки); рештою чотирма пальцями він захоплює вивихнуту щелепу знизу. Поступово і обережно натискаючи великими пальцями вниз, а іншими вгору (на підборіддя), домагаються стомлення і розслаблення жувальних м'язів і насильно відтісняють головки нижньої щелепи вниз - трохи нижче рівня суглобових горбків. Після цього плавно зміщують щелепу назад, щоб суглобові головки занурилися в суглобові ямки. Повернення головок в звичайне положення супроводжується клацали характерним звуком (за рахунок швидкого зісковзування їх горбків в суглобові ямки) і рефлекторним стискання щелеп. Тому, зміщуючи щелепу дозаду, лікар повинен одночасно швидко перемістити великі пальці обох рук по напряму до щік (в вестибулярне простір), щоб уникнути прикушення їх. При двосторонньому вивиху обидві головки вправляють одномоментно або спочатку з одного, а потім з іншого боку.

Метод Гіппократа - П. В. Ходорович

З огляду на те що обгорнуті серветкою великі пальці стають громіздкими і в них притупляється дотик, П. В. Ходорович запропонував вводити великі пальці в переддень рота і накладати їх на зовнішні косі лінії нижньої щелепи на рівні великих корінних зубів таким чином, щоб нігтьові фаланги займали ретромолярние ямки (трикутники) і своїми кінцями упиралися в передні краю гілок щелепи. Вказівними пальцями охоплюють кути, а іншими - тіло щелепи. При введення головок нижньої щелепи в суглобові ямки великі пальці лікаря в цьому разі не можуть ущемити між зубами хворого, тому вони залишаються в ретромолярних ямках до кінця маніпуляції.

Якщо в процесі усунення двостороннього вивиху вправі лише одна суглобова головка нижньої щелепи, а положення іншої залишиться неправильним (вивихнутий), лікар повинен продовжувати вправляти її так, як при односторонньому вивиху.

При цьому потрібно враховувати, що чим більше фізично розвинений хворий або чим більше він збуджений, тим довше не наступає стомлення жувальних м'язів і тим більше часу потрібно для вправляння нижньої щелепи.

При виражених больових відчуттях в розтягнувся суглобових капсулах, зв'язкового апарату і жувальних м'язах вправити нижню щелепу досить важко. У таких випадках слід попередньо провести регіонарних анестезію по Berchet - М. Д. Дубову, а якщо цього зробити не можна, то необхідно повільно відтісняти головки щелепи, відволікаючи увагу хворого.

Після усунення вивиху потрібно іммобілізовані нижню щелепу (на 10-15 днів) за допомогою пращевідной бинтової пов'язки або стандартною пластмасовою пращі з еластичним витяжкою до головного тапочки. У період такої іммобілізації хворий повинен приймати подрібнену їжу.

Метод Г.Л. Блехман - Ю.Д. Гершуні

Суть методу Г.Л. Блехман полягає в тому, що лікар надавлює вказівними пальцями на виступаючі (при вивиху) в переддень рота вінцеві відростки нижньої щелепи в напрямку назад і вниз. Що виникає при цьому болюче відчуття призводить до рефлекторного розслаблення жувальних м'язів; вправлення щелепи відбувається в протягом декількох секунд.

Ю. Д. Гершуні модифікував метод Г. Л. Блехман наступним чином. Пальпаторно через шкіру щік, трохи нижче виличні кісток, визначають положення верхівок вінцевих відростків нижньої щелепи і натискають на них великими пальцями в напрямку назад і вниз. При цьому виключається необхідність застосування великої фізичної сили, відпадає потреба в асистент, оправлені можна здійснити за будь-якого положенні хворого і в будь-яких умовах. Цьому методу можна швидко навчити не тільки медпрацівників, але і родичів хворих. Важливим моментом є те, що вправлення здійснюють без введення пальців у рот хворому. Особливо доцільне застосування цього методу в осіб похилого та старечого віку.

Виходячи і ускладнення свіжих передніх вивихів

Якщо вправлення і наступна іммобілізація щелепи зроблені вчасно (у найближчі години після вивиху), ускладнень не спостерігається. Лише в деяких випадках тривалий час відзначається біль при жуванні, яка усувається фізіотерапією. При несвоєчасному вправленні лікування вивихів представляє більш важке завдання.

Усунення застарілого переднього вивиху нижньої щелепи

Усунути застарілий передній вивих нижньої щелепи таким же способом, як і свіже, часто дуже важко або неможливо. Невправімимі можуть бути і вивихи, неодноразово рецидивуючі через тривалі проміжки часу. У таких випадках слід спробувати вправити нижню щелепу за методом Popesku, який полягає в наступному. Хворого укладають на спину, рот відкривають якомога ширше і між корінними зубами інтерпоніруют туго скатані бинтової валики діаметром 1,5-2 см; безперервно натискаючи рукою на підборіддя знизу нагору, зводять головки нижньої щелепи. Потім натискають на підборіддя спереду назад.

Після вправляння головок накладають на 2-3 тижні іммобілізірующую кругову пов'язку з бинта або пращі, а потім призначають дозоване і поступову механотерапію.

У хворих з застарілих вивихом вправляти щелепу слід під наркозом або під потенційований місцевою анестезією (по Berchet - М. Д. Дубову). Якщо така спроба виявилася невдалою, потрібно робити вправлення оперативним шляхом, оголивши край вирізки нижньої щелепи розрізом довжиною 2 - 2,5 см по нижньому краю скуластої дуги. Захопивши міцним гачком гілку щелепи за полумісячну вирізку, відтягують її вниз, а потім, натиснувши на підборіддя, зміщують головку щелепи тому і встановлюють її в нижнечелюстной ямці. Якщо ж цієї репозиції перешкоджає деформований суглобовий диск, його видаляють. Після вправлення головки щелепи рану пошарово зашивають. Якщо таке вправлення неможливо здійснити через грубих рубцевих змін навколо суглоба і в самій порожнини суглоба, резецирують головку нижньої щелепи і відразу ж після загоєння рани призначають активну і пасивну механотерапію, застосовуючи для цього стандартні апарати.

Виходячи і ускладнення застарілих передніх вивихів

Виходячи застарілих вивихів звичайно сприятливі. При недостатньому застосуванні після хірургічної операції механотерапії можливий розвиток контрактури нижньої щелепи.

Звичні передні вивихи

Звичні вивихи можуть виникати по кілька разів на день і легко усуватися самим же хворим. Причиною виникнення звичного вивиху можуть бути ревматизм, подагра та інші органічні патологічні ураження скронево-нижньощелепних суглобів. Нерідко звичні вивихи спостерігаються у епілептиком, а також в осіб, які перенесли енцефаліт і страждають клонічними судомами. Звичний вивих може також виникати в результаті неправильного лікування гострого вивиху нижньої щелепи (відсутність іммобілізації її на певний час після вправляння). Внаслідок цього відбувається значне розтягнення суглобової капсули й зв'язкового апарату суглоба.

Лікування звичних вивихів

Лікування звичних вивихів консервативне або хірургічне. Консервативне лікування включає терапію основного захворювання (ревматизму, подагри, поліартриту) і ортопедичне лікування, наприклад носіння спеціальної шини (на верхню щелепу) з Пелота, впираються в слизову оболонку переднього краю гілки нижньої щелепи (шина К. С. Ядров), або апарату Ю. А. Петросова.

У клініці кафедри хірургічної стоматології КМІ запропонований дуже простий у виготовленні і зручний при користуванні апарат для обмеження відведень нижньої щелепи. На малі корінні зуби верхньої та нижньої щелеп (а за їх відсутності - на більші корінні або ікла) виготовляють дві металеві штамповані коронки. На вестибулярну поверхню кожної коронки припаюють відрізок ін'єкційної голки завдовжки в 3 мм з внутрішнім діаметром 0,6-0,7 мм. Відрізки голки припаюють під кутом близько 45 ° по відношенню до жувальної поверхні. Готові назубних частини апарату цементують на зубах. Оплавів один з кінців 10-15-сантиметрового відрізка монолітної поліамідної нитки відповідного діаметра (0,6-0,7 мм) до освіти булавовидний розширення, проводять його ззаду - наперед через нижню трубку, а потім спереду - назад через верхню трубку.

Визначивши необхідну довжину нитки, відрізають нагрітим пуговчатий зондом її надлишок на 3 мм кпереди від заднього кінця верхньої трубки і перетворюють виступаючий ділянку нитки (тим же нагрітим інструментом) у булавоподібні розширення. Якщо надалі з'явиться необхідність зменшити або збільшити амплітуду руху нижньої щелепи, це легко здійснити шляхом зміни довжини поліамідної нитки. У внаслідок обмеження рухливості в суглобі відбувається скорочення розмірів суглобової капсули, зв'язкового апарату, поліпшується стан меніска, суглоб зміцнюється.

Хірургічні методи лікування звичних передніх вивихів передбачають або збільшення висоти суглобового горбка, або поглиблення піднижньочелюсних ямки, або зміцнення зв'язкового-капсулярних апарату. Наприклад, Lindemann збільшує висоту суглобового горбка за рахунок відщеплення його та відведення вниз на передній ніжці; А. А. Кьяндскій утворює попереду піднижньочелюсних ямки кісткову шпору, підкріплену хрящем (за рахунок пересадки хряща під невеликий кістково-надкостнічний клапоть). Konjetzny переміщує суглобової диск з горизонтального положення у вертикальне кпереди від головки нижньої щелепи. Завдяки цього поглиблюється піднижньочелюсних ямка і утворюється перешкода попереду мищелкового відростка. Деякі хірурги видаляють меніск, зміцнюють його швами, зменшують розмір капсули або зміцнюють її шляхом пересадки фасції. Однак найбільш ефективним і порівняно простим методом є підвищення суглобового горбка по А. Е. Рауеру. У цьому випадку роблять розріз м'яких тканин в області заднього відділу скуластої дуги і вводять під окістя в області суглобового горбка шматочок реберного хряща, що взяв оперованого хворого, для цієї мети можна також використовувати консервований аллохрящ, що ще більше спрощує операцію.

Виходячи звичних передніх вивихів

Консервативне лікування звичного вивиху зазвичай ефективно. Якщо ж, незважаючи на консервативне лікування, основне захворювання прогресує, доводиться вдаватися до хірургічного способу (підвищення суглобового горбка) усунення вивиху.

підвиваючи нижньої щелепи

При підвивихи суглобові елементи зміщуються або у верхній частині суглоба (діскотемпоральний підвивих), або в нижній (діскоконділярний підвивих). У першому випадку головка нижньої щелепи зміщується вперед разом з внутрішньосуглобових диском, а в другому - без диска, зісковзнувши з нього. При цьому диск спочатку перегинається, а потім розпрямляється, що супроводжується клацанням або хрестом. По суті, в цьому випадку спостерігається хронічний повторюється підвивих. Причиною подвивіха можуть бути ревматичне або подагричні ураження суглоба (внаслідок чого глибина піднижньочелюсних ямки поступово зменшується), зміна колишньої висоти прикусу у зв'язку з втратою або патологічної стертості зубів.

Лікування підвивихи патогенетичне - лікування ревматизму, порушень обміну речовин, підвищення прикусу шляхом протезування, створення умов спокою в скронево-нижньощелепного суглоба на 1-2 місяці за допомогою тимчасових ортопедичних апаратів або пов'язок.

результати лікування залежать від успішності патогенетичного лікування основного захворювання.

Задні вивихи нижньої щелепи

Механізм виникнення, клініка

Вивихи нижньої щелепи кзади відбуваються в результаті удару в підборіддя в момент невеликого відведення щелепи, при видаленні нижніх великих корінних зубів із застосуванням великої сили, при судомної позіхання. В результаті голівка нижньої щелепи встановлюється між нижнечелюстной ямкою та соскоподібного відростка скроневої кістки, під нижньою стінкою кісткової частини слухової труби. Іноді при цьому проламується передня (кісткова) стінка зовнішнього слухового проходу, що проявляється наступними ознаками:

зведення щелеп;

неможливість відкриття рота;

зсув підборіддя кзади;

порушення контакту між моляра антагоністами внаслідок того, що нижні різці впираються в слизову оболонку м'якого піднебіння. При макроглосія задній вивих може призвести до западіння мови і утруднення дихання.

Методика усунення заднього вивиху

Великі пальці рук вводять в переддень рота і перешкодять на зовнішній поверхні альвеолярних відростків у зубів мудрості і на косих лініях щелепи. Іншими пальцями охоплюють тіло щелепи. Натиском великих пальців донизу і висуненням нижньої щелепи вперед суглобові головки встановлюються а правильне положення. Після усунення вивиху застосовують іммобілізірующую пов'язку на 2,5-3 тижні.

результати лікування звичайно сприятливі, в окремих випадках зберігається деяка тугоподвижность в суглобі.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://gradusnik.ru/