Особливості
анестезіологічного забезпечення операцій у хворих з хірургічними
захворюваннями щелепно-лицевої області
Сучасні
оперативні втручання в щелепно-лицевої області характеризуються
значною крововтратою, тривалою анестезією, травматичністю і
різкими зрушеннями гомеостазу. Будь-яке оперативне втручання супроводжується у відповідь
реакцією на анестезію і операційну травму. У зв'язку з анатомо-топографічних
єдністю і однаковою локалізацією патологічного процесу, але різним
генезом-хірургічних захворювань щелепно лицьової ділянки, необхідний
індивідуальний методичний підхід до анестезії при кожній нозологічної
групі. Виникнення адаптаційної реакції на хірургічну агресію призводить
до розвитку симптомокомплекса, характерного для кожної окремо взятої групи
хворих, і супроводжується метаболічними зрушеннями, пов'язаними з реакцією
систем організму (кровообігу, газообміну), білкової недостатністю,
порушенням водно-електролітного балансу, жирового і вуглеводного обміну.
В останні
роки розширені показання до виконання оперативних втручань в онкологічних
хворих, у яких пухлини локалізуються в області голови та шиї. Як правило, у
таких хворих відзначаються метаболічна нестабільність, обмежені резерви
системи кровообігу і дихання, особливо після курсу променевого лікування і
хіміотерапії. Значно зросла питома вага операцій із застосуванням
мікрохірургічної техніки. Тривалими і травматичними залишаються
кістково-реконструктивні операції в області голови з внутрічерепним доступом до
орбітах (гіпертелоризм).
Все це
обмежує можливість виконання подібних оперативних втручань,
що вимагають високого професійного рівня анестезіологічної служби,
моніторингу.
Збільшення
масштабності операцій сприяв широкому впровадженню в стоматологічну
практику сучасного знеболювання, основні розробки якого були
"запозичені" з загальнохірургічного анестезіології. У той же час при
виконання оперативних втручань в черепно-лицевої області пред'являються
особливі вимоги до анестезіологічного забезпечення. Знеболювання у таких
хворих до сих пір є одним з найбільш складних для анестезіологічної
бригади, незважаючи на більш ніж вікову історію його існування. 16 жовтня
1846 р., в день відкриття ефірного наркозу, були виконані операції з приводу
судинної пухлини підщелепної області та анкілозу скронево-нижньощелепного
суглоба. Технічні труднощі, з якими стикалися хірурги й анестезіологи
в минулі роки, як спадщина залишаються наступним поколінням фахівців,
використовують загальне знеболювання у хворих з патологією щелепно-лицевої
області. Анатомо-топографічні особливості щелепно-лицевої області
визначили розвиток спеціальних методів анестезії, сприяли пошуку та
розробці заходів, не тільки захищають хворого від хірургічної
агресії, але й дозволяють хірургу розширювати показання до операцій і
проводити їх в інший, більш сприятливих умовах. Виникають труднощі
зумовлені особливостями виконання оперативних втручань в області кісток
черепа, остеотомії орбіт з боку мозкового черепа, остеотомії верхній
щелепи і в порожнині рота.
Основними
анестезіологічному проблемами слід вважати:
· інтубацію трахеї в тих випадках, коли
обмежене відкривання рота і не представляється можливим виконати класичну
ларингоскопію для введення трубки в трахею;
· підведення інгаляційних анестетиків до
верхніх дихальних шляхів і забезпечення ефективного захисту дихальних шляхів від
аспірації;
* створення вільного від різних
пристосувань, прохідників, трубок і конекторів операційного поля в
щелепно-лицевої області.
Практично
анулювання є перешкода до підтримання адекватного газообміну і
вільному проходженню повітря по верхніх дихальних шляхів хворого під час
пробудження і в післяопераційному періоді після екстубаціі трахеї. Актуальною
завданням залишається забезпечення оптимального рівня анестезії під час операції
"метаболічного догляду", тобто своєчасна і оптимальна корекція
можливих обмінних зрушень під час і після операції. Не менш важливим завданням
є підтримка оптимальних параметрів системи кровообігу і газообміну
на всіх етапах анестезії. Величина операційної крововтрати багато в чому
визначає протягом наркозу і післяопераційного періоду, особливо при таких
захворюваннях, як нейрофіброматоз (хвороба Реклінгхаузена) і ангиоматозе.
Етапи
анестезії
Перед наркозом
всім хворим проводять премедикацію, завдання якої - забезпечення седативного і
потенціює ефект. Схема премедикації повинна бути індивідуальною і в
цілому мало відрізнятися від общеанестезіологіческіх принципів премедикації в будь-якій
галузі медицини. Причинами різкого емоційного напруження хворих, а
нерідко і психічної травми є хвилювання перед операцією, страх болю,
можливих наслідків операції та ін Це позначається на діяльності всіх систем
організму і пояснюється збудженням центральної нервової системи, посиленою
діяльністю ендокринних залоз з викидом в кров великої кількості
адренергічних речовин, стимуляцією різних відділів вегетативної нервової
системи. Виражена емоційна реакція сприяє виснаження компенсаторних
механізмів і погіршення перебігу анестезії. Для досягнення седації
можна використовувати барбітурати (люмінал, нембутал), небарбітуровие снодійні
(ноксірон), нейроплегікі (діпразін), нейролептики (дроперидол), седативні
засоби (седуксен, еленіум). З великою обережністю слід використовувати для
премедикації опіати (морфін, промедол), що викликають депресію дихання і
кровообігу.
У період
підготовки до анестезії слід передбачити застосування препаратів, що гальмують
небажані рефлекторні реакції, зокрема холинолитиков (атропін). У
зв'язку з тим, що атропін дає виражений ваголітіческій ефект, він є
важливим компонентом премедикації. Анестезіолог використовує здатність атропіну
послаблювати вагусних реакції серця, запобігати розвитку брадикардії і
асистолія синусового походження у вступній фазі анестезії. Цінним якістю
атропіну є його бронходілатірующій ефект, який використовується для того, щоб
ослабити і попередити бронхоспазм при інтубації трахеї. Атропін зменшує
секрецію слизу і слини.
Вступний період
наркозу - це проміжок часу від початку анестезії до досягнення
хірургічної стадії наркозу. Розрізняють введення в наркоз при збереженому
самостійному диханні і при загальній анестезії з використанням міорелаксантів та
подальшої інтубації трахеї. Найбільш поширений метод вступного наркозу
- Застосуванні препаратів барбітурової кислоти. Комбіновані схеми вступного
наркозу можуть включати препарати, що роблять снодійне таантигістамінну
дію. Велике поширення одержала атаралгезія з використанням
вступного наркозу седуксеном. Введення в наркоз здійснюють за допомогою
інгаляційних або газоподібних наркотичних засобів, що вводяться через маску
наркозного апарата або назофарингеального способом, через аналгейзер. З цією
метою використовують фторотан, метоксіфлоран, циклопропан, анекотан та ін
інтубація
трахеї
Особливий характер
патологічних змін в щелепно-лицевої області обумовлює виникнення
перешкоди при наданні анестезіологічного посібника і багато в чому визначає
особливості одного з відповідальних етапів наркозу - інтубації трахеї.
Інтубація трахеї - надійний спосіб підтримання вільної прохідності
дихальних шляхів, вона дозволяє робити відсмоктування секрету з трахеї та
бронхів за допомогою катетерів. Патофізіологічні зміни, що виникають у відповідь
на інтубацію трахеї, мають не менше значення, ніж механічні пошкодження.
Зазвичай застосовуються методи контролю за станом хворого не дозволяють виявити
швидкоплинні зміни в різних системах організму. У той час як для
здорової людини виникають у цей період патологічні зміни не мають
істотного значення, за наявності супутніх захворювань вони нерідко
представляють серйозну небезпеку.
Основні
патофізіологічні зміни, що виникають у відповідь на інтубацію трахеї в
серцево-судинної системи - це порушення ритму і гіпертензія в системі
органів дихання, гіпоксія, гіперкапнія, підвищення опору на вдиху,
ларингоспазм, бронхоспазм в центральній нервовій системі, підвищення
внутрішньочерепного тиску, в системі травлення - регургітація і аспірація
вмісту шлунка.
Зміни,
що відбуваються в серцево-судинній системі під час інтубації трахеї, виникають
у відповідь як на ларингоскопію, так і безпосередньо на введення трубки в
трахею. Зміни спостерігаються навіть при швидкій атравматичного інтубації, не
супроводжується кашлем. Є безліч повідомлень про порушення ритму і
функції серцево-судинної системи у відповідь на інтубацію трахеї. Частота
порушень ритму, за даними літератури, коливається від 0 до 90%; такий розкид
пояснюється, ймовірно, різним контингентом хворих, характером застосовуваного
анестетика, відмінностями у визначенні порушення ритму. Інтубації трахеї частіше
всього виконують за допомогою ларингоскопа, але вона може бути проведена і
наосліп. Для здійснення інтубації трахеї хворих зазвичай укладають на спину,
але в деяких ситуаціях, наприклад при компресійному переломі хребта з
здавленням спинного мозку, вона може бути виконана в положенні на боці і навіть
на животі.
Правильне
положення голови полегшує інтубацію трахеї. Відомі два положення голови при
інтубації: класичне і "покращене". При класичному положенні
голови шия різко розгинається в атланто-окціпітальном зчленуванні і потилицю
наводиться можливо ближче до шийних хребців. У цьому випадку лінія, проведена
від верхніх різців через глотку та гортань до трахеї, майже повністю
випрямляється. В "розширеному" положенні по Джексону голову хворого
піднімають на подушці на 10-12 см від площини стола, в результаті чого осі
гортані, глотки і порожнини рота зливаються в одну лінію і інтубація не викликає
утруднень.
При огляді
порожнини рота переконуються у відсутності в ній сторонніх предметів і блювотних мас, а
потім вводять клинок ларингоскопа до задньої стінки глотки і просувають його в
напрямку голосової щілини. Прямим клинком ларингоскопа підводять
надгортанник, виявляють голосову щілину, через яку проводять
ендотрахеальну трубку, а ларингоскоп витягають. У подальшому роздувають
манжетку до трубки і виконують тампонада порожнини рота для створення герметичності
при проведенні штучного дихання.
Анатомо-топографічні
особливості щелепно-лицевої області рідко бувають одиничними, як правило, вони
являють собою патологічний комплекс, ступінь вираженості якого
залежить від причини та тривалості захворювання, розмірів поразки, віку
хворого, кількості попередніх операцій і багатьох інших факторів. Всі
анатомічні зміни черепно-лицевої області тісно пов'язані з деформацією
кісткового скелету та м'яких тканин обличчя і шиї. Найчастіше зустрічаються сполучення
кісткових і мягкокостних змін, які тісно взаємопов'язані і призводять до
обмеження відкривання рота або повного його закриття. Порушення анатомічних
взаємин необхідно враховувати при наданні анестезіологічного посібника
під час операції.
При інтубації
трахеї застосовують три основні методики:
назотрахеальную,
тобто інтубацію трахеї з проведенням трубки через ніс;
оротрахеальную,
класичну методику з візуальним контролем, при якій трубку направляють в
трахею за допомогою прямого або вигнутого клинка ларингоскопа або наосліп;
інтубацію
трахеї через заздалегідь зроблене отвір в трахеї (Трахеостома).
Назотрахеальную
інтубацію застосовують у 80% стоматологічних хворих, яким проводять
інтубацію трахеї. Введення інтубаційної трубки через ніс здійснюють з
допомогою прямої ларингоскопії, наосліп, під контролем дихання, з обробкою
слизової оболонки аплікаційні анестезуючі засоби. У недалекому
минулому у хворих з повністю закритим ротом інтубацію трахеї відбувалася за
провіднику або за допомогою бічної рентгеноскопії шиї, при якій основні
анатомічні орієнтири доводилося спостерігати на екрані рентгенівської
установки. Найбільш ефективною і найменш травматичною вважають інтубацію
трахеї за допомогою сучасних волоконних ендоскопів типу "Олімпус".
Цю методику інтубації застосовують у хворих, у яких наявні аномалії
розвитку, вроджені або травматичні дефекти щелеп або оточуючих м'яких
тканин (анкілози скронево-нижньощелепного суглоба, рубцеві контрактури,
мікрогенія та ін), що перешкоджають застосування звичайних методик інтубації трахеї.
В успішному здійсненні будь-якої модифікації назотрахеальной інтубації велике
значення мають підготовка інтубаційної трубки, вибір відповідного носового
ходу, знання анатомічних взаємовідносин верхніх дихальних шляхів.
Застосування ендоскопів передбачає знання технічних можливостей приладів з
волоконної оптикою і особливостей анатомо-топографічних співвідношень в цій
області, що дозволяє анестезіологу передбачити виникнення перешкод по
ходу інтубації.
Оротрахеальная
інтубація (через рот) у хворих з деформацією щелеп або травмою має
обмежене застосування, оскільки не дозволяє по ходу операції зіставити
відламки кісток в правильному положенні. Інтубацію через рот доцільно
робити в тих випадках, коли оперативне втручання виконують в основному
на м'яких тканинах нижньої зони обличчя і шиї або неможливо провести інтубаційну
трубку через носовий хід.
Показання до
виконання трахеостомії з метою інтубації повинні бути суворо обмежені у зв'язку
з тим, що правильний вибір однієї із зазначених методик (оро-або
назотрахеальной) дозволяє провести її практично при будь-яких патологічних
зміни щелепно-лицевої області. Винятки становлять превентивні
трахеостомії, що виконуються до операції і в разі необхідності забезпечення
вільної прохідності верхніх дихальних шляхів при іммобілізації щелеп у
хворих з важкою черепно-мозковою травмою. Заскладним інтубації трахеї у
таких хворих приводять до значних змін функції кровообігу і
газообміну, що свідчить про погіршення скорочувальної здатності серцевого
м'язи, гіпоксії і гиперкапнии. Ступінь вираженості цих змін знаходиться в
прямій залежності від травматичності і тривалості інтубації, якості
анестезії та вентиляції легенів в період вступного наркозу.
Частота
ускладнень при інтубації залежить від ступеня підготовки анестезіолога і
особливостей деформації щелепно-лицевої області. При інтубації можливі
пошкодження передніх зубів, губ, задньої стінки глотки і голосових складок,
які нерідко виникають при грубих маніпуляціях. Чи не становить праці
виконання інтубації у осіб звичайної конституції, але в гладких пацієнтів з
короткою шиєю або мають обмеження рухливості в шийному відділі хребта
інтубація часто ускладнена. У цих випадках застосовують ларингоскоп із зігнутим
клинком, вигин якого повторює анатомічний вигин порожнини рота і глотки, ніж
забезпечує більш вільну інтубацію.
тактильну
інтубацію за методом Кюна роблять у такий спосіб. Розташовуючись праворуч від
хворого, анестезіолог витягує його мова. Двома пальцями, введеними глибоко
в ротову порожнину, обмацує корінь язика і надгортанник. Захоплює
надгортанник і відсуває його вперед разом з корінням мови, в результаті чого
вхід в трахею стає вільним для введення ендотрахеальної трубки.
Період
підтримання загальної анестезії
При виконанні
оперативного втручання і для підтримання загальної анестезії можна використовувати
будь-який препарат, що забезпечує адекватний захист організму від операційної
агресії, або комбінацію таких препаратів. З цією метою при комбінованому
ендотрахеальної наркозі як основний анестетика найчастіше використовують
фторотан, метоксіфлоран, ефір, препарати НЛА. У період підтримки наркозу
необхідно розумное управління компонентами анестезії. Застосування
фармакологічно різноспрямованих засобів (анальгетик забезпечує аналгезії,
наркотик - сон під час операції, міорелаксанти - розслаблення мускулатури і
можливість управління газообміном) дозволяє забезпечити комбіноване загальне
знеболювання.
В останні два
десятиліття для підтримки анестезії у хворих з захворюваннями
щелепно-лицевої області найчастіше використовували нейролептаналгезію. При
деяких реконструктивних операціях на м'яких тканинах особи, порівняно
нетривалих і малотравматичні, доцільно збереження спонтанного
дихання. В даний час для підтримки анестезії широко застосовують
електроанестезію. Оцінку адекватності анестезії проводять на основі результатів
аналізу: частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, газів крові,
кислотно-лужного стану, ЕЕГ, ЕКГ. Однією з нових методик оцінки
адекватності наркозу є варіаційна пульсомірів - метод математичного
аналізу ритму серця. З цією метою проводять також визначення концентрації
адреналіну і норадреналіну. Критеріями оцінки адекватності анестезії вважають дані,
отримані при інтегральної реографія і багатоканальної Електротермометрія.
Заключний
етап загальної анестезії
Проведення
цього етапу планується задовго до закінчення операції. До цього часу
анестезіолог відновлює у хворого основні показники гомеостазу:
газообмін, дихання, кровообіг, об'єм циркулюючої крові (ОЦК). У хворих
з післяопераційним переміщенням тканин у щелепно-лицевої області не завжди
вдається добитися адекватного дихання відразу після закінчення операції. У цих
випадках екстубацію виконують в палаті інтенсивної терапії через 6-8 годин,
здійснюючи при цьому продовжену штучну вентиляцію легенів.
Після
припинення анестезії можуть виникнути блювота, регургітація (пасивне затікання
вмісту шлунка в трахею), ларинго-і бронхоспазм. У цей період
анестезіолог повинен перебувати поруч із хворим до тих пір, поки остаточно не
стабілізується стан і хворий не буде переведений в палату інтенсивної
терапії.
Список
літератури
Для підготовки
даної роботи були використані матеріали з сайту http://gradusnik.ru/
