Оцінка
вартості та ефективності
антибактеріальної терапії
О.Л. Розенсон,
Л. С. Страчунскій
Проблема вибору
антибіотика буде існувати, поки з'являються нові антибактеріальні
препарати і продовжує змінюватися чутливість бактерій до них. Беручи
рішення про вибір антибіотика, як правило, лікар послідовно оцінює
наступні фактори:
спектр
активності;
фармакокінетичні
характеристики;
безпеку і
переносимість;
вартість
антибіотика.
Якщо про першу
трьох факторах даних в медичній літературі досить багато, то
економічні показники антибактеріальної терапії стали залучати до себе
пильну увагу відносно недавно, що викликано постійним зростанням
витрат на охорону здоров'я, його недостатнім фінансуванням, самостійним
плануванням фінансової діяльності лікувальних установ, збільшенням
кількості антибіотиків на ринку.
Останнім
час за кордоном публікується велика кількість фармакоекономічних
досліджень антибактеріальних препаратів. Від класичних клінічних
випробувань їх відрізняє те, що крім оцінки ефективності та безпеки
препаратів проводиться оцінка всіх витрат, пов'язаних з лікуванням даної
інфекції, причому для вибору оптимального режиму антибіотикотерапії ці
показники розглядаються в нерозривному зв'язку один з одним.
Загальноприйнятим
при проведенні фармакоекономічних досліджень вважається облік трьох основних
складових вартості захворювання: прямий (медичної), непрямої (витрати в
зв'язку з тимчасовою або постійною втратою працездатності) і так званої
нематеріальної (що співвідносить із зниженням якості життя) вартості.
Слід
розрізняти поняття вартість антибіотика і вартість антибактеріальної терапії.
Під вартістю антибіотика мається на увазі його закупівельна ціна (ціни на
антибактеріальні препарати організацій з оптового продажу лікарських
препаратів, в аптеках). Поняття "вартість антибактеріальної терапії"
набагато ширше, воно включає в себе кілька вартостей: самого антибіотика його
введення, додаткового антибактеріального лікування при клінічній
неефективності та/або розвитку небажаних реакцій, перебування пацієнта в
стаціонарі і т. д. (табл.1).
фармакоекономічні
дослідження є широким полем діяльності оскільки витрати стаціонарів
на лікарські засоби в середньому складають 15-20% від їхнього бюджету, причому на
частку антиінфекційних препаратів припадає 50-60% [1, 2]. Існує ряд рішень, що дозволяють
скоротити витрати н проведення антибактеріальної терапії в стаціонарі при
збереженні високої клінічної ефективності (табл. 2).
Табл. 1.
Основні компоненти вартості антибактеріальної терапії
Закупівельна
вартість антибіотика. Вартість введення:
спеціальні
медичне приладдя (шприци, голки, системи для введення інфузійних
розчинів, рукавички, дезінфектанти та ін);
стерилізація;
витрати
робочого часу середнього медичного персоналу;
утилізація
шприців, голок та інших витратних матеріалів.
Вартість
перебування пацієнта в стаціонарі з приводу інфекційного захворювання, його
ускладнень. Вартість консультацій фахівців (хірург, терапевт, гінеколог та
ін). Вартість додаткового лікування при клінічній неефективності.
Вартість додаткового лікування при виникненні небажаних реакцій.
Вартість лабораторних і діагностичних досліджень:
мікробіологічні
дослідження (виділення та ідентифікація збудника, визначення
чутливості до антибіотиків)
терапевтичний
лікарський моніторинг (при застосуванні
аміноглікозидів, ванкоміцину, хлорамфеніколу)
клінічні та
біохімічні аналізи
інструментальні
методи дослідження.
Вартість
лікування (доліковування) пацієнта в амбулаторних умовах.
Табл. 2. Шляхи
зниження витрат на антибактеріальну терапію в стаціонарі
Підвищення
кваліфікації лікарів в області антимікробної хіміотерапії Облік локальної
структури антибиотикорезистентности Поліпшення якості роботи лабораторії
клінічної мікробіології Пероральна антибіотикотерапія Ступенева терапія
Короткі курси антибіотикотерапії антибіотикопрофілактика в хірургії Застосування
генериків Формуляр антибіотиків Система "обмеження" застосування
антибіотиків парентеральна антибіотикотерапія поза стаціонару Вибір
антибіотиків з тривалим інтервалом дозування Монотерапія
Підвищення
кваліфікації лікарів області антимікробної хіміотерапії облік локальної структури
антибіотико резистентності, поліпшення якості роботи лабораторії клінічної
мікробіології.
Ми свідомо
об'єднали три ці підходу до зниження витрат при проведенні антибактеріальної
терапії в стаціонарі, тому що вони знаходяться в нерозривному зв'язку один з одним.
Призначення
антибіотиків не за показаннями можна пояснити принаймні трьома
причинами [3]:
впливом
рекламної кампанії фармацевтичних фірм;
недостатньою
підготовкою лікаря в області хіміотерапії;
надмірними
вимог пацієнта до проведеного лікування.
На перше місце
слід поставити другий фактор, так як лікарю, що володіє сучасними
знаннями в області антимікробної хіміотерапії та клінічної мікробіології,
набагато легше протистояти тиску як реклами, так і пацієнтів.
Знання
епідеміологічної ситуації в стаціонарі допомагає розумно підійти до застосування
антибактеріальної терапії, що дозволяє зменшити селекцію резистентних
штамів, знизити кількість випадків невиправданого призначення антибіотиків і витрати
на них, підвищити контроль за застосуванням антибіотиків.
Знання
епідеміологічної ситуації в стаціонарі неможливе без якісної роботи
лабораторії клінічної мікробіології. Щоб результати мікробіологічних
аналізів були достовірними, необхідно застосовувати мікробіологічні матеріали
високої якості, стандартизувати методи аналізу відповідно до
міжнародних вимог, проводити внутрішній і зовнішній контроль якості.
Пероральна
антибіотикотерапія
Більшість
сучасних пероральних антибіотиків характеризуються широким спектром дії,
високою біодоступністю, а також малою кратністю прийому, що дозволяє їх
призначати спочатку при лікуванні ряду інфекційних захворювань. Зниження
витрат у цьому випадку зумовлено різницею у вартості пероральних і
парентеральних антибіотиків, значним зниженням вартості введення
антибіотика, можливістю ранньої виписки пацієнта із стаціонару, зниженням ризику
розвитку нозокоміальної інфекції. Крім того, лікування для пацієнта стає
комфортнішим.
Прикладами
даного підходу можуть бути застосування коамоксіклава, цефуроксиму аксетил
при інфекціях дихальних шляхів,
фторхінолонів при інфекціях сечовивідних шляхів, макролідів, цефуроксиму аксетил,
коамоксіклава при інфекціях ЛОР-органів.
Східчаста
терапія
Східчаста
терапія - двоетапне застосування антимікробних препаратів з переходом від
парентерального на непарентеральний (як правило, пероральний) шлях введення в
можливо короткі строки, які визначаються клінічним станом пацієнта.
Основна ідея
ступеневої терапії полягає в тому, що, якщо пацієнта можна ефективно
лікувати коротким курсом парентерального антимікробної препарату з подальшим
перекладом на пероральний прийом, то це може значно зменшити вартість
лікування, скоротити термін перебування пацієнта в стаціонарі при високій
клінічної ефективності терапії. Накопичений досвід застосування ступеневої терапії
при госпітальної пневмонії, інфекції урогенітального тракту, септицемії,
інфекції шкіри та м'яких тканин, інтраабдомінальних інфекції [1, 2].
Східчаста
терапія має клінічні та економічні переваги як для пацієнта, так і
для лікувальної установи. Переваги для пацієнта полягають, по-перше, в
зменшення кількості ін'єкцій, що робить лікування більш комфортним і знижує
ризик виникнення постін'єкційних ускладнень (флебіти, постін'єкційних
абсцеси, катетер-асоційовані інфекції). По-друге, при позитивній
динаміці захворювання і відсутності показань для перебування пацієнта в
стаціонарі він може бути виписаний раніше і продовжувати лікування в домашніх
умовах, що буде сприятливо позначатися на його психоемоційному
стані, а також дозволить знизити ризик нозокоміальної інфекції.
Переваги
для стаціонару, де проводиться ступінчаста терапія, складаються з наступних
факторів:
зниження витрат
у зв'язку з меншою вартістю оральних антибіотиків (табл. 3);
зниження
витрат при застосуванні оральних антибіотиків, що пов'язано з додатковими
витратами на введення парентеральних антибактеріальних препаратів (див.
табл.1);
можливість
більш ранньої виписки хворого, так як прийом оральних антибіотиків, як
правило, не вимагає перебування пацієнта в стаціонарі;
зниження ризику
виникнення нозокоміальної інфекції, включаючи постін'єкційних ускладнення.
Табл. 3.
Вартість окремих антибіотиків, що використовуються при проведенні ступінчастою
терапії [4]
Антибіотик (виробник)
Разова доза, мг (шлях введення)
Закупівельна вартість, $
*
Ампіцилін натрію (Росія)
500 (в/в, в/м)
0,20
39
Ампіцилін тригідрат (Росія)
500 (внутрішньо)
0,17
Цефуроксим натрію (GW)
750 (в/в, в/м)
3,12
28
Цефуроксим аксетил (GW)
500 (внутрішньо)
2,26
Ципрофлоксацин (KRKA)
400 (в/в)
2,44
78
500 (внутрішньо)
0,54
кліндаміцину фосфат (Upjohn)
600 (в/в, в/м)
8,62
86
кліндаміцину гідрохлорид (Upjohn)
600 (внутрішньо)
1,24
Метронідазол (RPR)
500 (в/в)
3,95
95
500 (внутрішньо)
0,18
Сульфаметоксазол
800/160 (в/в)
1,97
95
Триметоприм (Polfa)
800/160 (внутрішньо)
0,1
Флуконазол (Pfizer)
100 (в/в)
15,99
55
100 (внутрішньо)
7,22
* Різниця в
вартості парентеральних і оральниx препаратів за разову дозу.
Короткі
курси антибіотикотерапії
Стандартні
схеми антибактеріальної терапії періодично переглядаються у зв'язку із зростанням
резистентності збудників і появою нових препаратів, що мають поліпшені
фармакокінетичні показники, перш за все більш тривалий період
напіввиведення і кращу біодоступність. Прикладом нового підходу до хіміотерапії
є короткі курси застосування антибіотиків. Як показали результати
проспективних клінічних випробувань, їх можна успішно застосовувати при інфекціях
ЛОР-органів (гострий середній отит, гострий синусит, тонзіллофарінгіт) [5 - 7],
інфекціях дихальних (загострення хронічного бронхіту, позалікарняних
пневмонії) [8, 9] та сечовивідних [
10, 11] шляхів.
Розглянемо в
Як приклад застосування короткого курсу антибіотикотерапії при
стрептококової тонзіллофарінгіте. 10-денний курс пеніциліну є золотим стандартом для лікування
стрептококового тонзіллофарінгіта з 1951р. Незважаючи на те, що цей антибіотик
витримав випробування часом і залишається ефективним у більшості пацієнтів,
носійство (3-гемолітичного стрептокока групи А зберігається в 5-35%
випадків, що говорить про бактеріологічної неефективності пеніциліну
[12].
Можливими
причинами клінічної неефективності стандартного 10-денного курсу пеніциліну є: низький рівень
дотримання пацієнтами режиму лікування, колонізація ко-патогенами, ерадикація
непатогенних "захисної" мікрофлори ротоглотки, ослаблення імунної
відповіді при ранньому початку антибіотикотерапії, перехід в носійство [13]. Клінічно доведеною альтернативою
традиційному 10-денного курсу
пеніциліну при стрептококової тонзіллофарінгіте є, наприклад,
короткі курси цефалоспорини II
покоління цефуроксиму аксетил (4 дні)
[14], а також антибіотиків з групи
макролідів - азитроміцину [15],
спіраміцину [16].
Короткі курси
антибіотикотерапії при високому рівні клінічної ефективності володіють
наступними перевагами:
поліпшується
дотримання пацієнтами режиму лікування;
знижується
вартість лікування за рахунок зменшення витрат на антибіотик і його введення, а
також можливого скорочення терміну госпіталізації;
знижується ризик
розвитку нозокоміальної інфекції, включаючи постін'єкційних ускладнення.
антибіотикопрофілактика
в хірургії
За закордонним
даними, розвиток ранової інфекції сприяє подовженню термінів перебування
хворого в стаціонарі на 1 нед, що призводить до збільшення вартості лікування на
10-20% [17]. В даний час ніхто не
ставить під сумнів переваги периопераційне антибіотикопрофілактики. У
літературі дискутують питання не про те, чи потрібен антибіотик взагалі, а який препарат
вибрати, щоб добитися максимальної клінічної та фармакоекономічні
ефективності. У той же час багато російських хірурги не відчули
переваг антибіотикопрофілактики. Багато в чому це пов'язано з тим, що
"антибіотикопрофілактика" починається після закінчення операції, коли
хворий надходить в палату. Звичайний її курс становить 5-7 днів і включає в
себе найбільш доступні антибіотики, такі як бензилпеніцилін,
напівсинтетичні пеніциліни,
аміноглікозиди. Лише в окремих стаціонарах використовуються протоколи
периопераційне профілактики з введенням першої дози препарату перед початком
операції.
Експериментальні
роботи були підтверджені результатами рандомізованих контрольованих
проспективних клінічних випробувань. У роботі D. Classen [18] показано, що, якщо антибактеріальна
терапія починається більш ніж за 2 години до моменту розрізу, то післяопераційна
інфекція розвивається в 3,8% випадків у порівнянні з 0,5% при введенні
антибіотика за 1 год (рис.1).
Рис. 1. Частота
післяопераційної ранової інфекції (у%) в залежності від часу між
введенням антибіотика і початком операції
[18]
Якщо ж
антибіотик вводиться після початку операції, частота розвитку інфекції починає
зростати, досягаючи 5% при введенні через 8-9 год після розрізу, причому чим
пізніше після початку операції розпочато антибіотикопрофілактика, тим вище
вірогідність розвитку інфекції.
У 1995р. в
одному зі стаціонарів Смоленська ми провели ретроспективний аналіз 495 історій
хвороби пацієнтів, госпіталізованих до травматологічного, онкологічне
відділення і відділення чистої хірургії. Ні в одному випадку периопераційне
антибіотикопрофілактика не проводилася. Замість цього, як правило, в післяопераційному
періоді з "профілактичною метою" призначалися антибіотики курсом
5-10 днів. Середня вартість курсу становила на 1995р. 30000 руб. в той час
як проведення периопераційне антибіотикопрофілактики цефазолін коштувало
12500 руб.
Введення антибіотиків
з профілактичною метою в периопераційне періоді при умовно-чистих та
умовно-забруднених оперативних втручань дозволяє:
знизити частоту
післяопераційних інфекційних ускладнень;
знизити витрати
за рахунок скорочення числа післяопераційних інфекційних ускладнень, скасування
тривалих курсів "антибіотикопрофілактики" в післяопераційному
періоді;
знизити частоту
нозокоміальної інфекції;
скоротити термін
госпіталізації пацієнтів.
Застосування
генериків
Використання
антибіотиків-генериків здатне скоротити витрати за рахунок різниці у вартості
між ними та інноваційними антибактеріальними препаратами (табл.4).
На першу
генерика погляд здається простим завданням при нинішньому достатку на
фармацевтичному ринку антибактеріальних препаратів. Однак не всі генерики
рівноцінні в якісному відношенні. У першу чергу це відноситься до
пероральних препаратів, оскільки генерики повинні бути біоеквівалентними
оригінального препарату, хотя слід приділяти підвищену увагу і якості
препаратів для парентерального введення
[19].
При виборі
генеричного антибіотика ми повинні бути впевнені в його відповідність
загальноприйнятим стандартам за змістом активної речовини, концентрації
домішок, а для оральних препаратів і за показником біодоступності.
Табл. 4. Порівняльна
вартість упаковки (10 таблеток по 250мг) інноваційного ципрофлоксацину
(Ципробай) і його генериків [4]
Антибіотик, фірма, країна
Закупівельна вартість, $
Ципробай, Вауеr, Німеччина
10,6
Ціпроцінал, Zdravle, Югославія
4,00
Ципринол, KRKA, Словенія
2,72
Ципролет, Dr. Reddy's
Laboratories, Індія
2,31
Квінтор, Torrent, Індія
1,70
Формуляр
антибіотиків
Під формулярів
прийнято розуміти перелік лікарських препаратів, рекомендованих органами
державної охорони здоров'я, медичного страхування або бажаних
в даному лікувальному закладі. Формуляр однієї клініки може відрізнятися від
формуляра інший, однак підходи до його складання залишаються однаковими.
У складанні
формуляра антибактеріальних препаратів беруть участь лікарі різних
спеціальностей - інфекціоністи, клінічні фармакологи, клінічні
мікробіологи, хірурги та інші клініцисти. Формуляр слід систематично (1-2
рази на рік) переглядати з урахуванням епідеміологічних даних, появи нових
захворювань. Існують певні принципи відбору антибіотика у формуляр,
наприклад, з кількох представників одного класу антибактеріальних
препаратів слід віддавати перевагу якому-небудь одного препарату. Так, не
має сенсу застосовувати в стаціонарі кілька
аміноглікозидів, наприклад гентаміцин, тобраміцин, нетилміцин, амікацин.
Зазвичай вибирають один-два з них.
формулярна
схема антибактеріальних препаратів має наступні фармакоекономічні переваги:
обмежене
число антибіотиків, які використовуються в клініці;
більш детальне
знання лікарями цієї обмеженої кількості антибіотиків;
підвищення
контролю за використанням антибактеріальних препаратів;
зниження ризику
появи резистентних штамів збудників, поліпшення епідеміологічної
ситуації в клініці;
зниження витрат
на закупівлю антибактеріальних препаратів за рахунок обмеженого використання
антибіотиків, обмеження переліку антибіотиків, можливості надання
постачальником знижок при придбанні великих партій препаратів одного класу,
вибору в рамках групи препарату з найкращим показником вартість --
ефективність.
Система
обмеження застосування антибіотиків
Система
обмеження застосування антибіотиків може мати два варіанти.
Перший з них
полягає в тому, що в клініці створюється так званий список резервних,
обмежених до застосування антибактеріальних препаратів.
Призначаючи
пацієнту антибіотик з резервного списку, лікар отримує з аптеки препарат
тільки для початку терапії (на 1-2 дні), для продовження курсу він заповнює
письмову вимогу з обгрунтуванням вибору антибіотика. У випадку, якщо
клінічної фармакології визнає призначення антибіотика виправданим, пацієнт
продовжує отримувати призначений препарат. В іншому випадку клінічний
фармаколог або хіміотерапевт обговорює обгрунтованість вибору антибіотика з
лікуючим лікарем.
Другий варіант
обмеження застосування антибіотиків полягає в попередньої консультації
лікуючого лікаря з фахівцем з інфекційних захворювань (клінічний
фармаколог, хіміотерапевт) перед тим, як призначити препарат з резервного
списку. Фармакоекономічні переваги, які має система обмеження
застосування антибіотиків, такі ж, як і при застосуванні формулярної системи,
однак при цьому забезпечується більш суворий контроль за використанням
антибіотиків.
У ряді
досліджень показано, що система обмеження застосування антибіотиків
дозволяє скоротити витрати клінік при проведенні антибактеріальної терапії на
30-40% [20, 21].
парентеральна
антибіотикотерапія поза стаціонару
парентеральна
антибіотикотерапія поза стаціонару входить в повсякденну медичну практику під
багатьох розвинених країнах. Принцип її полягає в тому, що за відсутності
протипоказань (табл.5) пацієнт може отримувати парентерально (в тому числі і
внутрішньовенно) антибіотики амбулаторно або в домашніх умовах [22].
Існує
кілька моделей проведення парентеральної антибіотикотерапії поза стаціонару:
"інфузійний центр", "медична сестра",
"самостійне введення антибіотика", "процедурний
кабінет "[22].
При цьому
підході зниження витрат відбувається за рахунок скорочення терміну перебування пацієнта
в стаціонарі, зниження ризику нозокоміальної інфекції, поліпшення психологічної
та соціальної адаптації пацієнта, більшого комфорту лікування, більш швидкого
відновлення працездатності.
Табл. 5.
Критерії для проведення парентеральної антибіотикотерапії на дому [22]
Пацієнт
згоду пацієнта
сприятлива атмосфера в сім'ї
можливість пересуватися
Захворювання
стабілізація клінічного стану
супутні захворювання не вимагають
стаціонарного лікування
інфекція, піддається терапії на дому
Терапія
можливість встановити систему для
вутрівенного введення
антибіотик може бути без ризику
призначено на дому
можливість адекватного контролю
проведеної терапії
Вибір
антибіотиків з тривалим інтервалом дозування
Вибір
антибіотиків з тривалим інтервалом дозування дозволяє скоротити приховані
витрати на терапію. Під прихованими витратами розуміють витрати, пов'язані з
введенням лікарського препарату - витрачаються матеріали, робочий час
медичного персоналу, клінічні аналізи, терапевтичний лікарський
моніторинг та ін
Т. Smyth і
співавт. [23] в 1995р.
результати дослідження, в якому проводилася порівняльна оцінка прямих і
прихованих витрат при застосуванні
цефалоспоринів III покоління - цефтриаксону, цефтазідіма і цефотаксиму (
рис.2).
Як видно
на рис.2, вартість курсу лікування, на
перший погляд, більш дорогим антибіотиком цефтриаксон реально виявляється
меншою, ніж вартість лікування цефотаксиму або цефтазідімом.
Можна виділити
наступні фармакоекономічні переваги вибору антибіотика з тривалим
інтервалом дозування:
підвищення
комфортності лікування для пацієнта (зменшення кількості ін'єкцій);
зменшення
кількості постін'єкційних ускладнень;
зниження
прихованих витрат на антибиотикотерапию;
зниження витрат
на антибіотик (не завжди!)
Рис. 2.
Порівняльний аналіз вартості +7-денного курсу лікування цефалоспорини III покоління [23]
Монотерапія
Враховуючи
витрати, пов'язані з введенням антибактеріального препарату, переваги
монотерапії в порівнянні з використанням комбінації антибіотиків очевидні:
зниження
прихованих витрат на антибиотикотерапию;
зниження витрат
на антибіотик (не завжди!);
підвищення
комфортності лікування для пацієнта (зменшення кількості ін'єкцій);
зменшення
кількості постін'єкційних ускладнень.
Як
клінічного прикладу антибактеріальної монотерапії можна розглянути результати
порівняльних досліджень застосування антибіотика широкого спектра іміпенема
при нейтропенічної лихоманці і інтраабдомінальних інфекції (табл. 6, 7).
Клінічна
ефективність монотерапії іміпенемом при нейтропенічної лихоманці і
інтраабдомінальних інфекції була рівною або навіть перевершувала таку
комбінації антибіотиків, що традиційно використовуються для лікування даних
захворювань. Крім того, при призначенні іміпенема, на відміну від аміноглікозидів, не потрібно
терапевтичного лікарського моніторингу та відсутній ризик ото-та
нефротоксичності.
Табл. 6.
Клінічна ефективність (КЕ) іміпенема в порівнянні з комбінованою
терапією при нейтропенічної лихоманці в порівняльних рандомізованих
дослідженнях [24]
КЕ іміпенема,%
Препарат порівняння ПС,%
КЕ (ПС ),%
91
Гентаміцин + цефуроксим (або
цефалотин)
74
79
Амікацин + піпераліллін
69
82
Цефтазидим + ванкоміцин
59
88
Тобраміцин + піперацилін
87
82
Латамоксеф + тобраміцин
80
93
Цефоперазон + мезлоциліном
95
72
Цефтазидим + амікацин
71
Табл. 7.
Клінічна ефективність (КЕ) іміпенема в порівнянні з комбінованою
терапією при лікуванні інтраабдомінальних інфекцій в порівняльних,
рандомізованих дослідженнях [24]
КЕ іміпенема,%
Препарат порівняння ПС,%
КЕ (ПС ),%
100
Цефтазидим, цефтазидим + метронідазол
84
79
Тобраміцин + кліндаміцин/метронідазол
67
83
Тобраміцин + кліндаміцин + ванкоміцин
70
94
Кліндаміцин + нетилміцин
89
100
Меропенем
100
97
Кліндаміцин + гентаміцин
100
85
Амоксицилін + кліндаміцин +
нетилміцин
83
84
Ампіцилін + метронідазол + гентаміцин
92
Висновок
Ми не ставили
перед собою завдання описати в цій статті все сущствующіе шляхи зниження витрат
при проведенні антибактеріальної терапії в стаціонарі, а постаралися показати
загальні тенденції в цій галузі. У зведеній таблиці (табл.8) відображені основні
характеристики вищеописаних способів зниження витрат при проведенні
антибактеріальної терапії в стаціонарі.
На закінчення ми
хочемо звернути увагу читачів, що ці рішення є науково
обгрунтованими, тобто їх ефективність доведена в проспективних рандомізованих
клінічних випробуваннях, тому що перш ніж впроваджувати будь-який новий підхід до
проведення терапії, необхідно одержати достовірні дані про його клінічної
ефективності, безпеки і, по можливості, фармакоекономічні
обгрунтованості.
Табл. 8.
Особливості різних підходів, спрямованих на зниження витрат при проведенні
антибактеріальної терапії
Підхід
Змен-ние стои-мости АБ
Змен-гом сто-імості введе-ня АБ
Умен-шеніе числа пост-ін'ек-ціон -
них ослож-нений
підвищення ефектив-шеніе ком-форту ліку-вання
Змен-ня ризику нозо-коміа-льно
інфек-цій
послабшають шеніе психо-логи-чеський і
соціа-льно АДАП-тації
Умен-шеніе терміну госпо-талі-зації
послабшають шеніе соблю-дення режиму ліку -
ня
Умен-шеніе числа пос-леопе-раціо -
нних рані-вих інфек-цій
послабшають шеніе конт-роля примі-вати АБ
послабшають шеніе епідеміо-Міола-гічес-кой
ситуа-ції
Ступенева терапія
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
-
Короткі курси
+
+
+
+
-
+
+
+
-
-
-
Антібіоті-копрофі-лактики
+
+
+
+
+
-
+
+
+
-
-
Застосування генериків
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Формуляр
+
+
-
-
+
-
-
-
-
+
+
Система "обмеження"
+
+
-
-
+
-
-
-
-
+
+
Паренте-ліберальну терапія поза
стаціонару
-
-
-
+
+
+
+
-
-
-
-
АБ з тривалим інтервалом дозування
+
+
+
+
-
-
-
-
-
-
-
Монотерапія
+
+
+
+
-
-
-
-
-
-
-
Пероральні антибіотики
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
-
Примітка. АБ
- Антибіотик, "+" - є, "-" - відсутня,
"+/-" - Присутня не завжди або ознака опосередкований побічно.
Список літератури
Ramirez J. Advances in antibiotic use: switch therapy.
Curr Ther Res 1993; 55 (A) :30-4.
Janknegt R, van der Meer JWM. Sequential therapy with
intravenous and oral cephalosporins. JAntimicrob Chemother 1994; 33:169-77.
Hendeles L. Need for 'counter-detailing' antibiotics.
Am J Hosp Pharm 1976; 33:918-24.
Російський
фармацевтичний бюлетень, 1997, № 40.
Cohen R. Shortened therapies in acute otitis media.
Hospital practice 1996; 31 (1) :5-10.
Khong TK. Shortened therapies in acute sinusitis.
Hospital practice 1996; 31 (1) :11-3.
Pichichero ME. Shortened regimens for
pharyngitis/tonsilitis. Hospital practice 1996; 31 (1) :14-20.
Felstead SJ, Azithromycin LRTI Study Group.
Double-blind comparison of azithromycin and amoxicillin in the treatment of
lower respiratory tract infections. Abstract. Proceedings of the 6th
International Congress of Infectious Diseases, 1990.
Mertens JCC et al. Double-blind, randomized study
comparing the efficacies and safeties of a short (3-day) cource of azithromycin
and a 5-day cource of amoxicillin in patients with acute exacerabrations of
chronic bronchitis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1992; 36:1446-59.
Lasus A. Comparative studies of azithromycin in skin
and soft-tissue infections and sexually transmitted infections by Neisseria
spp. and Chlamydia spp. J Antimicrob Chemother 1990; 25 (A) :115-21.
Lauharanta J. et al. An open comparative study of the
safety and efficacy of azithromycin and doxycycline in the treatment of
nongonococcal urethritis. Abstract. Proceedings of the Mediterranean Congress
of Chemotherapy, Athens, 1992.
Pichichero ME. Group A beta-hemolytic streptococcal
tonsillopharyngitis. In: Infectious diseases and antimicrobial therapy of the
ears, nose and throat. Ed. J. T. Johnson & V.L. Yu, 1997:406-21.
Pichichero ME. The rising incidence of penicillin
treatment failures in Group A streptococcal tonsillpharyngitis: an emerging
role for the cephalosporins? Pediatr Infect DisJ 1991; 10: S50-5.
Aujard Y, et al. Comparative efficacy and safety of
four-day cefuroxime axetil and ten-day penicillin treatment of group A
beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in children. Pediatr Infect Dis J
1995:14:295.
Страчунскій
Л.С., Кайданів М.М., Фірсов І.С. Триденний курс азитроміцину: новий підхід до
лікування інфекцій респіраторного тракту. Клінічна фармакологія і терапія
1995; 4 (1) :67-74.
Gendrel D, et al. Five-day spiramycin vs seven-day
penicillin V in the treatment of streptococcal tonsillitis in children, din
Drug Invest 1997:13 (6) :338-34.
Haley RW, Schaberg DR. Crossley KB, et al. Extra
charges and prolongation of stay attributable to nosocomial infections: a
prospective interhospital comparison. Am J Med 1981; 70:51-8.
Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing
of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound
infection. NEngIJMed 1992:326:281-6.
Wetterich U, MutscMerE, Rangoonwala R. Comparative
quality assurance investigations of claforan ® and cefotaxime
genericsfrom India in respect to paniculate matter. 20 International Congress
of Chemotherapy 1997.
Hirschan SZ, et al. Use of antimicrobial agents in a
university teaching hospital: Evolution of a comprehensive control program.
Arch Intern Medicine 1988; 148:2001-7.
Seligman SE. Reduction in antibiotic costs by
restricting use an oral cephalosporin. AmJMed l98l; 71:941-4.
Vinen J. Intravenous antibiotic treatment outside the
hospital: safety and health economic aspects. Rev Contemp Pharmacother
1995; 6:435-45.
Smyth TM, Barr JG. O'Neill CA, HoggGM. An assessment
of the hidden and total antibiotic costs of four parenteral cephalosporins. Pharmacol Economics 1995; 8:541-50.
Страчунскій
Л.С., Кайданів М.М., Стецюк О.У. Іміпенем: 10 років успішного клінічного
застосування. Клінічна фармакологія і терапія 1995:4:54-60.
