Сучасні методи контрацепції.

Бар'єрні методи.

Бар'єрні методи є традиційними і найбільш древніми. У першій половині нашого століття різні форми бар'єрних методів були єдиними контрацептивними засобами. Поява більш ефективних засобів контрацепції за останні 20 років значно знизило популярність бар'єрних методів. Однак ускладнення, які можуть виникати при застосуванні більш сучасних методів контрацепції, протипоказання до використання, а також значна поширеність захворювань, що передаються статевим шляхом, змушують удосконалювати бар'єрні методи контрацепції.

Розрізняють наступні види бар'єрних контрацептивів:

1. Жіночі: немедикаментозні бар'єрні і медикаментозні засоби.

2. Чоловічі бар'єрні кошти.

Принципи дії бар'єрних контрацептивів полягають у блокуванні проникнення сперми в слизу з шийки матки. Переваги бар'єрних методів контрацепції наступні: вони застосовуються і діють тільки місцево, не викликаючи системних змін, вони мають невелику кількість побічних ефектів, вони в значній мірі захищають від хвороб, що передаються статевим шляхом; вони практично не мають протипоказань для застосування; вони не вимагають залучення в висококваліфікованого медичного персоналу.

Показання до їх застосування:

1) протипоказання до використання оральних контрацептивів і ВМС;

2) під час лактації, оскільки вони не впливають ні на кількість, ні на якість молока;

3) в першій циклі прийому оральних контрацептивів з 5-го дня циклу, коли влас-ного активність яєчників ще не повністю пригнічена;

3) при необхідності прийому лікарських засобів, не поєднаних з ОК або знижують їх ефективність;

4) після мимовільного аборту до тих пір, поки не наступить період, сприятливий для нової вагітності;

5) як тимчасового засобу перед виробництвом стерилізації чоловіки чи жінки.

Недоліки бар'єрних методів наступні: вони володіють меншою ефективністю в порівнянні з більшістю оральних контрацептивів і внутрішньоматкових засобів; у деяких пацієнтів використання неможливо внаслідок алергії на гуму, латекс або поліуретан; для їх успішного застосування потрібне постійне увагу; вживання вимагає виконання певних маніпуляцій на геніталіях; більша частина бар'єрних контрацептивів застосовується під час або безпосередньо перед статевим актом.

Піхвова діафрагма, або піхвовий пессарій. Застосовується з метою контрацепції ізольовано або в поєднанні з сперміцидами. Діафрагма являє собою куполоподібний гумовий ковпачок з гнучким обідком, який вводиться в піхву до початку статевого акту таким чином, щоб задній обідок знаходився в задньому склепінні піхви, передній стосувався б лобкової кістки, а купол покривал б шийку матки. Діафрагми бувають різних розмірів: від 50 до 150 мм. Родили жінкам зазвичай підходить піхвова діафрагма розміром 60-65 мм, а народжували жінки користуються піхвової діафрагмою розміром 70-75 мм. Після пологів або схуднення розмір повинен бути підібраний знову.

Посібник застосування. Жінка, яка вибрала діафрагму як метод контрацепції, повинна бути проінструктовані лікарем. Лікар знайомить її з анатомією тазу і статевих органів для того, щоб жінка представляла розташування діафрагми по відношенню до шийки матки і самій матці.

Процедура установки наступна:

1. Огляд жінки та підбір діафрагми за розміром і типом.

2. Введення діафрагми: двома пальцями правої руки жінка, сидячи навпочіпки або лежачи на спині, вводить в піхву діафрагму (лівою рукою жінка розводить статеві губи) в стислому вигляді зверху і просуває її по задній стінці піхви, поки не досягне заднього склепіння піхви. Потім частина краю, яка проходила останньої, підштовхується догори до зіткнення з нижнім краєм лобкової кістки.

3. Після введення діафрагми жінка повинна пальпаторно перевірити розташування діафрагми, покриває шийку матки.

4. Медичний працівник проводить повторну перевірку, щоб визначити, чи правильно жінка ввела діафрагму.

5. Витяг піхвової діафрагми варто робити вказівним пальцем шляхом підтягування вниз за передній край. Якщо виникнуть труднощі, то жінка повинна потуж. Після вилучення діафрагми її слід вимити гарячою водою з милом, витерти і помістити на 20 хв в 50-70% розчин спирту.

Переваги піхвової діафрагми полягають у простоті застосування, можливості багаторазового використання, нешкідливості і значною мірою захисту від інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Протипоказання до застосування: ендоцервіцит, кольпіт, ерозія шийки матки, алергія до гуми і сперміциду, аномалії розвитку геніталій, опущення стінок піхви і матки.

Побічні ефекти: 1) можливе інфікування сечових шляхів внаслідок тиску діафрагми на уретру; 2) можливе виникнення запальних процесів у місцях контакту діафрагми зі стінками піхви.

Ефективність. Частота настання вагітності при використанні діафрагми в поєднанні зі сперміцидами становить 2 вагітності на рік на 100 жінок, що використовують цей метод протягом року регулярно і правильно, і 10 вагітностей на рік на 100 жінок, які не пройшли консультування.

Шийкові ковпачки. В даний час існують три типи цервікальних ковпачків, виготовлених з латексної гуми.

цервікальний ковпачок Прентіфа - глибокий, м'який, гумовий, з твердим обідком і виїмкою для посилення присоси. Своїм обідком щільно насаджується біля з'єднання шийки і піхвових склепінь. Розміри ковпачка Прентіфа: 22, 25, 28, 31 мм (діаметр зовнішнього обідка).

Ковпачок Вімуля має форму дзвони, його відкритий кінець ширше, ніж тіло. Встановлюється безпосередньо над шийкою матки, однак його відкритий кінець закриває і частина піхвового склепіння. Ковпачок виготовляється трьох розмірів - діаметром 42, 48 і 52 мм.

Ковпачок Думаса, або склепистий ковпачок, має конфігурацію плоского купола і нагадує діафрагму з тією лише різницею, що він виготовляється з більш щільного матеріалу і в його обідку відсутня пружина. Ковпачок випускається розміром від 50 до 75 мм.

Встановлений ковпачок закриває шийку матки, склепіння і верхню частину піхви і утримується на місці стінками піхви, а не за рахунок зчеплення з шийкою матки.

Посібник застосування. Відповідний тип і розмір шийного ковпачка визначаються під час огляду за формою та розміром шийки матки. Введення його через вхід у піхву полегшується за рахунок стиснення країв, а розміщення над шийкою - за рахунок нахилу ковпачка в піхву. Перед тим як вводити ковпачок, на його внутрішню поверхню треба завдати сперміцидні препарат. Після того як медичний працівник встановив жінці ковпачок, він повинен їй пояснити, як перевірити правильність установки кошти і закрита їм шийка матки. Потім жінка витягує ковпачок і повторно його вводить, а медичний працівник перевіряє, чи правильно вона це виконує. Не рекомендується, щоб ковпачок знаходився в піхві понад 4 ч.

контрацептивний губка. У деяких країнах - США, Великобританія, Нідерланди - набула поширення як прийнятний метод контрацепції вагінальна губка. Медична поліуретанова губка являє собою м'яку сплющену сферу з поглибленням на одній стороні, призначеним для установки над шийкою матки, і нейлонової петлею на іншій стороні, що допомагає витягати даний засіб. Губка містить як сперміциду 1 г ноноксинол-9. Губка виконує функцію бар'єру над шийкою матки, носія сперміциду і резервуара еякулята. Губку можна вводити за добу до статевого акту і залишати в піхву на 30 ч.

Презерватив. Презерватив - єдине протизаплідний засіб, що застосовується чоловіками. Презерватив являє собою мешотчатой освіта з товстої еластичною гуми, товщиною близько 1 мм, в результаті чого забезпечується можливість збільшення презерватива в залежності від розмірів статевого члена. Довжина презерватива 10 см, ширина 2,5 см.

Застосування. Скручений кондом надягають на статевий член, що знаходиться в стані ерекції, коли головка не покрита крайньою плоттю.

Поширеність. Поширеність даного методу складає 20-30%.

Ефективність. Теоретична ефективність становить три вагітності на 100 жінок-років, клінічна ефективність дорівнює 15-20 вагітностей на 100 жінок-років.

Недоліки і побічні ефекти презерватива наступні: можливе зниження сексуального відчуття в одного або обох партнерів; необхідність застосування презерватива в певній стадії статевого акту; можлива поява алергії до латексної гумі або до мастило, що застосовується в презервативі; можливий розрив презерватива.

Переваги презерватива наступні: презерватив простий у використанні; презерватив при-змінюється безпосередньо перед статевим актом; презерватив захищає від зараження захворюваннями, що передаються статевим шляхом, та ВІЛ-інфекції. На сьогоднішній день саме ця якість презерватива виступає на передній план.

Досягнення в області контрацепції дозволили знизити ризик виникнення небажаної вагітності. У той же час в останнє десятиліття після появи СНІДу все більша увага приділяється проблемі захворювань, що передаються статевим шляхом, особливо коли стало ясно, що СНІД не''привілей "особливих груп населення. Якщо при сексуальному контакті контрацепція не застосовувалася, то залишаються два виходи - посткоїтальна контрацепція або переривання вагітності. Якщо ж не використовувалися засоби профілактики СНІДу, то способу підстраховки немає. Крім того, якщо більшість інфекцій, що передаються статевим шляхом, можна лікувати, то ефективних методів терапії СНІДу немає, що зумовлює його фатальний кінець. Тому презерватив повинен застосовуватися не тільки як метод контрацепції, але і як ефективний метод захисту від захворювань, що передаються статевим шляхом, в тому числі і СНІДу.

Хімічні засоби контрацепції. Механізм дії сперміцидів полягає в інактивації сперми і перешкоді проникнення її в матку. Основною вимогою, пред'являються до сперміциду, є здатність руйнувати сперматозоїди за кілька секунд. Сперміциди випускаються у вигляді кремів, желе, пінних аерозолів, таять свічок, що з піною свічок і таблеток. Деякі жінки застосовують з метою контрацепції спринцювання після статевого акту розчинами, що володіють сперміцидним дією, оцтової, борної або молочною кислотою, лимонного соку. З огляду на дані про те, що через 90 с після статевого акту в маткових трубах визначаються сперматозоїди, спринцювання сперміцидним препаратом не можна вважати надійним методом контрацепції.

Сучасні сперміциди складаються з спермоубівающего речовини і носія. Обидва компоненти відіграють однаково важливу роль у забезпеченні контрацептивного ефекту. Носій забезпечує дисперсію хімічної речовини в піхву, обволікаючи шийку матки і підтримуючи його так, щоб ні один сперматозоїд не зміг би уникнути контакту зі сперміцидним інгредієнтом. Активним інгредієнтом для більшості сучасних сперміцидів є сильнодіючі сурфактанту, що руйнують клітинну мембрану сперматозоїдів. Це ноноксинол-9 (Дельфін, Контрацентол), менфегол (Неосампуун), октооктінол (Коромекс, Ортогінал) і хлорид бензалконіум (Фарматекс). Форма випуску сперміцидним препарату залежить від його носія.

Застосування. Сперміциди можуть використовуватися з презервативами, діафрагмою, ковпачками і самостійно. Сперміциди вводять у верхню частину піхви за 10-15 хв до статевого акта. Для одного статевого акту досить одноразового використання препарату. При кожному наступному статевому акті необхідно додаткове введення сперміциду.

Переваги сперміцидів: простота застосування; забезпечення певною мірою захисту від деяких захворювань, що передаються статевим шляхом; вони є простими запасними засобами в першому циклі прийому оральних контрацептивів.

Недоліками методу є обмежений період ефективності і необхідність деяких маніпуляцій на статевих органах.

Ефективність. Частота невдач ізольованого використання сперміцидів коливається від 3 до 5 вагітностей на 100 жінок у рік при правильному застосуванні даного методу. У середньому ж вона становить близько 16 вагітностей на 100 жінок-років.

Біологічний метод.

Біологічний (ритмічний, або календарний) метод заснований на періодичному утриманні від статевого життя в періовуляторние дні. Біологічний метод також називають методом періодичної абстиненції, ритмічним методом контрацепції, природним методом планування сім'ї і методом визначення фертильності. За визначенням ВООЗ, метод контролю фертильності є способом планування або запобігання вагітності за допомогою визначення фертильних днів менструального циклу, у період яких жінка покладається на періодичну абстиненцію або інші методи запобігання від вагітності. Незважаючи на значний прогрес методологічних можливостей, цінність тестів функціональної діагностики для визначення функціонального стану репродуктивної системи, які є доступними і легко здійсненними, не втратили своєї актуальності. В даний час застосовують чотири методи контролю фертильності: календарний, або ритмічний, температурний, сімптотермальний метод і метод цервікального слизу.

Календарний (ритмічний) метод. Метод заснований на тому що овуляція розвивається за 14 днів до початку менструації (при 28-денного менструального циклу), тривалості життєздатності сперматозоїдів в організмі жінки (приблизно 8 днів) та яйцеклітини після овуляції (зазвичай 24 год).

Посібник застосування наступна:

- при використанні календарного методу контрацепції необхідно вести менструальний календар, відзначаючи тривалість кожного менструального циклу протягом 8 міс;

- слід встановити найкоротший і найдовший менструальний цикли;

- використовуючи методику з вирахування інтервалу фертильності необхідно знайти першу "фертильний день" (за даними самого короткого менструального циклу) і останній "фертильний день" (за даними самого довгого менструального циклу);

- потім, з огляду на тривалість поточного менструального циклу, визначити інтервал фертильності;

- у той же період можна або повністю утриматися від статевого життя, або застосовувати бар'єрні методи і сперміциди.

Календарний метод контрацепції неефективний при нерегулярному менструальному циклі. Ефективність календарного методу складає 14,4-47 вагітностей на 100 жінок-років.

Температурний метод. Заснований на визначенні часу підйому базальної температури жовтого тіла шляхом щоденного її виміру. Фертильним вважається період від початку менструального циклу до тих пір, поки її базальна температура буде підвищена в протягом трьох послідовних днів. Незважаючи на те, що необхідність щоденного вимірювання температури і період тривалого утримання обмежують поширеність методу, проте його ефективність становить 0,3-6,6 на 100 жінок-років.

цервікальний метод. Цей метод заснований на зміні характеру слизу з шийки матки протягом менструального циклу і відомий сак метод природного планування сім'ї (метод білінгу). Після менструації і в період до настання овуляції шийковому слиз відсутній або спостерігається в незначній кількості з білим або жовтуватим відтінком. У предовуляторние дні слиз стає рясною, світлим та еластичною, розтягування слизу між великим і вказівним пальцями досягає 8-10 см. Овуляція спостерігається через день після зникнення характерною слизу (при цьому фертильний період продовжиться додатково на 4 дня після вико-чезновенія світлих, еластичних виділень). Ефективність цервікального методу коливається від 6 до 39,7 вагітності на 100 жінок-років.

Сімптотермальний метод. Чи є методом, що поєднує в собі елементи календарного, цервікального і температурного, з урахуванням таких ознак, як поява болю внизу живота і убогих кров'яних виділень під час овуляції. Вивчення ефективності сімптотермального методу показало наступне: під час статевих актів тільки після овуляції частота вагітностей становить 2 на 100 жінок-років, а при статевих зносинах до і після овуляції - частота вагітностей зростає до 12 вагітностей на 100 жінок-років.

Внутрішньоматкова контрацепція.

Історія створення внутрішньоматкової контрацепції.

Історія внутрішньоматкової контрацепції починається з 1909 р., коли німецький гінеколог Richter запропонував з метою контрацепції вводити в порожнину матки 2-3 шовкові нитки, скручені в кільце. У 1929 р, інший німецький гінеколог Graofenberg видозмінив це кільце, ввівши в нього дріт із срібла та міді. Однак конструкція була жорсткою, викликала труднощі при введенні або видаляння, зумовлювала болі внизу живота, кровотечі і внаслідок цього не знайшла широкого застосування. І тільки в 1960 р., коли завдяки застосуванню в медичній практиці інертною і гнучкої пластмаси були створені поліетиленові ВМС типу петля Ліппса, внутрішньоматкова контрацепція стала застосовуватися досить широко (ВМС - внутрішньоматкова спіраль).

Теорія механізму дії ВМС. На сьогоднішній день існує декілька теорій механізму контрацептивного дії ВМС.

Теорія абортивного дії ВМС. Під впливом ВМС відбувається травматизація ендометрію, викид простагландинів, підвищується тонус мускулатури матки, що призводить до вигнання ембріона на ранніх стадіях імплантації.

Теорія прискореної перистальтики. ВМС посилює скорочення маткових труб і матки, тому запліднена яйцеклітина потрапляє в матку передчасно. Трофобласт ще неповноцінний, ендометрій не підготовлений до прийому заплідненої яйцеклітини, в внаслідок чого їм-плантація виявляється неможливою.

Теорія асептичного запалення. ВМС як чужорідне тіло викликає лейкоцитарну інфільтрацію ендометрію. Що виникають запальні зміни ендометрію перешкоджають імплантації та подальшого розвитку бластоцист.

Теорія сперматоксіческого дії. Лейкоцитарна інфільтрація супроводжується збільшенням кількості макрофагів, які здійснюють фагоцитоз сперматозоідов.Добавленіе міді і срібла до ВМС посилює сперматоксіческій ефект.

Теорія ензимних порушень у ендометрії. Ця теорія грунтується на тому, що ВМС викликають зміна змісту ензимів в ендометрії, що справляє негативний вплив на процеси імплантації.

Види ВМС. У створено більш як 50 видів ВМС з пластмаси і металу, які відрізняються один від одного по жорсткості, формою і розмірами.

Розрізняють три покоління ВМС.

Інертні ВМС. До першого покоління ВМС відносяться так звані інертні ВМС. Найбільше поширення набув контрацептив з поліетилену у вигляді латинської букви S -- петля Ліппса. У більшості країн в даний час заборонено використання інертних ВМС, тому що при їх застосуванні спостерігається більш низька ефективність і більш висока частота експульсій, ніж при використанні спіралей більше пізніх поколінь.

Медьсодержащіе ВМС. Чи відносяться до другого покоління. Підставою для створення ВМС з міддю з'явилися експериментальні дані, які показали, що мідь має виражену протизаплідний дію у кроликів. Головною перевагою медьсодержащіх ВМС в порівнянні з інертними з'явилося значне підвищення ефективності, краща переносимість, простота введення та видалення. Перші медьсодержащіе ВМС були виконані з включенням до конструкції мідного дроту діаметром 0,2 мм. Так як мідь швидко виділяється, було рекомендовано міняти ВМС кожні 2-3 роки.

Для збільшення тривалості використання ВМС до 5 років стали вико-ти методики, дозволяють уповільнити фрагментацію міді: збільшення діаметра дроту, включення срібного стрижня. Було створено і оцінений багато видів медьсодержащіх ВМС. З останніх слід назвати Сорреr-Т, що мають різну форму (наприклад, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 і Сu-375, Funcoid.

Гормонсодержащіе ВМС. Чи відносяться до третього покоління ВМС. Передумовою для створення нового виду ВМС послужило прагнення комбінувати переваги двох видів контрацепції - ОК і ВМС, зменшивши недоліки кожного з них. До цього виду спіралей відкосити Рrogestasert і ВМС LNG-20, які представляють собою Т-образнис спіралі, ніжка яких на-повнісінько гормоном прогестероном або левоноргестрелу. Ці спіралі здійснюють прямий локальна дія на ендометрій, маткові труби і слизову оболонку оболонку шийки матки. Перевагою цього виду спіралей є зменшення гіперполіменореі, зниження частоти воспалі-них захворювань геніталій. Недоліком є збільшення "міжменструальні мазні".

Протипоказання до використання ВМС:

1. Абсолютні протипоказання:

- гострі і підгострі запальні процеси геніталій;

-- підтверджена або передбачувана вагітність;

-- підтверджений або злоякісний процес геніталій.

2. Відносні протипоказання:

- аномалії розвитку статевої системи;

- міома матки;

-- гіперпластичні процеси ендометрію;

-- гиперполименорея;

- анемія і інші захворювання крові.

Час введення ВМС. ВМС звичайно вводять на 4-6-й день менструального циклу. У цей період цервікальний канал прочинений, що полегшує проведення процедури. Крім того, в цей час жінка може бути впевнена у відсутності вагітності. При необхідності ВМС може бути введено і в інші фази циклу. ВМС може бути введено безпосередньо після аборту, а також у післяпологовому періоді. Основний недолік введення ВМС у цей час - відносно висока частота експульсій в протягом перших кількох тижнів. Тому краще робити введення ВМС через 6 тижнів. після пологів.

Методика введення ВМС.

1. У асептичних умовах оголюють дзеркалами шийку матки, обробляють дезінфікують-щим розчином і захоплюють кульовими щипцями передню губу.

2. Вимірюють довжину порожнини матки за допомогою маточного зонда.

3. За допомогою провідника вводять ВМС в порожнину матки.

4. Маточним зондом роблять контрольне дослідження, переконуючись в правильному положенні ВМС.

5. Підрізають нитки ВМС до довжини 2-3 см.

6. Знімають кульові щипці і обробляють шийку матки дезінфікуючим розчином.

Методика витягу ВМС.

Шийка матки оголюється в дзеркалах. ВМС, що має нитки, звичайно видаляють корнцанг. При відсутності ниток з великою обережністю можна скористатися маточним гачком.

Спостереження після введення ВМС. Перший лікарський огляд проводять через 3-5 днів після введення, після чого дозволяють статеве життя без використання будь-якого іншого контрацептиву. Повторні огляди бажано проводити кожні 3 міс.

Прийнятність ВМС. Внутрішньоматкові контрацептиви - відмінний оборотний метод контрацепції.

Має наступні переваги:

- використання ВМС не пов'язаний із втручанням у звичайне життя жінки; - після введення ВМС звичайно необхідні лише мінімальна медична допомога і спостереження;

- ВМС є можливим видом контрацепції для жінок старшого віку і особливо в тих випадках, коли протипоказані ОК;

- ВМС можуть бути використані в період годування груддю;

- можливість тривалого застосування (від 5 до 10 років);

- економічний фактор: в цілому щорічні витрати, пов'язані з використанням ВМС, щодо невеликі як для жінок, так і для програм планування сім'ї.

Ефективність ВМС. Контрацептивний ефективність петлі Ліппса в середньому становить 91%, ВМС з міддю - 98%. Для більш об'єктивної оцінки ефективності ВМС прийнято використовувати індекс Перля, який обчислюють шляхом визначення числа вагітностей на 100 жінок, що застосовують ВМС протягом 12 міс. за наступною формулою: кількість вагітностей х 1200/чісло менструальних циклів. При використанні петлі Ліппса частота настання вагітності складала 5,3/100 жінок-років. Впровадження першого медьсодержащіх ВМС дозволило знизити частоту настання вагітності до рівня менше 2/100 жінок-років, а застосування більш сучасних медьсодержащіх ВМС привело до зниження частоти настання вагітності до рівня 0,4-0,5/100 жінок-років.

У разі настання вагітності на тлі використання ВМС і бажання жінки зберегти вагітність при наявності ниток ВМС слід видалити. При відсутності ниток потрібно вкрай ретельне спостереження за перебігом вагітності. Слід зазначити, що в літературі немає вказівок на збільшення частоти вад розвитку або будь-яких ушкоджень плоду, якщо вагітність доношує на тлі ВМС. У жінок, використовують ВМС, генеративних функція не порушується. Вагітність наступає після вилучення ВМС протягом року у 90%.

Ускладнення при застосуванні ВМС.

До ранніх ускладнень і побічних реакцій, які можуть проявлятися після введення ВМС, відносяться: дискомфорт у нижніх відділах живота, болі в попереку, спазмові болі внизу живота, кров'янисті виділення. Болі, як правило, проходять після прийому анальгетиків, кров'янисті виділення можуть тривати до 2-3 тижнів.

Експульсіі. У більшості випадків експульсіі виникають протягом перших кількох тижнів після введення ВМС. Експульсіі частіше спостерігаються у молодих, що не родили жінок.

Кровотечі. Порушення характеру маткових кровотеч - найбільш часте ускладнення при використанні ВМС. Розрізняють три види змін характеру кровотеч: 1) збільшення обсягу менструальної крові; 2) більш тривалий період менструації; 3) міжменструальні кров'янисті виділення. Зменшити менструальну крововтрату можна шляхом призначення інгібіторів простагландінсінтетази.

Запальні захворювання. Важливе значення має питання про взаємозв'язок ВМС і запальних захворювань органів малого тазу. Широкомасштабні дослідження останніх років свідчать про низький рівень захворюваності запальними захворюваннями органів малого таза при застосуванні ВМС. Ризик декілька збільшується в першу 20 днів після введення. У наступний період (до 8 років) частота захворюваності зберігається на стабільно низькому рівні. За останніми даними, частота запальних захворювань органів малого тазу складає 1,58/100 жінок-років, застосовували ВМС. Ризик виникнення хвороб вище у жінок у віці до 24 років і тісно корелює з сексуальною поведінкою. Активна і безладна статева життя суттєво підвищує ризик виникнення цих захворювань.

Перфорація матки відноситься до найбільш рідкісним (1:5000), але серйозних ускладнень внутрішньо-маткової контрацепції. Розрізняють три ступені перфорації матки:

1-я ступінь -- ВМС частково розташовується у м'язі матки

2-й ступінь -- ВМС повністю перебуває у м'язі матки

3-я ступінь -- частковий або повний вихід ВМС в черевну порожнину.

При 1-го ступеня перфорації можливе видалення ВМС вагінальним шляхом. При 2-й і 3-й сте-пенях перфорації показаний абдомінальний шлях видалення.

На закінчення слід ще раз підкреслити, що ВМС є оптимальним засобом контрацепції для здорових родили жінок, що мають постійного партнера і не які страждають будь-якими запальними захворюваннями геніталій.

Гормональна контрацепція.

Гормональна контрацепція заснована на використанні синтетичних аналогів природних яєчникових гормонів і є високоефективним засобом попередження вагітності.

Залежно від складу і методики застосування гормональні контрацептиви підрозділяють на наступні види:

1. Комбіновані естрогенні препарати, які є найбільш поширеними пероральними контрацептивами завдяки високій надійності, оборотності дії, прийнятну вартість і добру переносимість. У свою чергу оральні контрацептиви (ОК) поділяються на три основні типи: монофазні, що містять постійну дозу естрогену (етинілестрадіолу) і гестагена; двофазні, в яких перші 10 таблеток містять естроген, а решта 11 таблеток є комбінованими, тобто містять і естроген, і гестагенний компонент; трифазні препарати містять поступово збільшується дозу гестагенів і мінливу дозу естрогенів з максимальним її вмістом в середині циклу.

2. Міні-пили містять 300-500 мкг гестагенів в одній таблетці, не обмежують істотно оваріально функцію. Прийом починають з 1-го дня менструального циклу і проводять щодня в постійному режимі.

3. Посткоїтальний препарати складаються з великих доз гестагенів (0,75 мг левовоноргестрела) або з великих доз естрогенів (діетілстільбестрола, етинілестрадіолу). Доза естрогену складає 2-5 мг, тобто в 50 разів вище, ніж у комбінованих естроген-гестагенових препаратах. Ці таблетки застосовують у перші 24-28 годин після статевого акту (в рідкісних випадках).

4. Пролонговані препарати містять 150 мкг депомедроксіпрогестеронацетата або 200 мкг норетистерону енантат. Ін'єкції препаратів роблять 1 раз в 1-5 міс.

5. Підшкірні імплантанти (Norplant) представляють собою сіластіковие капсули, які вводяться підшкірно в область плеча і щодня виділяють левоноргестрел, забезпечуючи контрацепцію протягом 5 років.

6. Вагинальні кільця, що виділяють гестагени, вводять на 1 або 3 циклу.

7. Rogestasert - Це внутрішньоматкове засіб, що містить в стержні левоноргестрел, який в протягом року щодня виділяє 20 мкг левоноргестрелу.

Комбіновані оральні контрацептиви.

Ці препарати є найбільш поширеною у світі формою гормональної контрацепції. З початку їх застосування ОК зазнали значних змін в дозуванні стероїдів. Дози етинілестрадіолу і местранола (естрогенів, що використовуються в ОК) були значно зменшені за останні три десятиліття з 150 до 30 мкг. Найновіші препарати містять 20 мкг етинілестрадіолу. Доза гестагенного компонента також була скорочена. Що випускаються сьогодні таблетки містять 0,4-1 мг норетистерону, 125 мг левоноргестрелу або навіть менші дози найбільш сильнодіючих та селективних прогестино.

Зміна виду гестагенів в ОК дозволило виділити три покоління.

До першого поколінню ОК відносяться препарати, що містять норетінодрел ацетат.

Друге покоління прогестино містить левоноргестрел, прогестереновая активність якого вища в 10 разів у порівнянні з норетінодрелом.

До третього поколінню відносяться ОК, що містять дезогестрел (Марвелон), норгестімат (Цілест), гестоден, що входить в препарат Фемоден.

Ці гестагени застосовуються в мікрограма, не викликаючи порушень у метаболізмі ліпідів, володіють меншою андрогенної активністю, не підвищують ризик розвитку серцево-судинної патології.

Залежно від дози естрогенного і виду гестагенного компонентів ОК можуть мати переважно естрогенний, андрогенний або анаболічний ефект.

Механізм дії оральних контрацептивів. Механізм дії ОК заснований на блокаді овуляції, імплантації, зміні транспорту гамети і функції жовтого тіла.

Овуляція. Первинним механізмом блокади овуляції є пригнічення секреції гонадотропін-рилізинг гормону (ГТР) гіпоталамусом. Відбувається гальмування секреції гонадотропних гормонів гіпофізу (ФСГ і Л). Показником гормонального придушення овуляції є відсутність піку естрогенів, ФСГ і ЛГ в середині менструального циклу, гальмування нормального постовуляторного збільшення вмісту прогестерону в сироватці. Протягом всього менструального циклу продукція естрогенів в яєчниках залишається на низькому, відповідному ранньої фолікулярної фазі рівні.

Цервікальна слиз. Згущення і ущільнення цервікальногослизу стають очевидними через 48 год після початку введення прогестино. Рухливість і здатність сперматозоїдів проникати в цервікальногослизу порушується внаслідок її ущільнення і згущення; цервикальная слиз стає сітчастої структурою і характеризується зниженою кристалізацією.

Імплантація. Імплантація розвивається бластоцисти спостерігається приблизно через 6 днів після запліднення яйцеклітини. Для забезпечення успішної імплантації і розвитку бластоцисти необхідна достатня зрілість поверхневих залоз ендометрію з адекватною секреторною функцією і відповідною структурою ендометрія для інвазії. Зміни рівнів і порушення співвідношення естрогенів і прогестерону призводять до порушення функціональних і морфологічних властивостей ендометрію. Спостерігаються регресія залоз, децідуоподобние зміни строми. Всі це порушує процес імплантації. Транспорт заплідненої я?? цеклеткі змінюється під впливом гормонів на секрецію і перистальтику фаллопієвих труб. Ці зміни порушують транспорт сперматозоїдів, яйцеклітини або розвивається ембріона.

Ефективність і прийнятність ОК. ОК є єдиним засобом запобігання вагітності з 100% ефективністю. Прийнято розрізняти теоретичну ефективність, яка передбачає використання методу без помилок і пропуску таблеток, і клінічну ефективність, яку обчислюють на підставі числа наступили вагітностей в реальних умовах, з огляду на похибки, що допускаються жінками.

Найбільш об'єктивним показником клінічної ефективності є індекс Перля, що відображає частоту настання вагітності у 100 жінок протягом року. Визначають індекс Перля числом вагітностей на 100 жінок, які застосовували метод контрацепції протягом 12 місяців, за такою формулою: кількість вагітностей х 1200/на число менструальних циклів. Для ОК індекс Перля становить 0,2-1.

Таким чином, ОК відповідають усім вимогам, що пред'являються до сучасних контрацептивним засобів:

- висока ефективність в попередженні вагітності;

- зручність у застосуванні (coitus-незалежні);

- оборотність впливу.

Принципи застосування оральних контрацептивів. Попри те, що сучасні контрацептиви містять низькі дози статевих гормонів і добра переносимість, вони все ж таки є лікарськими препаратами, застосування яких має різні обмеження. Основний терапевтичний принцип полягає в необхідності призначення кожній жінці тієї найменшої дози стероїдів, яка може забезпечити оптимальну надійність контрацепції. Для постійного прийом здоровим жінкам рекомендуються ОК, що містять не більш 35 мкг етинілестрадіолу та 150 мкг левоноргестрелу або 1,5 мг норетистерону. Найважливішим завданням лікаря є виявлення жінок, яким гормональна контрацепція протипоказана, що робить необхідним ретельний збір анамнезу і уважне обстеження кожної пацієнтки.

Абсолютними протипоказаннями до використання ОК є наступні захворювання, наявні у пацієнтки в даний час, або наявність в анамнезі:

-підтверджена або передбачувана вагітність;

-серцево-судинні захворювання;

- тромбоемболії в анамнезі;

- варикозне розширення вен при наявності тромбофлебіту в анамнезі;

- захворювання судин головного мозку;

- злоякісні пухлини статевих органів і молочних залоз;

- захворювання печінки;

-- серповидноклітинна анемія;

- важкі форми гестозу в анамнезі;

- діабет;

- АД вище 160/95 мм рт.ст.

- захворювання жовчного міхура;

- паління; -- трофічна виразка гомілки;

-довготривала гіпсова пов'язка;

- предіабет;

- сильні головні болі;

- значні головні болі;

-значний надлишок ваги;

- вік 40 років і вище;

- епілепсія;

-- гіперхолестеринемія;

- захворювання нирок

Системні зміни при прийомі ОК. Прийом ОК мож