Бактеріальний
вагіноз (гарднереллез)
Вступ
Під цим
терміном розуміється комплекс патологічних змін піхвової середовища,
обумовлений анаеробними неспорогеннимі мікроорганізмами, можливо,
полімікробні етіології. Цей синдром характеризується появою виділень з
неприємним запахом при мінімальній запальної реакції слизових оболонок.
Відсутність вираженої запальної реакції припускає використання терміну
"вагіноз", а не "вагініт" або "дисбактеріоз
піхви ". Відбувається різке зниження кількості лактобацил, у нормі
забезпечують придушення зростання багатьох хвороботворних мікроорганізмів.
У результаті
посилено розмножуються гарднерели, бактероїди, пептококи і інші мікроби.
Тому бактеріальний вагіноз іноді називають гарднереллезом, хоча це не
зовсім правильно: гарднерели зустрічаються і у здо-рових жінок. Найбільш
істотним етіопатологіческім компонентом даного синдрому є
гарднерели вагіналіс (ГВ), вперше виділені Leopold в 1953 р. з сечі
чоловіки з неспецифічним уретрит, а потім з цервікального каналу жінки --
статевого партнера. Спочатку ГВ позначалися як Haemophylus vaginalis, і
цим терміном широко користувалися до 1961 р., коли б-ло виявлено, що при
культивуванні їм не потрібні фактори росту (Х-фактор і. У - фактор),
необхідні для зростання гемофілії.
Подальше
вивчення показало їх морфологічна схожість з коринебактеріями, на підставі
чого був запропонований термін Corynebacterium vaginale. Проте в ході вивчення
таксономічних ознак Corynebacterium vaginale були отримані докази
того, що даний мікроорганізм не є представником роду Corynebacterium.
У 1980 р. на підставі визначення структури клітинної стінки, ферментативних
властивостей, ДНК-гібридизації, резуль-ратів електронно-мікроскопічних
досліджень було запропоновано виділити досліджувані бактерії в новий
оригінали та ний рід - гарднерелли.
Клініка
Захворювання
проявляється рясними, часто пінистими, неприємно пахнуть виділеннями з
піхви, зниженням кислотності піхвового середовища і зміною спеціальних
лабораторних тестів. Часто спостерігається свербіж, печіння в області зовнішніх статевих
органів, неприємні відчуття при статевому акті, болі в області піхви і
промежини. Виникненню бактеріального вагінозу може сприяти
тривалий прийом антибіотиків, гормональні порушення, зниження імунітету
організму та ін фактори.
Крім
дискомфорту, захворювання може призводити до різних запальним
ускладнень, особливо небезпечним під час вагітності. З приводу шляхи передачі
захворювання поки немає єдино-го думки. Деякі дослідники вважають, що
бактеріальний вагіноз може передаватися статевим шляхом, інші це заперечують.
Діагностика бактеріального вагінозу грунтується на скаргах, даних огляду
жінки та результати лабораторних методів дослідження. У більшості хворих
в мазках виявляються так звані ключові клітини і відсутність лейкоцитів.
Кислотність
піхвової середовища зменшується (pH> 4,5), однією з ознак захворювання
є поклади-них амінні тест. При бактеріологічному дослідженні
виділень визначається значне перевищення числа анаеробів над аеробами.
Характерно, що багато жінок, які страждають цим захворюванням, раніше довгостроково
лікувалися з приводу кольпіту. Застосовувані при цьому різні препарати, в тому
числі антибіотики, ще більше посилюють перебіг бактеріального вагінозу.
Мікробіологія
Морфологія. ГВ
являють собою дрібні, нерухомі, плеоморфние палички та коккобактеріі
розміром 0,5-1,5 = 2,5 мкм. Суперечка і капсул не утворюють. Грамваріабельни, але частіше
грамнегативних. Дані електронної мікроскопії суперечливі. Одні автори
вказують, що за морфологічної структурі клітинна стінка гарднерелл
відповідає грампозитивних бактерій, інші - грамнегативних. ГВ
виявляють гемолітичну активність у відношенні че-ловеческой і кролячій
крові. Культуральні властивості. При зростанні на живильному середовищі ГВ утворюють
круглі, гладкі колонії з рівними краями розміром 0,5 мм. ГВ-факультативне
анаероби, проте описані суворо облігатні штами, тому культивування
бажано проводити при підвищеній концентрації СО2 або в анаеробних
умовах.
Оптимальна
температура росту 35-370с, рН 4,5-4,0. Найбільш часто застосовуються наступні
середовища: КДС-1 з кров'ю, Харківська суха середовище для виділення гонококів,
шоколадний агар, вагіналіс-агар, агар з кінської кров'ю,
пептони-крохмаль-глюкозний агар. Ферментативні властивості. ГВ мають ферментативний
шлях метаболізму. Основними продуктами ферментації є-ются оцтова кислота,
крім того, деякі штами можуть продукувати молочну, бурштинову і
мурашину кислоти. Вивчення ферментативної активності гарднерелл має велике
значення для їх диференціювання від близьких пологів бак-терій, в першу чергу від
гемофілії і коринебактерій. ГВ гідролізують гіппурат і крохмаль. Антигенні
властивості.
Відомості дуже
мізерні. В даний час відомо 7 серотипів. За біохімічних показників лям
ГВ класифіковані на 6 біотипів. В реакції иммунофлюоресценции виявлені загальні
антигени у гарднерелл і кандида альбіканс. Патогенні властивості. Питання про
патогенності ГВ до теперішнього часу залишається відкритим. Наявні дані
по-зволяют припускати низьку вірулентність цих бактерій: неспецифічні
вагініти характеризуються слабовиражен-ними місцевими запальними явищами
при невеликій кількості лейкоцитів у клінічному матеріалі. При
гісто-логічному вивченні вагінальних біоптатів виявлена незначна
запальна реакції, а пенетрація епітелію бактеріями не виявлено.
Відомості про
фактори патогенності малоінформативними. Деякі штами виділяють сіаліда-зу,
близьку до аналогічного ферменту холерного вібріона і клостридій. Сіалідаза
активна відносно глобулярні глікопротеїдів, що є на слизових
оболонках піхви. Гарднерелла вагіналіс - учасник біоценозу статевих шляхів.
Численні дані досліджень свідчать, що наявність ГВ у складі
піхвової мікрофлори не завжди супроводжується розвитком захворювання. ГВ, як
і кандида, нерідко виявляються у практично здорових людей. Частота
виявлення ГВ у жінок за відсутності клінічних симптомів, за даними різних
авторів, становить від 12 до 47% (за деякими даними, 68%). ГВ виявляються у
32% здоро-вих дівчаток шкільного віку, а також у 29% дорослих незайманих.
Більш того, ці
мікроорганізми виявляються у дітей у віці від 2 міс. до 15 років, не
мають будь-яких клінічних проявів захворювання. ГВ колонізують сечі-ші
шляху жінок, причому більш високий рівень колонізації відзначений у здорових
вагітних. Носійство ГВ у здоро-вих чоловіків спостерігається рідко. За наявності
цих мікроорганізмів у уретрі їх не вдавалося виділити з препуциального мішка
або аноректальної області. Вважається, що простатична рідину здорових
чоловіків є несприятливою середовищем для ГВ, тому що містить солі цинку, в
високих концентраціях мають антибактеріальну активність. Ізу-чення проб,
взятих з інших ділянок тіла здорових людей, на наявність ГВ дало негативні
результати.
Так, ГВ не були
виявлені при дослідженні вмісту ротової порожнини і прямої кишки.
Механізм розвитку захворювань урогенітельного тракту, що викликаються анаеробними
мікроорганізмами, полягає у порушенні балансу організм-мікроб, яке
приводить до придушення лактобацил, а в ряді випадків до їх повного зникну-венію
і відповідно до активної проліферації умовно-патогенних мікроорганізмів.
Крім того,
певні види анаеробних неспорогенних бактерій можуть посилювати
патогенність ГВ, втручаючись у фагоцитоз. Активно проліферіруя,
умовно-патогенна мікрофлора може досягти досить високої концентрації і
викликати захворювання. Ряд робіт під-тверждает думку про те, що патогенність ГВ
та інших анаеробних неспорогенних бактерій пов'язана саме з їх кількісних-вом.
Таким чином, широке поширення ГВ в статевих шляхах здорових жінок
різного віку дозволяє розглядають Ріва ці мікроорганізми як комменсали,
які тільки за певних умов здатні набувати і прояв-лять
патогенні властивості.
Епідеміологія
БВ відноситься до
захворюванням, які передаються статевим шляхом, тим не менше, епідеміологія багато в чому
залишається неясною. З одного боку, висока частота виявлення ГВ у здорових
жінок і дітей дозволяє розглядати дані бактерії як компонент нормальної
мікрофлори піхви. На користь ендогенного походження БВ свідчать
наступні факти: висока частота виявлення ГВ у жінок, що використовують ВМС або
пероральні гормональні контрацептиви; висока частота виявлення ГВ і
розвитку клінічних симптомів захворювання у вагітних жінок, в післяпологовому,
послеабортной і менопаузального періоду, що, ймовірно, пов'язано з напругою
адаптаційних можливостей макроор-ганізма; висока частота виявлення ГВ при
наявності захворювань, що передаються статевим шляхом.
З іншого
сторони, на користь статевого шляху передачі захворювання свідчать наступні
факти: одночасне виділення ГВ з статевих шляхів жінок, які страждають БВ, і від
їх сексуальних партнерів; висока частота реінфекція у вилікуваних жінок, поло-ші
партнери яких не лікувалися одночасно; достовірні випадки захворювання
вагинозом здорових жінок після статевих контактів з чоловіками, у яких
виявлені ГВ.
Клінічні
форми
Для опису
клінічних проявів захворювання скористаємося багато в чому недосконалою
класифікацією захворювань урогенітального тракту, що викликаються анаеробними
неспорогеннимі бактеріями, розробленої співробітниками Санкт-Петербурзького НДІ
епідеміології та мікробіології ім. Пастера і включає такі форми:
бактеріальний вагіноз гарднереллез верхніх статевих шляхів гарднереллез
вагітних гарднереллез сечових шляхів жінок гарднереллез сечових шляхів чоловіків
Бактеріальний вагіноз. Це найбільш поширена клінічна форма БВ. Як
правило, одночасно з ГВ виокрем-ляють різноманітні анаероби (мобілункус,
бактероїди, пептострептококи тощо), але при цьому відсутні збудники,
що передаються статевим шляхом. Інкубаційний період складає в середньому 10 днів.
Основний симптом - скарги на виокрем-лення з неприємним запахом, які відзначають
лише 50% хворих.
Виділення частіше
помірні, рідше - рясні, у ряді випадків вони можуть взагалі бути відсутнім. У
частини хворих не виявляють жодних об'єктивних і суб'єктивних симптомів. При
наявності супутньої інфек-ції спостерігаються набряк і гіперемія слизової оболонки
піхви. Виділення при БВ сірувато-білого кольору, гомогенні, без грудок,
звичайно пінисті і густі, мають специфічний "рибний" запах, який
може бути постійним, отсутст-вова, з'являтися під час менструації і
статевого контакту. Прийнято вважати, що виникнення неприємного запаху
пов'язане з утворенням патологічних амінів - путресціна і кадаверину,
що з'являються в результаті метаболізму ГВ та інших анаеробних неспорогенних
бактерій.
Патологічні
аміни знаходяться у вигляді нелетучих солей, при подщелачіва-ванні переходять в летючі
сполуки, що мають "рибний" запах. На це явище заснований тест з
10% КОН і фізіологи-ний тест-поява запаху під час менструації і
статевого контакту, тобто коли середу має лужну реакцію. Гарднереллез
верхніх статевих шляхів.
Наявна в
даний час інформація недостатня. Інфікування верхніх відділів статевої
системи жінки може відбуватися гематогенно, лімфогенно, по протягу (per
continuitatem) і безпосередньо через параметри. Теоретично можливо
розвиток ендометритів, ендоміометрітов, сальпінгоофоритом. Описано випадки
гарднереллезной септицемії з важким ендотоксичний шоком, причому
доказ-ством провідної ролі ГВ є виділення чистої культури з крові
хворих. У літературі є відомості про після-операційних ускладнення у
гінекологічних хворих, у зв'язку з чим рекомендується всіх жінок, у яких
планує-ся операція, обстежити на БВ. Гарднереллез вагітних. Захворювання
зустрічається у 15 - 20% вагітних.
Розвиток внутрішньоматкової
інфекції в пе-од вагітності не характерно: активність материнських захисних
механізмів зростає, однак є відомості про помірне придушенні
клітинного імунітету. БВ може бути причиною різних порушень течії
вагітності, післяпологових ускладнень. Частота передчасних пологів у жінок з
БВ в 2 рази вище, ніж у здорових вагітних. Приблизно у 10%
передчасно народили жінок з амниотической рідини виділяються ГВ та інші
мікроор-ганізми, тоді як в нормі амніотична рідина стерильна. Доведено,
що БВ пов'язаний з гістологічно підтвердженим хоріонамніонітом, який також
може бути причиною передчасних пологів, причому в подібних випадках виділяють
різноманітні бактерії, серед яких постійно присутні ГВ.
Існує
думку, що ГВ часто бувають причиною післяпологового і послеабортной сепсису.
Гарднереллез сечових шляхів жінок. БВ практично завжди супроводжується
інфекцією/колонізацією сечових шляхів. Опубліковані дані про високу частоту
виділення ГВ з сечі практично здорових жінок, особливо вагітних.
Інтерпретація цих знахідок утруднена. Безумовно, анатомічна близькість
уретри і піхви полегшує перенесення гард-нерелл з генітального тракту в
сечові шляхи, що підтверджується одночасним виділенням мікроорганізмів з
двох вогнищ.
Значне
переважання гарднерелл в піхву дозволяє припускати, що перенесення
відбувається із статевих шляхів, а не навпаки. Очевидно, що критерієм діагностики
бактеріурії має бути кількісне визначення мікро-організмів. У
даний час прийнято вважати верхньою межею норми 1000 КУО в 1 мл сечі,
взятої катетером; крім того, розроблена раціональна техніка взяття проб
сечі, що дозволяє встановити локалізацію патологічного процес-са на різних
рівнях сечової системи. Гарднереллез сечостатевих органів чоловіків. У чоловіків
захворювання зустрічається значно рідше, ніж у жінок. Від-мечено, що ГВ у
чоловіків виділяються частіше в асоціації з різними видами бактероїдів.
Зазвичай в
запальний процес залучається передня уретра, протягом уретриту мляве, без
вираженої клінічної симптоматики, іноді пацієнтів-ти відзначають убоге
серозно-слизової відокремлюване; при мікроскопічному дослідженні мазків,
пофарбованих за Грамом, виявляють переважання епітеліальних клітин, "ключові"
клітини. Розвиток ускладнень теоретично можливо, але практично має місце
вкрай рідко. Опубліковані одиничні повідомлення про гарднереллезном простатиті,
циститі, епі-Дидимію і пієлонефрит. Загальною характерною рисою гарднереллеза
чоловіків є убогість клінічної сімптоматі-ки. Однак деякі автори
повідомляють про маніфестних формах захворювання. Можливо, в таких випадках має
місце асоціацію-ціація ГВ з іншими видами мікроорганізмів, і саме ассоціанти
визначають особливості клінічного перебігу. Сле-дует відзначити, що чоловіки,
страждають малосимптомно або безсимптомними формами захворювання, можуть служити
джерелом зараження жінок.
Діагностика
Діагноз БВ
може бути поставлений при наявності 3 з 4 перерахованих нижче ознак:
"ключові" клітини (більше 20%) рН> 4,5 кремоподібні, гомогенні
виділення позитивна проба з 10% КОН Методи лабораторної діагностики:
мікроскопічні методи мікробіологічні методи реакція иммунофлюоресценции
(РІФ) ДНК-гібридизація, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) Найбільш широко в
практичній медицині поширені мікроскопічні методи дослідження:
дослідження нативного матеріалу фарбування 0,5% водним діамантовим зеленим
фарбування за Грамом РИФ Матеріалами для дослідження є відокремлюване
цервікального каналу, склепінь і стінок піхви, відокремлюване уретри, взяте
після масажу, сеча.
Матеріал беруть
ложкою Фолькмана або желобоватим зондом, сечу для дослідження збирають у
пробірку або беруть стерильним катетером, з каналу шийки матки матеріал беруть
пінцетом. Найпоширенішим методом лабораторної діагностики БВ є
забарвлення мазків за Грамом. Діагностично-ми критеріями вважають наступні:
виявлення "ключових" клітин (більше 20%) невелика кількість
лейкоцитів (1 - 2 в полі зору) розуміньшеніе кількості паличок Додерлейна або
їх повна відсутність Патогномонічною лабораторним ознакою є наявність
"ключових" клітин. "Ключові" клітини - це клітини
піхвового епітелію, суцільно або частково покриті грамваріабельной, але частіше
грамнегативною флорою. При ідентифікації "ключових" клітин
найбільш результативно вивчення клітинного краю: на "ключовою" клітці
знаходиться велика кількість прикріплених бактерій, розташованих в основному
хаотично (як на клітинних елементах, так і поза ними). Характерний поліморфізм
бактерій: коки, палички, діплобацілли різної величини з переважанням дрібних
форм.
Досить складно
диференціювати ГВ з паличкова флорою, також часто зустрічається в
урогенітальному тракті. Основними критеріями є диференціальними
мономорфность і впорядкованість распо-розкладання паличкова форм бактерій. При
гарднереллеза у вагінальному відокремлюваному відзначається різке зниження кількості
лейкоцитів, тоді як у церви-Кальной каналі може спостерігатися лейкоцитоз. У
відокремлюваному уретри зміст лейкоцитів у межах норми. При на-лічіі
змішаної інфекції лейкоцитоз виявляється у всіх осередках.
Лактобактерии
одиничні або повністю отсутст-вують. З метою видової ідентифікації гарднерелл
використовується метод газорідинної хроматографії. Метод складний, і його
використання в практичній медицині недоцільно. Те ж стосується і
таких методів діагностики, як ДНК-гібридизація і ПЛР. Повсюдна
культуральна діагностика не має сенсу, оскільки цілком достатньо
мікроско-піческой діагностики, яка в даному випадку високоінформативних.
Крім того, культуральний метод дуже трудомісткий, вимагає чималих матеріальних
витрат і більш досконалих поживних середовищ. Дуже перспективний метод експрес
- Ді-агностики гарднереллеза за допомогою РІФ, що відрізняється високими
чутливістю і специфічністю, превишающі-ми такі культурального
методу. Проте впровадження РИФ в лабораторну практику ускладнено у зв'язку з
необхідністю використання комерційних імунних сироваток проти гарднерелл.
Лікування
гарднереллеза
Лікування БВ
повинно бути комплексним - этиотропным, патогенетичним і симптоматичним. При
виявленні кош-шанной інфекції призначають препарати, що впливають на
супутні збудники. Всі штами ГВ чутливі до пеніциліну,
ванкоміцин, лінкоміцину, кліндаміцину. Цефалоспорини і аміног-лікозіди менше
активні. Приблизно половина штамів ГВ резистентна до тетрацикліну.
Препарати
групи метрон-дазола досить ефективні відносно всіх штамів ГВ,
особливо in vivo. Препаратами вибору є нітроімідазол. Ці препарати
застосовуються з початку 60-х років як антимікробні агенти проти бактерій і
найпростіших. При використанні в низьких дозах вони вибірково впливають на
анаеробні мікроорганізми. Токсичність нітроімідазолів для аеробних мікроорганізмів
і клітин ссавців низька.
Рекомендовані
схеми лікування: Тинідазол по 2 г одноразово у перші 2 дні, потім по 0,5 г у
Протягом 3-го і 4-го днів одночасно з амінокапронової кислотою по 2 г 3 рази
в день метронідазол по 0,5 г 3 рази на день або по 0,5 г 2 рази на день протягом
7 днів атрікан по 0,5 г 2 рази на день протягом 5 днів (дані препарати
приймають після їжі, запиваючи достатньою кількістю-ством рідини; слід
утримуватися від вживання алкоголю) кліндаміцин (Далацин Ц) по 300 мг 2 рази на
день протягом 7 днів або по 150 мг 4 рази на день протягом 7 днів.
Клин-даміцін приймають з їжею, запиваючи водою (1 стакан). Встановлено
несумісність кліндаміцину з еритроміцином, ампіциліном, глюконатом кальцію,
магнію сульфатом, амінофіліном та барбітуратами.
Препарати
нітроімідазолу і кліндаміцин протипоказані в 1 триместрі вагітності та у
період лактації. Безпеку кліндаміцину для дітей у віці до 1 міс. НЕ
встановлена. У зв'язку з цим розроблені і рекомендовані альтернативні схеми: кліндаміцину
фосфат у формі 2% вагінального крему (препарат сleocyn) вводиться
інтравагінально за допомогою стандарт-ного аплікатора по 5 г 1 раз на добу
ніч протягом 7 днів метронідазол - гель 0,75% запроваджується інтравагінально по 5 г
1 раз на добу протягом 7 днів. Однак в літературі є вказівки на те, що
метронідазол досить добре всмоктується із слизової оболонки піхви і
потрапляє в загальний кровотік, тому навіть місцеве застосування цього препарату під
час вагітності проти-вопоказано. У подібних випадках пропонується
використовувати Пимафуцин у вигляді інтравагінально свічок на ніч протягом 7-10
днів.
Пимафуцин
має виражену противогрибковой і протівопротозойной активністю.
Клінічний досвід також дозволяє рекомендувати Пимафуцин з метою лікування БВ
вагітних. Надійно використання 2% вагінального крему кліндаміцину протягом
7 днів, солкотріховака і тиберала. Останній препарат дає сьогодні найкращі
результати в лікуванні захворювання. Він застосовується по 1 табл. 2 рази на день
протягом 5 днів. На другому етапі проводиться нормалізація флори піхви з
допомогою эубиотиков (ацилакт, лактобактерин та ін.) Це дозволяє відновити
порушену мікрофлору піхви і забезпечити надійне лікування.
Комплексна
терапія БВ включає місцеве лікування: масаж і інстиляції в уретру,
спринцювання і вагінальні ван-ночки, мікроклізми з відповідними
местнодействующімі засобами, вибір яких залежить від етіології
воспалі-ного процесу (наявність або відсутність змішаної інфекції).
Критеріями ефективності лікування БВ є динаміка клінічних симптомів
захворювання, зникнення суб'єктів-них відчуттів, нормалізація лабораторних
показників. Ефективність лікування слід оцінювати через 10-12 днів після
завершення терапії. Під час лікування і контрольного спостереження доцільно
використання бар'єрних методів контрацепції. Поло-вим партнерам слід
рекомендувати обстеження і при необхідності лікування. Крім того, проф. Б.
Глухенький було запропоновано використання Кіріна в комплексному лікуванні гарднереллеза.
Кирин
використовувався у 33 хворих з гарднереллезним вагінітом в комбінації з
метронідазолом. Контрольну групу склали-ли 43 пацієнта, де застосовувався
тільки метронідазол. Кирин призначався одноразово в дозі 4 г, метронідазол в
контрольній і досліджуваній групі вводився перорально по 0,5 г два рази на
добу, протягом 7 днів. Клініко-бактеріологічне ізле-чення після першого
курсу терапії настало у 23 з 33 хворих досліджуваної групи (Кирин +
метронідазол) і лише у 21 з 45 пацієнтів контрольної групи (метронідазол).
Проведене дослідження продемонструвало, що Кирин може поліпшити
результати комбінованої терапії гарднереллеза.
Комплексна
терапія БВ включає місцеве лікування: масаж і інстиляції в уретру,
спринцювання і вагінальні ван-ночки, мікроклізми з відповідними
местнодействующімі засобами, вибір яких залежить від етіології
воспалі-ного процесу (наявність або відсутність змішаної інфекції).
Критеріями ефективності лікування БВ є динаміка клінічних симптомів
захворювання, зникнення суб'єктів-них відчуттів, нормалізація лабораторних
показників. Ефективність лікування слід оцінювати через 10-12 днів після
завершення терапії. Під час лікування і контрольного спостереження доцільно
використання бар'єрних методів контрацепції. Поло-вим партнерам слід
рекомендувати обстеження і при необхідності лікування.
Бактеріальний
вагіноз і вагінальний кандидоз Бактеріальний вагіноз - інфекційний
незапальної синдром, який характеризується дисбіозів піхвового біотопу,
коли зникає ЛАКТОФЛОР і починають нестримно розмножуватись суворо анаеробні
мікроорганізми. У 1954 році був виділений мікроб Hacmophylus vaginalis, який
був визнаний єдиним збудником неспеціфіче-ського вагініту. Надалі
мікроб був більш точно ідентифікований та виділено в окрему групу. Він отримав
назва гарднерели на честь першовідкривача. На початку 80-х років було
доведено, що при цьому захворюванні провідну роль відіграють строгі анаероби. А в
1984 воно отримало назву бактеріального вагінозу, що підкреслювало його
незапальної характер і відсутність статевого шляху передачі.
Це
доводиться тим, що серед чоловіків така нозологическая форма не
реєструється. Мікроекологія піхви визначається рівнем глікогену в
епітеліальних клітинах, що залежить від функції яєчно-ков, тобто від
естрогенною насиченості. Це визначає pH вмісту і концентрацію
лактобацил. Стан місцевого імунітету визначає абсолютне домінування
лактофлори і низьке значення pH (<4,5) в мікроекології піхви. При
оцінці піхвового мікроценоза ми в першу чергу звертали увагу на загальний
кількість бактерій. У нормі вона становить 107-108 колоній бактерій утворюють
на 1 г піхвового вмісту (КУО/мл). При цьому 95-98% від цього числа
становлять різноманітні лактобактерії. Головна їхня риса - це висока
продукція перекису водню.
Друга
відмінна риса нормального мікроценоза полягає в низькій концентрації всіх
інших бактерій, яких може бути до 30-50 видів. Це всі ті умовно патогенні
мікроорганізми, які викликають гнійно-запальні захворювання в акушерстві
та гінекології. Але їх дуже мало. При бактеріальному вагинозе загальна кількість
бактерій зростає до астрономічних цифр (до 1010-1012). При цьому зникає
ЛАКТОФЛОР, а переважає симбіоз гарднерелл і облігатних анаеробів. Про причини
цих змін ми знаємо дуже мало. Механізми зміни VAG-екосистеми можна
представити у вигляді такої схеми: - гормональні чинники; - мікробний
антагонізм, - лікування антибіотиками; - порушення імунокомпетентності; --
сексуальну поведінку.
Слід
відзначити, що під порушенням імунокомпетентності слід розуміти, перш
за все, місцеві порушення, тому що дослідження показали, що загальний стан
імунної системи у здорових жінок і жінок з бактеріальним ваги-нозом
відрізняється мало. У дослідженнях на підлітків було доведено, що частота
виявлення бактеріального вагінозу (BV) однакова і у тих, які живуть статевим
життям, і у тих, які статевих контактів не мали.
У лесбіянок,
серед яких дуже мало захворювань, що передаються статевим шляхом, частота
бактеріального вагінозу та ж, що і в загальній популяції. У чоловіків ні
гарднерели, ні облігатні анаероби не виявляються мабуть в силу того, що
вони не приживляється ні на шкірі статевого члена, ні в уретрі. Лікування статевого
партнера не гарантує від рецидивів захворювання, які при BV досягнень-гают
50-60% протягом року після лікування.
Проблема
лікування BV стоїть дуже гостро, тому що кількість ускладнень у таких пацієнтів
після всіх оперативних вме-шательств зростає дуже різко (в 3-6 разів).
Встановлено епідеміологічна зв'язок неопластичних процесів ший-ки матки з
BV. При BV збільшується ризик зараження венеричними захворюваннями. Це
пов'язане з різким падінням окислювально-відновлювального потенціалу тканин і
збільшенням pH вагінального секрету. В акушерській практиці при BV спостерігаються
передчасні пологи, излитие вод, внутрішньоутробне інфікування плода,
післяопераційні ендометрити.
Серед жінок,
які вважають себе здоровими і не пред'являють скарг, BV виявляється у 24%
випадків по мікробів-логічним даними. Тільки у 50% жінок стан
піхвового мікроценоза можна представити як норму. У жінок, які мають
будь-які скарги, BV виявляється у 62% випадків. Дані санкт-петербурзьких
дослідників гово-рят про те, що частота виявлення BV серед таких жінок
може досягати 80%.
Серед
вагітних BV зустрічається у 30% жінок. Все вищесказане доводить, що
проблема лікування та діагностики BV стоїть дуже гостро.
Діагностика BV
клінічна мікробіологічна скринінг верифікація діагнозу 1. pH> 4,5 2.
"ключові сітки" мікроскопія вагінального мазка, пофарбованого за Грамом
3. позитивний амінні тест 4. наявність гомогенних рясних виділень, які
рівномірно розподіляються по стінках піхви Специфічність і чутливість
запропонованих тестів становить 60-80%, тому діагноз встановлюють за трьома
позитивним тестів з чотирьох. Верифікація діагнозу завжди повинна бути
мікробіологічної, і відбувається на осно-вання мікроскопії вагінального мазка,
пофарбованого за Грамом.
Чутливість
і специфічність цього методу досягає 100%. В даний час ми вважаємо, що
повинна бути інтегральна оцінка піхвового мікроценоза. У першу чергу
повинні бути виключені ЗПСШ. Що стосується визначення умовно патогенної флори,
то повинна бути проведена і мікро-Скопія вагінального мазка і посів вагінального
відокремлюваного на факультативно анаеробну флору. При фарбуванні мазка за Грамом в
першу чергу оцінюється облігатно анаеробний компонент, тому що, якщо
присут-обхідних документів у величезній кількості ті мікроорганізми, яких у нормі не
буває, то це характерно для BV. Тому спочатку оцінюють загальну кількість
мікроорганізмів і їх окремі морфотіпи. Обов'язково звертають увагу на
виражений-ність лейкоцитарної реакції, тому що BV може поєднуватися з будь-якої іншої
патологією.
Необхідно
оцінити стан епіте-ліальних клітин, тому що тут можна визначити стан
естрогенною насиченості, поверхневий, проміжний і парабазальних шари
клітин виділити. Визначається також наявність "ключових" клітин,
які справді є ключі-вимі в діагностиці BV. Посів на факультативно
анаеробні компоненти має включати в себе посів на умовно патогенні
бактерії (фа-культатівние анаероби), на гриби, на лактобацили і генітальні
мікоплазми. Маючи всі ці результати, ми можемо провести інтегральну оцінку
генітального мікроценоза, наявність відхилень і необхідність лікування. При
лікуванні BV метою є відновлення нормальної екосистеми.
Для цього
необхідно ліквідувати всі мікроорганізми, асоційовані з BV. В основному
це облігатні анаероби. Необхідно також відновити ЛАКТОФЛОР і не
допустити зростання інших патогенних збудників. Якщо цього не сде-робити, то
дуже часто після першого лікування BV виникають вагініти "пінг-понг".
На тлі знищення облігатних ана-еробов виникає інше етіологічний
агент, який при цьому отримує селективні переваги, розмножується дуже
інтенсивно і призводить до розвитку тієї ж клінічної симптоматики. Але лікування
тут вже потрібно інше. При виборі етіотропного лікування слід мати
на увазі, що найбільш ефективними препаратами є метронідазол і
кліндаміцин.
Спірним
вважається застосування Аугментину і уназин. Їх ефективність не перевищує 80%,
тоді як ефективність метронідазолу і кліндаміцину досягає 95-98%.
Неефективними вважаються ампіцилін, ерітромі-цин, поліжінакс, тетрациклін,
гель оцтової кислоти, будь-які зрошення. Після лікування BV необхідно провести
контроль на відсутність грибів, тому що основне ускладнення після лікування
анти-анаеробними препаратами - це кандидози, які реєструються в 15-20%
випадків. При лікуванні кандидозів препаратом вибору є дифлюкан (150 мг per
os одноразово) у поєднанні з вагінальним лікуванням Далацину або флагілом.
Профілактичне
застосування Дифлюкану запобігає розвитку ускладнень. При поєднанні вагінозу
і кандидозу застосування Дифлюкану необхідно в якості лікування. Для
відновлення лактофлори застосовують лактобактерин протягом 7-10 днів
вагінально. Основними ускладненнями етіотропного лікування є кандидози і
високий титр умовно патогенних мікроорганіз-мов, в якому, як правило,
присутні ентеробактерії, стафілококи, ентерококи і т.д. Вони стійкі до
метроніда-золу і кліндаміцину, тому лікувати такий стан дуже складно. У
тих випадках, де відзначається високий титр умовно патогенних мікроорганізмів,
число рецидивів BV протягом півроку після лікування зустрічається в 24% випадків.
На тлі
застосування эубиотиков число рецидивів знижується майже в 2 рази. У висновку
необхідно зупинитися на кандидозах, кількість яких останнім часом
значно зросла. Якщо 15 років тому гриби у вагінальному відокремлюваному
зустрічалися в 3-4% випадків, то зараз цей показник сягає
рівня 18-20%. Збільшується число рецидивуючих і довгостроково поточних форм
вагінального кандидозу, причому роль етіологічна грибів Candida не-albicans
зросла до 20%. Ефективність терапії антімікотікамі значи-тельно знижується в
цьому випадку. Основна маса протигрибкових препаратів призначена для
лікування грибів роду albicans. Гінекологи і венерологи до цих пір вважають
кандидози захворюванням, що передається статевим шляхом. Але слід го-воріть про них
як про захворювання, що супроводжують ЗПСШ.
Гриби роду
Candida можуть вести себе як абсолютний патоген і бути моновозбудітелем
вагінального кандидозу, який поєднується з гонореєю, хламідіоз. У той же
час гриби можуть вести себе як умовний патоген і брати участь у полімікробні
асоціаціях, що викликають вагініти і вагінози. У цьому випадку лікування цієї
патології тільки антімікотікамі не принесе успіху.
В даний
час виділяють 3 форми Candida-інфекції.
1. Нормоценоз.
У 10-15% жінок гриби перебувають в дуже низькому титрі і не визначаються при
мікроскопії мазка. У таких жінок нормальні показники pH і співвідношення
сукцинат/лактат. При цьому визначається високий титр лактоба-Цілла.
2. Правдивий
кандидоз, коли гриби виступають в ролі моновозбудітеля. При цьому стані
визначаються нормальні показники pH та співвідношення сукцинат/лактат, високі
титри лактобактерій, відсутність облігатно анаеробних бактерій. При всьому цьому
визначається високий титр грибів Candida.
3. Варіант
вагінозу, коли приблизно в 15-20% випадків визначається поєднання вагінозу і
кандидозу. При цьому показники pH піднімаються до 6, різко змінюється співвідношення
сукцинат/лактат тому молочної кислоти стає дуже мало. Лакто-бацили
визначаються в низькому титрі або вони зникають зовсім, у високому титрі
присутні гриби Candida. Також у ви-соком титрі висіваються анаероби.
При першій
стані лікування звичайно не потрібно. При другому стані ефективним буде
лікування антімікоті-ком, а в третьому випадку не буде ефекту без застосування
антіаеробного препарату в поєднанні з антімікотіком.
З
сприяючих чинників слід зазначити цукровий діабет. Кандидоз може
бути першим маркером розвиваючі-гося цукрового діабету, особливо у дівчаток.
Перший антімікотік ністатин був відкритий в 1950 р. і до теперішнього часу їх
налічується небагато. Це пояснив-ється тим, що перший антімікотікі дуже
довго залишалися досить ефективними. Останнім часом з'явилися нові
синтетичні антімікотікі, які володіють меншою токсичністю. Вони
втручаються в синтез ферментів, які будують стінку гриба. Це загрожує
виникненням частих мутацій, що спосіб-ствует формування стійкості.
Тому
проблема визначення чутливості гриба останнім часом стоїть дуже
гостро. У висновку необхідно зупинитися на властивостях Дифлюкану, який
є препаратом нового поко-ління. Він здатний створювати велику
концентрацію в тканинах піхви. Після одноразового прийому Дифлюкану в дозі 150
мг per os протягом 3-4 діб підтримується терапевтична концентрація в
тканинах піхви, тобто одна доза є-ється курсової. При лікуванні кандидозів ефективність
Дифлюкану клінічна досягала 90%, а Мікологічна - 84%. Побічних ефектів
майже не відзначалося.
Лікування
Дифлюканом відрізняється високою комплаентность, яка багато в чому определяетс
