Атеросклероз

Думаю, що знайдеться небагато людей, які ніколи не чули б про атеросклерозі. Однак, лише одиниці добре уявляють собі, що це таке. Та й ці одиниці часто перебувають у полоні певних міфів (наприклад, що це хвороба тільки літніх людей або що атеросклероз не може мати зворотного розвитку). Зараз ми і займаємося з'ясуванням реального стану речей.

Перш за все, треба запам'ятати, що атеросклероз - це хвороба кровоносних судин. Це системне захворювання, тобто вражає весь організм. І, хоча може бути переважно ураження всього одного або декількох відділів, в тій чи іншій мірі страждають судини практично в усьому організмі. Суть захворювання полягає в тому, що на внутрішній поверхні артерій (у нормі дуже гладкою, рівною і блискучою) з'являються своєрідні нарости - бляшки, які являють собою округлі або овальні освіти, які мають, як правило, нерівну поверхню і що виступають в порожнину кровоносної судини, таким чином, зменшуючи його діаметр і утрудняючи потік крові з судини. Їх може бути досить багато і тоді вони будуть зливатися, вистілая великі ділянки внутрішньої поверхні артерій. По суті, нескладно для розуміння, особливо для тих, хто коли-небудь бачив стару водопровідну трубу на зрізі. А ось, щоб зрозуміти яким чином з `являються бляшки, потрібно розібратися перш за все з одним з джерел атеросклерозу - холестерином: що це таке і з чим його їдять (у прямому і переносному сенсі).

Холестерин -- це складна хімічна сполука, що відноситься до класу жирів (пам'ятаєте, з шкільного курсу біології - жири, білки, вуглеводи, вітаміни та ін.) На специфічному медичному мовою жири позначаються як ліпіди, а білки як протеїни. Всі молекули жирів (і холестерин в т.ч.) знаходяться в клітинах, міжклітинної рідини і в крові. Так Отож, у крові жирові молекули знаходяться тільки в пов'язаної з білками формі: у вигляді білково-жирових комплексів, які, природно, позначаються як ліпопротеїди (не дивуйтеся закінченням-Іди, а не-раїни: це особливості термінології, які нас зараз не стосуються). Ліпопротеїди (ЛП) і приймають основну участь як у формуванні атеросклеротичних бляшок, так і в їх зворотному розвитку - регресії (зникнення) атеросклерозу. Відбувається це тому, що ліпопротеїди досить неоднорідна група. Виділяють 5 класів ліпопротеїдів, з яких нас цікавлять три: альфа-ЛП (або ліпопротеїди високої щільності), бета-ЛП (або ЛП низької щільності) і пре-бета-ЛП (або ліпопротеїди дуже низької щільності). Бета-ЛП і пре-бета-ЛП викликають і прискорюють атеросклероз - надають атерогенних дію, а альфа-ЛП уповільнює розвиток атеросклерозу і викликає його регресію - надає антиатерогенну дію. Як бачите, в організмі спочатку присутні механізми регуляції холестеринового обміну і розвиток захворювання відбувається при зриві цих механізмів. Тепер поговоримо про фактори, що призводять до цих самих зривів.

Отже, про фактори, що призводять до атеросклерозу. Розділемо їх на привертають, що сприяють і що провокують. Сприяючі фактори від нас не залежать і впливати на них ми не можемо. Привертають до атеросклерозу:

Генетичні фактори. До кінця цей механізм ещe: не вивчений, але те, що люди, які мають у близької рідні хворих на ІХС або гіпертонією, набагато більше схильні до атеросклерозу, ні в кого не викликає сумнівів.

Пол. Жінок до настання клімаксу захищають (у певній, звичайно, ступені) жіночі статеві гормони - естрогени. Тому чоловіки хворіють набагато частіше і раніше (в середньому на 10 років). Правда, у деяких дослідженнях, виявлено збільшення захворюваності у молодих женщін.Счітается, що це пов'язано з курінням і прийомом гормональних протизаплідних засобів (виникає дисбаланс у власній системі статевих гормонів).

Вік. Починаючи з 35 років у чоловіків значно підвищується ризик розвитку атеросклерозу і його ускладнень. Вважається, що вік 35-50 років найбільш небезпечний для чоловіків у цьому аспекті.

Психологічні особливості особистості. Доведено, що більш схильні до атеросклерозу люди з активною життєвою позицією, честолюбні, цілеспрямовані, які звикли добиватися своїх цілей. Як правило, такі люди є менш стресостійкими і складають основну групу ризику (це не означає, що не можна змінити свою реакцію на стрес, але спосіб реагування на зовнішні подразники - це одне, а особливості психіки, що призводять до захворювання - Інше).

Фактори, що сприяють атерогенезу, можуть у тією чи іншою мірою коригуватися нашими зусиллями. До них відносяться: Підвищення холестерину та інші порушення ліпідного обміну. Холестерин накопичується в стінках судин (у тих ділянках, які були так чи інакше пошкоджені) і є основою для формування атеросклеротичних бляшок. Він не розчиняється у воді і тому бляшки твердіють, в них починає накопичуватися кальцій і нитки сполучної тканини (фібрин), поверхня бляшок стає опуклою, нерівною, і кров починає з працею проштовхуватися через звужується ділянку. Виникають турбулентні завихрення рідини (уявляєте струм води через вузьке місце труби?), в результаті цих завихрень і вирів кров'яні тільця (тромбоцити, лейкоцити) стикаються між собою, розбиваються, гинуть, склеюються між собою і осідають, природно, на бляшку, збільшуючи її і без того чималий (відносно, звичайно) розмір. Таким чином у людини розвивається хронічна недостатність кровоносного русла (наприклад, стенокардія). А тромбоцити продовжують падати на бляшку, розбиватися і приклеюватися до вже склеєних між собою залишках тромбоцитів. Зростає тромб, який при несприятливих умовах може відірватися і закупорити собою яку-небудь артерію. Це вже буде гостра недостатність судин (наприклад, інфаркт). Така ж гостра ситуація може наступити і якщо бляшка, що не встигла затвердіти (або розм'якшення внаслідок великого накопичення в ній ефірів холестерину) розривається і в кров потрапляють частинки бляшки. Це, звичайно, спрощене опис, але, на мій погляд, досить зрозуміле.

Гіпертензія. Підвищення АТ є одним з основних факторів ризику. Причому гіпертензія здатна погіршувати не тільки протягом самого атеросклерозу, але і захворювань, викликаних атеросклерозом. При гіпертензії прискорюється швидкість кровотоку, посилюються завихрення і підвищується кількість зруйнованих тромбоцитів.

Куріння. Нікотин здатний підвищувати рівень атерогенності холестерину в крові, він підсилює склеювання (аггрегацію) тромбоцитів, він викликає спазм судин, погіршуючи в них ток крові (причому в судинах, уражених атеросклерозом це дію ще більше посилюється через збоченій реакції судинної стінки в місці розташування бляшки). І це ще далеко не всі "можливості" нікотину.

Підвищена маса тіла. Ожиріння є досить потужним чинником, що негативно впливає на перебіг інших захворювань та атеросклерозу. Для детального аналізу потрібно окрема розмова, тому назву лише кілька особливостей: ожиріння сприяє підвищеного навантаження на серце, порушується нормальний обмін жирів і вуглеводів, росте атерогенності крові, знижується переносимість гіпоксії (нестачі кисню) і фізичних навантажень. Це серйозний фактор, значення якого, на жаль, часто недооцінюється.

Порушення вуглеводного обміну. Сюди відноситься, в першу чергу, цукровий діабет, з його ураженням великих і дрібних судин (в результаті чого в уражених судинах швидко розвивається атеросклероз), але не тільки він один. Набагато частіше у хворих атеросклерозом відзначається більш прихована форма порушення вуглеводного обміну -- порушення засвоєння глюкози тканинами та органами. Це часто протікає непомітно, але є дуже серйозним чинником ризику. Хворим ІХС, а також людям, схильним до розвитку атеросклерозу, необхідно не тільки регулярно перевіряти цукор крові, але щорічно проходити спеціальне (до речі, нескладне) дослідження - ТТГ (тест толерантності до глюкози, якщо висловлюватися медично), яке й допоможе виявити найбільш перші ознаки порушення вуглеводного обміну.

Гіподинамія. Про шкідливий вплив гіподинамії не писав, по-моєму, тільки ледачий. Можу тільки додати, що поєднання гіподинамії, куріння і ожиріння один з найнадійніших шляхів до раннього (та й не тільки до раннього) атеросклерозу. Докладніше ми поговоримо про гіподинамії в розділі про фізичні навантаження.

Фактори, провокують атерогенез, викликають перш за все пошкодження судинної стінки і підвищення злипання тромбоцитів, запускаючи таким чином, процеси проникнення в стінку судин холестерину, накопичення його у вигляді бляшок і, відповідно, всі інші процеси, про які ми вже говорили. Перш за все, це два фактори: стрес і куріння. Зверніть увагу, що обидва чинники можуть служити як сприяють, так і безпосередньо провокуючими. Так чи інакше, але в розвитку процесу ці фактори (разом з підвищенням холестерину) є основними. Зверніть, наприклад, увагу на те, що люди, багато страждають, швидше старіють. Адже старіння теж може бути одним з проявів атеросклерозу (згадайте, атеросклероз - захворювання системне, страждають серед інших судини шкіри. В клітини шкіри надходить менше кисню і поживних речовин, клітини гірше розвиваються, рідше оновлюються, частіше відмирають). Тому препарати (вони називаються антиоксиданти), що призначаються в комплексі лікування атеросклерозу, здатні сповільнювати і процеси старіння. Таким чином, розібравши проблеми виникнення і розвитку атеросклерозу, ми з Вами, нарешті, дісталися і до того, заради чого ми все це і затіяли - до лікування атеросклерозу.

Лікування атеросклерозу - процес складний, тривалий і трудомісткий. Дрібниць в справі не буває. Умовно в лікуванні можна виділити дієту, фізичні навантаження, медикаменти. З дієти і почнемо.

Отже, дієта. Перша вимога до дієти -- обмеження калорійності. Якщо Ви заглянете в довідники, то побачите різні нормативи, наприклад, холестерину з їжею повинно бути не більше 300 мг на добу, загальний калораж не повинен перевищувати 2500 калорій на добу і т.д. Подібний розрахунок, хоча і спирається на глибоку наукову базу, під силу тільки висококваліфікованому дієтолога (по ідеї, повинні бути програми, що дозволяють проводити подібні підрахунки, але мені не зустрілося жодної. Втім, якщо є потреба (тобто якщо прийде хоча б кілька листів), можу викроїти час і написати подібну програмку, природно, стосовно до кардіології). А поки ми залишимо стороні всі ці розрахунки і поговоримо про те, що ми можемо зробити реально. Потрібно запам'ятати, що дієта є дуже активним засобом, що впливає на механізми атеросклерозу (і не тільки його, так, наприклад, дефіцит білка в їжі знижує стійкість до стресів, недолік жирних кислот, що містяться в оліях, погіршує функції мозку і т.д.). Перш за все необхідно обмеження тваринних жирів, жирних сортів м'яса (крім цього, з птиці в будь-якому випадку потрібно знімати шкіру і виключити вживання внутрішніх органів тварин), жирних молочних продуктів (жирний сир, вершки, сир, масло), яєчних жовтків. Все це джерело холестерину, крім того, ці продукти погіршують властивість крові, підвищуючи її тромбоутворення і порушують вуглеводний обмін. Необхідно включати в дієту певну кількість рідких рослинних олій, але не захоплюватися! Цей момент чомусь погано звучить в популярних рекомендаціях - Надлишок т.зв. поліненасичених жирних кислот, що містяться в рослинних маслах, може призвести до зниження ліпопротеїдів високої щільності (пам'ятаєте, вони надають протівосклеротіческое дія). Ще один важливий момент, який також найчастіше не береться: необхідно (якщо немає протипоказань, звичайно) включення в дієту продуктів з борошна грубого помелу. Містяться в оболонках зернових культур речовини, як виявилося, чудово пов'язують що міститься в їжі холестерин (і ще важкі метали, нітрати та нітрити, канцерогени і інший нікому не потрібний "мотлох") і виводять його з організму через кишечник. (Коли ми станемо розбирати ліки, що знижують холестерин, ви дізнаєтеся, що є препарати - аніонообменние смоли - що діють аналогічно, але з великим числом побічних ефектів і невисокою ефективністю). На жаль, довгий час вважалося, що ці речовини являють собою лише харчової баласт, тому вся технологічна обробка зернових була (і зараз залишається) спрямована на видалення оболонок (на жаль, але і фарм. промисловість практично не приділяє цьому увагу - мені поки відомі лише два препарати, що містять ці речовини). Дієта повинна задовольняти потреби організму у вітаміні В6, який активно бере участь в процесах жирового обміну, в транспорті і розпад холестерину, а також в органічному йод, який підвищує синтез гормонів щитовидної залози і тим самим стимулює процеси переробки ліпідів. З цією метою рекомендують включення в дієту продуктів моря (для тих. кому це доступно): страви з морської капусти, кальмарів, морського гребінця, мідій і т.д.

У дієті всіх хворих кардіологічного профілю потрібно обмеження кухонної солі (іонів натрію) і включення продуктів багатих солями калію (печена картопля, зелена цибуля, зелень петрушки, кріп, чорна смородина, з більш екзотичних - урюк, курага, інжир, чорнослив, абрикоси, банани, багато калію міститься в зернах кави (але не розчинна кава) і в листі чорного чаю). Має важливе значення зменшення кількості цукру, борошняних і макаронних виробів, яєчних жовтків (не більше 2-3 на тиждень). Рекомендується включати в дієту вівсяні і кукурудзяні пластівці, продукти із сої, овочі, йогурт (без джему). Не рекомендується виноград і виноградне соки, а практично всі інші фрукти цілком допустимі. Дуже рекомендується розподіляти раціон на більшу кількість прийомів їжі (до 5-6 разів на день). Це називається нібблінг, і про його переваги є маса наукових праць. Останній прийом їжі має бути не пізніше 18-19 годин. Рекомендується щодня з'їдати 2-4 кисло-солодких яблука (можна і після 18). І ще раз про те, що забороняється: жирні сорти м'яса, риби, міцні м'ясні бульйони, яловичий, баранячий, свинячий жир, внутрішні органи тварин, мізки, ікра, сало, крем, здоба, тістечка з кремом, гострі, солоні, жирні закуски, какао, шоколад, вершкове морозиво, алкогольні напої. Взагалі, про дієту при атеросклерозі можна було б прочитати не одну лекцію, але нам пора вже переходити до власне лікуванню. Скажу тільки, що дієта призначається на 3-4 місяці. Якщо по аналізах і самопочуттю відзначається поліпшення, то спостереження за пацієнтом триває, але дієта не знімається. Якщо ж ефекту не отримано, то дієту посилюють. Якщо ж ще через 3 місяці ефекту не спостерігається, тоді підключають медикаментозні препарати.

Треба відзначити, що лікування атеросклерозу - процес довгий, складний і, прямо скажемо, недешевий. Медикаменти приходиться застосовувати дуже довго, в багатьох випадках - довічно. Тому до протиатеросклерозну засобам ставлення має бути дуже обережне і обачним. Існують кілька класів лікарських речовин, що застосовуються при атеросклерозі. Почнемо з найбільш широко застосовуються останнім часом препаратів - статинів.

Отже, статини. Це відносно нова, найбільш активна група гіпохолестеринемічну коштів, це похідні нового класу антибіотиків. Їх вплив відбувається в печінці. Холестерин, як ми пам'ятаємо, не тільки надходить з їжею, а й утворюється в організмі (його утворення відбувається саме в печінці). Названо имя блокують утворення холестерину в печінці, перехоплюючи цей синтез на одній з проміжних стадій. Вміст холестерину в крові і в печінкових клітинах знижується. Але клітин печінки необхідний холестерин, і вони починають посилено захоплювати його з протікає крові. Таким чином, в крові знижується і холестерин, що надійшов з їжею. До статінамі відносяться наступні препарати.Здесь ми повинні зробити один відступ. Справа в тому, що всі ліки мають назва діючої речовини, тобто власне препарату, який надає безпосередній вплив. Але, крім цього, багато ліки мають і торгові назви, тобто ті назви, під якими вони випускаються тими чи іншими фірмами. Наприклад, усім знайомий аспірин - це торговельна назва, а діючим початком в ньому є ацетилсаліцилова кислота. Тор?? овие назви звичайно пишуться на упаковці великими, красивими літерами, але трохи нижче (і більше дрібними літерами) обов'язково має вказуватися діюча речовина. Наприклад, ви бачите на упаковці назва Тромб-АСС і не знаєте, що це таке. Ви опускаєте очі на наступну строчку і читаєте - ацетилсаліцилова кислота і Вам все стає зрозумілим. Винятки можуть бути тільки для складових і комбінованих препаратів, але і в цьому випадку повний перелік всіх компонентів (але не їх торгових назв) повинен бути перерахований у супровідній папірці. Коли я буду розповідати, про препарати я перший буду називати чинне початок, а потім в дужках - його основні торгові назви. Чому? Справа в тому, що запам'ятати і знати всі торгові назви (як і всі фірми, які виробляють фармпродукції) неможливо. (У той же ацетилсаліцилової кислоти, наприклад, як мінімум, десятка три торгових назв). Причому, в різних країнах вони напевно розрізняються. Але знаючи діючий початок, ви завжди зможете розпізнати препарат. І, якщо в аптеці вам пропонують який-небудь замінник, ви відразу зрозумієте, чи дійсно це те, що ви шукаєте. Ви відразу можете запитати мене: розрізняється чи один і той же препарат, випущений різними фірмами під різними назвами (якщо взяти до уваги, що ми порівнюємо одні й ті ж дозування)? На жаль, дуже часто вони різняться, що б не говорили фармацевти. Багато що залежить від наповнювача, який використовується в даній таблетці або драже, від ступеня очищення, від самої технології виготовлення. За радянських часів як-то стався сумно-анекдотичний випадок, коли в гонитві за перевиконанням плану на одному з підприємств, на лінії, що випускає, по-моєму, аналог еленіум, збільшили швидкість пресувальні автомата. Число ударів по таблетці під час пресування зросло, таблетки стали швидше проходити цикл, але потім з'ясувалося, що таблетки перестали діяти. Виявилося, що в Внаслідок такої "ударної" пресування, таблетки спресовуються настільки (тобто набували таку твердість), що не розчинялися в шлунку і кишечнику, а просто проходили через увесь шлунково-кишковий тракт і виходили назовні, майже не розчинившись. Я розповідаю це до того, що і від фірми-виробника теж залежить чимало. І іноді для людини виявляється підходящим тільки один препарат, а не його замінники (правда, часто це може бути пов'язано і з суто психологічним аспектом). Ще раз прошу вибачення за таку велику відступ, що відняв місце у гіпохолестеринемічну препаратів, але по досвіду знаю, що це важливе знання, яке допомагає хворим орієнтуватися в "лікарський море".

Отже, нагадую, статини є на сьогоднішній момент основними гіпохолестерініческімі (тобто знижувальними холестерин) препаратамі.Дозіровка всіх статинів 10 - 20 - 40 - 60 - 80 мг на добу (дозування до 80 мг - максимальна!). Рекомендується починати лікування з 10 - 20 мг 1 раз на день, краще ввечері (максимальний синтез холестерину в нічний час).

1. Ловастатин (мевакор, мефакор, новемакор) - препарат знижує загальний холестерин, холестерин низької щільності та тригліцериди, підвищує рівень холестерину високої щільності. Показано, що ловастатин викликає зменшення атеросклеротичних бляшок у судинах серця, щоправда, для цього потрібно не менше 4-5 років безперервного застосування. Після скасування навіть максимальних доз мевакора - 80 мг - холестерин повертається до вихідного рівня через місяць. Мевакор швидко всмоктується, особливо якщо приймати його разом з їжею, тому його можна приймати і 2 рази на день разом з їжею. Препарат звичайно добре переноситься. Кількість побічних ефектів не перевищує 3-3,5%. Найчастіше відзначаються здуття живота, болі в животі, запори, сухість у роті, втрата смаку. Рідше шкірні висипання, свербіж, запаморочення, безсоння. Саме важке ускладнення - міопатія (ураження м'язів, розм'якшення м'язів) зустрічається в 0,1% випадків. Щоправда, навряд чи це втішить того, хто потрапить в цей відсоток, тому необхідно проводити біохімічний контроль (це аналізи на АЛТ, АСТ, КФК, білірубін, лужна фосфотаза) ДО призначення препарату, потім перші 2-3 місяці - щомісячно, потім - 1 раз на квартал. При підвищення АЛТ і АСТ у 3 рази дозу необхідно зменшити, а якщо не допомагає -- скасувати, при підвищенні КФК більше, ніж у 2 рази - дозу необхідно зменшити, а якщо не допомагає - скасувати. Зверніть увагу, що мова йде не перевищенні верхньої межі нормальних показників, а відносне перевищення в залежно від початкового рівня (тобто, того, який був до початку застосування препарату), тому так важливо знати вихідні показники. Особливу обережність повинні дотримуватися люди, що зловживають алкоголем. Лікування рекомендується тимчасово припиняти, якщо у хворого розвинувся важкий стан, включаючи гострі інфекції, великі операції, травми і т.д.

2. Симвастатин (Зокор) - вже через два тижня знижує загальний холестерин на 10%, а холестерин ліпопротеїдів низької щільності - на 33%, а також підвищує холестерин високої щільності на 12%. Він кілька активніше, ніж ловастатин і краще всмоктується в кишечнику. Як і ловастатин, надходить в організм у неактивному вигляді, а вже в організмі утворюються активні форми. Реально працюють тільки 5% цих активних речовин, інші 95% зв'язуються білками і вибувають з "лікувального процесу". Симвастатин дуже добре переноситься. Правда, це не звільняє хворого і лікаря від необхідності контролю (див. ловастатин). Обидва описаних препарату не рекомендується застосовувати при активному гепатиті і цирозі печінки (так як місце дії статинів, нагадую, печінка). Крім того, не часто, але Зокор призначають жінкам дітородного віку, тому вважаю за потрібне попередити (тому що про це часто забувають) - Зокор (та інші статини) небезпечні для плоду (холестерин необхідний для нормального розвитку в плода клітинних стінок і гормональної системи). Тому завагітніла жінці, яка отримує Зокор повинен бути негайно скасований з першого дня, коли була встановлена вагітність.

3. Правастатин (правахол, ліпревіл, ліпостат) - за механізмом дії схожий на ловастатин, але біодоступність дуже невелика (17-18%), гірше всмоктується, ніж інші статини, менше впливає на холестерин високої щільності. Період напіввиведення (Т1/2) дорівнює 1,5-3 години. Побічні ефекти такі ж як у інших статинів.

4. Флувастатін (лескол) - перший синтетичний препарат з групи статинів. Дає менше побічних ефектів, ніж інші статини. Т 1/2 = 30 хв. Добре всмоктується, але рясна їжа зменшує його біодоступність. Ефект досягається вже до кінця перші тижні, досягає максимуму через 3-4 тижні. і тримається на цьому рівні весь наступний період леченія.На сьогоднішній день є одним з найбільш привабливих препаратів.

Якщо порівнювати їх активність, то в більшості випадків найбільш активним є симвастатин, потім йдуть ловастатин і правастатин, і потім зі значним відставанням -- флувастатін.

фібрати. Це досить велика група препаратів - похідних фібровий кислоти - механізм дії яких полягає у впливі на ряд ферментів в печінці, в результаті чого відбувається зниження тригліцеридів, загального холестерину і підвищення вмісту ліпопротеїдів високої плотонсті. Таким чином, ми бачимо, що найбільш активні фібрати саме у випадках переважного підвищення в крові тригліцеридів, хоча вони застосовуються і в інших випадках. Взагалі, розбіжностей в медичному середовищі з приводу застосування фібратів досить багато (у всякому випадку, більше ніж з приводу будь-якої іншої групи гіпохолестеринемічну препаратів). Деякі автори, наприклад, вважають, що починати лікування будь-якої форми атеросклерозу треба тільки з фібратів (або з якоїсь іншої групи, але не з статинів), інші не сприймають такого підходу. Одні категорично не рекомендують застосування клофібрату (перший синтезованого препарату цієї групи), інші цілком допускають його застосування. Я кажу про це тому, що ви, дорогі передплатники, або ваші друзі та близькі, можете зіткнутися з подібною ситуацією, коли лікар наполягає на тій чи іншій схемі застосування фібратів, посилаючись на авторитет того чи іншого автора, так от, ви тепер знаєте, що думки з цього приводу бувають різні. Укладаючи цей розділ, я висловлю свою думку про принципи застосування фібратів, але я не претендую на істину "в останній інстанції". Це моя особиста думка, ви можете вибрати для себе будь-яку точку зору на цю проблему. А тепер, про конкретні препаратах.

1.Клофібрат (атромід, атромідін, місклерон). Зменшує синтез тригліцеридів, що входять до складу ліпопротеїдів дуже низької щільності та загального холестерину. Список побічних ефектів цього препарату вражає: нудота, блювання, сонливість, запаморочення, м'язові спазми, ослаблення і хворобливість м'язів, імпотенція, поява каменів у жовчному міхурі, свербіж шкіри, висипання, облисіння, підвищення ризику розвитку раку жовчних шляхів та підшлункової залози - ось далеко не повний (так-так, не дивуйтеся) перелік тих "принад", які може подарувати вам ці ліки. У деяких країнах світу цей препарат заборонений до застосування. Країни колишнього СРСР не відносяться до цих країн, хоча й у нас намагаються не рекомендувати клофібрат. Зверніть увагу на список синонімів.

2.Фенофібрат (ліпантіл). Один з найефективніших фібратів. На відміну від інших фібратів знижує рівень сечової кислоти в крові, що дозволяє призначати його при підвищення рівня цієї кислоти в крові. Добова доза - 200-400 мг в 2-3 прийоми. Побічні ефекти: шлунково-кишкові розлади (запори або проноси), шкірні прояви (свербіж, висип), болі в м'язах, зниження потенції, підвищення рівня ферментів (як і у статинів, тому що багато фібрати теж діють в печінки) .3. безафібрат (безамідін, безаліп). Його особливість - значно підвищує рівень ліпопротеїдів високої щільності (навіть більше, ніж статини), правда, ефект зниження холестерину не дуже виражений. При тривалому (2-4 року) застосуванні ефект залишається стабільним, звикання не розвивається. Добова доза - По 200 мг 3 (рідше 2) рази на день.

4.Гемфіброзіл (лопід, гевілон, нормоліт). Особливо ефективний при значному підвищенні тригліцеридів, підвищує ліпопротеїди високої щільності. Але для досягнення ефекту необхідно приймати його дуже довго і в досить високих дозах (800-1600 мг на добу). Побічні ефекти, в основному, шлунково-кишкові і висип. Частота їх невелика.

5.Ціпрофібрат (ліпанор). Показання такі ж як і інших фібратів. Побічні ефекти не занадто часті - головний біль, ураження скелетних м'язів, підвищення печінкових ферментів. Як і інші фібрати, добре зв'язується з білками крові, внаслідок чого може витісняти з цих зв'язків інші лікарські препарати (посилюючи цим самим їх дію). Доза таких ліків (наприклад, антикоагулянтів) повинна при одночасному призначенні фібратів зменшуватися.

фібрати досить активно призначаються при супутньому цукровому діабеті з-за їх здатності посилювати дію гіпоглікемічних препаратів і знижувати вміст тригліцеридів. І, думаю, ви вже зрозуміли, що їх не можна призначати при жовчно-кам'яній хворобі, тяжких ураженнях печінки і нирок, вагітність.

Нікотинова кислота. Знижує вміст холестерину і, особливо, тригліцеридів в крові. Також дещо підвищує холестерин ліпопротеїдів високої щільності. Особливо виправдане її застосування при високому рівні загального холестерину і низькому зміст холестерину високої щільності, а також при одночасному підвищенні холестерину і тригліцеридів. Правда, при цьому потрібно застосування досить високих доз нікотинової кислоти - до 3-5 г на добу. Нарощування доз відбувається поступово, але це не завжди рятує від досить численних побічних ефектів. Самий серйозний небажаний ефект - розширення судин шкіри і, внаслідок цього, її почервоніння. Іншими побічними реакціями є висипання на шкірі, шлунково-кишкові розлади, підвищення цукру в крові, дисфункція печінки (інший частий і серйозний недолік), тимчасові порушення зору (за рахунок тимчасового набряку сітківки). Деякі дані свідчать про те, що можливо збільшення частоти аритмій. Почервоніння шкіри можна зменшити за допомогою аспірину, призначається перед нікотинової кислотою, а її слід приймати під час або після їжі. Навпаки, гарячі напої підсилюють почервоніння шкіри. Нікотинова кислота є досить ефективним засобом, про що часто забувають. За деякими показниками, вона перевершує фібрати і навіть статини. Чи здатна викликати регресію атеросклеротичних бляшок. Але при її застосування довгостроково у великих дозах необхідно пам'ятати принаймні дві речі (про що теж, на жаль, говорять нечасто): а) нікотинова кислота може викликати т.зв. "метильної голодування "(це, до речі, основна причина ураження печінки при прийомі нікотінкі), тому необхідно додаткове призначення метіоніну або прийом достатньої кількості повноцінного білка і б) нікотинова кислота здатна "витісняти" аскорбінову кислоту з організму, тому доцільно додаткове введення аскорбінової кислоти у вигляді таблеток або ін'екцій.Ендурацін. Нова лікарська форма нікотинової кислоти. До її складу у вигляді наповнювача входить особливий тропічний віск. Завдяки цьому таблетка розчиняється повільно і всмоктування відбувається більш рівномірно, що трохи зменшує частоту побічних ефектів. Дві відмінних особливості: досить значне підвищення холестерину високої щільності, і залежність лікувального ефекту від дози препарату, тобто, ефект спостерігається тільки при великих дозах препарату (понад 2 г на добу). Побічні ефекти такі ж як і у нікотинової кислоти.

Аціпімокс. Це не сама нікотинова кислота, а препарат на основі нікотинової кислоти. Швидко виводиться з організму, знижує вміст тригліцеридів і, більше ніж нікотинова кислота, підвищує холестерин високої щільності. Побічні ефекти в цілому не відрізняються від аналогічних при застосуванні ендураціна і нікотинової кислоти.

Аніонообменние смоли - остання група власне гіпохолестеринемічну препаратів - являє собою нерозчинні і не всмоктуються в кишечнику з'єднання (ще можна зустріти й іншу назву - секвестрантами жовчних кислот). Вони зв'язують жовчні кислоти, що надходять з їжею, і видаляють їх з кишечника, в результаті чого кількість жовчних кислот, з яких може утворюватися холестерин, зменшується. Крім того, печінка починає активно захоплювати холестерин з крові (для того, щоб, у свою чергу, синтезувати з нього жовчні кислоти, необхідні для нормального травлення). Таким чином, вміст холестерину в крові ще більше знижується. Вони дуже ефективні при певних формах спадкової (сімейної) гіперхолестеринемії, коли статини і фібрати набагато менш ефективні. Але при застосуванні смол можливо підвищення тригліцеридів, тому при підвищенні тригліцеридів вони не застосовуються і навіть при відсутності початкової гіпертригліцеридемії іноді доводиться підключати препарати, що перешкоджають цього підвищення. Крім того, використання смол обмежується неприємними смаковими якостями смол і наявністю побічних ефектів: запори та інші порушення моторної функції кишечнику, порушення всмоктування заліза, фолієвої кислоти, жиророзчинних вітамінів (А, К, D, Е). Крім того, може порушуватися засвоєння дигоксину, інших глікозидів, тіазидних діуретиків, непрямих антикоагулянтів, бета-блокаторів. Препарати найчастіше являють собою порошки, які перед вживанням треба збовтувати в рідини (молоці, воді, соках і т.д.).

Холестирамін-полімер, який в просвіті кишечника обмінює іони хлору на іони жовчної кислоти. Одна порція вагою в 9 г містить 4 г смоли. Приймають зазвичай по 8-24 г на день, розділяючи на 2-3 рази. Але багато пацієнтів просто не можуть проковтнути більше двох порцій одномоментно. Є думка, що холестирамін, можливо, саме безпечний засіб для лікування дітей, які страждають гіперхолестерінеміей.Колестіпол -- за механізмом дії близький до холестирамін. За здатності знижувати рівень холестерину і по побічних дій практично не відрізняється від холестираміну. Дорослим зазвичай призначають 10 г препарату на добу: по 5 г два рази на день. Застосовується і в лікуванні дітей. Деякі пацієнти переносять колестипол краще, ніж холестірамін.Неоміцін -власне кажучи, це не смола, а погано всмоктується антибіотик. Його дія обумовлено тим, що він перешкоджає всмоктуванню холестеріна за рахунок утворення з ним нерозчинних комплексів у просвіті кишечнику. Ефективно знижує холестерин у дозі 0,5 - 1,0 г два рази на день. Це еквівалентно добової дозі холестираміну в 16 р. Щоправда, відбувається зниження холестерину як низькою, так і високої щільності. Побічні ефекти: нудота та розлад кишечника, при тривалому застосуванні - поразки слизової оболонки шлунка та ототоксичності (ураження органу слуху).

гіпохолестеринемічну препарати другого ряду.

пробукол (фенбутол, ліпомал, лістерол, суперліпід) - препарат помірною гіпохолестеринемічну активності. Його механізм остаточно не з'ясовано. Він добре діє при деяких формах спадкової гіперхолестеринемії, але може застосовуватися при всіх формах ГХС самостійно або в поєднанні з іншими засобами (крім статинів). Добре розчиняється в жирах, тому накоплівается в жировій тканині, що і призводить до того, що він діє повільно і довго. Ефект проявляється протягом двох місяців і зберігається протягом шести місяців після відміни препарату. Препарат має і антиоксидантну дію, чим і обумовлений зростання інтересу до цього препарату останнім часом. Призначається він по 250-500 мг не більше, ніж 2 рази на день під час їжі, бажано з продуктами, що містять рослинна олія. Побічні ефекти: здатний провокувати досить небезпечні порушення серцевого ритму, у зв'язку з чим необхідний ЕКГ-контроль у перші 2-3 місяці лікування, може викликати метеоризм, болі в животі, нудоту, знижує рівень холестерину високої щільності, іноді викликає запаморочення, алергічні реакції.

Гуар - за механізмом дії схожий на секвестрантами жовчних кислот: він містить гуарові гелеобразующіе волокна. Вони набухають при контакті з водою і не всмоктуються в кишечнику. Утворилася желеподібна маса гальмує всмоктування вуглеводів, жовчних кислот, холестерину і т.д. Таким чином, знижується рівень холестерину і поліпшується холестериновий індекс атерогенності. Знижується рівень тригліцеридів і ліпопротеїдів низької щільності, а рівень ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) залишається незмінним. Препарат не токсичний, але може посилювати бродильні процеси в кишечнику, що супроводжується здуттям кишечника, болями, порушеннями стільця, метеоризмом. Можливі гіпоглікемічні реакції у хворих на цукровий діабет (що, однак, ненабагато обмежує його застосування у діабетиків).

Ліпостабіл (есенціале) - Комплексний препарат, який містить фосфоліпіди (це ліпідні - жирові -- з'єднання, що входять до складу клітинних мембран і виконують масу різноманітних функцій в організмі), а також декілька вітамінів. Головне діюча речовина ліпостабіла - препарат, який отримують із бобів сої (поліненасичених фосфатидилхолін, якщо комусь цікаво). Ця речовина включається до складу молекули ліпопротеїнів високої щільності, при цьому стимулюється ряд ферментів, що роблять сприятливий вплив на обмін холестерину. Причому стимулюється також і мобілізація (або "вимивання") холестерину