Патологія органів середостіння

середостіння. Анатомія.

середостіння, mediastinum, - частина порожнини грудної клітки, відмежована зверху верхнім грудним отвором, знизу - діафрагмою, спереду -- грудиною, ззаду хребетним стовпом, з боків - середостіння плеврою.

середостіння підрозділяють на: переднє, середнє і заднє середостіння.

Межею між переднім і середнім середостіння служить фронтальна площина, проведена по передній стінці трахеї; межа між середнім і заднім середостіння проходить на рівні задньої поверхні трахеї і коріння легенів у площині близької до передьої.

У передньому і середньому середостінні розміщені: серце і перикард, висхідна аорта та її дуга з гілками, легеневої стовбур і його гілки, верхня порожниста і плечеголовние вени; трахея, бронхи з оточуючими лімфовузлами; бронхіальні артерії та вени, легеневі вени; грудна частина блукаючих нервів, що лежить вище рівня коренів; діафргмальние нерви, лімфатичні вузли; у дітей вилочкова залоза, а у дорослих - заміщає її жирова тканина.

У задньому середостінні розташовані: стравохід, що ніби аорта, нижня порожниста вена, непарна і полунепарние вени, грудної лімфатичний протока і лімфатичні вузли; грудна частина блукаючих нервів, що лежить нижче коренів легень; прикордонний симпатичний стовбур разом з чревного нервами, нервові сплетення.

Крім того, умовно проведеної горизонтальною площиною, що проходить на рівні роздвоєння трахеї, середостіння ділять на верхнє і нижнє.

Рентгенанатоміческій аналіз.

Пряма проекція.

При дослідженні в прямій проекції органи середостіння утворюють інтенсивну, так звану серединну тінь, представлену в основному серцем і великими судинами, які Проекційно перекривають інші органи.

Зовнішні контури тіні середостіння чітко відмежувати від легких, вони більш опуклі на рівні краеобразующіх контурів серця і наскільки випрямлені в області судинного пучка особенносправа при краеобразующем розташування верхньої порожнистої вени.

Верхній відділ середостіння виглядає менш інтенсивним і однорідним, тому що серединно проектуються трахея, що утворює поздовжньо розташовану світлу смужку, шириною близько 1,5 - 2 см.

Лімфатичні вузли середостіння в нормі не дають диференційованого зображення і видно лише при збільшенні, кальцинації або контрастуванні.

Форма і розміри серединної тіні варіабельні і залежать від віку, конституції, фази дихання і положення досліджуваного.

При диханні серединна тінь, змінюючи свій поперечний розмір, не здійснює помітних бічних зсувів. Бічні толчкообразние зміщення серединної тіні при швидкому і глибокому вдиху - одна з ознак порушення бронхіальної провідності.

Бічна проекція.

Переднє середостіння в рентгенівському зображенні проектується між задньою поверхнею грудини і вертикаллю, проведеної за передній стінці трахеї. У верхньому відділі його у дорослих видно тінь висхідній аорти, передній контур якої декілька вибухає кпереди, чітко окреслений, спрямований догори і ззаду переходить в тінь дуги аорти. У дітей кпереди від висхідній аотри розташована вилочкова залоза. Ділянка просвітління трикутної форми, відокремлений спереду грудиною, знизу серцем, позаду -- висхідною аортою, називають ретростернальним простором. Високу прозорість ретростернального простору слід враховувати при розпізнаванні патологічних процесів переднього середостіння, тому що навіть масивні патологічні утворення ( збільшені преваскулярние лімфатичні вузли, пухлини і кісти середостіння) можуть давати тіні невеликої інтенсивності в у результаті «послабляє» ефекту проеціруещейся повітряної легеневої тканини.

Нижній відділ переднього середостіння зайнятий тінню серця, на тлі якого проектуються судини середньої частки та язичкових сегментів.

Середнє середостіння у верхньому відділі має неоднорідну структуру, внаслідок чіткого зображення повітряного стовпа трахеї, донизу від якої на середостіння проектуються тіні коренів легень. Нижній відділ середнього середостіння також зайнятий серцем. У задньому серцево-діафрагмальному кутку видно тінь нижньої порожнистої вени.

Заднє середостіння проектується між задньою стінкою трахеї і передньою поверхнею тіл грудних хребців. У рентгенівському зображенні воно має вигляд поздовжньо розташованої смуги просвітління, на тлі якої в осіб похилого віку видно вертикально розташована тінь низхідній аорти шириною близько 2,5 - 3 см. Верхній відділ заднього середостіння перекритий м'язами верхнього плечового поясу і лопатками, в силу чого він має знижену прозорість. Нижній відділ заднього середостіння, відокремлений серцем, діафрагмою і хребцями, має більшу прозорість і носить назву ретрокардіального простору. На тлі нього проектуються судини основних сегментів легенів.

У нормі прозорість ретростернального і ретрокардіального просторів у нижньому його відділі майже однакова.

Twining запропонував ще більш детальне деленіесредостенія на 9 частин. Кордон між переднім і середнім середостіння проводять по вертикальній лінії, що сполучає грудинно-ключичний суглоб і переднійотдел діафрагми в місці його проекційного перетину з плеврою косою щілини. Заднє середостіння відділяється той середнього фронтальної площиною, що проходить кілька кзади від трахеї. Розмежувальна лінія між верхнім і середнім середостіння проходить в горизонтальній площині на рівні тіла V грудного хребця, а між середнім та нижнім - по-горизонталі, що проводиться на рівні тіла VIII або IX грудного хребця.

Серце, перикард і великі судини (аорта, легеневої стовбур, верхня порожня вена і нижня порожня веана) в рентгенівському зображенні являють собою єдиний комплекс, званий судинним пучком.

Пряма передня проекція. Серце і великі судини утворюють інтенсивну і однорідну тінь, яка розташована по відношенню до серединної площини асиметрично т.ч. 23 її знаходиться зліва, а 13 - праворуч. Розрізняють правий і лівий контур серцево-судинної тіні.

По правому контуру, як правило диференціюються дві дуги. Верхня дуга утворена верхній полою веною і частково висхідною аортою, нижня - правим передсердям. Непарна відень проектується кілька праворуч від серединної лінії, обр. тінь округлої або овальної форми. По лівому контуру с.с. тіні розрізняють чотири краеобразующіх дуги. Послідовно зверху вниз: дуга і поч. відділ низхідній аорти, легеневої стовбур місці з поч. відділом лівої легеневої артерії обр. другу дугу, ліве вушко є краеобразующім в 30% випадків, лівий шлуночок обр. четверту дугу.

Захворювання які супроводжуються ураженням внутрігрудного лімфатичних вузлів

Рентгенологічна картина при патологічних станах внутрігрудного лімфатичних вузлів сумарно відображає патоморфологічні зміни в області кореня легені які часто виявляються розширенням коренів і деконфігураціей серединної тіні.

Методики дослідження.

1.Поліпозіціонная рентгеноскопія і поліпроекціонная рентгенографія.

2. Томографія в прямій, бічній і косою проекціях. Комп'ютерна томографія.

3.Контрастірованіе стравоходу.

4.Пневмомедіастінографія.

5.Бронхографія і бронхологіческое дослідження.

6.Біопсія периферичних лімфовузлів.

7. Медіастіноскопії з біопсією.

Рентгенанатомія кореня легені.

Рентгеноолгіческі в корені легені розрізняють головку (дуга легеневої артерії і судини відходять від неї) і тіло (стовбур легеневої артерії). Середини від нього розташований проміжний бронх, що відокремлює артерію від серединної тіні. В освіті цій частині кореня беруть участь а також артеріальні судини, що відходять від стовбура, і венозні судини (верхня, а іноді і нижня легенева вена). Дистальнее тіла розташовується хвостова частина кореня (проксимальні відрізки кінцевих розгалужень легеневих артерій, що постачають кров'ю нижні зони і нижні легеневі вени). Поперечник кореня на рівні тіла не повинен перевищувати 2,5 см. Він вимірюється від краю серединної тіні до зовнішнього контуру легеневої артерії. Зовнішній контур кореня легені в нормі прямої або злегка увігнутий. У нормі корінь структурі. Описані об'єктивні критерії дозволяють відрізнити нормальний корінь легені від патологічно зміненого.

Туберкульозний бронхаденіт

Туберкульоз внутрігрудного лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння може бути складовою частиною первинного туберкульозного комплексу - первинним або втягуватися в процес вдруге.

У першу чергу уражаються ліматіческіе вузли трахео-бронхіальної групи; в 2/3 випадків справа. Наступною за частотою уражень є бронхо-пульмональная група лімфатичних вузлів кореня легень справа, рідше до процесу залучаються лімфовузли біфуркаційних групи.

Рентгенологічна картина при цьому досить демонстративна. На оглядовій рентгенограмі тінь ураження лімфовузлів створює картину одностороннього розширення серединної тіні. На томограмах у прямій і бічних проекціях, вироблених в площині кореня легені, тінь уражених лімфовузлів накладається на зображення повітряного стовпа трахеї або бронха. При ізольованому ураженні одиночного лімфатичного вузла виявляється поодинока овальна тінь розміром від 1х2 до 3х4 см. Зовнішні контури тіні більш-менш чіткі і рівні. Структура тіні неотднородна за рахунок вкраплень вапна, які мають невеликі розміри і знаходяться ексцентрично, ближче до капсулі. Звапніння що виявляється на звичайних і пошарових рентгенограмах, служить наібоее характерним симптомом туберкульозного бронхаденіта і зустрічається з частотою близько 54% (Розенштраух Л.С., Віннер М.Г.). До типового варіанту рентгенологічних проявів туберкульозного бронхаденіта відносяться спостереження, коли поряд зі збільшенням лімфатичних вузлів кореня легені визначалися туберкульозні зміни і в легеневої тканини в вигляді інфільтрату або туберкуломи. При цьому туберкульозний інфільтрат або туберкулома у хворих з типовими проявами розташовуються на стороні уражених туберкульозом лімфатичних вузлів і супроводжуються вираженими явищами лімфангіта у вигляді доріжки до кореня. Таке поєднання змін у легенях відповідає класичній формі первинного туберкульозного комплексу. Збільшені лімфовузли при цьому не обизвествлени, уражається в основному бронхопульмональная група.

Можливий також атиповий варіант туберкульозу внутрігрудного лімфатичних вузлів. При цьому ізольовано уражається одна з анатомічних груп лімфатичних вузлів кореня легені або середостіння без наявності вкраплення солей кальцію і специфічних змін до легеневої тканини.

Рентгенологічно визначаються виражена деформація і збільшення розмірів кореня легені з одного боку. На томограмах збільшені лімфатичні вузли є суцільним конгломерат, що оточує бронх. Форма конгломерату витягнута, поздовжній його розмір перевищує поперечний; структура тіні однорідна, без включення солей кальцію. Змін просвіту бронхів не відзначається. Зовнішні контури збільшених лімфатичних вузлів опуклі, поліциклічні, горбисті, нечіткі або не зовсім чіткі.

Диференціальний діагноз.

Саркоїдоз.

1) Хворі часто не висувають скарг. При туберкульозному бронхаденіте характерні симптоми інтоксикації.

2) На відміну від туберкульозного бронхаденіта, при якому збільшені лімфатичні вузли є суцільним конгломерат без чітких зовнішніх контурів, при саркоїдозі кожен лімфовузол має ізольоване, «монетообразное» зображення, без явного лімфангіта і гіперемії судин по периферії.

3) Туберкулінова проба допомагає уточнити діагноз, хоча за даними (Розенштраух Л.С., Віннер М.Г) проба позитивна у 10% хворих саркоїдоз.

Сілікотуберкулезний бронхоаденіт.

1) Для сілікотуберкулезного бронхаденіта в початковій стадії характерно двостороннє сіметрчное помірне збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональной групи, відсутність схильності до злиття, локалізація по ходу великих бронхів, обезиствленіе хряцей трахеї, іноді деформація бронхів.

2) Також для сілікотуберкулезного бронхаденіта характерно звапніння лімфатичних вузлів за типом «яєчної скарлупи», наявність безлічі чітко окреслених дрібних лімфатичних вузлів паратрахеальной групи з частковим звапнінням, чого не спостерігається при чистому туберкульозному бронхаденіте.

Лімфогранулематоз.

1) На відміну від туберкульозного бронхаденіта у більшості хворих медіастинальної формою лімфогранулематозу захворювання починається гостро, підвищується ШОЕ, лейкоцити в загальному аналізі крові.

2) При лімфогранулематозі часто виявляються більші, ніж при туберкульозі, конгломерати збільшених лімфовузлів. Спостерігається збільшення периферичних лімфовузлів.

3) При лімфогранулематозі може бути затемнено центральне і і переднє середостіння, ретростернальное простір, що не характерно для туберкульозного бронхаденіта.

медіастинальної рак.

Наявність компресійного синдрому, задишки, іноді кровохаркання

Масивність конгломерату лімфовузлів, його горбистість і "Лучистість".

На томограмах визначається звуження просвіту бронхів, прилеглих до збільшеним лімфовузлів.

Гістологічна верифікація дозволяє остаточно віддиференціювати процес.

Макрофоллікулярная лімфобластома.

Поразка одного з бронхопульмональних лімфатичних вузлів, його чіткі контури, інтактних легенева тканина, відсутність змін в бронхах, як і при томографії, так і при бронхографії і бронхоскопії, відсутність скарг, негативні туберкулінові проби аналіз крові бе відхилень від норми дають підставу виключити туберкульозний бронхаденіт.

Саркоїдоз внутрігрудного лімфатичних вузлів

Саркоїдоз (хвороба Беньє-Бека-Шауманна) - системне гранульоматозне захворювання неясною етіології, при якому уражаються різні органи одночасно або послідовно (печінка, селезінка, головний мозок, серцевий м'яз, ЦНС).

За даними R. Ferlinz (1974), при внутрігрудного саркоїдозі лімфатичні вузли середостіння вражені в 100% випадків.

Розрізняють гостру і хронічну форми перебігу захворювання. Виділяють три стадії розвитку хвороби:

I Перша стадія - Відповідає збільшенню медіастинальної і кореневих лімфатичних вузлів без залучення в процес легеневої паренхіми.

II Друга стадія - характеризується прогресуванням захворювання і переходом процессана легеневу тканину. При цьому зміни в легенях може поєднуватися зі збільшенням лімфатичних вузлів коренів.

III Третя стадія відповідає розвитку пневмосклерозу з конгломератами вузлів в легенях, іноді з явищами розпаду.

За K. Wurm саркоїдоз ділять:

I -- ізольоване ураження внутрігрудного лімфовузлів;

II - поєднане ураження лімфатичних вузлів і легеневої тканини;

III - те ж у поєднанні з вираженим фіброзом.

Розглянемо I стадію саркоїдозу.

Клінічні прояви саркоїдозу, як правило незначні. Рідко починається гостро. Типовий варіант спостерігається у 80% хворих у I стадії саркоїдозу.

Рентгенологічна картина:

На оглядових рентгенограмах у цих хворих визначається двостороння, переважно праворуч, збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональной групи, до якого іноді приєднується збільшення трахеобронхіальна і паратрахеальних вузлів. На томограмах в прямій проекції, виконаних у площині кореня легені, звичайно визначаються збільшені лімфатичні вузли з чіткими контурами, досить правильної округлої форми, не зливаються між собою, діаметром 2-4 см. На тлі збільшених лімфовузлів добре видно незмінені або злегка звужені просвіти великих бронхів. Часто можна побачити плевральні зміни у вигляді швартується. Іноді в 5-10% випадків видно грудочки кальцію. При бронхографії у 25% випадків обнаржівается характерна «саркоідозная Ектазій».

Можливий атиповий варіант при якому ураження лімфовузлів односторонній. При цьому необхідний діф.діагноз з туберкульозним бронхаденітом (атипової формою), медіастинальної раком, лімфогранулематозом.

Диференціальний діагноз.

Сілікотуберкулезний бронхаденіт.

Характерно звапніння за типом «яєчної шкаралупи». Якщо ні,

При сілікотуберкулезе має місце незначно (0,5-1 см) збільшення лімфатичних вузлів,?? той час як при саркоїдозі увевеліченние лімфовузли, як правило, мають діаметр 2-4 см.

Лімфогранулематоз, медіастинальної форма, атиповий варіант

При лімфогранулематозі лімфовузли утворюють конгломерати, з нечіткими контурами що не характерно для саркоїдозу. У складних випадках необхідна біопсія.

медіастинальної форма раку легені.

Характерно одностороннє ураження.

Великі конгломерати лімфовузлів з горбистими, не зовсім чіткими променистими контурами, відсутня видимість ураження лімфовузлів окремо.

Клініка характерна.

На томограмах видно явне зменшення просвіту бронхів, прилеглих до збільшеним лімфовузлів.

Макрофоллікулярная лімфобластома.

Уражується односторонньо тільки один лімфовузол, який досягає великих розмірів, а при саркоїдозі навіть при односторонньому процесі вовлевено щонайменше кілька лумфоузлов, видимих окремо.

Сілікотуберкулезний бронхаденіт

Розрізняють чотири варіанти змін:

двостороннє збільшення лімфатичних вузлів переважно бронхопульмональной групи;

таке ж збільшення з еденічнимі звапнінням;

з розповсюдженням процесу на трахеальних і паратрахеальние лімфатичні вузли;

звапніння всіх груп лімфатичних вузлів коренів і середостіння за типом «яєчної шкаралупи».

Захворювання протікає тривало, хворі як правило мають відповідний професійний анамнез.

На оглядових рентгенограмах визначаються симетричне розширення і деформація коренів легенів. У нижніх відділах легеневих полів видно виражена деформація легеневого малюнка по петлісто-клітинний типу. На томограмах в площині коренів легені визначаються помірно збільшені (0,5-1 см в діаметрі) лімфатичні вузли бронхопульмональних, а іноді й інших груп. Лімфатичні вузли мають чіткі контури. На томограмах в бічній і косою проекціях уражені сілікотуберкулезом лімфатичні вузли мають вигляд безлічі окремих дрібних округлих тіней, розташованих по ходу великих бронхів у вигляді бесіди. Бронхах не змінені. Типовою слід вважати рентгенологічну картину у хворих третьої та четвертої груп, у яких виявляється поразка трахеобронхіальна і паратрахеальних лімфатичних вузлів з множинним звапнінням за типом «яєчної шкаралупи».

Лімфогранулематоз, медіастинальної форма

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна, злоякісна гранульома, хронічний злоякісний лімфоматоз) - злоякісне захворювання лімфатичної системи невстановленої етіології, що характеризується гранульоматозним будовою з наявністю гігантських клітин Березовського-Штернберга, ураженням лімфатичних вузлів і внутрішніх органів.

Більшість хворих відзначають гострий початок захворювання. Шкіряний свербіж, компресійний синдром - Найбільш характерні ознаки лімфогранулематозу. При пальпації у 70% Обольнь виявляється збільшення периферичних лімфовузлів, частіше шийних і подключічних.Обично вони безболісні, щільні, еденічние або множинні, спаяні у пакети, з рухомою шкірою над ними, без ознак запалення.

Рентгенологічні ознаки:

Розрізняють типовий варіант (двостороннє ураження супроводжується затемненням ретростернального простору і атиповий.

При типовому ураженні з усіх груп внутрігрудного лімфовузлів раніше і частіше за все спостерігається збільшення лімфатичних вузлів переднього середостіння, зокрема преваскулярной групи (превенозние і преаортокаротідние).

У прямій проекції збільшення лімфатичних вузлів даної групи призводить до вираженого в різного ступеня симетричного або ассімметрічному розширення серединної тіні на рівні судинного пучка з чіткими контурами. Залежно від розмірів і кількості збільшених лімфовузлів контури розширеної серединної тіні опуклі або поліциклічності; нерідко вони випрямлені, майже прямолінійні, що обумовлено рівномірним збільшенням лімфатичних вузлів та зміщенням медіастинальної плеври.

У бічній проекції збільшені лімфатичні вузли преваскулярной групи призводять до затемнення ретростернального простору, що набуває таку ж інтенсивність, як тінь серцево-судинного пучка. Протяжність затемнення залежить від розмірів та кількості збільшених лімфатичних вузлів.

Необхідно відзначити, що з лімфатичних вузлів преваскулярной групи може ізольовано вражатися вузол артеріальної зв'язки, який вклинюється між висхідній аортою і легеневим стовбуром. У прямій проекції ізольований вузол зливається з дугою легеневого стовбура, створюючи враження його Видовження і вибухне. У бічній проекції - не дає чіткого зображення. Надалі, у міру збільшення розмірів вузла, з'являється малої інтенсивності тінь з нечітким переднім контуром в нижньому відділі ретростернального простору. Нерідко збільшення даного вузла симулює мітральний конфігурацію серця, нерідко помилково приймається за мітральний порок або аневризму легеневого стовбура.

Друге місце за частоті займають лімфатичні вузли середнього середостіння -- перітрахео-бронхіальної групи; частіше уражуються перітрахеальние і трахео-бронхіальні, потім бронхо-легеневі і біфуркаційні вузли.

У прямій проекції збільшені лімфатичні вузли перітрахеальной групи (паратрахеальной) і трахео-бронхіальної груп, розташованих вздовж трахеї і по ходу головних бронхів, також приводять до розширення серединної тіні на рівні судинного пучка з характерними четімі поліциклічності контурами.

Поразка бронхо-легеневих лімфатичних вузлів характеризується збільшенням розмірів і інтенсивності тіні коренів, втратою їх структури, зникненням пульсації. Увеліченіелімфоузлов ібфуркаціонной групи визначається за непрямим ознакою двоконтурного серединної тіні: на фоні тіні серця, під роздвоєнням трахеї та по ходу ніжнедолевих бронхів, особливо праворуч, виявляється більш інтенсивна тінь, що чітко видно на переекспонірованних сномках.

Лімфатичні вузли заднього середостіння (навколостравоходну і межаортопіщеводние) залучаються до патологічний процес, як правило, при рецидив захворювання, коли є ознаки поширеного збільшення вузлів переднього і середнього середостіння. Необхідно відзначити, що контрастування стравоходу сприяє розпізнавання поразки Л.У. біфуркацонной групи і вузлів заднього середостіння. Стравохід на рівні подбронхіального і ретроперікардіального сегментів зміщується біфуркаційних вузлами дозаду, навколостравоходну кпереди.; просвіт стравоходу звужений, але контури зберігаються чіткими, прохідність, як правило не порушена.

Диференціальний діагноз.

лімфосаркомі. (ретікулосаркома). Відрізняється від лімфогранулематозу клінікою (загальна слабкість, біль почуття чужорідного тіла в грудях, компресійний синдром) і бурхливою течією. Біопсія нозологічний дозволяє уточнити діагноз.

медіастинальної рак.

Односторонній процес чітко диференціюється від типової форми лімфогранулематозу.

У разі односторонньої локалізації. Лімфогранулематоз.

лімфогранулематозом хворіють особи молодого віку.

Для лімфогранулематозу характерні: гострий початок, свербіж шкіри, та ін

Характерно поразку Л.У. переднього середостіння, особливо верхнього відділу.

Біопсія дозволяє остаточно встановити діагноз.

Злоякісні. Неходжкінські лімфоми

лімфосаркомі, ретікулосаркоми, фолікулярні лімфобластоми, так звані неходжкінські лімфоми, в даний час розглядаються імуно-цитологами як пухлинний еквівалент різних імунологічних реакцій. Вони відрізняються різним клітинним складом, але в основному відносяться до так званої бета-клітинної системі, в той час як лімфогранулематоз належить до Т-клітинної системи.

Рентгенологічні провленія злоякісних лімфом подібні між собою. На відміну від лімфогранулематозу при них і в більш ранніх стадіях частіше зустрічаються двосторонні поразки разілчних груп лімфатичних вузлів средостеніпя, динаміка прогресування процесу більш виражена. Крім того, при злоякісних лімфомах частіше і значніше оражаются легені, стравохід, дихальні шляхи, великі судини середостіння, плеври.

Незважаючи на відмінності, рентгенологічна картина неходжкінських лімфом має багато спільного з лімфогранулематозом. Вона характеризується розширенням серединної тіні у верхньому і середньому відділах. Обриси розширеної тіні зазвичай чіткі, часто хвилясті, іноді поліциклічні. Ретростернальное простір судено, іноді повністю затемнено.

медіастинальної рак легені

Під «Медіастинальної рак легені» мають на увазі метастатичне ураження бронхопульмональних і трахеобронхіальна лімфатичних вузлів при невиявленим раку легені або іншого органу. Ця форма встречаетсся рідко (до1% випадків).

Хворі відзначають погіршення состянии здоров'я в анамнезі, поява наступних симптомів: різної інтенсивності болю в грудях, сухого кашлю (покашлювання), задишки.

При типовому варіанті спостерігається однобічне збільшення лімфатичних вузлів. Найчастіше уражаються паратрахеальние, трахеобронхіальне і бронхопульональние групи.

Рентгенологічно.

На оглядової рентгенограмі визначається одностороннє (частіше правосторонній) розширення серединної тіні на всьому її протязі, а при ізольованому ураженні однієї з груп лімфатичних вузлів - на відповідному рівні. У легеневої тканини патологічних змін не відзначається.

На томограмах видно суцільний, масивний, однорідний конгломерат з крупноволністимі або горбистими, не зовсім чіткими контурами. У бічній проекції тінь конгломерату лімфатичних вузлів у проекції центрального середостіння. Бронхи і трахея в місцях старанності збільшених Л.У. рівномірно звужені, ноне утворюють характерну для раку куксу.

Рентгенсеміотіка патології вилочкової залози або тимуса

вилочкової заліза, glandula thymus, складається з двох частин. Тимус у дітей розташовується в нижньому відділі шиї та у верхньому середостінні позаду рукоятки і тіла грудини, від якої вона відокремлена пухкої жирової клітковиною. Спереду вилочкова залоза прилягає до грудини, ззаду стикається з трахеєю, правою брахіоцефаліческой і внутрішньої яремній венами. Нижня частина вилочкової желехи лежить на аорті та перикарді, шийна її частина трохи виступає над рукояткою грудини Бічні поверхні обох часток прикриваються плевральними мішками. Рентгенологічно при дослідженні в прямій проекції вилочкової залозу, що не виходить назовні від великих судин, не визначають. При ексцентричної розташуванні залози один з її часткою стає краеобразующей у верхньому відділі серединної тіні, частіше справа.

При гіперплазії вилочкової залози вона відтісняє листки середостіння плеври назовні. Вилочкова заліза утворює однорідне, інтенсивне затемнення з виразними зовнішніми контурами Контур имогут бути нерівномірно опуклими, іноді з помітною поліциклічності, прямоілнейнимі і навіть увігнутими. Форма контуру і довжина тіні асиметричний. Бенкет гіперплазії вилочкова залоза, поширюючись кпереди і донизу, заповнює в більшою чи меншою мірою, переднє середостіння і створює на рівні ретростернального простору однорідну, середньої інтенсивності тінь з чітким ніжнепереднім контуром. Гіперплазована вилочкова заліза на відміну від пухлини і патологічно змінених лімфатичних вузлів переднього середостіння характеризується відсутністю клінічних проявів. Вона зберігає сталість розмірів при спостереженні в динаміці.

Серед новоутворень середнього та середньо-верхнього відділів переднього середостіння одне з перших місць за частотою займають пухлини вилочкової залози, або Тімом

Рентгенсеміотіка пухлин і кіст вилочкової залози Клітинні

елементи мозкового і коркового шарів, так само як і строма, можуть стати джерелом різних пухлин. Ці пухлини, за даними більшості авторів, частіше розташовуються в передньо-верхньому середостінні і відомі під назвою Тімом. Термін «Тімом», запропонований Grandhomme ще в 1900 р., об'єднує всі види пухлин вилочкової залози і застосовується і в даний час.

Рентгенологічна семіотика.

У прямій проекції по правому чи лівому контуру серединної тіні виявляється неправильної форми напівовальним тінь середньої або високої інтенсивності. Рівень розташування цієї тіні різний, але найчастіше це верхній або середній відділ серединної тіні. Структура затемнення однорідна, обриси його зазвичай горбисті, крупноволністие, рідше гладкі. Як і при інших утвореннях, розташованих у безпосередній близькості до серця і магістральних судинах, тінь Тімом володіє передавальної пульсацією. Дослідження в бічній проекції дозволяє визначити, що затемнення розташовується спереду і примикає до тіні грудини. Іноді є необхідність провести пошарове томографію. Особливо демонстративна рентгенкартіна при пневмомедіастінуме.

Клініко-рентгенологічне дослідження звичайно не дає можливості визначити гістологічний характер пухлини вилочкової залози, тому термін 2тімома »при всій його нозологічної невизначеності широко застосовується в практиці. Чіткі контури пухлини і Відмежованістю її від сусідніх органів і тканин дають підставу припустити доброякісний варіант Тімом. Злоякісний варіант пухлини вилочкової залози проявляється зазвичай двостороннім розширенням серединної тіні з нечіткими горбистими обрисами і швидким збільшенням на тлі помітного погіршення загального стану хворих.

Диференціальний діагноз.

Від загрудинної зоба Тімом відрізняється відсутністю зв'язку областю шиї і наявністю чітко виявляється верхньої межі; тінь пухлини не зміщується догори при ковтанні.

Від дермоідов і тератоідов, що розташовуються в цьому ж відділі середостіння, тімому відрізняють горбисті обриси. Для тератодермоідов типово наявність рівних обрисів і правильної овоідной форми, що для Тімом виняток.

Кісти вилочкової залози

Можуть бути вродженими і набутими.

Кісти вилочкової залози можуть бути однокамерними і багатокамерними. Багатокамерні мають хвилясте або горбисті обриси. Однокамерні кісти відрізняються гладкими контурами, що робить їх схожими на дермоїдна кісти. Диф.діагностика грунтується на звапніння стінок останніх. У відсутності цієї ознаки важливу роль відіграє симптом, описаний Кузнєцовим І.Д. (1960) і що полягає в зміну конфігурації тонкостінних кіст вилочкової залози в умовах пневмомедіастінума.

загрудинний і внутрігрудного зоб

Розрізняють кілька різновидів зоба.

загрудинний зобом називають таке обраозваніе, яке широко пов'язано з розташованої в області шиї щитовидної залозою, але при будь-якому положенні тіла хворого не виходить за межі середостіння.

Пірнаючі зоб відрізняється від загрудинної тим, що в горизонтальному положенні досліджуваного, а також при сильному напруженні кілька зміщується догори, що велика частина ег виходить з середостіння.

внутрігрудного зоб не тільки розташовується в загрудинної просторі, але і проникає в заднє середостіння. У більшості випадків він зберігає зв'язок зі щитовидної залозою, але іноді може розташовуватися далеко від неї і не мати сней анатомічної зв'язку.

Рентгенологічна картина пірнав і загрудинної зоба дуже схожа. Вона характеризується наявністю тіні півовальний або полуокруглой форми, розташованої в самому верхньому відділі серединної тіні, частіше справа. Ця тінь широко примикає до серединної і від неї не віддаляється. Іноді аналогічна, але менша за розмірами тінь розташовується зліва від серединної тені.Боковие контури тіні чіткі, іноді крупноволністие.Верхній контур не визначається - затемнення переходить на шию. Нижній полюс затемнення досягає дуги аорти, яка в частині випадків відтісняється донизу і влево.В бічній проекції видно звуження ретростернального простору. Трахея може бути зміщена до заду, а слідом за нею і верхні відділи стравоходу.

При рентгеноскопії тінь зобу при ковтанні зміщується догори. Ознака дуже характерний.

дермоїдна кісти і тератоми

-- гетеропластіческіе дісембріоми розташовуються найчастіше в середньому поверсі переднього середостіння і відповідно до своєї лок?? лізації при досягненні певних розміром викликають місцеве розширення серединної тіні.

дермоїдна кістами називають освіти, стінки яких містять в основному елементи ектодерми і мезодерми, а вміст складають сецерніруемие шкірними залозами сало і піт. Тератоми - це солідні освіти, в товщі яких знаходяться похідні всіх трьох листків - ектое, мезо-та ентодерми.

На рентгенограмах, зроблених у прямій проекції, ліворуч або праворуч від серединної тіні, частіше в середньому її відділі відзначається напівовальним або, рідше, полуокруглая тінь високої інтенсивності з чіткими гладкими контурами. Інша частина тіні не видно, бо зливається з тінню середостіння.

R. Lenk (1929) описав два правила.

Перше правило формулюється наступним чином: пухлина або кіста середостіння, яка виступає за межі серединної тіні, відрізняється від внутрілегочного освіти тим, що її широку підставу зливається з серединної тінню і ні в якій проекції від неї не відділяється.

Друге правило говорить: якщо подумки продовжити видимі контури полуокруглой або півовальний тіні, розташованій на кордоні середостіння і легені, до форми кола чи овалу, то при медіастинальної локалізації пухлини (кісти) центр геометричної фігури буде розташований на тлі серединної тіні, а при внутрілегочной проектується на тлі легеневого поля.

Фанарджян Ф.А. доповнив друге правило Ленка: при внутрімедіастінальном розташуванні пухлини (кісти) довга вісь її тіні розташована на тлі серединної тіні; при внутрілегочной локалізації вона проектується на тлі легеневого поля.

Зініхіна Е.А. описала так званий симптом тупих кутів, характерний для пухлин і кіст, розташованих в середостінні. При експансівной зростанні внутрімедіастінальних утворень медіастинальної плевра відтісняється назовні і утворює з пухлиною або кістою тупі кути. При внутрілегочних утвореннях цей симптом відсутній.

Пологіческіе стані сопровождающіесярасшіреніем і деконфігураціей серединної тіні

Гострий медіастініт

Це важкий запальний процес, який може бути викликаний перфорацією стравоходу на грунті виразки, стороннім тілом, розпаду злоякісної пухлини, неспроможністю швів, бужування і т.д.

Клінічно гострий медіастініт проявляється підйомом температури до високих цифр, загрудинний болями, порушенням акту ковтання, блювотою.

При рентгенологічному дослідженні виявляється дифузне розширення серединної тіні в обидві сторони і зміна її конфігурації. Окремі дуги серцевого силует не диференціюються. Особливо помітне розширення серединної тіні наголошується в нижньому її відділі, де накопичується найбільша кількість гною. Контури серединної тіні стають нечіткими із-зі залучення в процес медіастинальної плеври і прилеглих до середостіння відділів легень. У бічній проекції виявляється звуження ретростернального простору аж до повного його затемнення. При прориві гною на тлі медіастеніта з'являється один або кілька