Туберкульоз органів дихання

Реферат з біології учениці 9 «Д» класу УВК № 1681 Заікіна Ольги

Москва 2001

Введення.

Наукові дослідження в галузі туберкульозу відкривають нові можливості профілактики, діагностики та лікування цієї хвороби. За час, що минув після першого видання цього посібника в 1981 р., отримані нові дані, що стосуються діагностики та диференціальної діагностики туберкульозу та інших захворювань легенів. Також змінилася на цей період методика хіміотерапії хворих на туберкульоз. Накопичений досвід протитуберкульозної роботи в нових організаційних формах. Змінилися уявлення про значення туберкульозу як міжнародної проблеми в країнах, що розвиваються Африки, Азії, Латинської Америки, де захворюваність на туберкульоз та смертність від нього не зменшуються. Всупереч думку ряду зарубіжних вчених, що існував понад 20 років, туберкульоз зовсім не «зникає» хвороба: вона вимагає енергійних, дієвих протитуберкульозних заходів; якщо ж їх не проводити належною мірою, то захворюваність збільшується, з'являються більш важкі форми туберкульозу.

Удосконалення нових форм діагностики туберкульозу та нетуберкульозних захворювань органів дихання викликало необхідність освітити питання радінуклідних досліджень при легеневої патології, при клінічному прояві вад розвитку бронхолегеневої системи.

Наукові дослідження в галузі фтизіатрії щорічно поповнюють наші уявлення про патогенез туберкульозу, постійно удосконалюються методи діагностики та лікування. Особливо інтенсивні дослідження проводяться в області імунології та імуногенетики.

Значно менше наукових розробок з профілактики туберкульозу, в тому числі по вакцинації та хімопрофілактіке, особливо в плані створення та впровадження в практику нових варіантів вакцин, в Зокрема, на основі гібридомної технології, хіміопрепаратів з уповільненим виведенням з організму людини, придатних для застосування один раз в 10-14 днів і рідше при хімопрофілактіке.

Збудник туберкульозу та його властивості.

Типовим представником роду мікобактерій є мікобактерії тонких, злегка вигнутих, гомогенних або зернистих паличок довжиною від 0,8 до 3-5 мкм і шириною від 0,3 до 0,5 мкм. Форма і зернистість мікобактерій добре видно в забарвлених препаратах. Особливості клітинної структури мікобактерій туберкульозу вдається виявити за допомогою такі'х методів цитологічного дослідження, як електронографії люмінічцентрая, фазово-контрастна мікроскопія та ін

Удосконалення способів фіксації, техніки ультратонких зрізів і збільшення роздільної здатності електронного мікроскопа дозволили встановити ультраструктури мікобактерій і визначити локалізацію в неї окремих органоидов. У бактеріальної клітці диференціюється клітинна мембрана, цитоплазма з окремими органоїдами та ядерна субстанція.

Хімічний склад мікобактерій туберкульозу.

До складу клітини входять вода (85,9%), білки, вуглеводи, ліпіди і мінеральні солі. Ліпіди становлять від 10 до 40% сухої речовини. Вони розчинні в спирті, ефірі і властивості. Білковий компонент - різні Туберкулопротеіни - складають 56% сухої речовини клітини. Туберкулопротеіни розділяються за своїми фізико-хімічними властивостями на 3 типи: з високою молекулярною масою (32000-44000) - добре розчинні, біологічно активні; з середньою молекулярною масою (16000) - менше розчинні, менш біологічно активні; з низькою молекулярною масою (9000) -- нерозчинні, найбільш тісно пов'язані з нуклеїнової кислотою, що утворюють комплекси - Нуклеопротеїни. До складу туберкулому-протеїнів входять майже всі відомі амінокислоти.

У мікобактерій туберкульозу міститься до 15,3% вуглеводів здебільшого у вигляді полісахаридів, вільних і в з'єднаннях з фосфатиди і білками.

мінеральні речовини мікобактерій туберкульозу становлять близько 6% маси клітини. Це кальцій, фосфор, магній, калій, залізо, цинк і марганець в основному у вигляді сполук.

Поживні середовища.

Для нормального розвитку мікобактерії потрібні спеціальні поживні середовища, що містять вуглець, азот, водень, кисень, фосфор, магній, калій, а також залізо, хлор, натрій, сірку. Крім того, для повноцінного розвитку мікобактерій туберкульозу, як і інших мікроорганізмів, необхідна наявність факторів зростання, які в мінімальних кількостях поліпшує ріст бактерій на середовищах, що містять основні поживні речовини. Фактори зростання не входять до складу ферментних систем клітини, але використовуються для їх побудови. Відомі фактори росту, споріднені за своєю природі вітамінів групи В, ряд амінокислот, органічних кислот і ліпідів. Всі ці чинники міститися в повноцінних середовищах - яєчних, кров'яних, картопляних.

Первинні культури мікобактерій, виділені з патологічного матеріалу, особливо чутливі до відсутності факторів росту. Мабуть, при вегетірованіі в тканинах організму вони втрачають здатність самостійно синтезувати такі речовини. Отже, для таких культур необхідні повноцінні живильні засоби.

Для культивування та диференціації мікобактерій туберкульозу використовується велика кількість різноманітних за складу і консистенції поживних середовищ. За складом їх можна розділити на три групи: середовища, що містять гліцерин; білкові кошти середовища (сироваткові, яєчні, жовткова); синтетичні (безбілкових) середовища. Більш повноцінними є змішані середовища, які застосовують для виділення культур з патологічного матеріалу. По консистенції середовища поділяють на тверді, напіврідкі і рідкі.

При культивуванні мікобактерій на поживних середовищах велике значення має концентрація в середовищі водневих іонів (pH). Найкращий ріст культур відзначається при pH 6,8-702. Мікобактерії можуть рости при більш кислу реакцію (pH 5.5) і при більш лужному (pH 8.0), однак менш інтенсивно

Ферментативна активність.

Мікобактерії туберкульозу для синтезу білків клітинної мембрани, цитоплазми і органоидов і для біоенергетичних процесів використовують різні органічні сполуки, що вказує на їх значну і різноманітну ферментативну активність.

Як відомо, внутрішньоклітинний дихання мікобактерій здійснюється оксидоредуктаз. До цієї великої групи окислювально-відновних ферментів відносяться дегідрогенази, оксидази, а також каталаза і пероксидаза. Особливий інтерес представляють каталаза і пероксидаза, оскільки з ними інтимно пов'язані такі біологічні властивості мікобактерій туберкульозу, як вірулентність і лікарська стійкість до препаратів групи гідразідов ізонікотинової кислоти. У всіх аеробних мікроорганізмів завершальним продуктом окислювально-відновлювальних процесів є перекис водню. Каталаза розщеплює перекис водню на воду і кисень. Пероксидаза каталізує окислення перекисом водню ряду фенолів і ароматичних амінів.

Дихання.

Для нормального розвитку мікобактерії туберкульозу мають потребу в кисні, тому їх відносять до аеробами. Більшість дослідників вважали збудника туберкульозу абсолютним аеробів. Роботи Л. М. Модель (1952) та ін показали можливість росту мікобактерій туберкульозу при або відсутності кисню. Ця обставина дозволяє розглядати мікобактерії туберкульозу як факультативні аероби. Однак питання про факультативної аеробної збудника залишається досі не вирішеним. Дослідники при конструюванні нових поживних середовищ дотримується принципу максимальної аерації зростаючої популяції.

Розмноження.

Зростання культури мікобактерій туберкульозу в звичайних умовах в тканинах організму і на поживних середовищах відбувається в основному шляхом простого поділу клітини. При електронно-мікроскопічному дослідженні встановлено, що розподіл починається з двостороннього вдавлення цитоплазматичної мембрани в цитоплазму. При поєднанні цих перегородок утворюються дочірні особи. Відомий і більш складний цикл ділення мікробної особи - брунькування. На певному етапі велике гранулярні освіту на полюсі клітини, оточене невеликою частиною цитоплазми, спускається до периферії клітини, утворюючи опуклість на поверхні клітинної мембрани. Надалі горбок збільшується і відокремлюються від материнської клітини у вигляді освіти Кокова форми.

Одним з можливих, але ще не доведених способів розмноження мікобактерій вважається спорообразованіе. При цьому в цитоплазмі клітини, на думку деяких авторів, відбувається збільшення декількох кулястих структур, що мають вигляд зерен, і повільне зникнення цитоплазми. Зерна звільняються з клітки і можуть надалі проростати в нові особи. Такий спосіб розмноження ріднить мікобактерій з актіноміцентамі. Розмноження мікобактерій туберкульозу відбувається повільно. Цикл простого ділення материнської клітини на дві дочірні займає від 20 до 24 ч. мікроскопічний видимий зростання мікроколоній на рідких середовищах можна виявити на 5-7 день, видимий ріст колоній на поверхні твердої середовища - на 12-20 день.

Одним з характерних властивостей збудника туберкульозу є його здатність змінюватися під впливом зовнішніх факторів. Крім вже описаних морфологічних, тинкторіальних і фізіологічних особливостей, у мікобактерій туберкульозу відзначаються більш глибокі зміни, касающіе5ся біологічних властивостей при збереженні ними в деяких випадках морфологічної спільності. Останні є наслідком тривалого процесу адаптації та селекції в специфічних умовах, які призвели до стійкої зміни метаболізму клітин мікроорганізму. У частині ці зміни закріплені генетично в таксономічний відокремлених видах мікобактерій: людських, бичачих, пташиних, нетуберкульозних (атипових).

Види мікобактерій і їх диференціація.

Основною ознакою, за яким мікобактерії були віднесені до того чи іншого виду, є різна патогенність їх для різних видів тварин і для людини. Серед патогенних мікобактерій розрізняють чотири види: M. tuberculosis - збудник туберкульозу людини, M. Avium - збудник туберкульозу птахів, M. Bovis - збудник туберкульозу рогатої худоби, M. microti (OVS, або Oxford vole strain) -- збудник туберкульозу польових мишей. Останні вид деякі дослідники (Нахімсон Л.І., 1946; Каграманов А. І, 1955, та інші) розглядають як варіант бичачого, які адаптувалися в організмі польової миші.

Між окремими видами мікобактерій спостерігається перехідні форми.

Мікобактерії різних видів мають ряд морфологічних, культурних, біохімічних і біологічних особливостей, які дозволяють диференціювати їх один від одного. Існує думка, що мікобактерії бичачого виду мають морфологічні відмінності від людських -- меншу довжину тіла мікроба, меншу його фрагментацію.

Припустимо ряд поживних середовищ, на яких диференціація мікобактерій проводиться в залежності від зміни забарвлення середовища, характеру росту. Однак морфологічні і культурні відмінності не дозволяють з повною достовірністю диференціювати ці види. Більш чітка їх диференціація можлива за допомогою біологічних методів, заснованих на неоднаковою чутливості лабораторних тварин до людських і бичачим мікобактерій туберкульозу.

Важливим тестом для ідентифікації мікобактерій людського і бичачого видів є ніаціновий тест (проба Кінно), заснований на властивості людських мікобактерій продукувати значно більше ніацину, ніж мікобактерія бичачого виду.

На думку Я. А. Благодарного (1972), достовірні дані про належність мікобактерій до того чи іншого виду можна отримати тільки за допомогою комплексного дослідження. Мікобактерії людського і бичачого видів можуть викликати захворювання туберкульозу не тільки у людини, але і великої рогатої худоби, овець, кіз, свиней, верблюдів, рідше у коней, собак і кішок.

Серед відомих у даний час антропозоонозів найпоширенішим є туберкульоз. Захворюють їм практично всі хребетні тварини. Відомо 54 види ссавців, у яких встановлений туберкульоз. Останнім часом в літературі все частіше з'являються повідомлення про захворювання (мікобактеріозах), викликані атиповими (нетуберкульозні) мікобактеріями, представники яких виділені в окрему категорію, вельми неоднорідне як за походженням, так і за властивостями. Об'єднуючим фактором є кислотоустойчивости. У зв'язку з цим питання про походження та характер атипових мікобактерій залишається невирішеним.

На думку багатьох авторів, атипові мікобактерії, принаймні, деякі з них, мають зв'язок з туберкульозною інфекцією.

Вивчення патогініческой ролі атипових мікобактерій у клініці легеневих та позалегеневих захворювань показало, що найбільш часті етіологічним фактором мікобактеріози є мікобактерії III групи, рідше I групи і ще рідше II і IV груп.

Основний видовий ознака мікобактерій туберкульозу - патогенність, тобто здатність жити і розмножуватися в тканинах живого організму і викликати специфічні відповідні реакції, які призводять до певної нозологічної формі патології - туберкульозу. Як вже було сказано вище, мікобактерії туберкульозу патогенні для багатьох видів тварин і людини. Найбільш вразливими до зараження вважаються морські свинки, які застосовують в якості моделі для біологічної проби при діагностиці туберкульозу. Однак у даний час є велика кількість штамів мікобактерій туберкульозу, що розрізняються за ступенем своєї патогенності, тобто по вірулентності. Отже, вірулентність є індивідуальним ознакою окремого штаму мікроба і характеризується інтенсивністю розмноження мікроорганізму в тканинах.

високовірулентних мікобактерії туберкульозу у чутливих до них тварин швидко розмножуються в організмі, не руйнуються фагоцитами, викликають прогресуюче освіта туберкульозних вогнищ, що призводить в подальшому до неминучої загибелі тварин. Слабовірулентние мікобактерії також можуть розмножуватися в організмі, але вони захоплюються фагоцитами і руйнуються ними. Утворені специфічні вогнища піддаються зворотному розвитку, тварина не гине. Вірулентність не є постійним властивістю. Вона може змінюватися в окремих штамів. Так, свежевиделенние з патологічного матеріалу мікобактерії туберкульозу, як правило, більш вірулентніші, ніж лабораторні штами, які тривалий час містяться на штучних поживних середовищах. Для оцінки вірулентності були запропоновані біологічний метод (класичний) і біохімічні тести. Останні встановлені на встановлений факт взаємозв'язку корд-фактора мікобактерій і їх вірулентності, тобто цитохімічних реакціях.

Лікарська стійкість мікобактерій туберкульозу.

Виникнення стійких до антибактеріальних препаратів варіантів - закономірне явище, основною біологічний закон, вираз пристосування видів до навколишнього середовища. У літературі сформувалися дві теорії сутності лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу. Теорія адаптації припускає зміну властивостей мікроорганізму, адекватні зміни навколишнього середовища. Відповідно розвиток лікарської стійкості мікобактерій розцінюється як прояв однієї з форм мінливості бактеріальної клітини під впливом хіміопрепаратів.

Лікарська стійкість мікобактерій туберкульозу виникає до всіх хіміотерапевтичних засобів і антибіотиків. Складність різноманіття хімічної структури існуючих протитуберкульозних препаратів ні в якому разі не дають підстави думати про однаковому механізмі їх біологічної дії. Вивчення біологічних особливостей, ферментативної активності, хімічного складу лікарсько - стійких варіантів у порівнянні з чутливими, генетично однорідними мікобактеріями дозволило виділити кілька основних механізмів, що обумовлюють резистентність бактеріальної клітини до даного антибактеріальному агенту:

Поява нового шляху обмінних процесів, обходить блоковані обмінне ланка;

Збільшення продукції метаболіту -- антагоніста даного інгібітора;

Збільшення продукції ферменту, який блокується цим препаратом;

Зниження потреби в продуктах інгібуючої метаболітной системи;

Збільшеноня розщеплення інгібітора;

Освіта зміненого ферменту, який слабкіше відзначено зниження цим препаратом;

Зменшення проникності бактеріальної клітини відносно даної речовини

Всі ці процеси можуть відбуватися за межами бактеріальної клітини, на рівні клітинної мембрани та всередині бактеріальної клітини.

Встановлено характерні особливості варіантів мікобактерій туберкульозу, стійких до різних протитуберкульозних препаратів. Варіанти стійкі до стрептоміцину за своїм морфологічним увазі, будові колоній майже не відрізняються від чутливих до нього. Іноді з'являється пігментація колоній. Мікобактерії повністю зберігають вірулентність і антигенну структуру. Однак вони змінюють ферментативну активність і володіють зниженою здатністю синтезувати інозит.

Досить убогі дані є в літературі про штамах мікобактерій, стійких до інших протитуберкульозних засобів: ПАСК, віоміціну, канаміцину, капреоміціну, рифампіцину, етамбутолу, тіоамідам і циклосерином. Відомо, що вірулентність канаміцин-або карпеоміціноустойчівих варіантів повністю зберігається, а віоміціноустойчівих мікобактерій - може знижуватися в залежності від штаму. Дані про вірулентності мікобактерій туберкульозу, стійких до ПАСК, суперечливі.

Окрім стійкості мікобактерій до протитуберкульозному препарату, можливо прояв залежності від нього. Залежність виражається в необхідності цього препарату для росту і розвитку культури. Чаші цей феномен спостерігається у ставленні стрептоміцину. Встановлена залежність строго специфічна і досить стійка. Механізм її виникнення точно не з'ясований.

Припускають стимулюючий ефект стрептоміцину або використання антибіотика клітиною мікроорганізму в якості метаболіту.

Стійкість мікобактерій туберкульозу до зовнішніх впливів.

Мікобактерії туберкульозу володіють значною стійкістю до різних фізичних і хімічних агентів, холоду, тепла, вологи і світла. У природних умовах при відсутності сонячного світла вони можуть зберігати свою життєву здатність протягом декількох місяців. Висохлі мікобактерії залишаються патогенними для морської свинки протягом одного - Півтора року. У вуличному пилу мікобактерія зберігається протягом 10 днів. На сторінках книг вони можуть залишатися живими протягом 3 місяців, при розсіяному світлі гинуть через 1 - 1.5 місяці. У воді мікобактерії зберігаються дуже довго (протягом 150 днів). Мікобактерії туберкульозу витримують процеси гниття і можуть кілька місяців збережуться в похованих трупах.

Дослідження стійкості мікобактерій, що знаходяться в культурах і різних виділеннях хворих на туберкульоз, до різним фізичним та хімічним тісно пов'язала з практичними завданнями дезінфекції патологічного матеріалу, жител і предметів. Культура мікобактерій, опромінення сонячним світлом гине протягом півтори години. Ультрафіолетові промені вбивають мікобактерії через 2 - 3 хвилини. У вологому мокроті мікобактерії гинуть при кип'ятінні протягом 5 хвилин, в висушеної мокроті - тільки через 45 хвилин.

Мікобактерії туберкульозу досить стійкі до дії іонізуючої реакції. Так, опромінення рентгенівськими променями протягом 36 годин культури H37RV слабо діє на її життєздатність. Однак ультразвукові хвилі руйнують клітини мікобактерій. Мікобактерії туберкульозу втрачають здатність розмножуватися під дією електромагнітних хвиль з частотою коливань 2000 кГц. Звичайні дезінфекційні агенти слабоеффектівни в відносно мікобактерій туберкульозу. Надійною дезінфекції мокротиння хворих туберкульоз можна домогтися при застосуванні препаратів, що виділяють вільний активний хлор (3 - 5% розчини хлораміну протягом 5 годин, 1 - 2% розчини хлораміну, активовані сульфатом амонію, протягом 3 годин, 10 20% хлорне вапно протягом 2.5 годин та ін.)

Патогенез туберкульозу.

Патогенез туберкульозу як інфекційне захворювання вивчається більше 100 років з часу відкриття Р. Кохом в 1882 р. специфічного збудника хвороби - мікобактерій туберкульозу.

Найбільш частий шлях зараження туберкульоз - аерогенним, але можливий і аліментарний і дуже рідко -- контактний через пошкоджену шкіру або слизові оболонки. Після проникнення мікобактерій в організм людини, не зараженого раніше на туберкульоз, як перший захисної реакції розвивається фагоцитоз. Ефективність цієї захисної реакції залежить від багатьох чинників - віку, статі, різних індивідуальних факторів ризику, спадкової резистентності, або, навпаки, схильності до туберкульозу. Певну роль при зараженні аерогенним має система мукоциліарного кліренсу, що дозволяє частково вивести що потрапили в бронхи частинки пилу, крапельки слизу, слини, мокротиння, що містять мікроорганізми. При ентеральному зараженні може мати значення усмоктувальна функція кишечника. Головну ж роль і основний вплив на перебіг туберкульозної інфекції має стан імунітету, як природженого, так і придбаного. Локальні зміни в місці впровадження мікобактерій, перш за все, пов'язані з реакцією полінуклеарних клітин, яка змінюється більш досконалою формою захисної реакції за участю макрофагів, які здійснюють фагоцитоз і руйнування мікобактерій.

Процес взаємодії макрофагів з різними мікроорганізмами, у тому числі мікобактеріями туберкульозу, є дуже складним і до кінця не вивченим.

Процес фагоцитозу і лізису мікобактерій регулюється Т-лімфоцитами і виділяються ними медіаторами (лімфокінами). Кількість Т-лімфоцитів, а також їх функціональна активність в даний час добре вивчені у хворих на туберкульоз, у тому числі на субпопуляційного рівні.

Крім того, в інфекційному процесі активну участь належить речовинам, вивільнюваним при руйнуванні мікобактерій. Ці речовини (фракції) були докладно вивчені F. Seibert (1949), M. Goren (1982). Найбільш активний вплив на макроорганізму надають протеїни і нуклеопротеїдів, полісахариди і особливо ліпіди. При інтенсивному розмноженні мікобактерій в організмі людини внаслідок малоефективного фагоцитозу виділяється велика кількість токсичних речовин, індикується різко виражена ПЧЗТ, яка сприяє появі ексудативного компонента запалення з розвитком казеозного некрозу і його розрідження. У процесі розрідження казеозних мас мікобактерії отримують можливість для бурхливого позаклітинного розмноження. У цей період через дуже великий бактеріальної популяції відбувається процес збільшення супресорних клітин (Тс), що призводить до пригнічення ПЧЗТ, імунологічної активності Т-хелперів, лимфопении і енергії, обумовлює прогресування туберкульозного процесу.

Клініко-морфологічні прояви в результаті первинного зараження мікобактеріями туберкульозу прийнято називати первинним туберкульозом.

В даний час добре відомо, що первинний туберкульоз може виявлятися не тільки у вигляді первинного туберкульозного комплексу, як це було прийнято вважати раніше, але й туберкульозу внутрігрудного лімфатичних вузлів, плевриту, різних змін в легенях - туберкулеми, вогнищ та ін

Первинний туберкульоз в результаті свіжого зараження розвивається лише у 7 - 10% тих, що заразилися, інші переносять первинну туберкульозну інфекцію без клінічних ознак; настало зараження проявляється віраж туберкулінових реакцій.

Збереження в інших осередках персистируючих мікобактерій підтримує набутий імунітет, але одночасно таїть у собі ризик ендогенної реактивації туберкульозного процесу внаслідок реверсії змінених форм збудника туберкульозу в бактеріальну форму і розмноження бактеріальної популяції

Механізми ендогенної реактивації, а також розвиток туберкульозного процесу на сучасному рівні вивчені ще не достатньо.

В основі реактивації лежить швидко прогресуюче розмноження бактеріальної популяції і збільшення кількості мікобактерій.

До факторів, що сприяють реактивації, відносяться також різні захворювання: цукровий діабет, лімфогранулематоз, силікоз, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, стан після резекції шлунка, хронічні захворювання легенів, психічні захворювання, протікають з депресивним синдромом, алкоголізм, стресові ситуації, синдром набутого імунодефіциту та ін

В останні роки отримані достатньо достовірні матеріали про важливу роль спадковості протягом туберкульозної інфекції. Вивчення системи HLA людини виявило наявність схильних і резистентних до туберкульозу генотипів. Генетичні фактори впливають на відповідь імунної системи при розмноженні мікобактерій туберкульозу в організмі людини.

Можливий і інший шлях розвитку вторинного туберкульозу - екзогенні, пов'язаний з новим повторним зараженням мікобактеріями туберкульозу (суперінфекція). Але при екзогенному шляху розвитку вторинного туберкульозу недостатньо проникнення мікобактерій у вже інфікований організм, навіть при масивної повторної суперінфекції. Необхідна сукупність ряду умов і факторів ризику, що знижують імунітет.

Вихід хвороби залежить від її течії -- прогресуючого або регресує, ефективності лікування і оборотності явищ, що сформувалися в процесі хвороби.

Патологічна анатомія туберкульозу.

Запалення.

туберкульозне запалення розвивається в відповідь на потрапляння в організм мікобактерій туберкульозу. Залежно від вірулентності збудника і його кількості, а особливо від реактивності організму туберкульозне запалення може мати різний характер і супроводжуватися різної морфологічної картиною. У розвитку туберкульозного запалення велика роль належить імунологічних процесів, у зв'язку, з чим туберкульоз є класичним прикладом запалення на імунній основі, або імунного запалення.

Типове туберкульозне запалення може виявлятися формуванням вогнища різного розміру і освітою горбка -- гранульоми. При формуванні туберкульозного вогнища в початковий період запалення воно не має типових морфологічних ознак. На перше місце виступають порушення мікроциркуляції з підвищенням проникності судинних стінок і виходом в тканині формених елементів крові. На місці проникнення туберкульозних мікобактерій спостерігаються явища альтерації (пошкодження тканини) і ексудації.

На ранніх стадіях запалення зрушення в ультраструктури клітин міжальвеолярних перегородок пов'язані з порушенням судинної проникності. Перш за все, в цитоплазмі ендотеліальних клітин кровоносних капілярів збільшується кількість дрібних, мікропіноцітозних бульбашок і вакуоль різної величини.

Надалі ендотелій набухає, внутрішньоклітинні структури піддаються дистрофічних змін. Основне речовина сполучної тканини базального шару стає набряковим з ознаками деполімеризації. Базальна мембрана кровоносних капілярів втрачає чіткість своїх контурів, розпушується. Наростають інфільтративні і проліферативні процеси, активність фібробластів виявляється посиленням фібріллообразованія, що веде до значного збільшення товщини аерогематіческого бар'єру. Це утруднює надходження поживних речовин з крові до клітин і відплив від відпрацьованих метаболічних продуктів, а також порушує газообмін.

туберкульозне запалення, зачіпаючи ультраструктури всіх складових компонентів аерогематіческого бар'єру, змінює і умови їхнього оточення, що веде до зрушень метаболічних процесів, порушення цілісності альвеолярної архітектури та недостатнього газообміну. Гіпоксія підсилює фібробластіческіе і проліферативні процеси в альвеолярній стінці, ще більше погіршуючи умови життєдіяльності клітин, тим самим, посилюючи тяжкість ураження всього органу.

Специфічні для туберкульозу елементи з'являються в наступну фазу запальної реакції - проліферативну. У цей період у вогнищі запалення можна виявити епітеліоїдних і гігантські клітини, а в центральній частині формуючого вогнища утворюється гомогенний сирнистий некроз - Казеоз. Епітеліоїдних клітини утворюються з гістіоцитів, макрофагів, ендотеліальних клітин, що скупчуються у вогнищі в першу фазу запальної реакції. Вони характеризуються великим світлим ядром овальної форми з добре вираженим ядерцем і рівномірним розподілом хроматину.

Гігантські клітини Пирогова - Лангханса в вогнищі туберкульозного запалення відрізняється великими розмірами, містять у цитоплазмі велика кількість ядер, зазвичай розташовуються по периферії у вигляді кільця. Ядра мають овальну форму, в них добре виражений хроматин.

Цитоплазма гігантських клітин містить РНК і багата дихальними і гідролітичні ферментами, що свідчать про їх високої біологічної активності. Вони здатні до фагоцитозу і синтетичної діяльності, в їх цитоплазмі виявляються різні включення (рис.8)

Туберкульозна грануляційна тканину зазвичай містить значну кількість лімфоїдних клітин різної зрілості і ядерні лейкоцити. Всі зазначені клітинні елементи, складаючи туберкульозну грануляційна тканина, зазвичай розташовуються навколо казеоза, що утворився в центрі вогнища.

При загоєнні туберкульозного вогнища зазвичай спостерігається поєднання процесів розсмоктування та рубцювання, фіброзірованія. При наявності свіжого туберкульозного вогнища, у якому казеоз відсутній або виражений незначно, може відбутися повне розсмоктування запальних змін з відновленням структури ураженого органу. При наявності казеоза розсмоктування зазвичай відбувається в зоні перифокального запалення, а навколо казеоза формується фіброзна капсула.

Типовою для туберкульозу формою запальної реакції є утворення туберкульозного горбика, або гранульоми. В даний час туберкульозна гранульоми розглядається як реакція антиген - антитіло і є вираженням імуноморфологічні реакції організму. При превалювання антигену в горбку розвивається некроз, а при збільшення - антитіл продуктивна реакція. Типовий туберкульозний горбик має округлу форму, розміри її досягають розмірів зерен проса, але можуть бути й декілька більше. Типові продуктивні туберкульозні горбки складаються з епітеліолідних і гігантських клітин Пирогова - Лангханса з лімфоїдними по периферії. Іноді в центрі горбика формується казеоз. При загоєнні відбувається фіброзірованіе горбика поряд з частковим розсмоктуванням казеоза і трансформацією клітинних елементів. У результаті на місці горбика залишається невеликий рубчик павукоподібних неправильної форми.

Первинний туберкульоз.

В умовах зниження захворюваності на туберкульоз, особливо чітко виявляється в дитячому віці, в даний час констатується безперечна зміна патоморфологічної картини первинного туберкульозу. Найбільш частою формою захворювання у дітей слід визнати туберкульозний бронхоаденіт, нерідко виражений у так званої малої формі, тобто без тотального казеоза лімфатичних вузлів.

При зниженні резистентності організму і масивнішої дозі інфікування в лімфатичних вузлах розвивається туберкульозне запалення з формуванням вогнищ творожістского некрозу, у той час як у легких запальний осередок може не виникати і лише потовщення в сполучних перегородок свідчить про обмежений лімфогенним поширенні інфекції з уражених лімфатичних вузлів кореня легень. Запальні зміни іноді переходять на стінки бронхів, слизові залози, що може викликати виділення мікобактерій туберкульозу в просвіт бронхіального дерева. Чи можуть утворитися і фістули в стінці бронхів, через які розплавляються казеозний маси проникають в просвіт бронхів, викликаючи прогресування туберкульозу за бронхіальному дереву та явища гострої бронхогенной дисемінації.

При загоєння туберкульозного процесу в лімфатичних вузлах відбувається розсмоктування перифокального запалення, ущільнення казеоза, відкладення в ньому солей вапна, збіднення специфічних грануляцій клітинними елементами, наростання фіброзних змін в капсулі і навколишнього прикореневій зоні, яке, продовжуючись на стінки бронхів, викликає їх деф?? рмацію аж до розвитку в пізні періоди бронхоектазів.

При зниженні опірності організму дитини, високої вірулентності мікобактерій туберкульозу і значною дозі заражають матеріалу можливе виникнення аерогенним первинної поразки з формуванням первинного туберкульозного вогнища в легені.

Слідом за формуванням вогнища в легкому розвивається ураження регіонарного лімфатичного вузла. Тим легеневим вогнищем і регіонарними лімфатичними вузлами утворюється «доріжка» зі змінених лімфатичних шляхів, за якими здійснюється відтік патологічного матеріалу з вогнища в легкому до лімфатичних вузлів. По ходу лімфатичних шляхів розвивається лімфангіт, виникають запальні зміни в прилеглій альвеолярної тканини з превалюванням набряку, специфічних вогнищ. Описана картина відповідає первинного комплексу з усіма трьома його компонентами.

Первинний туберкульоз, як було підкреслено вище, нерідко супроводжується проривом інфекції в кровоносне русло. У зв'язку з цим гематогенне розсіювання інфекції нерідко має місце саме під час первинного туберкульозі.

Діссемінірований туберкульоз.

В існуючій класифікації дисемінований туберкульоз легенів поєднує дисемінації туберкульозу різного генезу: лімфогенні, гематогенні і бронхогенние.

Гематогенний і лімфогематогенним туберкульоз по-своєму генезу займає проміжне місце між первинним і вторинним туберкульозом, виникаючи часто з різних вогнищ первинного комплексу.

Хронічні форми дисемінованого туберкульозу частіше зустрічаються у дорослих, і дисемінація в цих випадках має звичайно лімфогематогенним характер. Ці форми звичайно обмежуються поразкою легеневої тканини, хоча можливі й гематогенні відсіви в інші органи - кістки, нирки і т.д. Вогнища, як правило, носять продуктивний характер, локалізуються переважно у верхівкових сегментах легені зі значним зменшенням дисемінації в нижніх його відділах. Вогнища дисемінації зазвичай поліморфні: одна з них добре інкапсульовані, інші мають багату клітинними елементами капсулу, третій відрізняються відсутністю добре вираженою капсули. Все це свідчить про хвилеподібне перебігу процесу, властиво цій формі.

Хронічний гематогенно-дисемінований туберкульоз легень може ускладнюватися формуванням своєрідних каверн округлої форми, що розташовуються в симетричних відділах легенів. При виникненні гематогенних каверн в патологічний процес втягуються бронхи, і туберкульоз може ускладнюватися бронхогенной дисемінацією.

Бронхи можуть змінюватися і в початкові фази дисемінованого туберкульозу при лімфогенним поширенні процесу і освіту туберкульозних вогнищ по ходу лімфатичних судин перибронхіальній тканини.

бронхіальний дисемінований туберкульоз рідко розвивається як самостійна форма туберкульозу. Однак можуть спостерігатися випадки сенсибілізації бронхіальної стінки, в результаті