Гострий живіт

Терміном "гострий живіт" позначають клінічний симптомокомплекс, що розвивається при пошкодженнях і гострих захворюваннях черевної порожнини, при яких потрібно або може бути потрібно термінова хірургічна допомога. Перше лікарське обстеження хворого часто проводитися поза стаціонару (вдома або в поліклініці). Задачею первинної діагностики є розпізнавання небезпечної ситуації і необхідності термінового хірургічного лікування. При гострому животі прогноз погіршується з часом, тому лікар зобов'язаний швидко госпіталізувати хворого до профільної установи, де в найближчі час хворому повинні бути проведені необхідні діагностичні й лікувальні заходу. Навіть при підозрі на гострий живіт хворого слід негайно госпіталізувати.

Причини гострого живота наступні.

1. Пошкодження органів черевної порожнини.

2. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, у тому числі і перитоніт.

3. Перфорація порожнього органу.

4. Механічна кишкова непрохідність.

5. Гострі порушення мезентеріальні артеріального і венозного кровообігу, що ведуть до інфаркту кишечника і гангрени, що супроводжуються динамічної кишкової непрохідністю.

6. Внутрішні кровоточенія в просвіт шлунково-кишкового тракту і в порожнину очеревини.

7. Гострі запальні процеси в придатках матки, позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, перекрут ніжки кісти або пухлини яєчника, некроз міоматозного вузла матки або пухлини яєчника.

Основні клінічні ознаки гострого живота: біль в животі, анемія, шок.

Вісцеросоматіческая біль при запаленні органу.

Вісцеросоматіческая біль, сепсис при перитоніті.

Гостра спазматичний біль при обтурації порожнього органу (кишечник, жовчні протоки).

Анемія при кровотечі в шлунково-кишковий тракт або черевну порожнину.

У методи первинного дослідження хворого входить наступне.

Анамнез: час і початок виникнення болю (раптове, поступове), локалізація болю; диспепсичні і дизуричні явища; температура; перенесені у минулому захворювання органів черевної порожнини і операції на органах живота.

Огляд: вимушене положення хворого; занепокоєння хворого, міняє позу; адинамія, загальмованість; ознаки обезводнення (загострені риси обличчя, сухість слизових оболонок порожнини рота); блідість, жовтяниця, виділення (блювота, стілець, кров).

Температура: подкрильцовая і ректальна.

Показники гемодинаміки: пульс, артеріальний тиск, аускультація серця.

Дослідження живота: огляд, пальпація, перкусія, аускультація, об'єм живота, дослідження через пряму кишку (хворобливість, нависання стінок).

Для визначення показань до термінової госпіталізації досить встановити, чи є перитоніт, запалення або закупорка органу, кровотеча.

У жодному випадку не вводити наркотики і анальгетики, тому що під їх впливом може змінитися клінічна картина захворювання, що значно ускладнює діагностику і може призвести до затримки оперативного лікування.

Діагноз при напрямі в стаціонар гострий живіт або при виявленої причини гострого живота вказують нозологічну форму захворювання. До напряму на госпіталізацію докладають виписку з історії захворювання (дані анамнезу і про проведене лікуванні).

При шоці необхідно під час транспортування в спеціально обладнаній машині проведення протишокової лікування.

У методи дослідження хворого в стаціонарі входить загальноклінічне дослідження: анамнез, дані фізікального дослідження по системам.

При дослідженні серцево-судинної системи разом з перкусією і аускультації серця, визначенням частоти пульсу, артеріального тиску при підозрі на інфаркт міокарда роблять ЕКГ. При кровотечі, дегідратації для визначення дефіциту об'єму циркулюючої рідини можна орієнтуватися на шоковий індекс.

У нормі цей показник становить 0,5. Втрати обсягу циркулюючої рідини до 30% підвищують шоковий індекс до 1, при цьому показники частоти пульсу та систолічного артеріального тиску близько 100. При вираженій картині шоку пульс 120 в хвилину і систолічний артеріальний тиск близько 80 мм. рт. ст., показник шокового індексу підвищується до 1,5 і свідчить про початок небезпеки для життя хворого. Шоковий індекс, що дорівнює 2 (пульс 140 за хвилину, систолічний артеріальний тиск 70 мм. рт. ст.), відповідає зменшенню об'єму циркулюючої рідини на 70%.

У жінок при зборі гінекологічного анамнезу треба звернути увагу на перенесені гінекологічні захворювання, менструальний цикл, час останніх менструацій. Причиною появи болю в животі в середині менструального циклу може бути апоплексія яєчника. При затримці менструації є підстава підозрювати позаматкову вагітність.

Дослідження через піхву обов'язково треба проводити при всіх гострих захворюваннях органів черевної порожнини. Це необхідно для діагностики гінекологічних захворювань, що є причиною гострого живота, а також для виявлення розповсюдження запального процесу на очеревину малого тазу.

При дослідженні через піхву можна виявити болючість склепінь піхви, хворобливість і збільшення придатків матки і хворобливе освіту в маткової трубі при трубної вагітності. Нависання склепінь піхви буває при скупченні в порожнині малого тазу крові або ексудату.

Лабораторні аналізи: гемограма, ензими печінки та підшлункової залози.

Рентгенологічне дослідження: рентгеноскопія грудної клітини, оглядова рентгенографія живота (від діафрагми до сімфізіт) для виявлення рухливості діафрагми, скупчення вільного газу під діафрагмою і в кишечнику, рівнів рідини в кишечнику (при непрохідності); затемнення (ексудат); оглядова рентгенографія і урографія для виявлення каменів в нирках і сечоводах; рентгенконтрастних дослідження з дачею в рот водорозчинного контрасту при підозрі на перфорації шлунка або дванадцятипалої кишки; іригоскопія при підозрі на товстокишковій непрохідність.

Ультразвукове дослідження жовчного міхура, підшлункової залози, печінки, селезінки для виявлення запалення або пошкодження органів.

Лапароскопія для виявлення запалення або пошкодження органу. Діагностичний перитонеальний лаваж проводять при підозрі на перфорації порожнього органа, внутрішньоочеревинне кровотеча, не виявляються іншими методами. У черевну порожнину вводять катетер через невеликий розріз черевної стінки по середній лінії живота і виробляють промивання черевної порожнини фізіологічним розчином хлориду натрію. Домішка крові в промивної рідини свідчить про внутрішньоочеревинному кровотечі, а шлунково-кишкового вмісту - про перфорації порожнього органа.

Диференціальний діагноз.

Повинні бути виключені захворювання, що імітують гострий живіт: інфаркт міокарда, базальна плевропневмонія, спонтанний пневмоторакс, ниркові кольки, капіляротоксикоз Шенлейна - Геноха, кишкові інфекції.

Передопераційна підготовка.

Протишокові заходи (корекція порушень водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану, при кровотечі - заповнення крововтрати). Введення антибіотиків при підтвердженим діагнозом запалення, перфорації порожнього органу, кишкової непрохідності.

Лікування.

Лікування гострого живота зводиться до хірургічного лікування ушкоджень та захворювань органів черевної порожнини.

Подробнее зупинимося на лікування перитоніту.

розлитої гнійний перитоніт - абсолютне показання до екстреного хірургічного втручання.

Завдання операції з приводу розлитого перитоніту: усунення джерела інфікування черевної порожнини; видалення ексудату і інфікованого матеріалу (фібрину плівки); механічне очищення (промивання) черевної порожнини розчинами антисептиків; декомпресія кишечнику; дренування черевної порожнини; надійне закриття післяопераційної рани.

У переважної більшості хворих в якості операційного доступу використовують серединну лапаротомію - доступ малотравматичні, що дає можливість провести адекватну ревізію органів черевної порожнини.

У випадку, якщо джерелом перитоніту є орган, який може бути вилучений (червоподібний відросток, жовчний міхур), і технічні умови дозволяють це зробити, доцільно прибрати радикально джерело інфекції з черевної порожнини. При перфорації порожнього органа найчастіше виконують ушивання перфоративного отвори, тим більше, якщо з моменту перфорації пройшло більше 6 год і можна очікувати масивне бактеріальне забруднення черевної порожнини. При розриві дивертикула або ракової пухлини ушивання дефекту органу, як правило, нездійсненна. Показано резекція ураженого органу або накладення розвантажувальної колостомою. При післяопераційному перитоніті, викликаному неспроможністю швів раніше накладеного анастомозу, як правило, не вдається вшити дефект у анастомозі внаслідок виражених запально-інфільтративних змін до оточуючих тканинах, тому частіше доводиться обмежуватися підведенням двухпросветной дренажної трубки на отвір для аспірації кишкового вмісту, тампонуванням даної ділянки для відмежування вогнища інфекції від інших відділів черевної порожнини або виведенням самого анастомозу з черевної порожнини в підшкірну клітковину або на шкіру передньої черевної стінки.

черевну порожнину ретельно осушівают електровідсмоктувачі і марлевими серветками, видаляють пухкі нальоти фібрину. Потім слід промити черевну порожнину розчином антисептичного речовини: ДІОКСИДИН, фурациліном.

Декомпресія кишечника здійснюють шляхом проведення в тонку кишку через рот довгого двухпросветного дренажу з множинними отворами зонда або зонда через пряму кишку з наступною аспірацією що знаходяться в просвіті кишечника рідини і газу. Після завершення декомпресії кишечнику в корінь брижі вводять 100-120 мл 0,25% розчину новокаїну для зменшення в післяопераційному періоді больових відчуттів і запобігання парезу кишечника. Після цього приступають до дренуванню черевної порожнини.

При поширеному гнійному перитоніті необхідно дренувати черевну порожнину 4-5 товстими дренажами. Дренажі мають у своєму розпорядженні наступним чином: у правому підпечінкової просторі, лівому поддіафрагмальном, правом латеральному каналі і в порожнині малого тазу. Усі дренажі виводять через окремі проколи передній черевної стінки. У черевній порожнині залишають 6-8 мікроіррігаторов для регіональної антибіотикотерапії.

Для запобігання нагноєння післяопераційної рани в підшкірній клітковині залишають тонкий дренаж з безліччю отворів для аспірації ранового вмісту та промивання підшкірної клітковини розчинами антисептиків.

Якщо під час операції виявлено розлитий гнійний перитоніт і джерело інфекції видалений, необхідне проведення перитонеального лаважу.

Антибактеріальний терапія включає введення антибіотиків місцево в черевну порожнину через мікроіррігатори і парентеральне застосування антибіотиків.

Боротьбу з паралітичної непрохідності кишечнику починають вже на операційному столі (декомпресія кишечника, введення новокаїну в корінь брижі). Після операції хворому 2-3 рази на день відкачують шлунковий вміст, а якщо його кількість досить велика (більше 1 л) через ніс в шлунок вводять тонкий зонд для постійної декомпресії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Крім того, роблять стимуляцію моторики кишечнику. Для цього найбільш часто використовують прозерин (інгібітор холінестерази), нашкірних електростимуляцію кишкової діяльності. Гнітюче дію токсинів на моторику кишки усувають відповідної дезінтоксикаційної та інфузійної терапією.

Важливим завданням залишається корекція кислотно-лужного стану, водоелектролітного балансу, заповнення крововтрати.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://med-lib.ru/