ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З черепно-мозковою ТРАВМОЮ

Санкт-Петербурзька державна медична академія імені І.І. Мечникова.

Кафедра травматології та військово-польової хірургії.

Реферат на тему: Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа і головного мозку.

Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа і головного мозку

Лікування постраждалих з відкритими та закритими ушкодженнями черепа і головного мозку має багато спільного, тому що при них майже завжди відзначається струс або забій головного мозку, що вимагає охоронної терапії, спокою, застосування седативних засобів, ретельного спостереження за хворими, починаючи з передових етапів евакуації. Надання першої допомоги полягає, перш за все в попередження попадання крові, спинномозкової рідини чи блювотних мас у дихальні шляхи, для чого пораненого або його голову повертають на бік. На рану накладають асептичну пов'язку. На першому етапі лікарської допомоги при необхідності виправляють пов'язку і внутрішньом'язово вводять антибіотик, правцевий анатоксин. За показаннями застосовують засоби, що стимулюють серцево-судинну і дихальну діяльність, - камфору, кофеїн, ефедрин, цитітон. Бажано поставити в первинній медичній картці орієнтовний діагноз з відміткою про збереження або втрати свідомості, мови, зору, ковтання, про можливість самостійного пересування.

При евакуації голову потерпілого укладають на подушку або складену шинель, але фіксують шинами лише при поєднаних пошкодженнях черепа або шийного відділу хребта, а також при парабазальних пораненнях, коли можливі пошкодження судин шиї. На етапі кваліфікованої хірургічної допомоги при закритих пошкодженнях голови в першу чергу виділяють уражених з тривалим внутрічерепним кровотечею (гематомою). Цих хворих з компресією мозку екстрено оперують за життєвими показниками на даному етапі. Показаннями до невідкладної операції служать явища наростаючої внутрішньочерепного здавлення. При гострому травматичному набряку мозку виникає картина, подібна до симптомокомплексом внутрішньочерепної гематоми. Однак розвиток гіпертензійного синдрому в цих випадках відбувається м'якше, немає наростання осередкових симптомів і, що дуже важливо, вдається отримати чіткий терапевтичний ефект від застосування дегідратірующей терапії (внутрішньовенно 50-60 мл 40% розчину глюкози, 10 мл 15% розчину натрію хлориду, внутрішньовенно крапельно 15% розчину манітолу або 15% розчину уроглюка на глюкози з розрахунку 1 г сухої речовини на 1 кг маси хворого, внутрішньом'язово 2 мл розчину фуросеміду або 0,04 мл всередину, меркузал і інші сечогінні).

Проведення діагностичних заходів не повинно відсунути першочерговість лікувальних заходів при порушенні дихання у постраждалих. У подібних випадках життєво показані аспірація з порожнини рота, гортані та трахеї слизу або крові, штучна вентиляція легенів, вставляння воздуховода, інтубаційної трубки і, як надзвичайний міра, Трахеостомія. Всі уражені із закритою травмою мозку підлягають евакуації в госпітальну базу. Постраждалі зі струсом мозку з незначними клінічними проявами можуть бути направлені до ВПГЛР; постраждалих з струсом мозку з вираженими клінічними проявами, а також з забоєм мозку евакуюють в неврологічний госпіталь. Найбільш важко постраждалих з підозрою на переломи черепа, які мають лікворі з носа або вуха, направляють в шпиталь для поранених в голову, шию і хребет

Мета сортування поранених в череп і мозок на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги -- розділити потік поранених за трьома напрямками: а) у перев'язувальний або операційну направляють поранених, у яких підозрюють триваюче внутрішньочерепний крововилив або поранення шлуночка з багатою ліквореей, а також постраждалих з тривалим зовнішнім кровотечею; a) a noaoeiia? iai? aaey? o? aiaiuo ai? aaaiiaeuiii стані або в стані агонії. Вони потребують лише симптоматичної терапії; в) в спеціалізований госпіталь направляють всіх інших поранених в череп. До евакуації їм слід ввести внутрішньом'язово антибіотик (канаміцин, ампіціл-лин, цепорін тощо), а також при наявності показань - розчин манітолу, уроглюка, Лазикс та інші дегідратірующіе кошти. На даному етапі необхідно виправити або замінити погано накладені або промоклі пов'язки, особливо у тяжкопоранених. Оперативні в поразці.

Поранені з проникаючими пораненнями черепа після операції нетранспортабельних щонайменше 3 тижні. Евакуація вертольотом можлива раніше цього строку за умови дуже дбайливого доставки від місця посадки до госпіталю. Решта поранені (90-94% всіх поранених в череп) підлягають евакуації в госпітальну базу. Виключення можуть скласти лише дуже легко поранені в м'які тканини черепа, з поверхневими (не проникаючими глибше апоневрозу) ранами, майже не втрачає свідомості при пораненні і відсутність у них скарг на головний біль або будь-які неврологічні порушення; їх можна залишити в команді видужуючих з термінами лікування, не перевищують 7-10 днів. Спеціалізована допомога при закритих пошкодженнях черепа і мозку будується при тісній взаємодії трьох госпіталів - госпіталю для поранених, де концентруються всі потребують оперативних втручань, неврологічного госпіталю і ВПГЛР. У госпіталі для поранених в голову оперують в першу чергу постраждалих з компресією мозку, викликаної тривалим внутрічерепним крововиливом. Крім того, після рентгенологічного дослідження в операційну направляють в порядку черги постраждалих з закритими переломами черепа. У них показанням до втручання служить зсув (особливо вдавлення) кісткових фрагментів. Після трепанації черепа і видалення вдавлених кісткових уламків можлива первинна краніопластіка швидко твердне пластмасою (норакріл, протакріл та ін.) Переломи без зміщення (тріщини) склепіння або основи черепа лікують консервативно. При цих травмах часто зустрічаються субарахноїдальні крововиливи, які виявляються при люмбальної пункції. Для профілактики арахноідітів і епілепсії необхідно при крововиливі вводити в субарахноїдальний простір 15-20 мл кисню. Для профілактики менінгіту, крім кисню, під час люмбальної пункції слід вводити 25 000 ОД канамицина або іншого антибіотика широкого спектру дії. Спеціалізовану допомогу постраждалим, що отримали вогнепальні черепно-мозкові поранення, надають в госпітальної базі в спеціалізованих госпіталях для поранених у голову, шию і хребет.

Для цієї мети госпіталі загальнохірургічного типу доповнюються групами спеціалізованої допомоги - нейрохірургічної, офтальмологічної, щелепно-лицевої і отоларингологічної. Прибувають до госпіталю поранених направляють в діагностичне відділення. Для уточнення характеру поранення можуть бути вироблені рентгенологічне дослідження, люмбальна пункція, лабораторні аналізи, а також здійснено спостереження за динамікою процесу. Всіх поранених з пошкодженням м'яких тканин черепа направляють у перев'язувальний, де поряд з уточненням діагнозу проводять первинну хірургічну обробку рани (частіше спеціально проінструктувати загальним хірургом). Втручання неодмінно включає ревізію кістки. Якщо остання не пошкоджена, то після операції пораненого можна направити в ВПГЛР, за умови, що в нього немає осередкових і оболонкових симптомів ураження нервової системи. Поранених з пошкодженням кісток черепа (непроникаючих і проникаючі поранення) після рентгенологічного дослідження направляють в операційну. Всі вогнепальні рани черепа і мозку незалежно від давності поранення підлягають одномоментної радикальної первинної хірургічної обробки, яка передбачає видалення з ранового каналу інфікованих або нежиттєздатних тканин. Протипоказання до первинної обробки черепно-мозкової рани: несумісні з життям поранення, що супроводжуються обширними руйнуваннями черепа і мозку (особливо базальних і глибинно-стовбурових його відділів); виражені порушення дихання, серцево-судинної діяльності і ковтання; кома або преагональное стан. Операцію на черепно-мозкової рані за наявності у пораненого гострого менінгіту, пневмонії, важкого поєднаного поранення - грудей, живота та інших органів або тяжкого супутнього захворювання можна робити лише після енергійної терапії, коли його стан поліпшиться. Під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну з до кістки. Дефект черепа може виявитися дуже маленьким, округлої форми (від сталевої кульки) або мати хрестоподібну форму (від стрілки), до якого не ввійдуть бранші кусачок при трепанації. У таких випадках необхідно поблизу від дефекту накласти фрезевое отвір і з нього провести резекцію кістки, включаючи ділянку її з травматичним дефектом.

В інших випадках можлива наявність в дефект кістки застряглої металевої стрілки. Видалення такої стрілки за стабілізатор можливо після орієнтування лікаря в топографії операційного поля з тим щоб виключити пошкодження вістрям стрілки сагітального або поперечного синуса або місця їх злиття. При підозрі на пошкодження синуса необхідно недалеко від стирчить з кістки стрілки накласти фрезевое отвір і з нього зробити циркулярну резекцію кістки навколо чужорідного тіла. В останню чергу видаляють стрілку і виникло Синусний кровотечу зупиняють в сприятливих умовах розширеного операційного поля. При цілості твердої мозкової оболонки показання до її розтину повинні бути строго обмежені, тому що при розтині оболонки ранова інфекція може проникнути в подоболочечние простору і викликати важкі ускладнення. Оболонку розкривають лише тоді, коли є підстави для діагнозу подоболочечной гематоми. При цих свідченнях тверду мозкову оболонку розкривають підковоподібної або навхрест. При проникаюче поранення черепа і мозку, тобто у разі дефекту у твердій мозковій оболонці, слідом за трепанацією кістки слід приступити до спорожнення вмісту ранового каналу в мозку. Спочатку пінцетом з необхідною обережністю видаляють відламки кістки, що заповнюють дефект у твердій мозковій оболонці або розташовуються зараз під нею. Вилучення цього своєрідною "пробки" створює умови для більш вільного відтоку з ранового каналу. Потім рановий канал промивають теплим фізіологічним розчином натрію хлориду з м'якого гумового балона.

Ефективно застосування відсмоктування. Наступний етап операції - штучне підвищення внутрішньочерепного тиску у пораненого з тим, щоб кісткові відламки, залишки детриту і крові перемістилися з глибинних відділів ранового каналу в поверхневі, звідки їх легко видалити. Це досягається при покашлюванні або напруженні, якщо поранений у свідомості, або короткочасним здавленням яремних вен, якщо оперованих знаходиться в несвідомому стані. Важливою завданням є витяг з мозку металевих сторонніх тіл - ранить снаряда. У військово-польових умовах не можна ставити завданням поголовно у всіх поранених витягувати з мозку чужорідне тіло. Сталеві кульки часто роблять внутрішньочерепної рикошет ( "більярдний ефект") і утворюють вельми химерний хід у мозку. Металеві стрілки, деформуючись під час проходження через кістку, можуть розташовуватися в стороні від основного ранового каналу.

Тому при суворої оцінкою рентгенограм черепа (у двох проекціях) можна видаляти лише доступні чужорідні тіла, тобто неглибоко розташовані - глибиною до 5-6 см. Особливо це відноситься до дрібних аварій металу або сталевих кульок, тому що знайти їх в мозку дуже важко. Великі сторонні предмети, розташовані в зіяющем, великого діаметра ранової каналі, знайти і видалити значно легше. Для вилучення чужорідних тіл користуються зігнутим-носовою пінцетом, які мають на Наприкінці майданчик (з насічками) або, що краще, - штифт-магнітами, що володіють великою силою притягає. Показником радикальності обробки черепно-мозкової рани є повне видалення кісткових уламків і доступних металевих та інших сторонніх предметів. Після витягнення чужорідних тіл рану мозку ще раз промивають слабким антисептичним розчином і в рановий канал закладають на 2-3 хв марлевий кульку, змочений 3% розчином перекису водню для зупинки паренхіматозного кровотечі. Після видалення кульки стає помітна відновлює пульсація мозку. На закінчення операції економно висікають краю твердої мозкової оболонки з тим, щоб не порушити ніжних склеювань її з поверхнею мозку (які утворилися вок тканинами голу кістку. Потім

накладають довгострокову пов'язку Микуличі. При поєднаних пошкодженнях черепа і внутрішнього вуха спочатку роблять радикальну операцію на вусі з розкриттям антрума і видаленням звукопровідних кісточок, а потім обробляють рану мозку. Такі рани лікують під пов'язками з метою епідермізаціі завушній рани. Після закінчення первинної обробки черепно-мозкової рани показано застосування антибіотиків з профілактичною або лікувальною метою. Переважно застосування антибіотиків широкого спектру дії, що не є епілептогенного (канаміцин, олеандоміцин, цепорін та ін) або напівсинтетичних пеніцилінів, що вводяться внутрішньовенно (оксацилін, метіцилін, карбеніцилін, ампіцилін). Показано також застосування сульфадиметоксин (по 0,5 г 2 рази на день). Тритижнева госпіталізація при неускладненому перебігу черепно-мозкової рани -- той мінімальний строк, протягом якого встигають розвинутися захисний вал навколо ранового каналу в мозку і спайки між оболонками, що оберігає постраждалого від генералізації інфекції Нерідко у таких поранених розвивається пневмонія.

При порушенні психіки поранений може зірвати пов'язку, пошкодити оголене мозкова речовина, завдати собі поранення впасти з ліжка. Особливої уваги вимагають поранені з випав або вибухає в рані мозковою речовиною - з пролапсом або протрузій мозку. У таких випадках вибухаючої ділянку мозку повинен бути захищений від можливо: додаткової травми за допомогою ватно-марлевого "БУБ-лику". Поранених у череп, особливо що знаходяться в оглушеним стані, слід годувати висококалорійною їжею, часто, малими порціями, щоб не викликати блювоту. Принципи етапного лікування постраждалих із закритими ушкодженнями хребта та спинного мозку Перша допомога полягає переважно в дбайливому винесення потерпілого і забезпечення йому по можливості делікатної евакуації. На першому етапі лікарської допомоги головну увагу приділяють транспортної іммобілізації, що проводиться за тими ж принципами, що і при пораненнях хребта. За показаннями здійснюють протишокова терапію. У разі асфіксії центрального походження пораненого інтубіруют або виробляють трахеостомії. При затримці сечовипускання вдаються до катетеризації сечового міхура.

На етапі кваліфікованої хірургічної допомоги при наявності травматичного шоку проводять комплексну протишокова терапію. На етапі спеціалізованої допомоги постраждалих ділять на наступні основні групи: 1) з явищами здавлення спинного мозку гематомою або кістковими осколками (підлягають операції); 2) в стані травматичного шоку (їх направляють в іротівошоковую палату для проведення відповідної терапії); 3) усі інші потерпілі з струсом, забоєм або руйнуванням спинного мозку, а також з вивихами і важкими переломами хребта (при першій можливості їх евакуювали в госпіталі тилу країни). Пораненим із затримкою сечовипускання налагоджують дренаж по Монро або в дуже важких випадках накладають надлобковий свищ.

Принципи етапного лікування при пораненнях хребта Перша допомога зводиться до накладання асептичної пов'язки і дачі алкоголю (при розвитку шоку). Винос inoществляют по можливості дбайливо. На першому етапі лікарської допомоги виправляють раніше накладені пов'язки і здійснюють транспортну іммобілізацію. При пораненні шийного відділу хребта застосовують фанерну або сходову шину. У разі пошкодження інших відділів потерпілого укладають на імпровізований щит. При порушення дихання центрального характеру інтубіруют пораненого або виробляють трахеостомії. Потерпілим в стані шоку вводять серцеві засоби, анальгетики, по можливості вливають протишокові рідини. Зігрівати таких поранених слід з обережністьту, тому що нижче рівня поранення можливі опіки внаслідок втрати шкірної чутливості. При затримці сечовипускання пораненого катетерізіруют Усім пораненим вводять антибіотики і правцевий анатоксин. На етапі кваліфікованої медичної допомоги за життєвими показаннями пр дефект фібрином плівкою або шматочком фасції. На закінчення операції в м'язи вводять 500 000 ОД пеніциліну або оксациліну, а також 500 000 ОД канамицина і рану зашивають наглухо (залишаючи між швами на 1-2 дні випускники). У післяопераційному періоді особливе значення мають заходи щодо попередження пролежнів, поліпшують дихання і серцево-судинну діяльність. При тривалих розладах сечовипускання необхідно накласти надлобковий свищ або катетерізіровать міхур по Монро.