Кондиломи геніталій, обумовлені папіломавірусної інфекцією

Кондиломи статевих органів, викликані вірусом папіломи людини (ВПЛ), є одним з найпоширеніших у світі захворювань, що передаються статевим шляхом. Проблема їх діагностики та лікування привертає увагу дослідників різних спеціальностей багатьох країн через високу контагіозності і зазначеної тенденції до зростання частоти даного захворювання, а також здатності ВПЛ ініціювати злоякісні процеси нижніх відділів статевих шляхів жінки. Доведено, що при раку шийки матки більш ніж у 90% випадків виявляють найбільш онкогенні типи ВПЛ (типи 16 і 18).

Є дані про те, що кількість людей, інфікованих ВПЛ, за останнє десятиліття у світі збільшилася більш ніж у 10 разів. Найбільш типові прояви папіломавірусної інфекції (ПВІ) - гострокінцеві кондиломи (ОК) аногенітальний області, частота яких, за даними Міністерства охорони здоров'я РФ, в 1994 р. склала 20,3 на 100 000 населення, що в порівнянні з аналогічними даними 1993 збільшилася на 25%. 46 - 67% хворих передають ВПЛ сексуальному партнеру, у гомосексуалістів передача інфекції відзначається в 5 - 10 разів частіше, ніж у гетеросексуалів.

Потрапляючи в організм жінки, ВПЛ не завжди приводить до розвитку захворювання. Це відбувається лише за наявності сприяючих чинників, до яких належать висока сексуальна активність (ранній початок статевого життя, велика кількість партнерів, часті статеві контакти); наявність партнерів, що мали контакти з жінкою, що хворіють на рак шийки матки або аногенітальний кондиломами; інші захворювання, що передаються статевим шляхом; молодий вік, куріння, алкоголь; вагітність; ендометріоз; авітаміноз та ін

Вважають, що розвиток вірусної інфекції відбувається на тлі змін в імунній системі організму, що обумовлює необхідність імунокорекції при ВПЛ-інфекції.

Клінічні ознаки та діагностика

Клінічні прояви ПВІ геніталій дуже варіабельні. Можливість їх спонтанної регресії і рецидивування ускладнює діагностику. Тривалий час вони були малозрозумілі для клініцистів. В даний час умовно виділяють екзофітні і ендофітний форми кондилом, які можуть поєднуватися між собою або бути одиничним проявом інфекції і, як правило, бувають обумовлені різними серотипами ВПЛ.

екзофітні форми ПВІ прийнято називати ОК; вони вважаються найбільш специфічним проявом ВПЛ-інфекції і відомі з давніх пір. Погляди на їхню природу піддалися великий еволюції: їх поява вважали наслідком різних факторів (трихомоніаз, сифіліс, гонорея, кандидоз, прийом антибіотиків і сульфаніламідів та ін) або розглядали як варіант будови нормальної слизової оболонки. Навіть у зараз не всі лікарі здатні своєчасно діагностувати цю інфекцію.

ОК представляють собою фіброепітеліальние утворення на поверхні шкіри і слизових, з тонкою ніжкою, рідше - широкою основою у вигляді одиночного вузлика або у формі множинних виростів, що нагадують цвітну капусту або півнячі гребені. Їх поверхня покрита багатошаровим плоским епітелієм (МПЕ), нерідко з зроговінням. У підлягає сполучної тканини можуть виникнути явища запалення, розлади мікроциркуляції і набряки, що сприяє приєднанню вторинної інфекції. Діагностика великих ОК, як правило, утруднень не викликає. ОК невеликих розмірів на вульві, піхві та шийці матки нерідко можна побачити тільки за допомогою кольпоскопа.

Генітальні кондиломи локалізуються в основному в місцях можливої мацерації: малі статеві губи, піхва, шийка матки, гирло уретри, область ануса, шкірні покриви. Інкубаційний період коливається від 1 до 12 міс (в середньому 3 міс).

Дослідження останніх десятиліть свідчать про те, що 85% пацієнток з типовими ОК вульви і промежини мають додаткові вогнища ВПЛ-інфекції в піхву або шийці матки і майже у кожної четвертої з них виявляють асоційовані з нею захворювання - цервікальні внутрішньоепітеліальний неоплазії (ЦВН) - різної ступеня тяжкості (G. Grinberg, М. Spitzer і співавт., 1990).

Найбільш вразливою для ВПЛ є зона трансформації (ЗТ), або місце стику багатошарового і циліндричного епітелію на шийці матки.

Прояви ПВІ можуть бути представлені також гістологічними різновидами ендофітний кондилом (плоских, інвертують і атипових) на шийці матки, які ще носять назву субклінічної форм, і картиною конділоматозного вагініту і цервіціта. Ендофітний форми ВПЛ-інфекції геніталій прийнято називати плоскими кондиломами (ПК).

ПК розташовуються в товщі епітелію і побачити їх на шийці матки неозброєним оком буває дуже трудно.Ето можливо тільки у разі їх поєднання з ОК або при вираженому зроговінні. Тому незамінними в діагностиці ПВІ стають кольпоскопічні і цитоморфологічної методи обстеження.

малігнізація ПК без атипії відбувається в 5% випадків протягом 60 міс (Reid і співавт., 1991).

На відміну від ПК, конділоматозний вагініт та цервіцит не мають чітких меж і можуть бути представлені у вигляді найдрібніших шіповідних підвищень на поверхні епітелію або бути видимими тільки кольпоскопічні за допомогою спеціального приладу при використанні певних судинно-епітеліальних тестів.

Більшість вчених в даний час вважають, що обов'язково при виявленні ОК аногенітальний області жінку слід направити на кольпоскопічні і цитологічний скринінг шийки матки. При виявленні відповідних ознак ПВІ слід виробляти прицільну біопсію з вишкрібанням слизової цервікального каналу.

Ознаками ПВЧ-інфекції при розширеній кольпоскопії на шийці матки можуть бути наявність ЗТ (нормальної і атипові), ацетобілий ділянок, шіповідних виростів епітелію, мозаїки, пунктаціі, німих йоднегативні ділянок, атипових судин. Тому жінки з подібними змінами шийки матки і піхви також входять до групи ризику по ПВІ.

З поверхні зміненого МПЕ слід обов'язково брати мазок для цитологічного дослідження (по Папаніколау), більше того, навіть при нормальному Пап-мазку при великих аномальних утвореннях на шийці матки слід проводити біопсію. Характерними ознаками кондилом є наявність койлоцітов і діскератоцітов при цитологічному дослідженні і специфічна гістологічна картина в залежно від ступеня тяжкості процесу (наявність ЦВН і т. п.).

Принципи лікування захворювань, зумовлених ПВІ

Хворих ОК і ПК слід попереджати про те, що вони є контагіозний для статевих партнерів і на період лікування ним повинен бути рекомендований бар'єрний метод контрацепції. Необхідно також обов'язкове обстеження і при виявленні інфекції лікування всіх партнерів, з якими пацієнтки контактували за останні 6 міс.

Лікування кондилом проводиться у відповідності з локалізацією, характером процесу (наявність або відсутність ЦВН) і урахуванням супутніх захворювань (інші інфекції, порушення мікробіоценозу піхви).

Усі види локального лікування спрямовані на видалення кондилом і атипові зміненого епітелію залежно від їх локалізації. Використовуються різні види хімічних коагулянтів, цитостатичних препаратів і фізіохірургіческіх методів (кріо-, електро-, лазертерапія, хірургічне видалення). Для лікування шийки матки кращі останні.

Однак висока частота рецидивування диктує необхідність пошуку засобів терапії, впливають на збудника і на макроорганізму. Є дані про хороші результати застосування різних методів системної неспецифічної антиретровірусної терапії.

Широко використовуються в останні роки інтерферони (ІФ) та їх індуктори. ІФ є ендогенними цитокінами, які володіють противірусними, антипроліферативний та імуномодулюючі властивості. Використовують місцеве, внутріочаговое і системне введення ІФ. Найбільш перспективною вважається комбінована терапія, що поєднує місцеве та системне лікування. Локальне видалення вогнищ ПВІ доцільно проводити не раніше ніж через 2 - 3 тижні після початку системної антиретровірусної терапії, оскільки клінічний досвід свідчить про можливості повного зникнення кондилом або їх значного зменшення в кількість і розміри тільки на тлі правильно підібраною системної терапії.

Локальних методів лікування запропоновано безліч. Наводимо найвідоміші та доступні їх них.

• Подофіллін (ПД) - смола, отримана з рослин, і що надає цитотоксичну дію. Звичайно застосовуються 10 - 25% розчин в амбулаторних умовах 1 - 2 рази на тиждень протягом максимум 5 тижнів.

• Подофіллотоксін (ПДТ) - найбільш активна речовина у складі ПД. Є діючою речовиною препарату конділін (0, 5% розчин ПДТ в 96% спирті). Застосовують також 20% мазь.

• Ферезол являє собою суміш фенолу (60%) і трикрезолу (40%). Обробку кондилом виробляють з перервою в 1 тиждень.

- Солкодерм -- суміш органічних та неорганічних кислот. Препарат наносять на патологічний ділянку за допомогою спеціального аплікатора (капіляра) після обробки спиртом або ефіром. Перерва між сеансами 1 - 2 тижні.

• Трихлороцтової кислота в концентрації 80 - 90% є слабким деструктивним хімічним препаратом, який викликає утворення локального коагуляційного некрозу. Рекомендується при слабко процесі і вагітності.

• Місцевий введення ІФ виробляють у вигляді аплікацій (людський ІФ), свічок або внутріконділомно - 3 рази на тиждень по 5 млн МО протягом 3 тижнів. Аплікації можна робити до і після лазертерапіі.

Серед фізіохірургіческіх методів в останні роки перевагу віддають лазертерапіі, яка дозволяє руйнувати практично будь-які утворення локально і щадяще під контролем кольпоскопа, її доцільно проводити на 5 - 7-й день циклу. Метод характеризується меншим числом рецидивів і менш вираженим рубцюванням, однак в ряді робіт доведено високий ризик зараження ВПЛ лікаря, яка провадить лазервапорізацію, через дим, що виникає при випаровуванні тканин. Рекомендується працювати в масці і використовувати вакуумну евакуацію диму.

Кожен з перерахованих методів локального лікування має переваги і недоліки, тому тільки лікар здатний правильно підібрати спосіб лікування індивідуально для кожної хворої.

Системне лікування ПВІ

Специфічних анти-ВПЛ-препаратів для системної терапії не існує. Є поодинокі дані літератури про те, що ацикловір і інші протигерпетичні кошти можуть застосовуватися для лікування ВПЛ-інфекції, однак більшість досліджень не підтверджують їх ефективність. Вакцин проти ВПЛ для широкої практики немає. Звичайно проводять неспецифічну противірусну терапію (вітаміни В6, С, Е), призначають десенсибилизирующие засоби, транквілізатори, ІФ та його індуктори, озонотерапію, адаптогени (настоянка елеутерококу, китайського лимонника), синтетичні імуномодулятори (декарис, пентоксил, метилурацил, лікопід) і ін

Таким чином, до діагностики та лікування захворювань, обумовлених ПВЧ, слід підходити комплексно. Обов'язковими є обстеження і лікування обох партнерів, цитологічний і кольпоскопічні скринінг і використання бар'єрних методів контрацепції як мінімум протягом 6 місяців після закінчення терапії.

Список літератури

1. Адаскевіч В.П. Захворювання, що передаються статевим шляхом. Вітебськ. 1996.

2. Василевська Л.П., Винокур М. Л., Нікітіна Н. И.// Передракові захворювання та початкові форми раку шийки матки. М.: Медицина, 1987.

3. Дубенський В. В. і співавт. Інтерферони в комплексному лікуванні гострих кондилом.// ЗПСШ. - 1996. - № 10. - С. 28.

4. Єршов Ф.І. Система інтерферону в нормі і при патології. - М., 1996.

5. Ісакова Л.М. Цитологічна і морфологічна характеристика ПВІ людини при патології шийки матки.// Арх. пат. - 1991. - № 1.

6. Козаченко В.П., Бичков В.І., Кисельова О.В. Фонових і передракових захворювань шийки матки. - М.: Медицина, 1994.

7. Манухін І.Б., Мінкина Г.М., Саприкіна 0.А., Багірова М.О. Імунні і мікробіологічні аспекти захворювань шийки матки.// Актуальні питання клінічної медицини. -- М., ЮН. - 1993.

8. Новикова Є.Г. Еволюція методів лікування хворих початковими формами раку шийки матки.// Вопр. онкол. - 1991. - Т. 37. - № 2.

9. Баррассо Р. Кольпоскопічне діагностика патології шийки матки. ЗПСШ. - 1995. - № 5.

10. Бургхардт. Атлас з патології шийки матки та кольпоскопії. Лондон-Нью-Йорк, 1991.

11. Anderson MC, et al. Intergrated Colposcopy. Chapman & Hall Medical, 1996, ed.II.

12. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract Precancer. Colposcopy, Pathology, Treatment, Blackwell Science. Inc., 1994.

13. Сб тез 16-ї інтернаціональної конференції з папіломавірусної інфекції, Сієна, 1997.

14. С.І. Роговська, В.Н. Прилепська. Кондиломи геніталій, обумовлені папіломавірусної інфекцією

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://med-lib.ru/