НАРКОЗА

Загальна знеболювання, або наркоз, - стан, що характеризується тимчасовим виключенням свідомості, больової чутливості, рефлексів і розслабленням скелетних м'язів, викликане впливом наркотичних речовин на центральну нервову систему.

Залежно від шляхів введення наркотичних речовин в організм виділяють інгаляційний і неінгаляційного наркоз.

Теорії наркозу. В даний час немає теорії наркозу, чітко визначає механізм наркотичної дії анестезуючих речовин. Серед існуючих теорій найбільше значення мають наступні.

Наркотичні засоби викликають характерні зміни в усіх органах і системах. У період насичення організму наркотичним засобом відзначається певна закономірність (стадійність) у зміні свідомості, дихання, кровообігу. У зв'язку з цим виділяють певні стадії, що характеризують глибину наркозу. Особливо виразно стадії виявляються при ефірному наркоз.

Виділяють 4 стадії: I - аналгезії, II - збудження, III - хірургічна стадія, підрозділяється на 4 рівні, і IV-пробудження.

Стадія аналгезії (I). Хворий в. Свідомості, але загальмований, дрімає, на запитання відповідає односкладово. Відсутній поверхнева больова чутливість, але тактильна і теплова чутливість збережена. У цей період можливе виконання короткочасних втручань (розтин флегмони, гнійників, діагностичні дослідження). Стадія короткочасна, триває 3-4 хв.

Стадія збудження (II). У цій стадії відбувається гальмування центрів кори великого мозку, в той час як підкіркові центри знаходяться в стані збудження: свідомість відсутня, висловлено рухове і мовне збудження. Хворі кричать, намагаються встати з операційного столу. Шкірні покриви гипереміровані, пульс частий, артеріальний тиск підвищений. Зіниця широкий, але реагує на світло, відзначається сльозотеча. Часто з'являються кашель, посилення бронхіальної секреції, можлива блювота. Хірургічні маніпуляції на тлі порушення проводити не можна. У цей період необхідно продовжувати насичення організму наркотичним засобом для поглиблення наркозу. Загальна тривалість стадії залежить від стану хворого, досвіду анестезіолога. Порушення зазвичай триває 7-15 хв.

Хірургічна стадія (III). З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає рівним, частота пульсу і артеріальний тиск наближаються до вихідного рівня. У цей період можливе проведення оперативних втручань. У залежно від глибини наркозу розрізняють 4 рівня III стадії наркозу.

Перший рівень (III, 1): хворий спокійний, дихання рівне, артеріальний тиск і пульс досягають вихідних величі. Зіниця починає звужуватися, реакція на світло збережена. Відзначається плавний рух очних яблук, ексцентричне їх розташування. Зберігаються рогівковий і глоткових-гортанний рефлекси. М'язовий тонус збережений, тому проведення порожнинних операцій утруднено.

Другий рівень (III, 2): рух очних яблук припиняється, вони розташовуються в центральному положенні. Зіниці починають поступово розширюватися, реакція зіниці на світло слабшає. Рогівковий і глоткових-гортанний рефлекси слабшають і до кінця другого рівня зникають. Дихання спокійне, рівне. Артеріальний тиск і пульс нормальні. Починається зниження м'язового тонусу, що дозволяє здійснювати черевно-порожнинні операції. Звичайно наркоз проводять на рівні III, 1 -- III, 2.

Третій рівень (III, 3) - це рівень глибокого наркозу. Зіниці розширені, реагують тільки на сильний світловий подразник, рогівковий рефлекс відсутній. У цей період настає повне розслаблення скелетних м'язів, включаючи міжреберні. Дихання стає поверхневим, діафрагмовим. У результаті розслаблення м'язів нижньої щелепи остання може відвисати, в таких випадках корінь язика западає і закриває вхід в гортань, що призводить до зупинки дихання. Для попередження цього ускладнення необхідно вивести нижню щелепу вперед і підтримувати її в такому положенні. Пульс на цьому рівні прискорений, малого наповнення. Артеріальний тиск знижується. Необхідно знати, що проведення наркозу на цьому рівні небезпечно для життя хворого.

Четвертий рівень (III, 4); максимальне розширення зіниці без реакції його на світло, рогівка тьмяна, суха. Дихання поверхневе, здійснюється за рахунок рухів діафрагми внаслідок настав паралічу міжреберних м'язів. Пульс ниткоподібний, частий, артеріальний тиск низький або зовсім не визначається. Поглиблювати наркоз до четвертого рівня небезпечно для життя хворого, тому що може наступити зупинка дихання н кровообігу.

Стадія пробудження (IV). Як тільки припиняється подача наркотичних речовин, концентрація анестезуючої кошти в крові зменшується, хворий у зворотному порядку проходить всі стадії наркозу настає пробудження.

Підготовка хворого до наркозу. Анестезіолог бере безпосередню участь у підготовці хворого до наркозу та операції. Хворого оглядають перед операцією, при цьому не тільки звертають увагу на основне захворювання, з приводу якого належить операція, але й докладно з'ясовують наявність супутніх захворювань. Якщо хворий оперується в плановому порядку. то при необхідності проводять лікування супутніх захворювань, санацію порожнини рота. Лікар з'ясовує і оцінює психічний стан хворого, з'ясовує алергологічний анамнез. уточнює переносив чи хворий у минулому операції і наркоз. Звертає увагу на форму обличчя, грудної клітини, будова шиї, вираженість підшкірної жирової клітковини. Все це необхідно, щоб правильно вибрати метод знеболювання і наркотичний препарат.

Важливим правилом підготовки хворого до наркозу є очищення шлунково-кишкового тракту (промивання шлунка, очисні клізми).

Для придушення психоемоційної реакції і пригнічення функції блукаючого нерва перед операцією хворому проводять спеціальну медикаментозну підготовку -- премедикацію. На ніч дають снодійне, хворим з лабільною нервовою системою за добу до операції призначають транквілізатори (седуксен, реланіум). За 40 хвилин до операції внутрішньом'язово або підшкірно вводять наркотичні анальгетики: 1 мл 1-2% розчину промолола або 1 мл пентозоціна (лексіра), 2 мл фен-таніла. Для придушення функції блукаючого нерва і зменшення салівація вводять 0.5 мл 0,1% розчину атропіну. У хворих з алергологічним анамнезом в премедикацію включають антигістамінні препарати. Безпосередньо перед операцією оглядають порожнину рота, видаляють знімні зуби і протези.

При екстрених втручаннях перед операцією промивають шлунок. а премедикацію проводять на операційному столі. лікарські препарати вводять внутрішньовенно.

Внутрішньовенний наркоз

Перевагами внутрішньовенної загальної анестезії є швидке введення в наркоз, відсутність збудження, приємне для хворого засинання. Однак наркотичні препарати для внутрішньовенного введення створюють короткочасну анестезію, що не дає можливості використовувати їх у чистому вигляді для тривалих оперативних втручань.

Похідні барбітурової кислоти - тіопентал-натрій та гексеналу - викликають швидке настання наркотичного сну, стадія збудження відсутня, пробудження швидке. Клінічна картина наркозу тіопентал-натрієм і гексеналом ідентична. Гексеналу чинить менший пригнічення дихання.

Використовують свіжоприготовані розчини барбітуратів. Для цього вміст флакона (1 г препарату) перед початком наркозу розчиняють в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (1% розчин). Пунктирують вену і розчин повільно вводять зі швидкістю 1 мл за 10-15 с. Після введення 3-5 мл розчину протягом 30 з визначають чутливість хворого до барбітуратів, потім введення препарату продовжують до хірургічної стадії наркозу. Загальна тривалість наркозу - 10-15 хв від моменту настання наркотичного сну після одноразового введення препарату. Тривалість наркозу забезпечується фракційним введенням по 100-200 мг препарату. Загальна доза препарату не повинна перевищувати 1000 мг. У процесі введення препарату медична сестра стежить за пульсом, артеріальним тиском і диханням. Анестезіолог здійснює контроль за станом зіниці, рухом очних яблук, наявністю рогівкового рефлексу для визначення рівня анестезії. ·

Наркоз барбітуратами, особливо тіопеітал-натрієм, властиво пригнічення дихання, в зв'язку з чим необхідна наявність дихального апарату. При появі апное потрібно за допомогою маски дихального апарату розпочати штучну вентиляцію легенів (ШВЛ). Швидке введення тіопентал-натрію може призвести до зниження артеріального тиску, пригнічення серцевої діяльності. У цьому випадку необхідно припинити введення препарату. У хірургічній практиці наркоз барбітуратами використовується для короткочасних операцій тривалістю 10-20 хв (розтин абсцесів, флегмони, вправлення вивихів, репозиції кісткових уламків). Барбітурати використовуються також для вступного наркозу.

Віадріл (предіон для ін'єкцій) застосовують у дозі 15 мг/кг, загальна доза в середньому 1000 мг. Віадріл частіше використовують у невеликих дозах разом з закисом азоту. У великих дозах препарат може призвести до гіпотензії. Застосування препарату ускладнюється розвитком флебітів і тромбофлебіту. Для їх попередження препарат рекомендується вводити повільно в центральну вену у вигляді 2,5%, розчину. Віадріл використовують для вступного наркозу, для проведення ендоскопічних досліджень.

Пропанідід (епонтол, сомбревін) випускається в ампулах по 10 мл 5% розчину. Доза препарату 7-10 мг/кг, вводять внутрішньовенно, швидко (вся доза500 мг за 30 с). Сон настає відразу - "на кінці голки". Тривалість наркозного сну 5-6 хв. Пробудження швидке, спокійне. Застосування пропо-нідіда викликає гіпервентиляцію, яка з'являється відразу після втрати свідомості. Іноді може виникнути апное. У цьому випадку необхідно проводити ШВЛ за допомогою дихального апарату. Недоліком є можливість розвитку гіпоксії на фоні введення препарату. Обов'язковий контроль артеріального тиску і пульсу. Препарат використовують для вступного наркозу, в амбулаторній хірургічній практиці для проведення малих операцій.

оксибутират натрію вводять внутрішньовенно дуже повільно. Середня доза 100-150 мг/кг. Препарат створює поверхнево анестезію, тому часто використовується в поєднанні з іншими наркотичними препаратами, наприклад барбітуратами. пропанідідом. Частіше, використовується для вступного наркозу.

Кетамін (кеталар) може бути використаний для внутрішньовенного і внутрішньом'язового 'введення. Розрахункова доза препарату 2-5 мг/кг. Кетамін може використовуватися для мононаркоза і для вступного наркозу. Препарат викликає поверхневий сон. стимулює діяльність серцево-судинної системи (підвищується артеріальний тиск, частішає пульс). Введення препарату протипоказано хворим гіпертонічною хворобою. Широко використовується при шоку у хворих зберігання. Побічними діями кетаміну є неприємні галюцинації в кінці анестезії і при пробудженні.

Інгаляційний наркоз

Інгаляційний наркоз досягається за допомогою легко випаровуються (летючих) рідин - ефіру. фторотан, метокси-флюрана ( 'пентран), тріхлорзтілена, хлороформу або газоподібних наркотичних речовин - закису азоту. циклопропану.

При ендотрахеальної метод наркозу наркотична речовина надходить з наркозного апарату в організм через трубку, введену в трахею. Перевага методу полягає в тому, що він забезпечує вільну прохідність дихальних шляхів і може використовуватися при операціях на шиї, обличчі. голові, виключає можливість аспірації блювотних мас, крові, зменшує кількість застосовуваного наркотичного речовини, покращує газообмін за рахунок зменшення "мертвого" простору.

ендотрахеальний наркоз показаний при великих, оперативних втручань, застосовується у вигляді багатокомпонентного наркозу з м'язовими релаксантом (комбінований наркоз). Сумарне використання в невеликих дозах декількох наркотичних речовин знижує токсичну дію на організм кожною. з них. Сучасний комбінований наркоз застосовують для здійснення аналгезії, вимикання свідомості, релаксації. Аналгезії та вимкнення свідомості досягаються використанням одного або декількох наркотичних речовин - інгаляційних або неінгаляційного. Наркоз проводять на першому рівні хірургічної стадії. М'язове розслаблення, або релаксація, досягається дробовим введенням м'язових релаксантів. Суті "три етапи наркозу.

Етап I-введення в наркоз. Вступний наркоз може бути здійснений будь-яким наркотичною речовиною, на тлі якого. настає досить глибокий наркозний сон без стадії збудження. В основному застосовують барбітурати. фентаніл в поєднанні з сомбревін, промолол з сомбревін. Часто використовують і тіопентал-натрій. Препарати використовують у вигляді 1% розчину, вводять їх внутрішньовенно в дозі 400-500 мг. На тлі вступного наркозу вводять м'язові релаксанти і проводять інтубацію трахеї.

Етап II -- підтримання наркозу. Для підтримки загальної анестезії можна використовувати будь-який наркотичний засіб, який може створити захист організму від операційної травми (фторотан, циклопропан, закис азоту з киснем), а також нейролептаналгезію. Наркоз підтримують на першому другому рівні хірургічної стадії, а для усунення м'язового напруження вводять м'язові релаксанти, які викликають міоплегії всіх груп скелетних м'язів, у тому числі н дихальних. Тому основною умовою сучасного комбінованого методу знеболювання є ШВЛ, яка здійснюється шляхом ритмічного стискання мішка або хутра або за допомогою апарата штучного дихання.

Останнім час найбільшого поширення набула неіролептаналгезія. При цьому методі для наркозу використовують закис азоту з киснем. фентаніл, дроперидол. м'язові релаксанти. Вступний наркоз внутрішньовенний. Анестезію підтримують з допомогою інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1, дробовим внутрішньовенним введенням фентанілу і дроперидола по 1-2 мл кожні 15-20 хв. При частішанні пульсу вводять фентаніл. при підвищенні артеріального тиску -- дроперидол. Цей вид анестезії більш безпечний для хворого. фентаніл підсилює знеболення, дроперидол пригнічує вегетативні реакції.

Етап III -- виведення з наркозу. До кінця операції анестезіолог поступово припиняє введення наркотичних речовин і м'язових релаксантів. До хворому повертається свідомість, відновлюються самостійне дихання і м'язовий тонус. Критерієм оцінки адекватності самостійного дихання є показники РО2, РСО2, рН. Після пробудження, відновлення спонтанного дихання і тонусу скелетних мускулатури анестезіолог може екстубіровать хворого і транспортувати його для подальшого спостереження в післяопераційну палату.

Методи контролю за проведенням наркозу. В ході загального знеболювання постійно визначають і оцінюють основні параметри гемодинаміки. Вимірюють артеріальний тиск, частоту пульсу кожні 10-15 хв. В осіб із захворюваннями серця та судин, а також при торакальних операціях особливо важливо здійснювати постійний моніторної спостереження за серцевою діяльністю.

Для визначення рівня анестезії можна використовувати електроенцефалографічне спостереження. Для контролю вентиляції легень і метаболічних змін під час наркозу і операції необхідно проводити дослідження кислотно-основного стану (РО2, РСО2, рН, ВЕ).

Під час наркозу медична сестра веде анестезіологічну карту хворого, в якій обов'язково фіксує основні показники гомеостазу: частоту пульсу, рівень артеріального тиску, центрального венозного тиску, частоту дихання, параметри ШВЛ. У цій картці відображаються всі етапи анестезії та операції, вказуються дози наркотичних речовин і м'язових релаксантів. відзначаються всі препарати, використовуються протягом наркозу, включаючи трансфузійний середовища. Фіксується час всіх етапів операції і введення лікарських засобів. Наприкінці операції визначається загальна кількість всіх використаних препаратів, яке також наголошується в наркозно карті. Чи робиться запис про всі ускладнення в перебігу наркозу та операції. Наркозно картка вкладається в історію хвороби.

Ускладнення наркозу

Ускладнення під час наркозу можуть бутипов'язані з технікою проведення анестезії або впливом анестезуючих коштів на життєво важливі органи. Одним з ускладнень є блювота. На початку проведення наркозу блювота може бути пов'язана з характером основного захворювання (стеноз воротаря, кишкова непрохідність) або з безпосереднім впливом наркотичного засобу на блювотний центр. На тлі блювання небезпечна аспірація - попадання шлункового вмісту в трахею і бронхи. Шлункова вміст, що має виражену кислу реакцію, потрапляючи на голосові зв'язки, а потім проникаючи в трахею, може призвести до ларингоспазм або бронхоспазму, наслідком чого може бути порушення дихання з наступною гіпоксією - це так званий синдром Мендельсона, що виявляється ціанозом, бронхоспазмом, тахікардією.

Небезпечною є р е г у р г і т а ц і я - пасивне закидаючи-ние шлункового вмісту в трахею і бронхи. Це відбувається, як правило, на тлі глибокого масочний наркозу при розслабленні сфінктерів і переповнення шлунка або після введення міорелаксантів (перед інтубацією).

Попадання в легке при блювоті або регургітації шлункового вмісту, що має кислу реакцію, приводить до тяжких пневмоній часто з летальним результатом.

Для запобігання блювоти і регургітації необхідно перед наркозом видалити з шлунка за допомогою зонда його вміст. У хворих перитонітом та кишковою непрохідністю зонд залишають у шлунку протягом усього наркозу, при цьому рекомендується помірне положення Тренделенбурга. Перед початком наркозу для запобігання регургітації можна використовувати прийом Сіли-ка-натискання на перстнеподібний хрящ дозаду, що викликає пережати стравоходу.

Якщо виникла блювання, слід негайно видалити шлунковий вміст з порожнини рота з допомогою тампона і. відсмоктування, при регургітації шлунковий вміст витягують відсмоктуванням через катетер, введений в трахею і бронхи.

Блювота з подальшої аспірацією може виникнути не тільки під час наркозу, але і при пробудження хворого. Для попередження аспірації в таких випадках Необхідно покласти хворого горизонтально або в положення Тренделенбурга, голову повернути на бік. Необхідне спостереження за хворим.

О с л о ж н е н і я з о с т о р о н и д и х а н і я можуть бути свяДа-ни з порушенням прохідності дихательнмх шляхів. Це може бути обумовлено несправністю наркозного апарату. Важливо перед початком наркозу перевірити роботу апарату, його герметичність і прохідність газів по дихальному шлангах.

Обструкція дихальних шляхів може виникнути в результаті западання мови при глибокому наркозі (З-й рівень хірургічної стадії наркозу). Під час анестезії у верхні дихальні шляхи можуть потрапити тверді чужорідні тіла (зуби, протези). Для запобігання цих ускладнень необхадімо на тлі глибиною. кого наркозу висувати і підтримувати нижню щелепу. Перед наркозом слід видалити протези, оглянути зуби пацієнта.

Ускладнення при інтубації трахеї, що здійснюється методом прямої ларингоскопії, можуть бути згруповані таким чином: 1) пошкодження зубів клинком ларингоскопа; 2) пошкодження голосових зв'язок; З @ введення інтубаційної трубки в стравохід; 4) введення інтубаційної трубки в правий бронх; 5) виходження інтубаційної трубки з трахеї або перегин її.

Описані ускладнення можуть бути попереджені чітким володінням методикою інтубації та контролем стояння інтуба-ционной трубки в трахеї над її біфуркацією (за допомогою Аускулі-тації легких @.

Ускладнення з боку органів кровообігу. Г и л о т с н-зія - зниження артеріального тиску як у період введення в наркоз, так і під час анестезії - може наступити внаслідок впливу наркотичних речовин на діяльність серця або на судинно-руховий центр. Це буває при передозуванні наркотичних речовин (частіше фторотан @. Гіпотензія може з'явитися у хворих з низьким ОН До при оптимальному дозуванні наркотичних речовин. Для попередження цього ускладнення треба перед наркозом заповнити дефіцит об'єму циркулюючої крові, а під час операції, супроводжується крововтратою, переливати кровеза-міщан розчини і кров.

Н а р у ш е і і я р и т м а с е н д а ц (шлуночкова тахікардія, екстрасистолія, фібриляція шлуночків @ @ можуть виникнути внаслідок ряду причин: 1) гіпоксії і гиперкапнии, що виникли при тривалій інтубації або при недостатній ІЕЛ під час наркозу; 2) передозування наркотичних речовин - барбі-Тураті. фторотан; З @ застосування на тлі фторотан адреналіну, що підвищує чутливість фторотан до катехол-міни.

Для визначення ритму серцевої діяльності необхідний електрокардіографічних контроль.

Лікування здійснюється в залежності від причини ускладнення і включає усунення гіпоксії, зменшення дози наркотику, застосування лікарських засобів хінінового ряду.

Зупинка серця є найбільш грізним ускладненням під час наркозу. Причиною його найчастіше є неправильна оцінка стану хворого, помилки в техніці проведення анестезин, гіпоксія, гіперкапнія.

Лікування полягає в негайному проведенні серцево-легеневої реанімації.

Ускладнення з Нервова система. Під час загальної анестезії часто спостерігається помірне зниження температури тіла за рахунок впливу наркотичних речовин на центральні механізми терморегуляції і охолодження хворого в операційній.

Організм хворих з гіпотермії після анестезії намагається нормалізувати температуру тіла за рахунок посиленої метаболізму. На цьому тлі наприкінці наркозу і після нього виникає озноб. Найчастіше озноб відзначається після фторотанового наркозу. Для профілактики гіпотермії необхідно стежити за температурою в операційній (21-22 ° С), вкривати хворого, при необхідності інфузійної терапії переливати зігріті до температури тіла розчини, проводити вдихання теплих зволожених наркотичних засобів, здійснювати контроль за температурою тіла хворого.

Набряк головного мозку є наслідком тривалої і глибокої гіпоксії під час наркозу. Лікування слід розпочати негайно, дотримуючись принципів дегідратації, гіпервентиляції, локального охолодження головного мозку.

Пошкодження периферичних нервів. Це ускладнення з'являється через добу і більше після наркозу. Найчастіше пошкоджуються нерви верхніх і нижніх кінцівок і плечове сплетіння. Це відбувається при неправильній укладанні хворого на операційному столі (відведення руки більше ніж на 90 ° від тулуба, заклад руки за голову, фіксації руки до дуги операційного столу, при укладанні ніг на тримачі без прокладки). Правильне положення хворого на столі виключає натяг нервових стволів. Лікування здійснюється невропатологом і фізіотерапевтом.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://med-lib.ru/