НЕДОСТАТНІСТЬ Кровообіг

У поняття серцево-судинної системи включаються серце, артеріальна та венозна система, центральний нейро-гуморальний механізм регулювання.

Серцева недостатність значною мірою пов'язана з падінням скорочувальної функції міокарда. Актин і міозин в спокої знаходяться в роз'єднаності стані, їх з'єднанню перешкоджають іони калію і натрію, причому калій внутрішньоклітинно, а натрій внеклеточно. Під впливом скорочувального імпульсу натрій проникає усередину клітини, сприяє з'єднанню Катіна і міозину також Са + +. Скорочуються величезні кількості актину і міозину, чим і забезпечується скорочення міокарда. Далі активується фактор розслаблення, припиняється надходження енергії, настає фаза спокою. За час діастоли відбувається посилене відновлення запасів макроергів (АТФ, креатинфосфокінази) за рахунок окислення глюкози, а/к, кетонових тел. Основний шлях ресинтезу макроергів аеробний - пов'язаний з окислювальним фосфорилюванням, для чого обов'язково наявність кисню і вітамінів групи В, особливо В-1 -- входить до складу кофакторів ферментів.

Отже, для нормального скорочення міокарда необхідно: достаточноая концентрація скорочувальних білків, достатня концентрація електролітів (калію, натрію, кальцію, магнію), достатня кількість поживних речовин (а/к, глюкози, жирних кислот, кисню, достатня кількість вітамінів групи В.

Патогенез серцевої недостатності:

СН може розвинутися при порушенні одного або кількох з 4-х перерахованих вище чинників: брак надходження поживних речовин, необхідних для ресинтезу макроергів: отруєння, задуха. Порушення їх засвоєння - брак вітамінів, особливо групи В, порушення окисного фосфорилювання, наприклад, при тиреотоксикозі, анемія. Порушення використання енергії - найчастіше при перевтомі, коли до міокарда пред'являються великі вимоги, ніж може бути актінхміозіновий комплекс.

За Хеггліну виділяють дві форми СН:

1) Енергодінаміческая СН - пов'язана з порушенням загального обміну речовин: тиреотоксикоз, крововтрата, гіповітаміноз - важкої зазвичай не буває.

2) Гемодинамическая СН - пов'язана також з перевтомою міокарда, але серце при цьому уражується первинно - порушується функція актин-міозінового комплексу, порушується споживання енергії - характерна більш виражена СН.

Основні прояви СН

Зменшується сила серцевих скорочень, знижується ударний об'єм, тобто кількість крові, викидається в аорту і легеневу артерію, в результаті чого збільшується кінцевий діастолічний тиск, поступово збільшуються розміри серця, відбувається його дилатація. Підвищується тиск у гирлі порожнистих вен - спрацьовує рефлекс Бейнбріджа - виникає тахікардія як один із компенсаторних механізмів, але вона самий недосконалий механізм компенсації, тому що зменшується час діастоли, ресинтез макроергів ще більше зменшується. Досить швидко відбувається наростання дистрофічних змін в міокарді, ще більше знижується хвилинний об'єм, потім сповільнюється кровотік - тканини в одиницю часу будуть отримувати менше кисню, збільшується кількість відновленого гемоглобіну, звідси - актроціаноз, в крові гіперкапнія. Виникає задишка (причина - гіперкапнія, роздратування легеневих рецепторів, у тому числі і в легеневій артерії. Гіпоксія, гіпоксемія, підвищена артеріовенозна різниця по кисню приводять до збільшення обсягу циркулюючої крові і до підвищення її в'язкості, виходу з депо додаткової кількості крові. Підвищується навантаження на міокард, швидкість кровотоку падає, венозний тиск підвищується - з'являються набряки. Набряки підкоряються законам гіродстатікі -- з'являються на ногах і у ділянці нирок, якщо хворий стоїть, на крижах -- якщо він лежить. Падає нирковий кровотік, сповільнюється клубочкова фільтрація, що веде до підвищення концентрації натрію в крові. Збільшується кількість антидіуретичного гормону - збільшується реабсорбція води, що також веде до набряків. Вміст альдостерону не змінюється, але має значення зміна чутливості ниркової тканини до альдостерону та порушення його інактивації в печінки. З'являються також набряки внутрішніх органів, у тому числі печінки, що веде до дистрофічних змін у ній, порушення її функції, зменшенню вмісту в крові альбумінів - падіння онкотичного тиску плазми --->

Класифікація СН:

1. Лівошлуночкова СН - застій переважно в малому колі кровообігу.

2. Правожелудочковая СН - застій переважно у великому колі кровообігу.

Виділяють також різновиди - застій переважно в ворітної вени, порожнистої вени, змішані форми.

1) Гостра СН,

2) Хронічна СН.

Класифікація хронічної СН по стадіях:

I стадія -- початкових проявів. СН виникає тільки при навантаженні. На відміну від здорових людей період післядії більш тривалий.

II-А. Задишка, серцебиття, набряки при невеликому фізичному навантаженні, також до кінця дня. Зміни більш стійкі, однак після тривалого відпочинку зазнають зворотне розвиток.

II-Б. Всі симптоми виражені, виникають і в стані спокою, можуть зникати лише за лікуванні.

III стадія необоротних змін. Всі симптоми різко виражені в стані спокою. Цю стадію називають також цірротіческой стадією, так як часто приєднуються цироз печінки: іноді називають кахексіческой стадією.

ГОСТРА Лівошлуночкова НЕДОСТАТНІСТЬ

Розвивається картина серцевої астми, відбувається гостре підвищення обсягу в малому колі кровообігу, розвивається застій. Буває пов'язаний з різким ослабленням скорочувальної роботи лівих відділів серця при достатній роботі правих.

Причини: інфаркт міокарда, гостра коронарна недостатність, пороки серця (мітральний стеноз, аортальні пороки), висока гіпертонія (часто при гострому гломерулонефриті, ІХС, інфекція з гострим набряком легенів.

При мітральному стенозі немає ознак левожелудочковой СН, але буває серцева астма (у звуження атріовентрикулярному отвір не встигає йти вся кров під час діастоли, виникає чисто механічне перешкоду в умовах підвищеної роботи правого шлуночка).

Підвищується проникність легеневих капілярів, порушується лімфатичний дренаж - рідка частина крові пропотіває в альвеоли і в просвіт дрібних бронхів, в результаті чого зменшується дихальна поверхня легень, виникає задишка, може приєднатися бронхоспазм. Якщо приступ затягується, виникає різка гіпоксія тканин, у тому числі і легеневої, підвищується надходження рідкої частини крові в альвеоли, піниться, різко зменшується дихальна поверхня - це набряк легенів.

Клініка

Приступ серцевої астми з'являється найчастіше вночі, хворий прокидається від нападу задухи. Задишка частіше інспіраторного типу. При бронхоспазмі може бути утруднений і видих. Страх смерті, переляк на обличчі, хворий схоплюється, сідає, колір обличчя землисто-сірий, дихання часте, до 4О в хв. при набряку легень клекотливої дихання, виділення червоною пінистої мокроти. Об'єктивно аритмія і тахікардія, в легень жорстке дихання, велика кількість вологих хрипів.

ГОСТРА Правошлуночковою СН

Часто буває пов'язана з емболією легеневої артерії. З'являється задуха, швидко набрякають шийні вени, відбувається швидка дилатація правого шлуночка, з'являється серцевий поштовх, часто вислуховується систолічний шум у грудини зліва знизу, збільшується печінка. У виникненні СН велику роль відіграють тривалі захворювання (пороки серця, декомпенсація при цих вадах частково пов'язана з атеросклеротичним ураженням серця).

Велику роль також грають порушення ритму (екстрасистолія) і провідності. Профілактика СН має колосальне значення, особливо у хворих з серцево-судинними захворюваннями. Тут важливо помірне обмеження фізичних навантажень і тренування з урахуванням резервних можливостей міокарда.

Лікування:

Важливо лікування основного захворювання, що привів до розвитку СН. Лікування залежить від стадії: I і II-А стадії лікуються амбулаторно, II-Б і III стадія лікуються в стаціонарі.

1) Спокій -- перш за все. Особливість постільного режиму - напівсидяче положення, при якому зменшується венозний повернення до серця, знижується його робота.

2) Дієта -- обмеження солі та води (до 1 л на добу). Показані легкозасвоювані, багаті повноцінними білками, вітамінами і калієм продукти: картопля, помідори, капуста, шпинат, курага, родзинки.

3) Працевлаштування:

I ст. -- звільнення від важкої фізичної роботи,

II ст. -- інвалідність.

4) Своєчасне розпізнавання та лікування основного захворювання: тиреотоксикозу, ревматизму, аритмій - провокаторів СН.

Медикаментозна терапія

1. Препарати, поліпшують метаболізм міокарда. Серцеві глікозиди:

а) пряме дію на метаболізм міокарда безпосередньо: звільняє іони кальцію, підвищує активність АТФ-ази - пряме кардіотонічну дію, уповільнює надходження іонів калію;

б) опрсредованное дію через вагус: на синусовий вузол - зменшується тахікардія, на АВ вузол - уповільнюється проведення, переводить тахістоліческую форму миготливої аритмії в брадісістоліческую. Але у серцевих глікозидів і свої небезпеки: близькі терапевтичні та токсичні дози, при лікуванні необхідно враховувати надзвичайно різну чутливість до цих препаратів, особливо у людей похилого віку. Серцеві глікозиди здатні кумуліровать в організмі.

Принципи лікування глікозидами

Лікування починати максимально рано, особливо показані глікозиди при гемодинамічної СН. Спочатку дають насичуючу дозу, потім підтримуючу. Існують різні схеми насичення:

а) швидке насичення (дігіталізація) - гнасищающая доза дається протягом однієї доби;

б) помірно швидке - доза дається протягом 3-4 днів;

в) повільна дегіталізація - насичення ведуть повільно, поступово, без меж.

Оптимальна методика помірно швидка.

Необхідна своєчасна профілактика передозувань: ретельний контроль за пульсом, особливо в перші 5 днів, добре ЕКГ контроль. Забезпечення енергетичними ресурсами, нормального калієвого балансу. Потрібен раціональний підхід до вибору препарату: строфантин О, ПРО5% і корглюкон О, ПРО6%, швидкодіючі препарати, мало кумулює, вводяться тільки в/в; дигоксин О, ООО25, 6О% усмоктуваність в кишечнику, дигітоксин О, ОООО1 володіє 1ОО% усмоктуваність, целанід О, ООО25, усмоктуваність 4О%.

Протипоказання:

а) Виникнення СН на фоні брадикардії. Препарат Телузіл надає дія не через вагус, а безпосередньо на серце - його можна застосовувати і при брадикардії.

б) Шлуночкові форми аритмій (пароксизмальна шлуночкова тахікардія та ін), тому що може бути шлуночкова асистолія.

в) Атріовентрикулярна блокада, особливо неповний блок.

Побічні ефекти від застосування глікозидів

Шлуночкові аритмії: екстрасистолія, фібриляція шлуночків, пароксизмальна тахікардія. Різні блокади, особливо атроівентрікулярние. Розлади шлунково-кишкового тракту: нудота, блювота, пронос, поганий апетит. З боку центральної нервової системи: головний біль, слабкість.

2. Препарати калію: хлористий калій 1О% по 1 ст. * ложці 3 рази на день; панангін 1 драже * 3 рази на день, аспаркам (аналог Панангін) по 1 драже * 3 рази на день.

3. Вітаміни: кокарбоксилаза 1ОО мл/добу. в/м; В-6 1% 1, О в/м; нікотинова кислота О, ПРО5.

4. Анаболічні засоби: калію оротат О, 5 * 3 р. на день за годину до їжі; нерабол, ретаболил 5% 1, О в/м 1 раз на тиждень.

5. Калій-зберігаючі діуретики: верошпирон 1ОО мг на добу.

6. Когормон 1, О в/м

7. Діуреткі: лазикс 2, О в/в, гипотиазид 5О мг, Урегіт О, ПРО5.

8. Препарати, спрямовані на поліпшення роботи серця:

а) зменшують венозний повернення до правого серця: нітрогліцерин О, ООО5; нітросорбіт О, О1; сустак О, 64 мг розширюють венули, збільшуючи їх ємність.

б) зменшують периферичний опір: апрессін і нитропруссид надто - розширюють артеріоли при хронічній СН. Застосовувати ОБЕРЕЖНО! при гострій СН вводити в/в.

9. Оксигенотерапія.

Лікування серцевої астми

Термінова госпіталізація. Хворому надають напівсидяче положення, зменшують венозний повернення до серця. З тією ж метою венозні джгути на кінцівки. Якщо немає кардіогенного шоку - кровопускання до 5ОО мл.

Діуретики: лазикс 1%, 2, О-6, О в/в; фуросемід О, О4. Морфін 1% 1, О (пригнічує збуджений дихальний центр + зменшує венозний повернення до серця); пентамін 5% до 1 мл, бензгексоній - різко знижують тонус венул, потенціюють дію морфіну. При низькому АТ НЕ ЗАСТОСОВУВАТИ! Еуфілін 2, 4% 1О, О - знімає бронхоспазм, атропіну сульфат О, 1% 1, О - при брадикардії, строфантин О, ПРО5% Про ,25-О, 5; таломонал для нейролептоанальгезіі, димедрол 1% 1, О або піпольфен (діпразін) -- антигістамінні засоби.

Піногасники -- вдихання кисню, зволоженого етиловим спиртом. ШВЛ - у важких випадках. Електроімпульсне терапія при тріпотіння шлуночків.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://med-lib.ru/