Апластические анемії

Апластична анемія - стан, що характеризується зниженням гематопоетіческой активності (депресією) кісткового мозку з розвитком поряд з анемією також лейко-і тромбоцитопенії.

етіології і патогенез. Апластична анемія може розвинутися при дії ряду Мієлотоксичні факторів: іонізірувщего випромінювання, хімічних речовин -- бензолу, солей золота, миш'яку; лікарських засобів - хлорамфеніколу (левоміцетину), феніл-бутазона (бутадіон), хлорпромазину (амінозін), мепро-бамата, ділантіна, антиметаболітів (б-меркаптопурин, метотрексату), алкилирующих (циклофосфану, хлорбуті-ну) та деяких інших засобів. Мієлотоксичні ефект від впливу одних факторів (іонізуюче випромінювання, антиметаболіти) виникає завжди при достатньо великій дозі, інших -- проявляється індивідуально. Причина індивідуальної чутливості, зокрема до деяких лікарських засобів не завжди зрозуміла, але може бути пов'язана з генетичними дефектами кронетнорних клітин. Це відноситься, наприклад, до хлорамфеніколу і фенілбутазоном, які викликають супресію (залежно від дози) еритропоезу з частотою відповідно 1:24000 та 1:40000 осіб, які їх приймають. Спадковий характер індивідуальної чутливості ерітропоетіческіх клітин до даних лікарських речовин підтверджується розвитком аплазії кісткового мозку у різних членів однієї родини і у однояйцевих близнюків. В інших випадках імовірна зв'язок індукованого лікарськими речовинами пригнічення кровотворення з імунними хутра нізмамі появою антитіл до еритроцитарних попередникам. Описані випадки виникнення апластичної ане-ми Академії після гострого вірусного гепатиту (можливо, внаслідок здатності вірусу гепатиту змінювати каріотип клітин, що було простежено на культурі лейкоцитів), перенесеної інфекції вірусом Епстайна - Барра, пар-вовірусом.

Існує і спадкова форма апластичної анемії - анемія Фанконі.

Більш ніж у половини хворих не вдається виявити будь-які причинні фактори - це так звана ідгопатіческая апластична анемія. Механізми, що лежать в основі ідіопатичною форми анемії, неясні. Можливий аутоімунний механізм, пов'язаний з впливом на клітини кісткового мозку аутоантитіл за участю імунних лімфоцітон. Показано, що лімфоцити (Т-супресори) хворих гальмують освіта еритро-цітних колоній кісткового мозку донора і можуть порушувати диференціацію і проліферацію гематопоетіческіх попередників.

Припускають також, що основою апластичної анемії може бути поразка (внутрішній дефект) ство-ловой клітини, про що свідчить відновлення кровотворення у хворих після трансплантації їм алло-генного кісткового мозку, яке містить нормальні ство-ловие клітини. Існують експериментальні дані, що свідчать про значення для розвитку апласткче-ського процесу та порушень мікрооточення - первинного дефекту стромальних клітин кісткового мозку. Однак суть цих клітинних дефектів залишається неясною, так само як і їх первинність. Можливо, що при різних формах апластичної анемії патогенетичні механізми неоднакові.

Клінічна картина. Ідіопатична апластична анемія може начінатьсл гостро і мати швидко прогресуючий перебіг, але частіше хвороба розвивається поступово. Клінічні прояви залежать від вираженості цитопенії. При фізичному дослідженні відзначаються блідість шкірних покривів, задишка, тахікардія, вислуховується систолічний шум у ділянці серця. Геморагічний синдром відповідає ступеню тромбоцитопенії, спостерігаються петехіальні висипання на шкірі і слизових оболонках, кровоточивість ясен, носові і маткові кровотечі. Наслідком нейтропенії є інфекційні ускладнення - ангіни, пневмонії, інфекція сечових шляхів, сепсис. Селезінка звичайно не збільшена.

Л а б о р а т о р н и е д а н и е.

гематологічними ознаками аплазії кісткового мозку є виражена анемія (концентрація гемоглобіну може падати до 20 - 30 г/л), лейкопенія (нейтропенія з відносним лімфоцитоз) і тромбоцитопенія, іноді до повного зникнення тромбоцитів з крові. Анемія частіше нормохромная і макроцитарною (СЕО) 94 мкм ' відзначається приблизно у 60 - 65% хворих), число ретикуло-цітов знижене. Вміст заліза в сироватці крові нормальний або підвищений, насичення трансферрина близько до 100%. У ряді випадків відзначається підвищення рівня фетального гемоглсбіна (НЬР складає до 15% від загального гемоглобіну) і еритропоетину (оскільки продукція еритроцитів різко знижена, то або існує інгібітор еритропоетину, або кістковий мозок до нього нечутливий). СОЕ зазвичай збільшена до 40 - 60 мм/год

При пункційної біопсії кісткового мозку отримують малу кількість ядерні клітин (міелокаріоцітов) або вони зовсім відсутні, при гістологіче-ському досліджували відзначають заміщення гемопоетичних жирової тканини тканиною, Однак навіть якщо біопсію проводять в різних місцях, то вона не відображає стан усього кісткового мозку: на аутопсії часто виявляють острівці кровотворення (регенерації), містять двуядерні і багатоядерні еритроїдних клітини, серед значно спустошеного кісткового мозку.

При швидкому прогресуванні хвороби смерть може настати через кілька місяців, при хронічному перебігу відбувається зміна загострення і ремісії. Іноді спостерігається повне одужання.

Апластична анемія Фанконі - спадкова, часто сімейна аномалія, що передається по аутосомно-рецесивним типу; виявляється у дітей у віці від 4 до 10 років, характеризується, крім аплазії кісткового мозку і панцитопенії, також поруч соматичних і метаболічних порушень: затримкою росту, дефектами формування скелета, мікроцефалією, гіпогонадизмом, гіпоплазією нирок, аміноацидурією, глюкозурією, гіперпігментацією шкіри. Зміни показників крові часто менш виражені, ніж при ідіопатичною формі апластичної анемії. Спостерігається схильність до розвитку гострого лейкозу.

Діагноз і диференційний діагноз. Апластические анемію припускають при зниженні в крові кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів (панціто-співу). Діффереіціальную діагностику слід проводити з гострим лейкозом і В 12-дефіцитної анемією. Важливе значення має стернального пункція: при виявленні гіперплазії еритроцитарного паростка апластична анемія виключається. Якщо збільшені в кількості еритроїдних елементи мають морфологічні риси мегалобластов, то ймовірно наявність у хворого В 12-дефіцитної анемії, але при цьому необхідно мати на увазі і можливість еритромієлоз. Присутність в костномозговой пунктаті великої кількості бластних клітин свідчить про гострий лейкоз. Одержання при пункції мізерного матеріалу ще не може бути расце-нено як вказівка на аплазії кісткового мозку, тому що така картина буває і при гострому алейкеміческом лейкозі. Для уточнення діагнозу проводять тріпати-біопсію кістки; зменшення активного кровотворного кістки мозку і збільшення жирової тканини підтверджує діагноз апластичної анемії.

Апластические анемію необхідно диференціювати і з імунною периферичної цитопенії. Для діагностики імунної цитопенії мають значення виявлення збільшеної селезінки, позитивні проба Кумбса або агрегат-гемагглютаціонная проба, нормальна кількість мегакаріоцитів в кістковому мозку.

Відмежування апластичної анемії від пароксизмальної нічний гемоглобинурии і гемолізінових форм аутоімунної гемолітичної анемії грунтується на відсутності при апластичної анемії ознак внутрішньосудинного гемолізу, ретикулоцитозом, збільшення селезінки.

Лікування та прогноз. Лікування спрямоване на корекції цію цітопеніческого синдрому і костномозговой недостатності та боротьбу з ускладненнями. Спочатку скасовують всі лікарські засоби, до яких у хворого є індивідуальна підвищена чутливість і які можуть бути причетні до розвитку анемії. При важкій анемії проводять замісні трансфузії відмитих еритроцитів, при вираженій тромбоцитопенії та геморагія - переливання тромбоцитарної маси (краще від одного донора). При інфекційних ускладненнях застосовують антибіотики широкого спектру дії.

Найбільш перспективним методом лікування апластіче-ської анемії є трансплантація алогенного з-місткістю по неа-антигенів кісткового мозку. Транс-плантація кісткового мозку показана особам молодого віку, особливо з важкими, прогностично несприятливими формами хвороби (рівень тромбоцитів нижче 20 ° 10 '/ л, нейтрофілів менше 0,5 ° 10'! Л, кількості ретикулоцитів після корекції менш ніж 1% і числа клітин кісткового мозку менш 25% від загального обсягу). Трансплантація при наявності відповідного донора повинна бути ранньою, коли аллоіммунізація слідом-ствие замісної терапії ще невелика (докладніше про трансплантації).

У випадках неможливості трансплантації роблять спробу лікування преднізолоном в високих дозах (60 - 80 мг на добу), пої відсутності ефекту - в невеликих дозах, в основному з гемостатичну цілі.

У ряду хворих (за деякими даними, більш ніж у половини) виявляється успішною спленектомія (у зв'язку з видаленням органа, який виробляє антитіла). Сплено-ектомія показана при менш важких формах хвороби - відсутність великої кровоточивості і ознак Сепсі-са. Ефект настає через 2 - 5 місяців після операції, але кровоточивість звичайно зменшується відразу. Після спленектомії проводять лікування анаболічними гормонами (неробол по 20 мг на добу, анаполон по 200 мг на добу протягом півроку).

Для лікування апластичної анемії застосовують також антилімфоцитарну глобулін, за даними зарубіжних авторів, використання комерційного антілімфоцітар-ного глобуліну ефективно у 40 - 50% хворих, що дозволяє рекомендувати його на ранніх етапах лікування. З досвіду вітчизняних гематологів антилімфоцитарну глобулін доцільно призначати після спленектомії (при її неефективності або як підкріплюють терапію), кроляча і козячий антилімфоцитарну глобулін вітчизняного виробництва вводять внутрішньовенно по 120 - 160 мг 10 - 15 разів.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://med-lib.ru/