Гідронефроз нирки

Паспортна частина

Найменування лікувального закладу:

Ким направлений хворий:

Дата вступу в клініку:

Прізвище, ім'я, по батькові:

Вік:

Національність:

Стать:

Освіта:

Професія:

Займана посада:

Домашня адреса

Направітельний діагноз: гідронефроз нирки

Діагноз при вступі: гідронефроз нирки

Діагноз остаточний клінічний:

А) основний: гідронефроз ішемізованому нирки праворуч

Б) супутній: цілується виразка дванадцятипалої кишки. Рефлюкс-езофагіт.

Скарги

У момент надходження у хворого скарги на болі в попереку праворуч невисокої інтенсивності.

Anamnesis morbi

Хворим себе вважає з 2000 р, коли при плановому обстеженні в поліклініці ЯФАН була виявлена патологія нирки і сечоводу справа, до того часу нічим не виявлялася. У вересні 2000 вперше проявилося седцебіеніе, яке непокоїло чотири дні. Наявна патологія нирки практично не турбувала, хворий вів звичайний спосіб життя.

Anamnesis vitae

народився в 1955р. в Хакасії, с. Ботин. У Якутії з 1961. Розумовий і фізичний розвиток дитини відповідало віком. Закінчив десять класів. Освіта середня спеціальна.

Одружений з 1978р. двоє дітей - дочки. Старша померла від природженого вади серця у 12 років. Житлово-побутові умови незадовільні.

Працює водієм маршрутного автобуса. Режим роботи - через кожні два дні. З 1973 по 1975 рр. служив у лавах РА в інженерного військах.

Спадковість обтяжена. Старша дочка народилася з вродженим пороком серця.

Алергологічний анамнез спокійний.

Перенесені захворювання: у дитинстві до року хворів пневмонією. Пізніше ГРЗ. У вересні 2000 р. переніс аритмію, зрив серцевого ритму. Венеричні захворювання заперечує.

Шкідливі звички: курив з 1973. Припинив в 1995р. за своєю волею. Алкоголь заперечує.

Status communis

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви землистого відтінку. Зріст 173 см. Статура пропорційне. Оволошеніе нормальне. Відзначається помірна пітливість.

Орган зору: погіршення зору за типом міопії -1. Без корекції. Кольоросприйняття не порушено.

Орган слуху: без порушень.

Орган нюху: патологічних змін не виявлено.

Органи грудної клітини:

Серце. При аускультації тони ясні, ритмічні. Пуль на променевих артеріях 68 уд/хв. Артеріальний тиск 120/80 мм. рт. ст.

Легені. Аускультативно дихання везикулярне, хрипів не відзначається. Перкуторно ясний легеневий звук. При порівняльній перкусії звук симетричний. Голосове тремтіння норма.

Шлунково-кишковий тракт:

Мова злегка обкладений, вологий. Слизова ротової порожнини звичайного кольору, чиста. Десни рожевого кольору, щільні, не кровоточать. Форма живота нормальна, симетрична, підшкірна жирова клітковина розвинена помірно. При глибокої пальпації живіт м'який, безболісний.

Печінка не збільшена, нижній край печеі щільної консистенції, рівний. Стілець обихного характеру. Запорів не відзначається.

Урологічний статус:

Стан після пластики сечоводу по Фолею. Сіпмтом Пастернацького негативний з обох сторін. У правій нирці матися нефростома. Сеча, відходів з строми, має колір пива. Добова кількість сечі з стоми складає 400мл. Загальна кількість сечі за добу становить 1400 мл. при надходження сеча каламутна, до 25.03.01 сеча стала прозорою. Денний діурез превалює над нічним.

Додаткові дослідження

Загальний аналіз крові від 27,03,01

Еритроцити 50 * 1012/л

Палочкоядерные 36 * 109/л

Сегментоядерние 35 * 109/л

Лейкоцити 20 * 109/л

Моноцити 8 * 109/л

ШОЕ 55 мм/год

Біохімічний аналіз крові від 22,03,01

WBC 16.5 thsd/cm

RBC 3.98 mills/cm

HGB 13.1grams/liler

HCT 34.0%

MCH 32.9 femtoliter

MCHC 385 pico frams

PLT 280 gr/liter

Біохімічний аналіз крові від 27,03,01

WBC 8,0 thsd/cm

RBC 4,07 mills/cm

HGB 13.6 grams/liler

HCT 13,8%

MCH 33,4 femtoliter

MCHC 385 pico grams

PLT 331 gr/liter

ШОЕ 55 мм/год

Загальний аналіз сечі від 27,03,97

Кількість 100

Колір світло-жовтий, прозорий

Питома вага 1016. Реакція кисла

Білок 0,099 г/л

Епітелій - перехідний

Лейкоцити 5-7-9

Еритроцити

Змінений 3-4-5

Неізмененнни 0-1-2

Слиз +

Бактерії +

Солі-оксалати.

Загальний аналіз сечі (без дати)

Кількість 70

Колір темний, мутний

Питома вага 1025

Білок 0,66 г/л

Епітелій уретральний од.

Лейкоцити 3-4-5

Еритроцити

незмінені 10-13-16

Змінені 3-4-3

Циліндри 1-2-2

Зернистість 1-2-2

Бактерії +

6. Біохімія сечі

Загальний білок 0,2

Альбумін 37,2 г/л

Білірубін 7,2 прямої 2,5

Сечовина 7,0

Креатинін 107 моль/л

Цукор 6,02 ммоль/л

7. біохімія сечі від 27,04,01

загальний білок 69 г/л

аьбуміни 41,4 гр/л

білірубін 4,1 прямий 2,6 ммоль/г

сечовина 6,89 ммоль/л

креатин 102 ммоль/л

АЛТ 27,8 АСТ 379

Цукор 5,6 ммоль/л

8. Внутрішньошлункової ph-метрія від 29,03,01                 

антрум         

тіло         

Кардія         

стравохід         

Стравохід             

Ph max 1         

9,4         

9,4         

9,4         

9,4         

9,4             

Ph min 1         

0,7         

0,8         

1,1         

0,5         

5,1             

Ph середн.         

3,3         

4,6         

6,4         

6,4         

6,3             

СКО 1         

2,2         

2,6         

2,3         

6,7         

0,5     

в базальних відділі в тілі Ср рн 1,0. Гіперацидному, знижений виділення кислого виділення в шлунку (лужний час> 28 хв). в антруме середня рн 5,3

Ультразвукове дослідження від 22,03,01

Права нирка контур нерівний, нечіткий. Розміри 92 * 43 мм. Паренхіма з чашкові-лоханочним сегментом чітко не диференціюються. Чашкові-лоханочний сегмент представлений у вигляді розлитої ехоструктури. СЛМ сегмент розширений до 336 мм. В/з правий сечовід розширений до 7 мм. В режимі енергентіческого допплера достовірно нирковий кровотік визначити не вдається.

Ліва нирка контур нерівний, розміри 119 * 56 мм. Паренхіма 2 см. чашкові-лоханочний сегмент не розширений. Конкременти не виявлено.

Висновок:

Стан після пластики сечоводу по Фолею. Дифузні зміни правої нирки, піелоектазія справа.

Консультація кардіолога 23,03,01

За ЕКГ синусних ритм, блокада лівої передньої гілки пучка Гіса. З слів хворого у вересні 2000 р турбувало кілька днів серцебиття. Артеріальний тиск особливо не перевіряв. Оперований 28,03,01 з приводу гідронефрозу правої нирки. Пластика по Фолю.

Консультація гастроентеролога

Скарга на відрижку.

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. На ФГДС від 27,03,01 головна виразка фрагментована у вигляді «цілуються» виразок передньої і задньої стінок розміром 1,0 і 1,5 см. просвіт цибулини деформований.

Обгрунтування діагнозу.

Діагноз «гідронефроз правої нирки» виставлено на підставі наступних даних:

Дані анамнезу.

При надходженні хворий відзначав болю невисокої інтенсивності в попереку, справа. Біль є найбільш частим ознакою гідронефрозу. Характер бої може бути вельми різноманітним - від ледь помітних до жорстоких нападів ниркових колік. Найбільш часто біль носить тупий характер, у вигляді тяжкості у ділянці нирок, що і відзначає хворий.

Латентне перебіг захворювання. Зазначалося вище болю практично не доставляли занепокоєння хворому. Патологія нирки була виявлена випадково. Подібне протягом нерідко спостерігається при гідронефроз.

Дані фізікального обстеження. При

пальпації в правій поперековій області визначається збільшена нирка у вигляді пухлиноподібне маси. Даний симптом не є специфічним для гідронефрозу, але дозволяє уточнити діагноз.

Лабораторні дані. В аналізах сечі з

правої нирки є гематурія. Даний ознака досить часто спостерігається при гідронефроз.

Дані додаткових методів дослідження.

При проведенні ультразвукового дослідження від 22,03,01 були виявлені наступні зміни: збільшення розмірів правої нирки, нерівність контуру, розширення і нечітка візуалізація чашкові-лоханочного сегмента. Чи не визначається достовірно нирковий кровотік. Оскільки для гідронефрозу НЕ характерна специфічна симптоматика, додаткові дослідження грають важливу роль в постановці і уточнення діагнозу.

Сукупність отриманих даних дозволяє виставити і обгрунтувати діагноз «гідронефроз ішемізованому нирки справа».

Клінічний діагноз

Основний: гідронефроз ішемізованому нирки справа. Стан після нефростомііі від 28,02,01

Супутній: «що цілується» виразка дванадцятипалої кишки. Поверхневий Гаст. Рефлюкс, езофагіт.

Огляд літератури за темою «лікування гідронефрозу нирки»

С. І. Спасокукоцький. 1903 першу в Росії пластична операція на сечоводі при гідронефроз.

Лопаткин Н. А. 1979р. Латерит-латеральні уретропіелоанастомоз.

Фенгер. 1894 реконструкція пельвіоуретрального сегмента. Поздовжнє розсічення задньої стінки сечоводу в області стриктури і його поперечне зшивання.

Гібсон, 1939, 1945 рр.. Два поздовжніх розрізу через стриктури і подальше поперечне зшивання.

Швайзер 1923р. створення з клаптя балії воронкоподібне розширення не місці стрікутури в лоханочно-сечоводо сегменті.

Альбарран 1909 ортопедична реконструкція миски та сечоводу.

Кустер. 1892. Відсікання сечоводу в межах здорових тканин, сечовід вшітвается в самий ніжшій відділ миски. Без резекції балії.

Любаша. 1935 сечовід відсікають в межах здорових тканин, частина різко зміненої балії резецирують, а сечовід вшивають в нижню її стінку зсередини, провівши через нове отвір.

Нейрвіт. 1948 Уретрокалікостомія. Відсікання в межах здорових тканин сечовід вшивають в нижню чашку.

Кучера Я. 1966 заміщення звуженої частини балії клаптем з нижньої половини балії.

Фолей. Створення з клаптя балії воронкоподібне розширення на місці стриктури в лоханочно-сечоводо сегменті.

Після вивчення робіт авторів з даної проблеми, виходячи з ефективності операції і стану хворого, я вибрав метод реконструкції чашкові-лоханочного сегмента за методом Фолея.

Лікування гідронефрозу нирки.

Пластика чашкові-лоханочного сегмента по Фолею.

Техніка операції.

Операція проводиться під загальним наркозом. Проводять мобілізацію верхньої третини сечоводу і задньої поверхні розширеної миски. На миски накладають дві лігатури в точках підстави майбутнього трикутного клаптя і одну лігатуру на сечовід в точці початку розрізу. Від цієї точки до лігатури на мисці маленькими ножицями викроюють треугогольний клапоть. Для цього від лігатури сечоводу роблять розріз до однієї з лігатур миски. Вершину утвореного трикутника із стінки балії підтягують до лігатури сечоводу. Краї клаптя і розрізу сечоводу зшивають безперервним однорядні швом атравматична голкою хромованим кетгут 3/0 або 4/0 через всі шари миски та сечоводу. Припустимо підкріплення лінії шва окремими вузловими швами на адвентіцію миски та сечоводу в місцях натягу або сумніви в герметичності.

Пізніше метод Фолея був модифікований Швіцером, який запропонував виробляти V-подібний розріз по медіального краю миски та сечоводу (лоханочно-сечоводо куті). Найбільш довга гілка розрізу - вертикальна. Цим розрізом розсікають на всьому протязі стриктури. При цьому необхідно стежити, щоб всі три розрізу були однаковими.

Можливі ускладнення: некроз верхівки клаптя, сечові затекло з грубими вторинними рубцеві звуження сечоводу, загострення пієлонефриту. З метою профілактики такого ускладнення рекомендується виконання полумісячну розрізу балії опуклістю до стіркуре сечоводу і від його центру -- вертикальний розріз по лоханочно-сечоводо сегменту.

Післяопераційний період

Після виконання пластики чашкові-лоханочного сегмента (будь-яким методом) нирка обов'язково дренується шляхом прямої піелостоміі на 3-4 тижні. Кактетерізація сечоводу через миски та нефростому показана у сумнівних випадках нового анастомозу. З метою профілактики паранефральній гематоми або сечового затекло Н. А. Лопаткин та І. П. Шевцов рекомендують обов'язково дренувати паранефральну клітковину на 2-3 добу гумово-марлевим або целофан-марлевим тампоном.

У післяопераційному періоді необхідно забезпечити безперебійну роботу дренажів. З цією метою їх обережно промивають розчином антибіотиків або 0,3% розчином аспірину (проф. А. Я. Питель). З дієти хворого після операції повинні бути виключені солеобразующіе продукти і лужним реакцію сечі речовини. Доцільно рекомендувати рясне пиття, у тому числі нещелочних мінеральних вод. Якщо анастомоз між миски та сечоводом накладався з натягом, переважно утримувати хворого на постільного режиму до 12-14 дня. За сприятливих обставин можна дозволити хворому вставати як тільки дозволять йому сили - на 3-4 добу.

Заключний етап лікування хворого - перевірка прохідності нового анстомоза за допомогою антеградной пієлографію. При застосуванні цього методу контролю необхідна певна обережність. Перед дослідженням треба за добу змінити дренажну трубку і лише за відсутності температурної реакції можна проводити дослідження. Неприпустимо домагатися прохідності сечоводу шляхом переповнення миски. Необхідно пам'ятати, що післяопераційний набряк анастомозу зникне досить пізно - на 24-28 день, а тонус балії відновлюється в ще більш пізні терміни. При негативному результаті краще повторити дослідження, ніж викликати необережними маніпуляціями атаку пієлонефриту, яка може призвести до нефроектоміі. Переконавшись в гарній провідності лоханочно-сечоводо соустя, слід провести 3-5 денну «Тренування» шляхом поступового збільшення терміну пережиму дренажу. Дренаж із нирки можна видалити лише переконавшись у відсутності розпирання і температурної реакції. Хворого виписати тільки після підтвердження відновлення функції нирки екскреторної урографія.

Медикаментозна терапія

У разі ускладнення гідронефрозу пієлонефритом необхідна протизапальна терапія з урахуванням чутливості збудника до препарату. Високу ефективність проти піелонефрітічекой інфекції показали препарати групи нітрофуранов. До них відносяться фуразолідон (внутрішньо по 0,1-0,15 р.), фурадонін (внутрішньо по 0,1-0,15 р.), фурагином (внут по 0,1-0,2 р.). Нітрофурани активні по відношенню до стафілококу, стрептокока, кишкової паличці, протею. Антибактеріальна терапія повинна бути тривалою. Професор А. Я. Питель рекомендує рекомендує кожен місяць проводити 10-ти денні курси. Якщо ж, незважаючи на ці курси, із сечі хворого висівається патололгіческая мікрофлора, показано тривале безперервне лікування зі зміною антибактеріального препарату кожні 5-7 днів. За наявності в сечі грамнегативною флори хороші результати може даль застосування налідіксіновой кислоти (неграм) по 4 г на день протягом 5-7 діб.

З целью зменшення побічних ефектів при застосуванні похідних нітрофурану рекомендується рясне пиття, антигістамінні препарати, вітаміни групи В. З метою більш повного і швидкого відновлення тонусу миски, зменшення її обсягу, попередження грубого рубцевого процесу в лоханочно-сечоводо сегменті досить доцільно застосовувати відповідну «розсмоктуються» терапію - алое, пірогенал.

Симптоматична терапія: ощадливий режим, дієта, заходи щодо відновлення водно-електролітного балансу, боротьба з гіпертонією.

Лікування

Омепразол 0,02. За 2 капсули на день за 30 хв. до їди. Противиразкові препарат, що знижує секрецію HCl шляхом пригнічення протонового насоса секреторних клітин слизової шлунка.

Алмагель 100 мл. по 1 столовій ложці 3 рази на день. Антацидний засіб, що містить алюмінію гідрохлорид та магнію окис. Якщо хворого турбують болі в області шлунка і ДПК то призначаємо Алмагель А що містить місцевий анестетик Анестезин. Дозування та ж.

Церукал розчин 0,01 мл. За 0,01 мл. внутрішньом'язово. Протиблювальна засіб, гнітюче пускову зону.

Фуразолідон. За 0,1-0,15 р. в день. Антибактеріальний препарат проти піелонефротіческой інфекції.

Цефоперазон по 500 мг кожні 12 годин. Цефалоспорини III покоління.

Біфідобактерін по 10 доз 2 рази на день після антибактеріальних засобів для профілактики і лікування дисбактеріозу.

Щоденник

23,03,01 стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви і видимі слизові чисті. Активних скарг не пред'являти.

АД 120/80 мм рт ст. ЧСС 66 уд/хв. Т 37,4 0С

24,03,01 стан середнього ступеня тяжкості. Активних скарг не пред'являти. Шкірні покриви чисті, незначна пітливість. Периферійні лімфовузли не збільшені, безболісні. Дихання везикулярне, серцеві тони ритмічні, ясні.

АД 110/701 м рт ст. ЧСС 75 уд/хв. Т 37 0С

25,03,01 Стан середнього ступеня тяжкості. Скарг немає.

Периферичні лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне. Тони ясні, ритмічні.

АД 120/74 мм рт ст. ЧСС 72 уд/хв. Т 37,2 0С

Прогноз

Прогноз щодо життя сприятливий. При виникненні запального процесу в паранефральній клітковині існує небезпека рецидиву стриктури уретри. Несприятливим прогностичною ознакою є загострення пієлонефриту, що може призвести до нефросклероз і недостатності оперованою нирки. Хворий потребує в обов'язковому диспансерному спостереженні.

Рекомендації:

Диспансерне спостереження

Дієта з обмеженням рідини, кухонної солі, спецій, копченостей. Заборона алкоголю.

Уникати охолодження, роботи в умовах вогкості.

Обмеження фізичного навантаження.

Рекомендується зміна місця роботи на більш сприятливі.

Суворе дотримання лікарських призначень.

Список літератури

Я. Питель. Посібник клінічної урології М.: Медицина, 1969р

Хірургічні захворювання нирок і сечоводів Л.: Медицина, 1965 г

Н. А. Лопаткин. Оперативна урологія М.: Медицина 1986р

Д. П. Чухрененко, А. В. Люлько. Атлас операцій на органах сечостатевої системи. М.: Медицина 1972

В. В. Єрмоленко. Хронічний гемодіаліз М.: Медицина, 1982

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://study.online.ks.ua/