Сепсис новонароджених.

Виконала інтерн Медоева З.В. м. Владикавказ, 1999 р.

Визначення і частота.

неонатальний сепсис - це клінічний синдром системного захворювання, що супроводжується бактеріємією і зустрічається в перший місяць життя. Частота первинного сепсису складає 1-8 на 1000 живонароджених. Летальність висока (13-50%), максимальна - серед недоношених новонароджених і дітей з раннім появою і блискавичним перебігом зоболеванія.

Патофізіологія.

З урахуванням патогенезу можна виділити 3 різні клінічні форми сепсису новонароджених: ранній, пізній і внутрішньолікарняних.

Ранній сепсис діагностується в перші 5-7 днів життя і зазвичай є багато системним захворюванням в клінічній картині симптомів дихальної недостатності. При цій формі сепсису інфікування новонародженого відбувається в перинатальному періоді. Деякі інфекційні агенти, особливо трепонеми, віруси, лістерії і, можливо, гриби роду Candida можуть потрапляти в організм плоду гематогенним шляхом трансплацентарно. Інфікування іншими мікроорганізмами відбувається в процесі пологів.

Після розриву навколоплідних оболонок мікрофлора з піхви по висхідному шляху може проникати в амніотичну рідину і до плоду. У результаті розвивається хоріоамніоніт, що веде до інфікування і захворювання плода. Аспірація навколоплідних вод плодом або новонародженим обумовлює розвиток дихальних розладів. Наявність у навколоплідних водах первородного змащення або меконію знижує їх природні бактериостатические властивості. Нарешті, новонароджений стикається з піхвової флорою під час проходження по родових шляхах. При це в першу чергу відбувається колонізація шкіри, носоглотки, ротоглотки, кон'юктиви і пуповини. Травма слизових оболонок цих органів може вести до інфікування дитини.

Пізній сепсис. Зазвичай його діагностують на 2-3-му тижні життя. Так як збудники ті ж, що і раннього сепсису, ймовірно, інфікування відбувається піхвової флорою. Причини пізньої появи клінічних симптомів захворювання, переважання серед них симптомів ураження центральної нервової системи і меншої виразності загальних симптомів і кардіореспіраторної розладів неясні. Транспорт материнських антитіл до її власної піхвової флорі є визначальним фактором, від якого залежить, чи захворіє інфікований немовля чи ні, особливо у випадку інфекції, викликаної стрептококом групи В.

внутрішньолікарняних сепсис. Ця форма сепсису зустрічається у новонароджених з групи високого ризику. Патогенез визначається основним захворюванням, ослабленням дитини, наявністю флори в обладнанні неонатального центру, використанням інвазивних методів діагностики і моніторингу. Новонароджені, особливо недоношені мають підвищену сприйнятливість до інфекцій внаслідок неможливості імунної системи на будь-якому рівні ефективно локалізувати і знешкодити бактеріальну інвазію.

Збудники. Головні збудники сепсису новонароджених з часом змінюються. Слід окремо розглядати первинний і внутрішньолікарняних сепсис. Первинний сепсис зазвичай викликається піхвової флорою. За даними більшості неонатальних центрів провідна роль належить стрептокока групи В, на другому місці -- грамоотріцательная кишкова флора, особливо Escherichia coli. До інших збудників відносяться Listeria monocytogenes, Staphylococcus, стрептококи інших груп (включаючи ентерококи), анаероби, Haemophlus influenzae. Крім того, первинний неонатальний сепсис може викликатися рідко зустрічаються мікроорганізмами. Флора, що викликає внутрішньолікарняних сепсис, у різних центрах різна. Домінує сіафілококк (особливо Staphylococcus epidermidis), грамоотріцательние палички (включаючи Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus) і гриби.

Фактори ризику.

Недоношеність і низька маса тіла. Недоношеність - єдиний найбільш значимий фактор, корелює з розвитком сепсису. Зі зменшенням маси тіла ризик виникнення сепсису пропорційно збільшується.

Розрив навколоплідних оболонок. Передчасний розрив навколоплідних оболонок і тривалий (більше 24 год) безводний період також є чинниками ризику.

Лихоманка у матері до і особливо після пологів.

Інфекція сечовивідних шляхів та статевих органів та інші ускладнення в акушерському анамнезі.

Зміни амниотической рідини. Меконіальний, смердючі, каламутні навколоплідні води.

Реанімація новонародженого в пологовому залі.

Багатоплідна вагітність.

Інвазивні процедури. Інвазивний моніторинг, штучна вентиляція легенів або парентеральне харчування.

галактоземия.

Введення препаратів заліза.

Інші фактори. Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчата. Певну роль відіграє різний стан імунного статусу. Сепсис частіше зустрічається у чорношкірих немовлят, але це можна пояснити більш високою частотою передчасного излития навколоплідних вод, лихоманкою у матері і низькою масою тіла при народженні. До додаткових факторів ризику відносять низький соціально-економічний рівень, але знову це можна пояснити низькою масою тіла при народженні.

Грудне вигодовування підвищує резінстентность новонародженого до інфекції шляхом передачі йому материнських антитіл та інших захисних факторів.

Клінічні прояви. Попередній діагноз сепсису є клінічним, тому що спонукає до початку терапії до отримання результатів посівів. Клінічні ознаки і симптоми сепсису неспецифічні і диференційний діагноз доводиться проводити з більшою кількістю захворювань. До них відносяться хвороби обміну речовин, респіраторний дистрес-синдром (РДС), хвороби, хвороби крові, центральної нервової системи, серця та інші інфекційні захворювання (наприклад, внутрішньоутробні інфекції). До найбільш часто зустрічається ознаками та симптомами сепсису відносяться наступні: зміна в поведінці дитини, млявість, відмова від грудей, падіння маси тіла, втрата фізіологічних рефлексів, підвищення температури.

Для діагностики сепсису важливі анамнестичні дані. Проведені спостереження показали, що виняткове значення в генезі сепсису новонароджених мають стан здоров'я матері, особливості родового акта, зокрема тривалість безводного періоду.

Одним з найбільш частих симптомів інтоксикації є виражена млявість дитини. Загальна млявість може бути обумовлена не тільки сепсисом. Нерідко цей симптом є наслідком енцефалопатії. Однак млявість при септичній інтоксикації супроводжується іншими симптомами, сукупність яких і дає можливість запідозрити сепсис і поставити правильний діагноз. У деяких випадках у доношених новонароджених відзначається загальне занепокоєння, особливо на початкових етапах захворювання, коли тільки формується піеміческіе вогнища.

Важливе значення в характеристиці загального стану хворого мають такі симптоми, як відмова від грудей, відрижки, блювота. Чим більше вираженість цих симптомів, тим важче септичний процес. Часті блювання - дуже грізний ознака, що вказує на можливість розвитку менінгіту та перитоніту.

Певний значення надається масі тіла хворого з сепсисом, а також динамікою цього показника. Важливе значення для встановлення діагнозу "сепсис" має такий сімптон, як вторинне падіння маси тіла на тлі відсутності гіпогалактікі у матері. Нерідко у хворих відзначаються виражені щоденні коливання маси тіла. Через пов'язок з приводу різних піеміческіх вогнищ стежити за динамікою маси тіла часом буває нелегко. При дуже важкому стан хворого може спостерігатися парадоксальна картина, коли у дитини навіть збільшується маса тіла, що пов'язане або з неправильно проведеної інфузійної терапією, або з набряковим синдромом. Стійкі рівномірні надбавки маси тіла в більшості випадків служать орієнтиром, що свідчить про позитивні зрушення, пов'язаних із зворотним розвитком септичного процесу. Таким чином, крива маси може характеризувати адекватність терапії. Характер температурної реакції при сепсисі може бути різним. Фебрильна температура відзначена у 24%, субфебрилітет - у 72% дітей. Нормальна температура тіла у хворих з сепсисом зустрічалася тільки в 4%. Найбільш часто при лихоманка сепсисі новонароджених тримається кілька днів, нерідко з великими розмахами в протягом доби. У випадках неадекватної антибактеріальної і антипіретичний терапії лихоманка рецидивує. Поліаденіт зустрічається при сепсисі у доношених новонароджених нечасто, що підтверджується і даними інших дослідників. Значно частіше цей симптом зустрічається у недоношених. Очевидно, це обумовлено більш ранньої, можливо і пренатальної, стимуляцією імунної системи у цієї групи дітей. Важливою ознакою для своєчасної діагностики сепсису може з'явитися жовтяниця. За нашими даними, вона відзначалася у 47% хворих з сепсисом. У більшості хворих з сепсисом жовтяниця мала кон'югаціонний характер з переважним підвищенням непрямого білірубіну. Тільки в поодиноких випадках спостерігалося помітне наростання прямого білірубіну, що є прогностично несприятливою ознакою розвитку септичного гепатиту. Однак збільшення кількості прямого білірубіну іноді може бути обумовлена синдромом згущення жовчі, у генезі якого грає роль не тільки інфекційна патологія, але й інші відхилення від норми в період новонародженості (синдром дихальних розладів, енцефалопатія та ін). Для диференціальної діагностики, а також і з лікувальною метою в шлунок дитини через зонд вводиться 25% розчин магнію сульфату по 5 мл 2 рази на день протягом 3 днів. У тих випадках коли після курсу жовчогінною терапії значно зменшується жовтяниця і знижується рівень прямого білірубіну, слід вважати, що у дитини був синдром згущення жовчі. У Інакше можливість септичного гепатиту стає вельми реальною. Жовтяниця при сепсисі з'являється на 1-е або 2-у добу, а іноді й відразу після народження, тоді як фізіологічна жовтяниця найчастіше виявляється на 3-4-е добу життя. Септична жовтяниця, як правило, більш тривала: вона тримається не менше 2,5-3 тижнів. Гипербилирубинемия рідко перевищує критичний рівень (більше 300-320 ммоль/л), потрібно замінити переливання крові. Збільшення печінки у хворих з сепсисом зустрічається досить часто. Воно буває не дуже значним: нижній край виступав на 3,5-4 см з під реберної дуги. При вкрай важкому перебігу сепсису, як правило, виявлялася гепатомегалія. Дуже рідко ми спостерігали розвиток септичного гепатіта.Абсцедірованіе печінки при сепсисі зустрічається дуже рідко. Нерідко септичний процес протікає на тлі енцефалопатії. Ступінь вираженості цього синдрому може бути різною. Найчастіше поєднання енцефалопатії і сепсису зустрічається рідше. Важливим ознакою для диференціальної діагностики сепсису є зміна гемограми. У розпал захворювання найбільш важливим, з диференційно-діагностичної точки зору, є підвищення кількості лейкоцитів в одиниці об'єму крові. Гіперлейкоцитоз (більше 25 (109/л) і виражену лейкопенію (менше 4,5 [dig1] (109/л) при сепсисі спостерігали відповідно в 25 і 18% випадків. Це дає підставу утвер (III), яка зазначена у 35% хворих сепсисом і лише в 13% випадків - при ЛГІН. Діагностичний коефіцієнт даного показника, розрахованого на основі послідовного статистичного аналізу Вальда, склав 4,3 бали. Деяку діагностичну цінність має визначення діфеніламінового показника (ДФА). У розпал септичного процесу відзначається підвищення ДФА до 230-235 од. (при нормі 180-200 од.), а при несприятливому перебігу хвороби - до 240 од. і вище. У тих випадках, коли захворювання закінчувалося одужанням, спостерігалося зниження рівня ДФА до норми. При сепсисі часто знаходили зміни в сечі. Токсичні зміни у вигляді невисокої протеїнурії, помірною лейкоцитурією і мікрогематурії відзначені у 68% хворих. Практичного лікаря повинен насторожувати така ознака, як "вдруге виявило пупок ", коли після періоду, здавалося б, повністю зажівшей ранки вона знову починає мокнути і гноїтися. Даний симптом завжди свідчить про тривале перебування мікробів у пупковим комплексі. Причиною симптому "вдруге виявило пупка" може бути флебіт пупкової вени. Ця поразка зустрічається переважно при сепсисі. Для пренатального сепсисі характерно більш ранній прояв клініки хвороби. При даному варіанті відсутній "світлий проміжок" між родами і першими ознаками захворювання; відразу після народження відзначається досить виражена жовтяниця. Для інтранатального інфікування велике значення мають стан плаценти, характер навколоплідних вод і тривалість безводного періоду. При септікопіеміческой формі сепсису виявляються окремі вогнища гнійної інфекції, такі як: остеомієліт, флегмона, гнійний менінгіт, ураження шлунково-кишкового тракту, перитоніт, пневмонії, пієлонефрит, ураження шкіри, парапроктит, кон'юнктивіт, отит та ін