ДОСЛІДЖЕННЯ
ФУНКЦІЙ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
ПЛАН.
1. Лабораторні
та інструментальні методи дослідження:
a)
Рентгеноскопія; b) Рентгенографія; c) Томографія; d) Бронхографія; e) Флюорографія.
2.
Ендоскопічекое дослідження:
a)
Бронхоскопія; b) торакоскопію.
3. Методи
функціональної діагностики: a) Легенева вентиляція; b) плевральної пункції.
4. Дослідження
мокротиння.
5. Основні
клінічні синдроми при захворюваннях легень: a) Синдром рідини в плевральній
порожнини; b) Синдром плевральних швартується; c) Синдром повітря в порожнині плеври; d)
Синдром запального ущільнення легеневої тканини; e) Синдром порожнини в легені;
f) Синдром обтураційній ателектазу; g) Синдром компресійного ателектазу; h)
Синдром збільшення легкості легень (емфізема легенів); i) Синдром
бронхоспазму; j) Синдром гострого бронхіту.
Лабораторні
та інструментальні методи дослідження.
Рентгенологічне
дослідження
Для
дослідження органів дихання застосовують рентгеноскопію, рентгенографію,
бронхографія і томографію легень. Рентгеноскопія є найбільш
поширеним методом дослідження, який дозволяє візуально визначити
зміна прозорості легеневої тканини, виявити вогнища ущільнення або порожнини
в ній, виявити наявність рідини або повітря в плевральній порожнини, а також
інші патологічні зміни. Рентгенографія застосовується з метою реєстрації
та документації виявлених при рентгеноскопії змін в органах дихання на
рентгенівській плівці. При патологічних процесах в легенях, що призводять до
втрати легкості і ущільнення легеневої тканини (пневмонія, інфаркт легені,
туберкульоз тощо), відповідні ділянки легень на негативній плівці мають
більш бліде зображення в порівнянні з нормальною легеневою тканиною. Порожнина в
легкому, що містить повітря і оточена запальним валом, на негативній
рентгенівській плівці має вигляд темної плями овальної форми, оточеного більше
блідою тінню, ніж тінь легеневої тканини. Рідина в плевральній порожнини,
пропускна менше рентгенівських променів в порівнянні з легеневою тканиною, на
негативної рентгенівській плівці дає тінь, більш бліду в порівнянні з тінню
легеневої тканини. Рентгенологічний метод дозволяє визначити не тільки
кількість рідини в плевральній порожнини, але і її характер. При наявності в
порожнини плеври запальної рідини або ексудату рівень дотику її
з легкими має косу лінію, поступово спрямовує вгору і латерально від
среднеключичной лінії; при накопиченні в плевральної порожнини незапальної
рідини або транссудату рівень її розташовується більш горизонтально.
Томографія є особливим методом рентгенографії, що дозволяє виробляти
шарове рентгенологічне дослідження легенів. Вона застосовується для
діагностики пухлин бронхів і легенів, а також невеликих інфільтратів, порожнин
і каверн, що залягають на різній глибині легень. Бронхографія застосовується для
дослідження бронхів. Хворому після попередньої анестезії дихальних
шляхів у просвіт бронхів вводять контрастна речовина, що затримує
рентгенівські промені (наприклад, ідоліпол), потім проводять рентгенографію легенів
і отримують на рентгенограмі виразне зображення бронхіального дерева. Цей
метод дозволяє діагностувати розширення бронхів (бронхоектази), абсцеси і
каверни легенів, звуження просвіту крупних бронхів пухлиною або стороннім тілом.
Флюорографія також є різновидом рентгенографічного дослідження
легенів. Вона проводиться за допомогою спеціального апарата - флюорографа,
що дозволяє зробити рентгенівський знімок на малоформатних фотоплівку, і
застосовується для масового профілактичного обстеження населення.
Ендоскопічне дослідження. До ендоскопічних методів дослідження відносять
бронхоскопію і торакоскпію. Бронхоскопія застосовується для огляду слизової
оболонки трахеї і бронхів першого, другого і третього порядку. Вона проводиться
спеціальним приладом - бронхоскопом, до якого додаються спеціальні щипці для
біопсії, вилучення чужорідних тіл, видалення поліпів, фотопріставка і т.д. Перед
введенням бронхоскоп проводять анестезію 1-3% розчином дикаїну слизової
оболонки верхніх дихальних шляхів. Потім бронхоскоп вводять через рот і
голосову щілину в трахею. Досліджує оглядає слизову оболонку трахеї та
бронхів. За допомогою спеціальних щипців на довгій рукоятці можна взяти шматочок
тканини з підозрілої ділянки (біопсія) для гістологічного і
цитологічного дослідження, а також сфотографувати його. Бронхоскопію
застосовують для діагностики ерозій, виразок слизової оболонки бронхів і пухлини
стінки бронха, вилучення чужорідних тіл, видалення поліпів бронхів, лікування
бронхоектатичної хвороби і центрально розташованих абсцесів легені. У цих
випадках через бронхоскоп спочатку відсмоктують гнійну мокротиння, а потім вводять в
просвіт бронхів або порожнину антибіотики. Тора маніпуляційного поля йодом зі
спиртом і місцеву анестезію в місці проколу. Пункцію, звичайно проводять по задній
пахвовій лінії в сьомому або восьмому міжребер'ї по верхньому краю ребра (див.
рис.1). З діагностичною метою беруть 50-150 мл рідини і направляють її на
цитологічне і бактеріологічне дослідження. З лікувальною метою при
скупченні великої кількості рідини в плевральній порожнини спочатку
беруть 800-1200 мл рідини. Видалення з плевральної порожнини більшої кількості
рідини призводить до швидкого зміщення органів середостіння в хвору сторону і
може супроводжуватися колапсом. Для вилучення рідини користуються спеціальним
шприцом об'ємом 50 мл або апаратом Потена. Отримана з плевральної порожнини
рідина може мати запальне (ексудат) або незапальної
(транссудат) походження. З метою диференціальної діагностики характеру
рідини визначають її питома вага, кількість міститься в ній білка,
еритроцитів, лейкоцитів, мезотеліальних та атипових клітин. Питома вага
запальної рідини 1,015 і вище, вміст білка більше 2-3%, проба
Рівальда позитивна. Питома вага транссудату менше 1,015, кількість білка
менше 2%, проба Рівальда негативна. Для проведення проби Рівальда беруть
циліндр об'ємом 200 мл, наповнюють його водопровідною водою, додають в неї 5-6
крапель міцною оцтової кислоти, а потім піпеткою капають в неї кілька крапель
плевральної рідини. Поява мутного хмарки в місці розчинення крапель
свідчить про запальний характер плевральної рідини, що містить
підвищена кількість серозомуціна (позитивна реакція, або проба,
Рівальда). Незапальної рідина мутного хмарки не дає (негативна
проба Рівальда). Дослідження мокроти. Мокрота - патологічне відокремлюване органів
дихання, яка викидається при кашлі і відхаркуванні (нормальний секрет бронхів
настільки незначний, що усувається без відкашлювання). До складу мокротиння
можуть входити слиз, серозна рідина, клітини крові і дихальних шляхів,
елементи розпаду тканин, кристали, мікроорганізми, найпростіші, гельмінти та їх
яйця (рідко). Дослідження мокроти допомагає встановити характер патологічного
процесу в органах дихання, а в ряді випадків визначити його етіологію. Мокротиння
для дослідження краще брати ранкову, свіжу, по можливості до їжі і після
полоскання рота. Однак для виявлення мікобактерій туберкульозу мокротиння, якщо
хворий виділяє її мало, потрібно збирати протягом 1-2 діб. У несвіжої
мокроті розмножується сапрофітні флора, руйнують формені елементи. Добове
кількість мокротиння коливається в широких межах - від 1 до 1000 мл і більше.
Виділення відразу великої кількості харкотиння, особливо при зміні положення
хворого, характерне для мішечкуваті бронхоектазів і освіти бронхіального
свища при емпіємі плеври. Вивчення мокротиння починають з її огляду (тобто
макроскопічного дослідження) спочатку в прозорій банку, а потім у чашці
Петрі, яку ставлять поперемінно на чорний і білий фон. Відзначають характер
мокротиння, розуміючи під цим помітні на-віч основні її компоненти. Від
останніх залежить і колір мокротиння, і її консистенція. Слизова мокротиння зазвичай
безбарвна або злегка білувата, в'язка; відділяється, наприклад, при гострому
бронхіті. Серозна мокротиння теж безбарвна, рідка, піниста; спостерігається при набряку
легені. Слизисто-гнійна мокротиння жовтого або зеленуватого кольору, в'язка;
утворюється при хронічному бронхіті, туберкульозі і т. д. Чисто гнійна,
однорідна, напіврідка, зеленувато-жовта мокротиння характерна для абсцесу при
його прорив. Кров'яниста. Харкотиння може бути як чисто кров'яний при легеневих
кровотечах (туберкульоз, рак, бронхоектази), так і змішаного характеру,
наприклад слизисто-гнійна з прожилками крові при бронхоектазів,
серозно-кров'яниста піниста при набряку легенів, слизисто-кров'яниста при
інфаркті легені або застої в малому колі кровообігу, гнійно-кров'яниста,
напіврідка, коричнево-сіра при гангрени і абсц Мікроскопічне дослідження
мокротиння проводиться як в нативних, так і в забарвлених препаратах. Для перших
з налитого в чашку Петрі матеріалу відбирають гнійні, кров'янисті, крошковатие
грудочки, покручені білі нитки і переносять їх на предметне скло в такому
кількості, щоб при накриття покривним склом утворився тонкий
напівпрозорий препарат. Останній дивляться спочатку при малому збільшенні
для первісної орієнтування і пошуків спіралей Куршмана, а потім при
великому збільшенні для диференціювання формених елементів. Спіралі Куршмана
являють собою тяжі слизу, що складаються з центральної щільною осьової нитки і
спіралеподібно огортає її "мантії", до якої бувають вкраплені
лейкоцити (часто еозііофільние) кристали Шарко-Лейдена. Спіралі Куршмана
з'являються в мокроті при спазму бронхів, частіше за все при бронхіальній астмі,
рідше при пневмонії, раку легені. При великому збільшенні в нативної препараті
можна виявити лейкоцити, невелика кількість яких є в будь-якій
мокроті, а велика - при запальних і, зокрема, нагноительных
процесах; еозинофільні лейкоцити можна відрізнити в нативної препарат по
однорідної великої блискучої зернистості, але легше їх дізнатися при фарбуванні.
Еритроцити з'являються при руйнуванні тканині легені, при пневмонії, застої в
малому колі кровообігу, інфаркті легені і т. Плоский епітелій потрапляє в
мокротиння переважно з порожнини рота і не має діагностичного значення.
Циліндричний миготливий епітелій в невеликій кількості присутній у
кожній мокроті, у великому - при ураженнях дихальних шляхів (бронхіт,
бронхіальна астма). Альвеолярні макрофаги - великі клітини (в 2-3 рази більше
лейкоцитів) ретикулоендотеліальної походження. Цитоплазма їх містить
рясні включення. Останні можуть бути безбарвними (мієлінові зерна),
чорними від часток вугілля (пилові клітини) або жовто-коричневими від гемосидерину
( "клітини серцевих вад", сідерофагі). Альвеолярні макрофаги в
невеликій кількості є в кожній мокроті, їх більше при запальних
захворюваннях; клітини серцевих вад зустрічаються при попаданні еритроцитів у
порожнину альвеол; при застої в малому колі кровообігу, особливо при
мітральному стенозі; при інфаркті легені, крововиливах, а також при
пневмонії. Для більш достовірного визначення їх роблять так звану
реакцію на берлінську блакить: трохи мокротиння поміщають на предметне скло,
додають 1-2 краплі 5% розчину жовтої кров'яний солі, через 2-3 хвилини стільки
ж 2% розчину хлористоводневої кислоти, перемішують і накривають покривним
склом. Через кілька хвилин зерна гемосидерину фарбуються в синій колір.
Клітини злоякісних пухлин нерідко потрапляють у мокротиння особливо якщо
пухлина росте ендобронхіально або розпадається. У нативної препараті ці клітини
виділяються своїм атипізмом: великими розмірами, різною,. часто потворною
формою, великим ядром, іноді многоядерноствю. Однак при хронічних
запальних процесах в бронхах вистилає їх епітелій метаплазіруется,
набуває атипові риси, що мало відрізняються від таких при пухлинах.
Тому визначити як пухлинні клітини можна тільки у випадку знаходження
комплексів атипових і притому поліморфних клітин, особливо якщо вони
розташовуються на волокнистої основі або разом з еластичними волокнами. До
встановлення пухлинної природи клітин слід підходити дуже обережно і
шукати підтвердження в забарвлених препаратах. Еластичні волокна з'являються в
мокроті під час розпаду легеневої тканини: при туберкульозі, раку, абсцесу. При
гангрени вони частіше відсутні, так як розчиняються ферментами анаеробної
флори. Еластичні волокна мають вигляд тонких двоконтурних вигнутих волоконец
однаковою на всьому протязі товщини, дихотомічний розгалужених, що зберігають
альвеолярне розташування. Так як відразу, можна виявити кристали
гематоідіна - ромбічні або голчасті освіти жовто-бурого кольору.
Основні
клінічні синдроми при захворюваннях легень (легеневі синдроми)
Наявність
якого-небудь патологічного процесу в легенях встановлюється в процесі
застосування різних методик безпосереднього дослідження хворого, а саме при
розпиті, огляді, пальпації, перкусії та аускультації. Сукупність
відхилень, одержуваних різними методиками дослідження за будь-яких
патологічному стані, прийнято називати синдромом. У кожному з розділів про
физикальных методики дослідження органів дихання (пальпація, перкусія та
т.д.). Відомості про легеневих синдромах наводилися в тому обсязі, який
необхідний для засвоєння матеріалу того чи іншого розділу. Нижче ці відомості
представлені в узагальненому вигляді. Синдром рідини в плевральній порожнини.
Характерною скаргою для цього синдрому є задишка. Вона служить виразом
дихальної недостатності через здавлення легені, що призводить до
зменшення дихальної поверхні легенів в цілому. При огляді звертає на себе
увагу випинання і відставання в акті дихання відповідної сторони. Голосове
тремтіння і бронхофонія ослаблені або відсутні. При перкусії визначається
притуплення або тупий звук. Аускультативно дихання ослаблене або відсутнє.
Синдром плевральних швартується. Запалення листків плеври може залишити після себе
виражений внутрішньоплеврально спайковий субстрат у вигляді спаєчних тяжів, зрощень,
фібринозних плевральних накладень, що носить назву швартується. Скарги у таких
хворих можуть бути відсутні, але при виражених спайках хворі відзначають задишку
і болю в грудній клітці при фізичному навантаженні. При огляді грудної клітини
наголошується западіння і відставання в акті дихання "хворий" половини,
тут же можна виявити втягнення міжреберних проміжків на вдиху. Голосове
тремтіння і бронхофонія ослаблені або відсутні. Перкуторний звук притуплений
або тупий. При аускультації дихання ослаблене або відсутнє. Часто
вислуховується шум тертя плеври. Синдром повітря в порожнині плеври. У силу
різних причин в порожнині плеври може виявитися повітря: наприклад, при прориві
в неї субплеврально розташованих каверни або абсцесу. У цьому випадку
створилося повідомлення бронха з плевральної порожниною призводить до накопичення в
останньої повітря, що здавлюють легке. У цій ситуації підвищений тиск у
плевральної порожнини може призвести до закриття отвору в плеврі шматочками
пошкодженої тканини, припинення надходження повітря в плевральну порожнину і
формування закритого пневмотораксу. Якщо повідомлення бронха з порожниною плеври
не ліквідується, пневмоторакс носить назву відкритого. В обох випадках
основними скаргами є різко розвиваються ядуха і болю в грудній клітці.
При огляді визначається випинання ураженої половини грудної клітки,
послаблення участі її в акті дихання. Голосове тремтіння і бронхофонія при
закритому пневмоторакс ослаблені або відсутні, при відкритому - посилені. При
перкусії в обох випадках визначається тимпаніт. Аускультативно при закритому
пневмоторакс дихання різко ослаблене або відсутній, при відкритому - дихання
бронхіальне. В останньому випадку може вислуховуватися різновид
бронхіального дихання - металеве подих. Синдром запального
ущільнення легеневої тканини. Ущільнення легеневої тканини може виникнути не тільки
в результаті запального процесу, коли альвеоли заповнюються ексудатом і
фібрином (пневмонія). Ущільнення може вирозойті в результаті інфаркту легені,
коли альвеоли заповнюються кров'ю, при набряку легень, коли в альвеолах
скупчується набрякла рідина - транссудат. Однак ущільнення легеневої тканини
запального характеру зустрічається найчастіше. Запальне ущільнення
може охопити цілу долю легені (крупозна пневмонія) або ж часточку (вогнищева
пневмонія). Хворі скаржаться на кашель, задишку, при залученні в
запальний процес плеври - на болі в грудній клітці. При огляді можна
виявити відставання в акті дихання ураженої половини грудної клітки, що
буває частіше при крупозної пневмонії. Голосове тремтіння і бронхофонія в зоні
ущільнення вус щоб вона була не менш 4 см в діаметрі, повідомлялася з бронхів,
розташовувалася близько до грудної стінки і значна частина її об'єму містила
повітря. Порожнина формують абсцес, туберкульозна каверна, розпад пухлини
легені. Звичайною скаргою хворих є кашель з великою кількістю
смердючій мокротиння жовто-зеленого кольору. При огляді грудної клітини
виявляється відставання в акті дихання ураженої половини. Голосове
тремтіння і бронхофонія посилені. При перкусії виявляється тимпаніт.
Аускультативно дихання бронхіальне або його різновид - амфоріческое,
звучні середньо-і крупнопузирчатие вологі хрипи. Синдром обтураційній
ателектазу. Найбільш частою причиною обтурації бронха, що приводить до спаданню
частини легені, є бронхогенний рак. Характерна скарга на задишку або
задуха. При огляді над областю ателектазу відзначають ділянку западання грудної
клітини, дихальні рухи якого обмежені. Голосове тремтіння і
бронхофонія ослаблені або не визначаються. Перкуторний звук притуплений або
тупий (залежно від розмірів ателектазу). При аускультації везикулярне
дихання ослаблене або не прослуховується. При частковій обтурації бронха,
яка передує повній його непрохідності, виявляють симптоми неповного
обтураційній ателектазу. Хворі в цьому періоді скаржаться на наростаючу
задишку. Спостерігається западіння в області ателектазу, відставання цього регіону в
акті дихання. Голосове тремтіння і бронхофонія над ателектазом посилені через
зменшення легкості легеневої тканини. При перкусії тут виявляється
притупленою-тимпанічний звук через зменшення альвеолярних обертонів, що
пов'язане зі зменшенням амплітуди коливань стінок частково спали альвеол.
Аскультатівно визначається ослаблення везикулярного дихання через зменшення
надходження повітря в альвеоли; іноді констатують наявність бронхіального
відтінку дихання, що є наслідком зменшення легкості легені в
області неповного ателектазу. Слід зазначити, що встановлення синдрому
обтураційній ателектазу є основою діагностики раку легені. Синдром
компресійного ателектазу. Здавлене легке або його частина носять назву
компресійного ателектазу. У переважній більшості випадків причиною його
є рідина в плевральній порожнині. При плевриті ателектаз локалізується
переважно біля кореня легені, при гідротораксом - вище рівня рідини. Про
характерною скаргою, яку пред'являють хворі, і про дані огляду йдеться в
розділі "Синдром рідини в плевральній порожнини". У зоні
компресійного ателектазу має місце механічна фіксація стінок альвеол з
зменшення їх рухливості, легкість легеневої тканини знижена. Все це дає
характерну симптоматику при пальпації, перкусії та аускультації. Голосове
тремтіння і бронхофонія над областю ателектазу посилені. При перкусії тут
витягується притупленою-тимпанічний звук. Аускультація виявляє бронхіальне
дихання і крепітація. Остання пов'язана з порушенням кровообігу в стінках
здавленим альвеол, від чого в порожнину їх через стінки судин проникає в
помірній кількості транссудат. Синдром збільшення легкості легенів
(емфізема легень). Більшість хронічних захворювань легенів приводить в тій
чи іншою мірою до ускладнень для дихання у фазі видиху. З цієї причини
внутріальвеолярное тиск підвищується, альвеоли розширюються, зміст
повітря в легенях збільшується, але дихальна екскурсія легень зменшується, в
стінках перерозтягнуті альвеол виникають дистрофічні процеси,
внутріальвеолярний газообмін погіршується, що призводить до дихальної
недостатності і зменшення життєвого потенціалу в цілому. При емфіземі
грудна клітка і легкі знаходяться як би в стані постійного інспіраторного
напруги. Емфізема при хронічних захворюваннях легень - хронічне
стан, тобто вона може періодично посилюватиметься і зменшуватися, але повністю
не зникає. Основною скаргою у перкусії над легкими витягується коробковий
звук, при топографічної - виявляють зміщення вниз нижніх меж легень.
Аускультативно визначається різко подовжений видих, ослаблення везикулярного
дихання через наявність емфіземи і зменшення просвіту бронхів, у великому
кількості чути сухі свистячі хрипи. Синдром гострого бронхіту. При
запаленні бронхів - бронхіті - хворі скаржаться на кашель, на початку
захворювання сухий, потім з мокротою. При огляді специфічні відхилення від
норми відсутні. Голосове тремтіння і бронхофонія не змінені. При перкусії
ясний легеневий звук. Аускультативно дихання жорстке, на початку захворювання
чутні сухі свистячі і гули хрипи, надалі - вологі різнокаліберні
незвучние хрипи.
Список
літератури
1. Нікітін
А.В., Гусманія В.А. Безпосереднє дослідження хворого з основами
синдромних діагностики: Учеб. Посібник - Воронеж: Издательство Воронезького
університету, 1995. - 208 с. 2. Василенко В.Х. Пропедевтика внутрішніх
хвороб:/Підручник/- 3-е изд., перераб. і доп. - М.: Медицина, 1989. - 512 с.
Для підготовки
даної роботи були використані матеріали з сайту http://med-lib.ru/
