ІНСТРУКЦІЯ ПО ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ Сифіліс

П Р Е Д И С Л О В И Е

За останні роки дерматовенерології Білорусі накопичили великий досвід по оптимізації методів лікування хворих різними стадіями та формами сифілісу, працюючи відповідно до "Інструкції з лікування і профілактики сифілісу", затвердженої МОЗ СРСР 28 грудня 1987 У процесі роботи йшло вдосконалення методів лікування з укороченням їх тривалості завдяки підвищенню разових і курсових доз пеніциліну, розширився діапозон неспецифічної терапії, впроваджувалися фізіотерапевтичні методики в комплексну терапію цих хворих.

При складанні Інструкції використані матеріали "Інструкції з лікування і профілактики сифілісу ", затвердженої Міністерством охорони здоров'я СРСР 28.ХII.1987 р., методичних рекомендацій МОЗ Росії "Лікування та профілактика сифілісу" ( 1993), а також матеріали кафедр шкірних і венеричних хвороб Мінського, Вітебського і Гродненського медичних інститутів та Білоруського інституту удосконалення лікарів, шкірно-венерологічних диспансерів м. Мінська, Брестської, Вітебської, Гомельської, Гродненської, Мінської та Могилевської областей.

Інструкція підготовлена на виконання Наказу Міністерства охорони здоров'я Білорусі № 138 від 20 липня 1993р. "Про вдосконалення роботи Шкірно-венерологічної служби Республіки Білорусь ".

У цій Інструкції наводяться кілька варіантів методик стаціонарного, стаціонарно-амбулаторного та амбулаторного лікування для кожної стадії сифілісу. Вибір того чи іншого варіанта здійснюється лікуючим лікарем з урахуванням конкретної ситуації.

З моменту затвердження Міністерством охорони здоров'я Білорусі цієї Інструкції втрачає силу "Інструкція щодо лікування і профілактики сифілісу", затверджена Міністерством охорони здоров'я СРСР 28 грудня 1987 року.

I. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ хворих на сифіліс

Специфічне лікування призначається хворому сифілісом після усунення діагнозу. Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини, виявлення збудника захворювання (при відповідних клінічних проявах) та результатів серологічного дослідження (КСР, РІФ, РІТ). Можуть використовуватися і такі специфічні тести підтвердження діагнозу як імуноферментний аналіз ІФА, реакція пасивної гемаглютинації - РПГА.

Превентивне лікування проводять з метою попередження сифілісу особам, що знаходився в статевому і тісному побутовому контакті з хворими на заразні форми сифілісу.

Профілактичне лікування проводять вагітним, хворим або хворів сифілісом, і дітям, народженим такими матерями.

Пробне лікування можна призначити при підозрі на специфічне ураження внутрішніх органів, нервової системи, органів чуття, опорно-рухового апарату, коли немає можливості підтвердити діагноз переконливими лабораторними даними, а клінічна картина не дозволяє виключити можливість сифілітичною інфекції.

Хворі гонореєю з невиявленими джерелами зараження підлягають превентивному протівосіфілітіческому лікування у разі неможливості встановлення за ними диспансерного спостереження (бомж, бродяги і т.п.). Якщо у такого хворого є постійне місце проживання і роботи, то превентивне лікування проти сифілісу йому не проводиться, але після лікування гонореї він повинен знаходитися на клініко-серологічної спостереженні протягом 3 місяців.

Кожен хворий сифілісом проходить у стаціонарі ретельне клініко-лабораторне обстеження. Дослідження спинномозкової рідини з діагностичною метою проводиться пацієнтам з клінічними симптомами ураження нервової системи, а також при прихованих і пізніх формах сифілісу.

При лікуванні в стаціонарі хворому на сифіліс необхідне проведення загальних аналізів крові і сечі 1 раз на 10 днів, дослідження КСР 1 раз на 10-14 днів, а при сифілісі первинному серонегативного і превентивне лікування - 1 раз на 5 днів. Діагноз первинного серонегативного сифілісу ставиться на підставі клінічних ознак, негативних результатів КСР без урахування РИФ і реакції Колмера. Якщо в КСР отриманий одноразово слабо позитивний результат, то встановлюється діагноз первинного серопозитивного сифілісу. Остаточний діагноз первинного серонегативного сифілісу може бути поставлений тільки при виписці хворого з стаціонару.

При резкоположітельних результати дослідження КСР та РІФ повинне проводитися обов'язкове визначення титру реагіни.

До початку лікування необхідно з'ясувати питання про переносимості препаратів пеніциліну (або інших антибіотиків) в минулому і зробити відповідний запис в історію хвороби, наприклад: "вказівок на переносимість пеніциліну в анамнезі немає ". Крім того, за 30 хвилин до першої ін'єкції пеніциліну, а також перед кожною ін'єкцією дюрантних препаратів (наприклад, Біцилін-3) слід призначати по 1 таблетці одного з антигістамінних засобів.

II. Превентивне лікування

Проводиться особам, що мали статевий або тісний побутовий контакт з хворими заразними формами сифілісу, якщо з моменту контакту пройшло не більше 3 місяців. Лікування проводиться з однієї з таких методик:

МЕТОДИКА № 1. Водорозчинний пеніцилін вводиться по 400 000 ОД 8 разів на добу протягом 14 днів, на курс 44 800 000 ОД.

МЕТОДИКА № 2. Лікування проводять внутрім'язовими ін'єкціями новокаїнової солі по 600 000 ОД 2 рази на добу протягом 14 днів, на курс - 16 800 000 ОД.

МЕТОДИКА № 3. Лікування проводять амбулаторно дюрантнимі препаратами пеніциліну: Біцилін-1 або -5 у разовій дозі 1 500 000 ОД, Біцилін-3 - 1 800 000 ОД, 2 рази на тиждень на курс 4 ін'єкції.

Особам, у яких з моменту контакту з хворим на сифіліс пройшло від 3 до 6 місяців, проводиться дворазове з інтервалом у 2 місяці клініко-серологічне обстеження (з дослідженням КСР, РІТ, РІФ). Якщо з моменту контакту пройшло більше 6 місяців, то проводиться одноразове клініко-серологічне обстеження.

За однією з названих методик проводиться також превентивне лікування реципієнта, якому перелита кров хворого сифілісом, якщо з моменту трансфузії пройшло не більше 3 місяців. Якщо минуло від 3 до 6 місяців, то реципієнт підлягає клініко-серологічного контролю (з постановкою КСР, РІФ, РІТ) двічі з інтервалом у 2 місяці. Якщо після переливання крові пройшло більше 6 місяців, то проводиться одноразове клініко-серологічне обстеження.

III. ЛІКУВАННЯ Хворих на первинні та ВТОРИННОЮ СВЕЖИЕ Сифіліс

а) Методики для стаціонарного лікування:

1. МЕТОДИКА № 1. Лікування проводиться водорастворім пеніциліном, що вводиться внутрішньом'язово по 400 000 ОД через 3 години протягом 14 днів, сумарна доза антибіотика - 44,8 млн. ЕД. Методика показана хворим первинним серонегативного сифілісом.

При первинному серонегативного і вторинному свіжому сифілісі лікування 16 днів, на 16-й день через 3 години після закінчення пеніціллінотерапіі одноразово вводять Біцилін-3 у дозі 4 800 000 ОД (по 2 400 000 ОД внутрішньом'язово двухмоментно в кожну сідницю) або Біцилін-5 в дозі 3 000 000 ОД з призначенням за 30 хвилин до ін'єкції 1 таблетки антигістамінного препарату.

2. МЕТОДИКА № 2. Новокаїнова сіль пеніциліну вводиться внутрішньом'язово по 600 000 ОД 2 рази на добу протягом 16 днів. Курсова доза антибіотика становить 19 200 000 ЕД.

б) Методика для стаціонарно-амбулаторного лікування.

Перші 7 днів лікування хворих первинним і вторинним свіжим сифілісом проводиться в стаціонарі водорозчинним пеніциліном по 500 000 ОД 8 разів на добу, а потім продовжується амбулаторно Біцилін-3 по 2 400 000 ОД або Біцилін-5 по 1 500 000 два рази на тиждень (перша ін'єкція Біцилін проводиться в стаціонарі через 3 години після останньої ін'єкції пеніциліну). Всього хворі первинним сифілісом отримують 4 ін'єкції Біцилін, первинним серопозитивним - 6, вторинним свіжим -- 8 ін'єкцій. Із другого дня стаціонарного лікування хворі первинним серопозитивним і вторинним свіжим сифілісом отримують щоденні ін'єкції біогенних стимуляторів, наприклад, спленіна (по 1 мл внутрішньом'язово, на курс - 15 ін'єкцій) або імуностимуляторів, наприклад, тимогену (по 1 мл внутрішньом'язово через день, всього 6-7 ін'єкцій).

в) Методика амбулаторного лікування. Лікування проводиться одним з дюрантних препаратів пеніциліну - 1, -3, -5. Разова доза Біцилін-1 становить 1 200 000 ОД, Біцилін-3 - 2 400 000 ОД, Біцилін-5 -1 500 000 ОД. Перша ін'єкція проводиться в неповній дозі - 300 000 ОД, друга ін'єкція проводиться на другу добу лікування в повній разової дозі, наступні ін'єкції виробляються внутрішньом'язово 2 рази на тиждень. Число ін'єкцій у повній дозі: сифіліс первинний серонегативний - 7, первинний серопозитивним - 8, вторинний вторинний свіжий сифіліс - 10. Краще почати лікування у денному стаціонарі водорозчинним пеніциліном в дозі 100 000 ОД, через 3 години внутрішньом'язово вводиться 600 000 ОД Біцилін-3, наприклад, а з другого дня лікування проводиться Біцилін повною дозі з зазначеним вище числом ін'єкцій.

VI. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ВТОРИННОЮ РЕЦЕДІВНИМ і приховані раннім Сифіліс

а) Методики для стаціонарного лікування.

1. МЕТОДИКА № 1. Лікування починають з водорозчинного пеніциліну, що вводиться внутрішньом'язово по 400 000 ОД 8 разів на добу протягом 28 днів. Починаючи з третього дня пеніціллінотерапіі призначають по 2 мл через день до сумарної дози 45-50 мл або по 1,5 мл 1 раз на 3 дні до сумарної дози 16-20 мл (препарати вісмуту вводяться в підігрітому вигляді внутрішньом'язово, двухмоментно, курс лікування ними закінчується амбулаторно).

2. МЕТОДИКА № 2. Лікування проводиться новокаїнової сіллю пеніциліну, по 600 000 ОД 2 рази на добу протягом 28 днів.

3. МЕТОДИКА № 3. Водорозчинний пеніцилін (натрієву сіль) застосовують у разовій дозі 1000 000 ЕД (пеніцилін розводять в 2 мл фізіологічного розчину або дистильованої води) 6 разів протягом 28 днів (курсова доза 168 000 ОД).

Лікування за дану методику в комплексі з неспецифічної і симптоматичної терапією підлягають також хворі з серологічними та клінічними рецедівамі, хворі трансфузійними сифілісом і раннім нейросифіліс, зі злоякісним перебігом сифілісу.

б) Методика для стаціонарно-амбулаторного лікування.

Лікування починають в стаціонарі водорозчинним пеніциліном (натрієвої сіллю) внутрішньом'язово у разовій дозі 1 000 000 ОД (пеніцилін розводять в 2 мл фізіологічного розчину або дистильованої води) 6 раз на добу протягом 14 днів. Надалі лікування продовжують амбулаторно Біцилін-3 по 2 400 000 ОД або Біцилін-5 по 1 500 000 ОД 2 рази на тиждень, всього 10 ін'єкцій (перший ін'єкція Біцилін проводиться в стаціонарі через 3 години після останньої ін'єкції пеніциліну). Лікування антибіотиками проводиться в поєднанні з імуномодуляторами, антиоксидантну комплексом вітамінів і гепатопротекторами.

в) Методика амбулаторного лікування. Лікування проводиться одним з дюрантних препаратів пеніциліну - Біцилін-1, -3, -5. Разова доза Біцилін-1 становить 1 200 000 ОД Біцилін-3 -2 400 000 ОД, Біцилін-5 -1 500 000 ОД. Перша ін'єкція проводиться в неповній дозі - 300 000 ОД, друга ін'єкція проводиться на другу добу лікування в повній разової дозі, наступні ін'єкції виробляються внутрішньом'язово 2 рази на тиждень, всього 15 ін'єкцій. Переважно лікування почати в денному стаціонарі водорозчинним пеніциліном в дозі 100 000 ОД, через 3 години - 300 000 ОД на тлі антигістамінних засобів, після чого через 3 години внутрішньом'язово вводиться 600 000 ОД Біцилін-3, наприклад, а з другого дня лікування проводиться Біцилін в повній дозі з зазначеним вище числом ін'єкцій.

Стаціонарно-амбулаторне і амбулаторне лікування показано соціально адаптованим хворим первинним, вторинним свіжим, вторинним рецидивних і раннім прихованим сифілісом з давністю хвороби до 1 року, без важкої супутньої патології, які бажають лікуватися амбулаторно і зобов'язуються дотримуватися лікувальний режим у процесі амбулаторного лікування, подальшого клініко-серологічного контрольного спостереження і надають допомогу в проведенні протиепідемічної роботи.

У тих випадках, коли у хворих прихованим раннім сифілісом шляхом конфронтації, вивчення анамнезу і за даними лабораторних досліджень вірогідно встановлений термін захворювання, відповідний серопозитивного первинному або вторинному свіжому сифілісу, лікування цих хворих можна проводити за методиками, що рекомендує для терапії зазначених стадій сифілісу.

Специфічне лікування хворих вторинним і раннім прихованим сифілісом рекомендується поєднувати з неспецифічної терапією і фізіотерапевтичними процедурами.

V. МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ СІФІЛІДОВ

За наявності у хворого гігантських, виразкових, множинних шанкр, широких кондилом, пустульозної-виразкових сіфілідов рекомендується використовувати примочки з 0,05%-им розчином хлоргексидину в фізіологічному розчині з вмістом пеніциліну 100 000 ОД в 1 мл рідини. Ці примочки застосовуються до повної епітелізації або рубцювання сіфілідов.

Для прискорення розсмоктування щільного лімфоїдного інфільтрату в основі сіфілідов рекомендується змащувати їх гепаринова маззю 3 рази на день або щоденне змазування цих сіфілідов до повного розсмоктування інфільтрату сумішшю: подофілліна, розчину диметилсульфоксиду і гліцерину у співвідношенні 1: 5: 5.

Благотворний дію на рубцювання виразкових шанкр і розсмоктування лімфоїдного інфільтрату в їх основі, на прискорення строків розсмоктування широких кондилом і термінів санації сіфіліческіх ектім надають опромінення гелій-неоновим лазером. Довжина хвилі 0,632 мкм. Можна використовувати апарат "Люзар", опромінення ведеться сфокусованим червоним світлом, вихідна потужність 15-20 мВт/см2, на кожен елемент по 5-10 хвилин щодня, всього 10-15 процедур.

VI. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ Сифіліс З супутньої інфекції сечостатевого тракту

Хворі сифілісом повинні обстежитися на ВІЛ та інші інфекції, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, уреаплазмоз та ін.)

За наявності у хворого на сифіліс гонореї лікування проводиться протягом 14 днів, препарат приймається антибіотиками, активними як відносно гонокока, так і блідою трепонеми (препарати пеніциліну, доксициклін, сумамед).

При поєднанні ранніх форм сифілісу та хламідійної інфекції, або сифілісу, гонореї і хламідійної інфекції рекомендується лікування сумамед (азитроміцином). Лікування проводиться протягом 14 днів, препарат приймається по 0,5 г 1 раз на день (або за 0,25 г 2 рази на день) через 2 години після їжі або за 1 годину до їжі. У перший день лікування доза Сумамеду становить 1г, яка приймається в один або два (вранці і ввечері) прийому.

При виявленні у хворого трихомоніазу лікування його проводиться одночасно з протівосіфілітіческой терапією.

При виявленні у хворого на ВІЛ-антітал він направляється для подальшого лікування і постійного спостереження в регіональний Центр з лікування СНІДу з рекомендаціями щодо лікування сифілісу.

VII. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ПРИХОВАТИ ПІЗНО Сифіліс (придбання та вроджених)

Лікування починають з підготовки бійохінолом по 2 мл через день внутрішньом'язово до отримання 12-14 мл препарату, після чого приєднують пеніціллінтерапію по 400 000 ОД через 3 години протягом 28 днів. Загальну дозу бійохінола доводять до 45-50 мл. Бійохінол може бути замінений бісмоверолом, який застосовують по 1 мл через день внутрішньом'язово, на курс 18-20 мл. Після 30-денної перерви призначають другу аналогічний курс пеніцилін-вісмутовой терапії, при цьому пеніцилін може бути замінений Біцилін. Біцилін-1 вводять по разової дозі 1 200 000 ОД, Біцилін-3 - У дозі 2 400 000 ОД, Біцилін-5 - у дозі 1 500 000 ОД, ін'єкції 2 рази на тиждень, на курс 8 ін'єкцій. При наявності протипоказань до призначення вісмутових препаратів, лікування проводять трьома курсами пеніциліну по 400 000 ОД через 3 години протягом 21 дня, з інтервалом 2 тижні між курсами. Перед початком першого курсу протягом 10 днів проводять підготовку еритроміцином, тетрацикліном або олететрин по 0,5 4 рази на день. При проведенні третіх курсу замість розчинного пеніциліну можливе застосування Біцилін в вказаних вище дозах, на курс 7 ін'єкцій. Лікування хворих пізнім прихованим сифілісом слід поєднувати з широким застосуванням неспецифічних засобів і фізіотерапевтичних процедур.

Лікування хворих прихованим неуточненими сифілісом рекомендується проводити індивідуалізовано (аналогічно пізнього або раннього прихованого сифілісу).

VIII. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ вісцеральні і Третинний сифіліс

Лікування хворих вісцеральним сифілісом має включати в себе, крім специфічних, також неспецифічні та симптоматичні препарати і проводиться під наглядом терапевта.

Специфічне лікування хворих вісцеральним і третинним сифілісом проводиться за схемою пізнього прихованого сифілісу з більш тривалою підготовкою бійохінолом, до дози препарату 20 мл. При лікуванні пізніх сифілітичний гепатитів, а також специфічних уражень нирок і сечовивідних шляхів препарати вісмуту НЕ призначають. В інших випадках питання про застосування вісмуту вирішується індивідуально.

При сифілітичною аорти, ускладненому аневризмою аорти або недостатністю аортальних клапанів, підготовка бійохінілом повинна починатися з разової дози 1 мл (3 ін'єкції), з подальшим підвищенням до 1,5 мл (3 ін'єкції), потім до 2 мл. Після отримання 25-30 мл препарату приєднують пеніціллінотерапію та її починають з разової дози 50 000 ОД через 3 години. Підвищення разової дози проводиться через день за наступною схемою: 50 000 - 100 000 - 200 000 - 400 000 ЕД. Загальна тривалість пеніціллінотерапіі складає 28 днів. Після 30-денного перерви призначають другий курс пеніциліну-вісмутовой терапії, з використанням бісмоверола (16-20 мл на курс). Якщо після 2 пеніцилін-вісмутових курсів залишаються клінічні симптоми захворювання, доцільно призначити додатково два курси вісмутовой терапії, один з яких проводять бійохінілом (40-50 мл на курс), інший - бісмоверолом (16-20 мл на курс).

При протипоказання до застосування вісмуту підготовка проводиться еритроміцином або олететрин по 0,5 4 рази на день протягом 2 тижнів. За наявності протипоказань до призначення вісмутових препаратів лікування проводять трьома курсами пеніциліну по 400 000 ОД через 3 години протягом 21 дня, з інтервалом 2 тижні між курсами. На другому і третьому курсі з самого початку разова доза пеніциліну становить 400 000 ОД.

Специфічне лікування вісцерального сифілісу проводиться під контролем функціонального стану ураженого органу (аналізи крові, сечі, біохімічні проби, показники системи згортання крові, ЕКГ і т.д.).

Вибір методу лікування при гуммозний ураженні залежить від локалізації гуми і загального стану хворого. При третинному сифілісі з локалізацією гуми на шкірі лікування проводиться аналогічно пізнього прихованого сифілісу.

IX. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ нейросифіліс

При ранніх формах нейросифіліс лікування проводиться за методикою N3 для стаціонарного лікування хворих вторинним рецидивний сифіліс. Для підвищення концентрації пеніциліну в спинно-мозкової рідини доцільне застосування препаратів, затримують виведення антибіотика з організму, зокрема, пробенециду по 0,5 х 4 рази на день, або етаміда по 1,05 (3 табл.) Х 4 рази на день протягом 10 днів.

Хворі пізнім нейросифіліс, за винятком хворих з атрофією зорових нервів, підлягають лікуванню за схемами пізнього прихованого сифілісу. Кожний курс специфічної терапії необхідно доповнювати вітамінами, загальнозміцнюючі і стимулюючими засобами. Лікування слід проводити під наглядом невропатолога і окуліста: перші два курсу в стаціонарі, а при атрофії зорових нервів - всі 3 курсу в стаціонарі.

При первинній атрофії зорових нервів перший курс лікування починають з вітамінного насичення: 1) прийом усередину вітаміну А по 33 000 МО 2 рази на добу в будь-яких перерахованих нижче формах: драже або таблетки ретинолу ацетату, масляний розчин ретинолу ацетату в капсулах, таблетки або масляний розчин ренола пальмітату; 2) прийом комплексу вітамінів у вигляді суміші в порошку: кислоти аскорбінової 0,15, кислоти нікотинової 0,05, кислоти глютамінової 0,5, рибофлавіну 0,025; 3) прийом кальцію пангамата 0,1 (по 2 таблетки 3 рази на день) або кальцію гліцерофосфату по 0,1 х 3 рази на день. Внутрішньом'язово призначають ін'єкції вітамінів В1 (тіамін хлорид 5% - 2 мл щоденно, N30), В6 (піридоксин 5% - 1 мл через день, N15), В12 (по 200 мкг щоденно, N30); натрієвої солі аденозинтрифосфорной кислоти по 1-2 мл в комбінації з екстрактом алое (1 мл) або склоподібним тілом (2 мл) N30, щодня. Паралельно починають пеніціллінотерапію з малих доз (50 000 ОД), з подальшим їх підвищенням на 50 000 ОД через день (50 - 100 - 150 - 200 000 ОД). Пеніцилін у разовій дозі 200 000 ОД застосовують протягом тижня, після чого разову підвищують до 400 000 ОД. Загальна тривалість пеніціллінотерапіі 28 днів.

Надалі проводять ще 2 курсу пеніціллінотерапіі у разовій дозі 400 000 ОД через 3 години протягом 28 днів. Інтервали між курсами - 1 місяць. Паралельно з специфічною терапією в кожному курсі слід проводити неспецифічну, стимулюючу і вітамінотерапію, необхідно систематичне спостереження окуіста.

X. ЛІКУВАННЯ Хворих на сифіліс при непереносимості препарату пеніциліну

Для лікування хворих на сифіліс, профілактичного та превентивного лікування при непереносимості препаратів пеніцилінового ряду можуть бути застосовані антибіотики широкого спектру дії: тетрациклін, олететрин, еритроміцин, сумамед або доксициклін.

Для превентивного лікування еритроміцин, тетрациклін і олететрин застосовують по 0,5 4 рази на день, доксициклін в капсулах по 0,1 3 рази на день протягом 14 днів.

При свіжих формах сифілісу ці антибіотики в тих же дозах застосовують протягом 20 днів при первинному сифілісі, 25 днів - при вторинному свіжому. При вторинному рецидивної і ранньому прихованому сифілісі рекомендуються 2 курсу за 30 днів названих антибіотиків у вказаних дозах, інтервал між курсами 2 тижні (краще в поєднанні з одним курсом солей вісмуту).

При безперервності препаратів пеніциліну можливе застосування напівсинтетичних пеніцилінів-оксациліну, ампіциліну. Так, оксацилін призначають внутрішньом'язово по

1 000 000 ОД на ін'єкцію (доза розводиться в 5-6 мл дистильованої води) чотири рази на добу, при свіжих формах сифілісу протягом 14 днів, при вторинному рецидивної і прихованому ранньому - 28 днів.

При одночасної непереносимості пеніциліну, еритроміцину і тетрацикліну лікування може бути проведено цефазолін (цефамізіном). Препарат застосовують внутрішньом'язово по 1,0 шість разів на добу протягом 14 днів при первинному серонегативного, 16 днів - при первинному і вторинному свіжому серопозитивним сифілісі, 28 днів - при вторинному рецидивної і прихованому ранньому сифілісі.

При лікуванні свіжих форм сифілісу можна застосовувати сумамед (азитромицин) перорально по 0,25 два рази на день або по 0,5 один раз на день протягом 14 днів.

При пізньому прихованому сифілісі можливо поєднання препаратів вісмуту з антибіотиками резерву (за тим же принципом, як і з препаратами пеніциліну), або лікування тільки цими антибіотиками в обсязі 2-3 курсів. Тривалість курсу антибіотикотерапії - 28 днів, перерва між курсами - 2 тижні при застосуванні тільки антибіотиків, 4 тижні - при їх поєднанні з вісмуту.

XI. НЕСПЕЦИФІЧНІ ТЕРАПІЯ хворих на сифіліс

У хворих сифілісом виявлено зниження активності реакції фагоцитозу і Т-клітинного імунітету. З огляду на це, а також патоморфоз збудника, сучасні особливості клінічного перебігу сифілітичною інфекції, що застосовуються короткі пермаментние схеми лікування хворих необхідно використовувати неспецифічні засоби і фізіотерапевтичні методики, які надають загальнозміцнюючу дію і допомагають організму подолати інфекцію. Неспецифічна терапія особливо показана при вторинному рецидивної, ранньому і пізньому прихованому сифілісі, нейровісцеросіфілісе, при злоякісному перебігу сифілісу, при сповільненій негатіваціі серореакціі.

До методів неспецифічної терапії відносяться: піротерапія, ін'єкції пірогенних стимуляторів, вітамонотерапія, а також імуномодулятори - препарати, стимулюючі або коригуючі імунологічні процеси в організмі. Вибір засобів неспецифічної терапії проводиться індивідуально після лабораторного і клінічного обстеження хворого з урахуванням показань і протипоказань до того чи іншого препарату.

Піротерапія призводить до посилення процесів теплопродукції, поліпшенню умов крово-і лімфообігу в уражених органах і тканинах, активації гістіоцитарної-ретикулярної системи, посилення фагоцитозу, ферментативної та секреторної діяльності шлунка і слинних залоз. Серед пірогенних препаратів найбільш апробовані та рекомендуються пірогенал і продігізан.

пірогенал -- складний полісахаридних комплекс - призначається у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій у верхньо-зовнішній квадрат сідниці, у початковій дозі 5-10 мкг, з поступовим підвищенням на 10-30 мкг на ін'єкцію, доводячи до 120-150 мкг залежно від реакції організму. Препарат вводиться 1 раз на 2-3 дні, всього на курс лікування 10-15 ін'єкцій.

Продігіозан -- Ліпополісахариди, близький за дією на організм до пірогеналу, вводиться внутрішньом'язово 2 рази на тиждень в дозах від 25 до 100 мкг; всього на курс 4-6 ін'єкцій.

Біогенні стимулятори (ФіБС для ін'єкцій, суспензія і екстракт плаценти для ін'єкцій, спленін, Плазмол, склоподібне тіло, полібіолін) призначають вигляді підшкірних ін'єкцій по 1 мл щодня протягом 10 днів і більше (до 20 днів). Спленін вводять внутрішньом'язово щоденно по 2 мл протягом 10 днів, полібіолін (вміст флакона - 0,5 г - розчиняють в 5 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну) вводять внутрішньом'язово щоденно по 5 мл розчину протягом 10 днів. Вітаміни С, групи В, аевіт застосовують одночасно зі специфічним лікуванням протягом усього курсу лікування. Аскорбінову кислоту застосовують по 0,2 г 3 рази на день, аевіт в капсулах по 1 капсулі 3 рази на день. Вітаміни В1, В6 та В12 у вигляді ампульних розчинів вводяться внутрішньом'язово через день, на курс 10-15 ін'єкцій. Окремим хворим на сифіліс необхідно включати в комплексну терапію адаптогенний препарати - пантокрин, екстракт елеутерококу, родіоли рожевої, настоянки женьшеню, настоянки лимонника. Иммунокорригирующая терапію бажано проводити під контролем імунограми. З метою стимуляції або корекції імунних процесів у хворих на сифіліс можуть використовуватися левамізол (декарис), метилурацил, нуклеінат натрію, пірроксан, тактовно, тималін, тимоген.

левамізол (декарис) підвищує функціональну активність фагоцитів і Т-лімфоцитів. Препарат призначається по 150 мг щодня протягом 3 днів з наступною перервою в протягом 4 або 7 днів, всього 2-3 таких циклу (під контролем кількості кропив'янки, нудоти, блювоти, токсичного впливу на еритроцити і лейкоцити.

Метилурацил прискорює процеси клітинної регенерації, стимулює клітинні і гуморальні фактори резистентності. Його призначають циклами по 0,5 г 4 рази на день протягом 10-14 днів з 5-7-денними перервами, лише 2-3 циклу.

Нуклеінат натрію підвищує функціональну активність імунокомпетентних клітин, стимулює фактори неспецифічної резистентності організму. Препарат призначають двотижневий цикл по 0,1 г 3 рази на день з тижневим перервою.

Пірроксан в комплексній терапії сифілісу застосовується, головним чином, у осіб, які страждають хронічний алкоголізм. Він має детоксірующім дію, усуває явища алкогольної абстиненції, покращує засвоєння кисню тканинами. Він застосовується всередину в таблетках по 0,015 г 3 рази на день, двома десятиденний курс з перервою на 7-10 днів.

тактовно і тималін - препарати поліпептидного природи, виділені з тимуса великої рогатої худоби. При імунодефіцитних станах ці препарати нормалізують кількісні та функціональні показники Т-системи імунітету, стимулюють продукцію лімфокінів, відновлюють активність Т-кілерів, функціональну активність гемопоетичних стовбурових клітин, посилюють фагоцитоз, нормалізують інші показники клітинного імунітету. Введення імуномодуляторів доцільно починати з 10-12-14-го дня антибіотикотерапії.

тактивин вводиться підшкірно по 1 мл 0,01% розчину один раз на день 3 дні підряд, потім 2 рази на тиждень, на курс - 6-8 ін'єкцій.

тималін вводиться внутрішньом'язово по 10 мг (розводити в 1-2 мл ізотонічного розчину хлориду натрію до одержання рівномірної суспензії) через день, на курс 6-8 ін'єкцій.

тимоген -- синтетичний пептид-глютамілтріптофан. Він нормалізує число Т-хелперів, відновлює співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів. Тимоген вводиться внутрішньом'язово по 100 мкг (розчинити в 1 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) 2 рази на тиждень, на курс 5-8 ін'єкцій.

XII. Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапевтичні методики лікування, що включаються в комплексні схеми лікування хворих на сифіліс, мають ті ж свідчення, що і неспецифічна терапія. До фізіотерапевтичним методиками, рекомендованих до включення в комплексні схеми лікування хворих сифілісом, відносяться: індуктотермія поперекової області з одночасним призначенням етимізол; магнітотерапія паравертебрально; мікрохвильова (дециметрова) терапія на область проекції надниркових залоз, щитовидної залози і сонячного сплетіння; лазеротерапія на імуногенні зони.

При використанні індуктотермія поперекової області з одночасним використанням етимізол лікування починають з 2-3 дня пеніціллінтерапіі призначенням етимізол по 0,1 три рази на день, через день приєднуються сеанси індуктотермія поперекової області. З цією метою використовується вітчизняний апарат з частотою коливань 13,56 МГц і силою струму 150-200 мкА. Сеанси індуктотермія проводять через день, починаючи з експозиції 10 хвилин з подальшим поступовим збільшенням їх до 20 хвилин. На курс 8-10 процедур.

Магнітотерапія проводиться на апараті "Полюс-1", індуктори розташовуються уздовж хребта на відстані 25-30 см один від одного контактно без зазору. Перемикач інтенсивності поля встановлюють в положення 3, форма струму синусоїдальна, режим безперервний. Процедури продожітельностью 15-30 хвилин проводять щодня: один день на область шейногрудних симпатичних вузлів, інший день - на попереково-крижовий область, кількість процедур - 16-25.

Протипоказаннями для призначення магнітотерапії є вегетативні поліневрити, викликані впливом магнітних полів у виробничих умовах, мастопатії.

Микроволновая терапія проводиться на апараті ДМВ-20 (Ранет) або на апараті "Хвиля-2". Використовується плоский дископодібні випромінювач діаметром 40 або 100 мм при вихідної потужності 15-20 Вт при слаботеплавом відчутті. Випромінюють поміщають на відстані не більше 5 см від поверхні шкіри підлягає впливу ділянки тіла. В один день процедури відпускаються на область щитовидної залози і епігастрію, інший день - на область надниркових залоз і епігастрію. Загальна тривалість перший процедур 10 хвилин, поступово вони збільшуються до 15 хвилин, на курс -- 15-16 процедур.

Протипоказання до призначення ДМВ-терапії є злоякісні утворення, вагітність, гіпертонічна хвороба ПБ і III стадій.

Лазеротерапія проводиться на апараті "Люзар" сфокусованим червоним променем, вихідна потужність 15-20 мВт/см2, довжина хвилі 0,632 мкм, шляхом опромінення підщелепних, пахвових, пахових лімфатичних вузлів і області проекції тимуса на грудини, тривалість опромінень - по 3 хвилини, сумарна доза 21 хвилина, на курс - 15 процедур.

XIII. Специфічні, Профілактична та ПРЕВЕНТАТІВНОЕ ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ

При виявленні у вагітних первинного або вторинного свіжого сифілісу специфічне лікування проводиться пеніциліном по 400 000 ОД через 3 години протягом 14 днів, прівиявленіі вторинного рецидивного або раннього прихованого сифілісу - у тих разових або добових дозах протягом 28 днів. При встановленні прихованого пізнього сифілісу проводиться лікування трьома курсами пеніциліну по 67 200 000 ОД на курс, в разових дозах по 400 000 ОД через 3 години, з інтервалом між курсами 7-10 днів.

Для профілактики вродженого сифілісу рекомендується дворазове серологічне обстеження вагітних: у першій половині вагітності (при явці до акушера-гінеколога для взяття на облік по вагітності) і в другій її половині (на 6-7 місяців, але не пізніше оформлення декретної відпустки). При отриманні у вагітних позитивних результатів КСР необхідно провести дослідження сироватки крові на РІТ і РІФ. При позитивних результатах цих тестів вагітна підлягає стаціонарного обстеження і лікування у відповідності з встановленим діагнозом. При негативні результати РІТ і РІФ вагітна повинна перебувати на клініко-серологічного контролю з щомісячним дослідженням КСР, РІТ і РІФ до пологів і протягом 3 місяців після них.

Вагітні, хворіли на сифіліс в минулому, підлягають проведення профілактичного лікування під час кожної вагітності до зняття з обліку. Якщо все серологічні реакції (КСР, РІТ, РІФ) негатівіровалісь до настання вагітності, то профілактичне лікування не проводиться.

Після зняття з обліку профілактичне лікування проводиться при першій вагітності жінкам з сероре?? істентностью. Жінки, які отримали превентивне протівосіфілітіческое лікування, профілактичного лікування в період вагітності не підлягають.

Профілактичне лікування вагітних проводиться по одній з таких методик:

МЕТОДИКА № 1. Водорозчинний пеніцилін вводиться по 400 000 ОД 8 разів на добу протягом 14 днів. Курсова доза 44800000 ЕД.

МЕТОДИКА № 2. Лікування проводиться одним з дюрантних препаратів пеніциліну - Біцилін-1, - 3, або -5 в дозі 1200000 ОД (2400000 ЕД і 1 500 000 ОД відповідно) 2 рази на тиждень, всього 8 ін'єкцій.

Перевага повинно бути віддано лікування за методикою № 1, що проводиться в умовах стаціонару. Розчинна пеніцилін забезпечує більш високу концентрацію антибіотика в організмі матері і в тканинах плоду.

При неможливості госпіталізувати вагітну слід скористатися методикою № 2, більш тривалою за часом.

Якщо специфічне лікування почате в пізні терміни вагітності, то профілактичне лікування проводять з інтервалом не більше 2 тижнів після основного або без перерви. Якщо специфічне лікування проведено в ранні терміни вагітності, то профілактичне лікування має бути розпочато не пізніше VI-VII місяця вагітності.

Превентивне лікування вагітних, що знаходилися в контакті з хворими заразними формами і раннім прихованим сифілісом, проводиться згідно з цією інструкцією (див. розділ "Превентивне лікування").

При лікуванні вагітних з непереносимістю препаратів пеніцилінового ряду недоцільно застосовувати еритроміцин, тому що, надаючи хороший клінічний ефект у матері, він недостатньо проникає через плаценту і не попереджає виникнення вродженого сифілісу у дитини. Препарати тетрациклінового ряду попереджають вроджений сифіліс, але відкладаються в кістковій тканині і зубах плоду. Тому доцільно використовувати у вагітних оксацилін, який вводять внутрішньом'язово по 1 000 000 ОД з інтервалами в 6 годин, 4 рази на добу, на протягом 14 або 28 днів в залежності від стадії захворювання.

XIV. ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА сифілісу у ДІТЕЙ

Превентивне, профілактичне і специфічне лікування дітей проводиться препаратами пеніциліну. Для дітей у віці до 2 років використовуються натрієва і новокаїнова солі пеніциліну, у дітей старше 2 років можуть використовуватися і Біцилін. Добова доза пеніциліну (натрієвої і новокаїнової солей) обчислюється із розрахунку 100 000 ОД/кг дітям у віці до 6 місяців, 75 000 ОД/кг - у віці від 6 місяців до 1 року, 50 000 ОД/кг - старше 1 року. Добова доза ділиться на 6 рівних разових доз для водорозчинного пеніциліну і на 2 дози для новокаїнової солі його.

Біцилін-1, -3, -5 Вводять по 300 000 ОД 1 раз на добу. При гарній переносимості після декількох ін'єкцій можна перейти на введення по 600 000 ОД 1 раз на 2 доби (з 300 000 ОД у кожну сідницю).

Тривалість превентивного лікування становить 2 тижні, профілактичного - 2-4 тижні (див. нижче), специфічного при ранньому природженому сифілісі - 4 тижні, при пізньому природженому - 4 тижні антибіотикотерапії в поєднанні