Біологія гемостазу

Гемостаз - це складний процес, який запобігає або зупиняє витікання крові з просвіту судини, забезпечує виникнення згортка фібрину, необхідного для відновлення цілісності тканини, і, нарешті, видаляє фібрин, коли потреба в ньому відпадає. У цьому процесі беруть участь чотири основних фізіологічних механізму.

Скорочення судини. Це - первісна реакція на ушкодження, що реалізується навіть на мікроциркуляторному уровне.Вазоконстрікція виникає раніше адгезії тромбоцитів до судинної стінки як рефлекторний відповідь на вплив різних стимулів. Вона пов'язана з формірованіемтромбоцітарних агрегатів і фібрину. Вазоконстрікторитромбок-сан А2 (ТкА2) і серотонін виділяються в процесі агрегації тромбоцитів. Місцеві фізичні фактори, що включають протяжність і розташування вогнища ушкодження судинної стінки, можуть також впливати на вираженість кровотечі.

Функція тромбоцитів. Нормальний вміст тромбоцитів в 1 мм 3 - 150 000-400 000, середня тривалість їхнього життя - 10 днів. Вони беруть участь у двох процесах, характерних для гемостазу. Первинний гемостаз - це зворотний процес, на який не поширюється дія гепарину. Тромбоцити прилипають до субендотеліальнимколлагеновим волокнах в зоні розриву стінки судини. У цьому процесі бере участь факторВіллебранда (ФВ) - білок, вроджена відсутність якого характерне для болезніВіллебранда (Willebrand). Тромбоцити збільшуються в обсязі і починається реакція виделеніятромбоцітарних факторів, залучає інші тромбоцити. Який виникає в результаті цього агрегат пломбує розірваний судину. АДФ, тромбоксан А2 і серотонін відносяться до медіаторів цього процесу. Їх антагоністами служать такі медіатори, какпростаціклін і простагландин Е2, які є вазодилататорами і перешкоджають агрегації тромбоцитів. Інший процес, у якому беруть участь тромбоцити, - це необоротна, залежна від фібриногену, іхдегрануляція. Виділяється тромбоцитарний 3 фактор, що впливає на різні звеньякоагуляціонного каскаду. Медіатори, що виділяються з тромбоцитів, також беруть участь надалі в процессефібріноліза ..

Коагуляція. Сутність коагуляції полягає в активації каскаду зімогенов, що приводить до розщеплення фібриногену і перетворення його в нерозчинний фібрин, скріплює пломбу з тромбоцитів. Внутрішній механізм активації каскаду починається з контакту факторів згортання з колагеном в місці пошкодження стінки судини. Зовнішній механізм запускається тканинними факторами (глікопротеїнами). Ці два механізмаконвергіруют, і після активації фактора Х (Ха) - це вже єдиний механізм. Фактор Ха перетворює протромбін в тромбін. За ісключеніемтромбопластіна, фактора VIII та іонів кальцію всі інші фактори згортання крові синтезуються в печінці. Фактори II, VII, IX і X залежать від вітаміну К.

фібринолізу. Прохідність судин забезпечується за рахунок лізису пакунків фібрину і действіяантітромбіна III, * який нейтралізує деякі протеазикомплементарного каскада.Фібріноліз залежить від плазми-міна, який виходить з його попередника - плазмового белкаплазміногена. Плазмінлізірует фібрин, частинки якого перешкоджають агрегації тромбоцитів.

Тести на гемостаз і згортання крові

До найбільш важливих моментів в оцінці згортання крові відносяться ретельні збір анамнезу іфізікальное обстеження хворого. Спеціально повинні бути задані питання, що стосуються того, чи мали раніше місце у хворого:

- процедури переливання крові,

- нез'ясовні кровотечі під час великих хірургічних операцій,

- будь-які кровотечі після дрібних операцій,

- будь-які спонтанні кровотечі,

- порушення згортання крові у членів сім'ї.

При зборі анамнезу необхідно звернути увагу на прийом медикаментів та наявність захворювань (злоякісні пухлини, хвороби печінки або нирок), які могли б перешкоджати нормальному гемостазу.

Кількість тромбоцитів. Спонтанні кровотечі при вмісті тромбоцитів у крові більше 50 000 в 1 мм 3 зустрічаються рідко. Такої кількості тромбоцитів звичайно достатньо для адекватного забезпечення гемостазу після травм і обширних операцій, якщо зміст інших факторів згортання виявляється нормальним.

Час кровотечі. Воно дозволяє оцінити характер взаємодії між тромбоцитами і пошкодженої стінкою судини і швидкість формірованіятромбоцітарной пломби. Низька кількість тромбоцитів у крові, порушення їх функції або змісту деяких інших факторів згортання дасть збільшення тривалості кровотечі.

Протромбіновий час (ПВ). Це тест на повноцінність зовнішнього механізму коагуляціі.Прокоагулянттромбопластін додається з кальцієм до такого ж обсягу цитратно плазми, і вимірюється час утворення згортка. Тест визначає дефіцит факторів II, V, VII, X або фібриногену.

Парціальний тромбопластиновий час (ПТВ). скринінговий тест для оцінки внутрішнього механізму. Виявляє недостатність факторів VIII, IX, XI чи XII. Тест високочутливий: тільки дуже незначний дефіцит факторів VIII або IX може залишитися непоміченим. ПТВ в поєднанні з ПВ допомагає виявити дефект згортання в першій або другій його фазі.

Тромбіновий час (ТБ). Ця проба виявляє аномалії фібриногену і вказує на вміст у крові ціркулірующіхантікоагулянтбв і інгібіторовпротівосвертивающей системи.

Проби нафібріноліз. Концентрація в крові продуктів руйнування фібрину може бути визначена імунологічно. Хибно позитивні результати (більше 10 мг/мл) можуть мати місце при захворюваннях печінки або нирок, тромбоемболічних ускладненнях або при вагітності.

Оцінка ризику порушень гемостазу у хірургічних хворих

Передопераційна оцінка стану гемостаза.Рапапорт (Ra-paport) виділив чотири рівні уваги (залежно від анамнезу хворого і передбачуваної операції) до стану гемостазу, які визначають обсяг його доопераційного дослідження.

Рівень I: анамнез звичайний, а обсяг оперативного втручання відносно невеликий (наприклад, інцизійна біопсія молочної залози ілігерніопластіка). Нікакіхскрінінгових тестів проводити не варто.

Рівень II: анамнез звичайний, планується об'ємна операція, але серйозного кровотечі не очікується. Повинні бути оцінені вміст у крові тромбоцитів, мазок крові і ПТВ, щоб виявити можливі тромбоцитопенія, циркуляцію антикоагулянту або внутрішньосудинне згортання.

Рівень III: анамнез вказує на що мали місце порушення гемостазу, а хворий буде підданий процедурі, за якої гемостаз може порушуватися (наприклад, гемоксігенація чи маніпуляції, зберігають клітини крові). Цей рівень також можна застосувати до ситуацій, при яких мінімальне післяопераційний кровотеча (крововилив) може принести особливої шкоди (наприклад, внутрішньочерепні операції). Для оцінки функції тромбоцитів повинні бути досліджені тривалість кровотечі та вміст тромбоцитів в крові. ПВ і ДТВ повинні бути виміряні для оцінки коагуляції, а згорток фібрину повинен бути досліджено на предмет аномальногофібріноліза.

Рівень IV: хворий повідомив про раніше мали місце розладах гемостазу, або його розповідь про попередні події з високою ймовірністю вказує на ці розлади. Повинні бути виконані всі тести, що й при рівні III, плюс необхідна консультація гематолога. У термінових випадках для виявленіядісфібріногенеміі або циркуляції в крові антикоагулянту повинні бути досліджені агрегація тромбоцитів і ТБ. Хворим із захворюваннями печінки, механічною жовтяницею, ниркової недостатністю або злоякісними новоутвореннями до операції повинні бути проведені дослідження вмісту тромбоцитів у крові, ПВ, ПТВ.

Вроджені дефекти гемостазу

КЛАСИЧНА Гемофілія (дефіцит фактора VIII)

Класична гемофілія (гемофілія А) - зчеплене з підлогою рецесивно успадковане стан, при якому порушений синтез нормального фактораVffl. Зустрічальність коливається від 1:10 000 до 1:15 000. Майже в 20% випадків стан є результатом спонтанних мутацій. Його клінічні прояви надзвичайно варіабельні.

Виразність клінічних проявів залежить від ступеня дефіциту фактора VIII. Спонтанні кровотечі і важкі ускладнення закономірно виникають, коли в крові практично не вдається виявити активності фактора VIII. При його концентрації, що становить приблизно 5% від норми, спонтанних кровотеч зазвичай не буває, хоча можуть виникати масивні кровотечі після травм і операцій. Значна кровотеча звичайно вперше відзначається у віці, коли дитина тільки починає ходити. У цей час у дитини можуть виникати гемартроз, носові кровотечі та гематурія. Внутрішньочерепні крововиливи, пов'язані з травмою, у цих хворих у 25% випадків закінчуються летально. Гемартроз -- найбільш характерна ортопедична проблема. Можуть також спостерігатися крововиливи взабрюшінную клітковину або в стінку кишки, що супроводжується нудотою, блювотою або переймоподібними болями в животі. Ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту може виявити типове потовщення складок слизової оболонки ( "оборонітельниеаали" або