Антіглаукомная операція

Антіглаукомная операція - лімбосклеректомія з клапанним дренуванням супраціліарного простору

New antiglaucomatous operation - limbosclerectomia with valve drainage of supraciliary space - has been worked out. 82 eyes with aphacia, pseudophacia and with operated glaucoma were operated on. Average follow-up period was 2.2 ± 0.5 years. IOP normalization and reliable increase of outflow in long-term follow-up period were registered in all cases: in 95.1% without additional hypotensive treatment, in 4.9% - with 2 times daily instillation of 0.5% timolol maleate solution. There were not significant changes of visual acuity and fields.

The operations has insignificant amount of intra-and postoperative complications. Postoperative filtration blebs are moderate, spreaded and well-tolerated by patients.

Хірургічне лікування рефрактерних глаукому являє собою важке і, безумовно, актуальну проблему практичної офтальмології. Незважаючи на успіхи в медикаментозному лікуванні глаукоми, пов'язані з появою нових типів лікарських препаратів, впливають на різні механізми регуляції ВГД [1,3], в тому числі і комбінованих, а також наявність ефективних лазерних втручань - «ножова» хірургія найчастіше залишається методом вибору на очах з рефрактерний глаукома.

Хірургічні методики лікування глаукому постійно удосконалюються й оновлюються [2,4,5,7,8,9,10], однак компенсація ВГД при рефрактерних формах даної патології буває найменш успішною, особливо у віддалені терміни після хірургічного втручання. До цієї категорії відносять глаукому афакіческую глаукому, глаукому псевдофакічних очей, юнацьку, неоваскулярную, і первинну глаукому, що вимагає повторних хірургічних втручань. А.А. Рябцева (1997) виділяє в окрему форму комбіновану глаукому, обумовлену вираженими змінами дренажного апарату в результаті попередніх хірургічних втручань в зоні кута передньої камери (КПК), які також можна віднести до рефрактерний.

Такі типи глаукому характеризуються особливо наполегливою течією внаслідок швидкого фіброзного переродження новостворених шляхів відтоку рідини з ока, а ефективність кожної наступної операції зменшується в порівнянні з попередньої.

Для лікування рефрактерних типів глаукому нами в 1993 р. запропонована і розроблена нова антіглаукоматозная операція - лімбосклеректомія з клапанним дренуванням супраціліарного простору (Патент РФ № 2157155).

Операція з описаної нижче методикою проведено 80 хворим (82 ока) у віці від 25 до 79 років.

В основному оперувалися хворі з далеко зайшла стадією глаукоми - 69 очей (84%), решта 13 очей (16%) - з розвинутою стадією глаукоми. Терміни спостереження варіювали від 1 до 3 років, складаючи в середньому 2,2 ± 0,5 років.

Пацієнти були розділені на 3 групи: 1-а група - хворі з глаукомою на афакічних очах (26 очей), 2-а група - з глаукомою на псевдофакічних очах (18 очей), і 3-ю групу склали хворі з раніше оперованою глаукомою (38 очей). Слід відзначити тяжкість оперованого контингенту хворих: серед пацієнтів останньої групи 4 очі були раніше оперовані 4 рази, 5 очей - 3 рази, 10 очей-2 рази, 19 очей-одноразово.

Всім хворим до операції, а також через 1, 6, 12 і 24 місяці вимірювалася гострота зору, межі поля зору, проводилася біомікроскопія, гоніоскопія, топографія і тонометрія по Гольдманом.

Техніка операції

кон'юнктивальний клапоть викроюється у верхніх або верхнебокових відділах очі в 8 мм від лімба підставою до нього. У випадках виконання операції в ніжнебокових відділах очі кон'юнктивальний клапоть викроюється підставою до склепіння. Довжина клаптя 7-9 мм. Гемостаз. Перпендикулярно лімбу на глибину 2/3 склери викроюється П-подібний клапоть завдовжки 6-7 мм і шириною 2,5 мм підставою до лімбу (рис. 1А). Проводиться висічення глибоких шарів склери на дні склерального кишені розмірами 2,5 х 2,0 мм в дистальному відділі з формуванням склеректоміческого отвори (мал. 1В). В проксимальному відділі під основою склерального клаптя виконується лімбектомія розмірами 2,5 х 1,5 мм і січуть шматочок райдужної оболонки з пігментним листком (рис. 1В). Через склеректоміческое отвір в дистальному відділі склерального ложа проводиться закінчать шпатель в лімбектоміческое отвір (рис. 1С), формуючи ціклодіалізную щілину, в яку заводиться отсепарованний склеральний клапоть. Його заснування прикриває собою лімбектоміческое отвір, запобігаючи гіперфільтрації вологи. Глибокі шари склерального ложа, що примикають до лімбектоміческому отвору, розсікати на 1,5-2,0 мм перпендикулярно лімбу або висікаються у вигляді гострокутного трикутного клаптя 1,0 х1, 0х0, 5 мм. Даний попускає розріз дозволяє основи склерального клаптя, заправленого в супраціліарное простір, виконувати роль клапана, що регулює рівень фільтрації при підвищенні внутрішньоочного тиску (ВГД) (рис. 1D). По обидва боки склерального ложа додатково проводиться трапецієвидна резекція епісклерит розмірами 6,0 х4, 0х3, 0 мм. Вона показана особам молодого віку та у випадках повторних антіглаукоматозних операцій для профілактики епісклерального рубцювання. Ірідектомія не є обов'язковим елементом при проведенні даної операції на очах з афакіей, псевдофакіей і при повторних втручаннях з уже наявними ірідектоміямі. Накладається безперервний шов на тенонову капсулу та коньюктіву.

При виконанні лімбосклеректоміі з супраціліарним клапанним дренуванням необхідний оригінальний інструмент - закінчать шпатель, запропонований А. П. Нестеровим в 1984 році для фільтрує ірідоціклоретракціі з метою проведення дренуючих смужок в супраціліарное простір і розширюють УПК при закритокутовій глаукомі.

Результати і обговорення

Середній рівень ВГД до операції в 1-й групі склав 25,85 ± 0,74 мм рт. ст., у 2-й групі -- 26,37 ± 1,18 мм рт. ст., в 3-й групі - 27,45 ± 0,69 мм рт. ст.

У перший тиждень після операції офтальмотонус не перевищував в 1-й групі 4,19 ± 0,22 мм рт. ст., під 2-й групі - 5,72 ± 0,56 мм рт. ст., в 3-й групі - 5,21 ± 0,24 мм рт. ст., а фільтраційні подушечки були помірно вираженими, без ознак гіперфільтрації. Клінічно значуща відшарування судинної оболонки, що зажадала проведення задній склеректомія протягом перших трьох днів після операції відзначалася лише на 3 очах з 82.

Через місяць після операції ВГД мало деяку тенденцію до підвищення і становило в 1-й групі - 9,19 ± 0,43 мм рт. ст., у 2-й групі - 8,94 ± 0,63 мм рт. ст., в 3 групі - 9,83 ± 0,49 мм рт. ст.

Через 6 місяців середнє ВГД в 1-й групі дорівнювало 11,69 ± 0,48 мм рт. ст., у 2-й - 11,78 ± 0,56 мм рт. ст., в 3-й - 10,84 ± 0,47 мм рт. ст.

Через 2 роки нормалізація ВГД спостерігалася в 95,1% випадках. Шести пацієнтам (4,9%) для повної компенсації офтальмотонуса потрібні щоденні двох кратні інстиляції 0,5% розчину тимололу малеату. Система фільтрації подушечка з незначними елементами кістозного переродження сформувалася на 4 очах (3,3%), у решти 78 очах (96,7%) подушечка носила плоский розлитої характер, була ішемічной і не доставляла суб'єктивного дискомфорту хворим.

Через 2 роки нікому з хворих, які знаходились під наглядом, не треба було повторного оперативного втручання. Офтальмотонус в 1-й групі склав 14,3 ± 0,4 мм рт. ст., у другій групі-14,75 ± 0,54 мм рт. ст., в 3-й групі-14,53 ± 0,38 мм рт. ст. (р <0,01).

Коефіцієнт легкості відтоку до операції в 1-й групі склав 0,08 ± 0,01 мм3/мін х мм рт. ст., через 6 місяців - 0,28 ± 0,02 мм3/мін х мм рт. ст., через 1 рік - 0,27 ± 0,08 мм3/мін х мм рт. ст. У 2-й групі цей показник до операції дорівнював 0,09 ± 0,04 мм3/мін х мм рт. ст., через 6 місяців і 1 рік, відповідно, -- 0,28 ± 0,01 і 0,26 ± 0,05 мм3/мін х мм рт. ст. У 3-й групі коефіцієнт легкості відтоку склав до оперативного лікування 0,1 ± 0,008 мм3/мін х мм рт. ст., через 6 місяців - 0,26 ± 0,008 і 1 рік - 0,24 ± 0,04 мм3/мін х мм рт. ст. (р <0,01).

При проведенні до операції гоніоскопіі у всіх хворих спостерігалися ті чи інші зміни УПК, пов'язані з попередніми оперативними втручаннями (синехії, деформації УПК, грубі зрощення райдужної оболонки з трабекул, фіброзні переродження синуса і трабекул).

Межі поля зору (по Armaly-Drance) після операції істотно не змінювалися. У 1-й групі хворих межі поля зору до операції склали 246,8 ± 26,0 °; в 2-й групі -- 237,9 ± 41,0 °, і в 3-й групі - 243,2 ± 23,6 °. Через 1 місяць у 1-й, 2-й, 3-й групах кордону склали, відповідно, 266,9 ± 26,5 °; 247,5 ± 39,2 °; 245,5 ± 22,5 °. Через 6 місяців після операції в 1 - й групі межі поля зору відповідали 264,9 ± 126,9 °, в 2-й групі - 250,9 ± 39,2 ° і в 3-й групі -- 248,0 ± 28,9 °. Через 1 рік цей показник склав у 1-й групі - 265,0 ± 28,1 °, в 2-й групі не змінився, у 3-й групі - 256,0 ± 27,1 ° (р> 0,05).

Гострота зору склала в середньому в 1-й групі до операції 0,28 ± 0,04, у 2-й групі -- 0,34 ± 0,08, в 3-й групі - 0,38 ± 0,04. Через 1 місяць гострота зору підвищилася в 1-й групі до 0,32 ± 0,04, у 2-й групі до 0,36 ± 0,08, в 3-й групі до 0,42 ± 0,04. Через 6-12 місяців гострота зору дорівнювала в 1-й групі - 0,3 ± 0,04, у 2-й групі - 0,36 ± 0,08, і в 3-й групі - 0,4 ± 0,04 (р> 0,05).

Операції протікали без істотних особливостей, відповідно до плану їх проведення. У ранньому післяопераційному періоді відзначалися наступні ускладнення: мікрогіфема - 3 очі (2,5%); ціліохоріоідальная відшарування - 4 очі (3,3%), причому в 3 випадках довелося вдаватися до задньої склеректомія; гіпотонія (ВГД не перевищувало 3-4 мм по Гольдманом) - 4 очі (3,3%). Всі зазначені ускладнення були характерні для 3 групи і купірувався до 3-5 дня після операції.

Лімбосклеректомія з клапанним дренуванням супраціліарного простору застосовується нами з 1993 року, і вже накопичено достатній досвід її використання не тільки в лікуванні рефракторних глаукому, а й первинної відкритокутовій, закритокутовій і змішаній формах, при некупіруемом гострому нападі глаукоми. У перерахованих вище випадках - дана операція показана. Питання ефективності її застосування при вторинних глаукома в даний час вивчаються, визначаються показання та протипоказання. Проте вже зараз можна відзначити, що найбільшу схильність до рецидивів мають увеальна і посттромботичний глаукоми, де доцільне використання цитостатиків, активно застосовуються у нашій клініці останні роки (Е. А. Єгоров і співавт. 1997-2000 рр..).

Як прикладів представлені 2 клінічних випадку.

Приклад № 1: хвора С. 64 років, ОIIIв глаукома, 4-кратно раніше оперована на єдиному віч з міопією. Через 2,5 року після 5-й операції (1999 р.) -- лімбосклеректоміі з супраціліарним клапанним дренуванням - ВГД = 12 мм рт.ст. по Гольдманом. У 2000 р. вилучено катаракта і імплантована заднекамерная ІОЛ. Гострота зору 0,3. Cостояніе ОD перед екстракцією катаракти, остання антіглаукомная операція виконана в секторі 11 год. між попередніми втручаннями, без ірідектоміі.

Приклад № 2: хворий І. 62 років, ОIIIв глаукома, триразово раніше оперована, артіфакія. Стан через 2,5 року після 4-й операції: ВГД = 16 мм рт. ст., гострота зору ОS = 0,5. Лімбосклеректомія з супраціліарним клапанним дренуванням виконана в секторі 11-12 год. без ірідектоміі.

Висновок

Розроблено нова антіглаукоматозная операція - лімбосклеректомія з клапанним дренуванням супраціліарного простору, яка виконується виключно у однолоскутном варіанті, що має комбінований механізм гіпотензивної дії (лімбектомія, задня склеректомія, ціклодіаліз, клапанні дренування аутосклеральной смужкою, ірідектомія), яка характеризується відсутністю швів на фіброзної капсулі очі і незначною площею втручання.

Операція має високу гіпотензивної ефективністю у віддалені терміни спостереження (> 2 років) на очах з рефрактерною глаукомою при різних профілях УПК, мають грубі органічні зміни внаслідок афакіі, псевдофакіі і попередніх антіглаукоматозних операцій. Чи є операцією вибору при повторних антіглаукоматозних втручаннях.

Рівномірність фільтрації вологи через лімбектоміческое отвір, прикрите склеральним клапаном, і задню склеректомія сприяє формуванню плоских, помірно розлитих фільтраційних подушечок (у 95,1%) з малою тенденцією до кістозної переродження (у 4,9% випадків) і його незначною вираженістю.

Операція технічно нескладна, не потребує спеціального дорогого обладнання, доступна для застосування в практиці кваліфікованого офтальмохірург.

Література:

1. Алексєєв В. Н., Мартинова Е. Б., Усачов В. В.// Всеросійський з'їзд офтальмологів, 7-й: Тези доповідей. - М., 2000. - Т. 1 - С. 96 - 97.

2. Безсмертний А. МД Червяков А. Ю.. Лобикіна Л. Б.// Всеросійський з'їзд офтальмологів, 7-й: Тези доповідей. - М., 2000.-Т.1-С. 105.

3. Егоров Е. А. Гіпотензивна лікування глаукоми.// Клин. офтальмоло. - 2000. - № 1. - С. 6-10.

4. Єгоров Є.А., Бабушкін А.Е. Клапанна трабекулотомія з аутосклеральним імплантантом в хірургії глаукоми.// Вісник офтальмології 1988р. № 1. стор.7-9.

5. Краснов М.М. Мікрохірургія глаукоми.// М., «Медицина» 1980р. стор.116-126.

6. Косих Н.В. Хірургічна активація внедренажного відтоку внутрішньоочної рідини при глаукомі: Автореферат дис .... д-ра мед. наук. - М., 1992.

7. Нестеров А.П Д Колесникова Л.М. Фістулізірующая ірідоціклоретракція.// Вісник офтальмології 1984 № 1.стр. 10 - 12.

8. Нестеров А. П. Первинна глаукома. - М., 1995.

9. Рябцева А.А. Комбінована глаукома. Автореферат дис .... д-ра мед. наук. - М.. 1996.

10. Федоров С. М., Іоффе Д. ВД Ронкіна Т.І. Антіглаукоматозная операція - глибока склеректомія.// Вісник офтальмології 1982р. № 4. стор 6-10.

11. Cairns J. Trabeculoectomy.// Amer. J. Ophth. 1968 V.66. p. 673-679.

12. Д.м.н. В.І. Лапочкін, проф. А.В. Свірін, Е.А. Корчуганова. Антіглаукомная операція