Ідея справедливості в охороні здоров'я та медицині

Моральна ідея справедливості - одна з основних ідей, що регулюють людські стосунки. Дж.Роулс, сучасний дослідник проблеми справедливості, вважає, що справедливість - "перша чеснота соціального інституту". Ця оцінка є традиційною для культури. Ще Платон у діалозі "Політик", розмірковуючи про соціального життя, саме в ідеї справедливості бачив одна з підстав її благоустрою.
 Аристотель в "Великій етиці" виділяв два роду справедливого. По-перше, "справедливе - це те, що велить робити закон ". По-друге," справедливе по відношенню до іншого є, власне кажучи, рівність "[1].
Ідея справедливості у всіх перерахованих сенсах має неминуще значення для медичної практики. З одного боку, вона безпосередньо пов'язана з системою державно-правових гарантій у області охорони здоров'я громадян, з ідеєю права людини на життя, а з іншого - є підставою моральної культури лікаря, милосердя та гуманного відносини до хворого, незалежно від його економічного становища та соціального статусу.

1. Ідея справедливості і форми організації охорони здоров'я

Питання про те, як має бути організована охорона здоров'я громадян у країні, відноситься не тільки до компетенції медичного співтовариства. Вирішення цього питання пов'язане з низкою об'єктивних чинників, що визначають в значній мірі і позицію самого медичного спільноти. До них відносяться і форма державного правління, і історичні особливості, морально-світоглядні традиції суспільства або країни, рівень її економічного розвитку і т.п.
У сучасній культурі співіснують такі форми організації медичної допомоги, як платна (приватна) медицина, добровільне (приватне, комерційне) медичне страхування, обов'язкове (загальне) медичне страхування та національно-державна система охорони здоров'я. У наші завдання не є детальний аналіз принципів їх роботи, порівняння їх ефективності та результативності. Це проблема фахівців - організаторів охорони здоров'я. У полі нашої уваги - моральна ідея справедливості, її різні смисли та їх регулятивна зв'язок з процесами в сучасному охороні здоров'я.
Одним із сучасних критеріїв оцінки благополуччя суспільства (або держави) є те, чи в змозі воно і яким чином обеспечіваеть охорону здоров'я своїх громадян. Принцип справедливості в охороні здоров'я сьогодні, з одного боку, безпосередньо пов'язаний з правом людини на охорону здоров'я в рамках соціального інституту охорони здоров'я, і, з іншого боку, є підставою оцінки досягнутого рівня соціального захисту людини в даному суспільстві в галузі охорони здоров'я.
Історія XX століття свідчить, що стійкої тенденцією є витіснення платної медицини системами обов'язкового медичного страхування і національно-державного охорони здоров'я, виявляючи, що моральна ідея справедливості, проникнувши в галузь охорони здоров'я, перетворює її. Так наприклад, перехід від страхової медицини до національних системам охорони здоров'я відбувається в Італії, Португалії, перехід до обов'язкового (загального, національному) медичного страхування від добровільного (приватного, комерційного) страхування відбувається в США, Південній Кореї, на Кіпрі, в Ізраїлі, в Нідерландах. У 1985 році в Іспанії було прийнято рішення про майже 100% охоплення населення медичною допомогою проти 85% наявного. Інші країни - Великобританія, Німеччина, Франція, Бельгія, країни північної Європи - зберігають діючі у них системи національно-державної охорони здоров'я та обов'язкового медичного страхування, вносячи певні зміни. Для країн, що розвиваються більш характерна орієнтація на загальне обов'язкове медичне страхування на основі державного управління.
Проте ці процеси не повинні затуляти собою всю неоднозначність і складність вирішення проблеми справедливості в охороні здоров'я.

2. Справедливість як нерівність і приватна медицина

Історично першою формою організації медичної допомоги була система платної (приватної) медицини, в режимі якої медична допомога є привілеєм тих верств суспільства, які в змозі оплатити медичні послуги. Така форма знаходиться відповідно в розумінням справедливості як відплати "кращим" "кращого".
Вже в античній цивілізації було очевидно, що "всяка влада видає закони згідно з її користю і оголошує їх справедливими" [1]. Об'єктивне підстава такої справедливості вбачалося у згоді з природою. У платонівскому "Горгії" софіст Каллікл говорить: "Сама природа ... проголошує, що це справедливо - коли кращий вище гіршого, і сильний вище слабкого. Що це так, мабуть у всьому і всюди і у тварин, і в людей, - якщо поглянути на міста і народи в цілому, - видно, що ознака справедливості такий: сильний велить слабким і стоїть вище слабкого "[2].
Таке розуміння справедливості було близько і стародавніх східних культур. Цікаво, що слово "справедливість" було відсутнє в санскриті, в древніх китайських та корейських мовами. А в Новий час у східних етичних системах поняття справедливість позбавлене сенсу соціальної рівності і розуміється не як спосіб зрівняти шанси членів суспільства, а як "відплата належного". Сучасний індійський філософ Дая Крішна вважає помилковим переконання в тому, що рівність досягається зведенням до мінімуму нерівності людей. Більше того, на його думку, "сама спроба усунення нерівності приречена на провал, не тільки тому, що різноманіття є самою природою реальності, але й тому, що така спроба пов'язана з насильницьким вирівнюванням нерівних, а це тягне за собою нерівність між тими, хто примушує, і тими, кого примушують "[3].
 Виправдання справедливості як нерівності є досить поширеним. Воно зберігає свій вплив і в сучасній медицині і використовується для обгрунтування моральної прийнятності платній (приватної) медицини. Сучасній різновидом такої інтерпретації проблеми справедливості є Лібертаріанська напрямок (Роберт Ноцік), згідно з яким "оподаткування, яке перерозподіляє доходи на користь соціальних невдах, є різновидом крадіжки ", а державні програми загального охорони здоров'я є різновидом соціальної несправедливості, так як припускають насильницьке перерозподіл чесно заробленої власності, від якого виграє головним чином державна бюрократія. Це ринково-орієнтоване розуміння справедливості заперечує будь-яке спеціальне право на охорону здоров'я і вважає, що держава, що бере на себе функцію перерозподілу доходів на користь тих, хто не може оплатити медичні послуги, порушує базове цивілізаційне право власності та особистої свободи. Таке розуміння справедливості досить вкорінене в США. Духовно-практичним підставою цієї вкоріненості є етика прагматизму і утилітаризму, яка вже більше 100 років формує "менталітет" американської культури. "Живий авторитет" сучасного прагматизму Р. Рорті каже: "Ми повинні позбутися від поняття універсальних моральних зобов'язань" [4].
Згідно утилітаризму, говорячи про справедливість, не слід виходити з первинності її теоретичного визначення. Все вирішує дію, практика та її результат, або множать користь, або ні, можна судити про справедливість або несправедливість рівності або нерівності як таких. Можна констатувати зростання благополуччя і на цій підставі визначати справедливість. Судити хороша чи погана система охорони здоров'я ми можемо тільки на основі оцінки її ефективності, що проявляється в параметрах захворюваності, смертності, тривалості життя, а не в теоретичній суперечливості розуміння справедливості як нерівності. Згідно ж статистикою, в кінці 70-х років населення більшості економічно розвинених країн, включаючи США, було задоволено рівнем надання медичної допомоги.
 Проте не секрет, що в останні роки в цій країні проблема справедливості в охороні здоров'я ставиться з особливою гостротою і в даний час оцінюється американськими фахівцями в якості основної проблеми американської біоетики. Відповідаючи на запитання, чим визначається ця гострота, не можна не згадати відомий діалектичний принцип: "Рівність існує лише в рамках протилежності до нерівності, справедливість - лише в рамках протилежності до несправедливості "[5].
 Можна припустити, що роль проблеми справедливості в американській біоетики визначається зростаючим усвідомленням відмінності між існуючою в США системою й ідеологією охорони здоров'я, з одного боку, і основними тенденціями розвитку охорони здоров'я в світі, з інший. Ці тенденції відповідають все більш зміцнюється в світовій спільноті розуміння того, що не можна вважати справедливою систему охорони здоров'я, якщо вона не забезпечує доступною медичною допомогою усіх, хто її потребує.
 Дійсно, відомо, що система приватного (комерційного) страхування робить недоступною медичну допомогу для 37 мільйонів американців, які не можуть купити страховий поліс через його високу вартість. Ще 20 мільйонів людей мають обмежене страхування (тільки на госпіталізацію). Число незастрахованих в 80-х роках зросло на 20% у порівнянні з 70-ми роками. Серед незастрахованих багато молоді. У 1987 році близько половини - особи віком від 25 років, більше 28% - особи молодше 18 років. Згідно з даними з заключного доповіді двопартійної комісії Конгресу США про стані страхової медицини, опублікованого у вересні 1990 року, більшість незастрахованих прямо чи частково зайняті у виробництві. Три чверті незастрахованих становлять працюючі і члени їх сімей.
незастрахованих робочих мають фірми всіх розмірів, але цей недолік характерний особливо для малих фірм. У 1987 році майже третина працюючих на малих підприємствах (чисельністю менше 25 осіб) не були застраховані.
З огляду на високу зайнятість населення на роботі в малих фірмах (33,4 млн. чоловік), проблеми страхування цієї групи працюють становлять предмет стурбованості суспільства "[6].
 Програма державного страхування Медікер, намагаючись забезпечити медичною допомогою мільйони людей похилого віку, покриває лише 40% їхніх витрат, різко обмежуючи можливість і своєчасність її отримання. Забезпечення страхування здоров'я бідних у масштабі всієї країни складає зміст програми Медікейд, що здійснюється на кошти як держави, так і штатів. Але вона може забезпечити лише частина бідних верств населення Америки. У 1987 програма надавала допомогу лише 44% тих, чиї доходи нижче межі бідності. Навіть серед дуже бідних (сімейний бюджет яких нижче 25% рівня бідності) кожен четвертий не отримував медичної допомоги ні від Медікейд, ні від будь-якої іншої програми.
 Оцінюючи цю ситуацію як несправедливу, деякі дослідники (наприклад, Норман Даніель), грунтуються на теорії справедливості Джона Роулса, що стала в останні роки дуже популярною в США. Згідно Роулса, справедливість, тобто узгодження домагань і конкуруючих інтересів членів суспільства, може бути досягнута при послідовному дотриманні трьох принципів: принципу рівної свободи кожної особистості, принципу рівних можливостей і принципу відмінності (диференціації).
Принципи рівної свободи і рівності можливостей допускають справедливість нерівності у доступності та якості медичних послуг, що є природним наслідком чесної конкуренції равносвободних і що володіють рівними можливостями громадян. Принцип відмінності лежить в основі обгрунтування рівності у праві одержання частки ресурсів суспільства, в нашому випадку, право кожного на мінімум медичної допомоги для кожної людини.
Необхідність збалансувати різні інтереси і домагання громадян вимагає вивірити егоїзм пануючої еліти, яка створює закони, які, як було відомо вже Платону, "мають на меті користь вже усталеного правління ". Засобами цієї вивірки стають неупередженість та чесність" позиції первісного стану ". Вийти на рівень цієї позиції, з точки зору Роулса, може допомогти спеціальна процедура - проведення інтелектуального експерименту послідовного звільнення себе від займаної посади, матеріального становища, і т.п. до "природного стану рівності". Ця своєрідна соціальна редукція призводить до стану визнання принципу максимізації мінімуму благ, які повинні отримувати всі громадяни. До цих благ, з точки зору Н. Даніеля, відноситься й охорона здоров'я, так як воно забезпечує умови рівних можливостей, і, отже, гарантує реалізацію ідеї справедливості в культурі.
 Концепція Роулса відрізняється від утилітаризму тим, що визначальними в оцінці конкретної ситуації стають не практичні підстави, а раціональні принципи, що мають цінність самі по собі. Їх цінність полягає в тому, що вони можуть бути зрозумілі, виправдані і прийняті будь-яким раціональною істотою. Метод соціальної редукції, до якого вдається Роулса, виявляє, що його позиція, яка виходить в результаті з особистих інтересів індивіда, перебуває в рамках традиції індивідуалістичного моральної свідомості. Але вже в давнину виникає й інше розуміння справедливості, також зберігає працездатність і в сучасній культурі.

3. Справедливість як рівність у праві на милосердя та громадські системи охорони здоров'я

Зі становленням християнської культури пов'язане формування уявлення про справедливість як вимоги не тільки до індивіда (у тому числі і як до суб'єкта влади), а й до суспільних відносин і суспільству в цілому.
 Первинним підставою цієї вимогливості стає не інтерес індивіда і не закон як результат угоди індивідів. Відповідно до св. Юстин Філософ (II ст,), "Бог встановив те, що завжди і скрізь є справедливим". Він створив людину вільною і дав йому розум, щоб обирати істину і робити вони [1]. Такому розуміння справедливості відповідає етимологічний склад цього слова в російській мові як поєднання приставки "з" і кореня "правда", близьким за змістом до поняття "закон" Саме ця смислова лінія породжує слова "праведний", "праведник", пов'язуючи "справедливе" з "правильним" не тільки в області морального, а й раціонально-теоретичного свідомості взагалі. Так поняття "закон" в християнській традиції, виявляється пов'язаним з моральним змістом.
 Григорій Ніський писав: "Бог є любов і джерело любові: Божественний Творець запам'ятав цю межу і на нашій особі" [2]. Поняття "закон", "правда", наповнені людинолюбством і милосердям, перетворюють справедливість в те, що відповідає людинолюбства.
Одна з форм справедливості як милосердя здійснюється в організації допомоги хворим. Не випадково перша модель соціального інституту охорони здоров'я як діяльного прояву справедливості була реалізована в християнських монастирях. Перший лазарет в європейській історії засновує християнський єпископ Нонн в 457 році в місті Едессі. Характерно, що саме поняття "лазарет" християнського походження. Воно безпосередньо пов'язане з євангельською притчею про зцілення Лазаря. У Надалі формуються монастирі, спеціально призначені для догляду за хворими і потребують. "Поряд з численними орденами колишнього напрямки, у ХІ-ХІІІ століттях виникають ордену госпітальєрів ( "прочан"), лицарські ордени та жіночі монастирі, присвячують себе цілком догляду за пораненими та хворими, тобто справах милосердя "[3]. Це - орден госпітальєрів св. Антонія, заснований в 1095 році в Дофіне лицарем Гастоном, що присвятив себе піклуванню про хворих; орден ієрусалимських госпітальєрів св. Іоанна, або іоаннітів, з діяльністю яких сучасні словники іноземних слів пов'язують походження слова "госпіталь"; поняття "сестри милосердя" пов'язане з назвою ордену "Сестри милосердя", заснованого в 1633 році у Франції Вінцентом де Полем.
 Традиційно і в Росії монастирі були не тільки духовними, але й тілесними лікарнями. Як свідчить Н.А. Богоявленський, "побудована ще за Сергія (Радонезького - І.С.) в XIV столітті лікарня (у 71 км на північ від Москви) згодом набула значення зразка монастирського больнічного укладу для всіх монастирських лікарень "[4]. Ці організації як діяльну і безкорисливе прояв справедливості і милосердя стають "первообразцом" тієї моделі охорони здоров'я, яка в подальшому отримала назву громадської охорони здоров'я (у таких його формах, як обов'язкове медичне страхування, державне або національна охорона здоров'я).
Християнські лікарні як "зразки" суспільної охорони здоров'я в XI-XVII століттях були спроби реалізувати, втілити етичний ідеал соціальної справедливості як рівності у праві на милосердя, разюче відрізняючись від існуючої соціальної дійсності. "Але саме тут, у цьому протиставленні ідеалу дійсності, що повинно бути існуючого і полягає здатність моральної свідомості проникати крізь завісу зовнішніх явищ в сутнісні визначення людини як суб'єкта історії. Наскільки б не був далекий шлях від формування морального вимоги до формування умов його практичного здійснення, від постановки людської проблеми до її реального рішення, саме це протистояння повинності і дійсності вказує шлях прогресивного руху історії, такого її руху, який є самоствердженням людини "[5].
 "Шлях прогресивного руху історії" в значній мірі був визначений християнської "моделлю" суспільної охорони здоров'я і вів від приватної медицини до таких форм суспільної охорони здоров'я, як обов'язкове медичне страхування та державне охорону здоров'я. При цьому не можна не відзначити, що приєднання державних структур до фінансування охорони здоров'я в багатьох країнах відбувалося в результаті тривалої і наполегливої демократичної боротьби. Вітчизняні дослідники історії медичного страхування приходять до висновку, що прийняття перших страхових законів щодо охорони здоров'я у Європі наприкінці XIX століття було в першу чергу пов'язане з виникненням і розвитком робітника, соціалістичного руху. Соціальне страхування, і в тому числі медичне, "практично завжди слід було за виникненням профспілок і соціалістичних партій ".

"На початку 30-х років XX століття обов'язкове медичне страхування мало місце в більшості розвинених країн Європи", - укладають автори [6].
Ідея справедливості може виступати, така вже її особливість, не тільки як практичний регулятор вже існуючих, і далеких від досконалості, людських відносин, а й як гранична мета суспільних устремлінь. Наприклад, у марксизмі таке розуміння справедливості було пов'язане з "розподілом предметів споживання" не "по роботі ", а "по потребам ". "Маркс, - писав Ленін, - показує хід розвитку комуністичного суспільства, яке змушене спочатку знищити тільки ту "несправедливість", що засоби виробництва захоплені окремими особами, і яке не в змозі відразу знищити і подальшу несправедливість, яка полягає у розподілі предметів споживання "по роботі" (а не за потребами) "[7]. Унікальною спробою наблизити і реалізувати ідеал справедливості як розподілу благ, у даному випадку медичної допомоги, "за потребами", а не "по праці", з'явилася система державного (народного) охорони здоров'я в СРСР. У лютому 1919 року було ліквідовано співіснування двох паралельних систем охорони здоров'я - "робочої страхової медицини ", підпорядкованої Народному комісаріату праці, і" радянської медицини ", створеної на основі земської і міської медицини і підпорядкованої Народному комісаріату охорони здоров'я. У 1984 році фахівці характеризували її наступним чином: "Народне охорона здоров'я виконує свої соціальні функції охорони і зміцнення здоров'я трудящих незалежно від їхнього соціального походження, становища в суспільстві, національності, місця проживання та інших факторів. Мова в даному випадку йде про соціальній рівності і однорідності в охороні та зміцненні здоров'я всіх громадян, що володіють рівними правами і перевагами ". Відомо, що в СРСР охорона здоров'я громадян здійснювалася" через громадські фонди ", тобто незалежно від трудового внеску кожного. "У силу цього можна сказати, що в радянському охороні здоров'я досягнуто соціальну рівність можливостей всіх членів суспільства, рівність, яке орієнтоване на принцип комуністичного розподілу за потребами "[8].
Забезпечення безкоштовною медичною допомогою всіх громадян не було настільки справедливим щодо обсягу медичних послуг та їх якості. Відомчі "медсанчастини" відрізнялися від районних, міських і сільських лікарень. Серед елітних відомчих клінік теж була своя ієрархія, яка будувалася відповідно до партійної і державної ієрархією бюрократії - чим вище положення в ієрархії, тим вища якість медичного обслуговування, тим повніше обсяг медичної допомоги. Добрі наміри ідеології перетворити і втілити "комуністичний ідеал" (належне) в норму (суще) лише загострювали протиріччя між ними. "Тимчасові труднощі" соціалізму мали тенденцію перетворитися у тимчасові назавжди. Не випадково, що елітарне охорону здоров'я в кінці 80-х років стало для демократичних сил одним із свідчень несправедливості радянської державної системи.
 28 червня 1991 був прийнятий Закон РФ "Про медичне страхування громадян в УРСР". 2 квітня 1993 вступив у чинності Закон України "Про внесення змін і доповнень в Законі Української РСР" Про медичне страхування громадян в УРСР ", відповідно до якого сьогодні реалізується медичне страхування в Росії. У першій статті 1 розділу дано визначення медичного страхування: "Обов'язкове медичне страхування є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості у отриманні медичної та лікарської допомоги, що надається за рахунок обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, що відповідають програмами обов'язкового медичного страхування ". Крім обов'язкового медичного страхування, в Росії працює система додаткового медичного страхування, яка забезпечує громадянам отримання додаткових медичних послуг понад встановлені програмами обов'язкового медичного страхування.
До основних причин переходу від державної (бюджетної) до бюджетно-страхової системи охорони здоров'я фахівці відносять -- "корінні зміни системи громадського господарства, втрату державою безлічі своїх функцій і можливостей, зменшення внутрішнього валового продукту, дефіцит державного бюджету, відмова від жорсткого регулювання цін на товари та послуги "[9]. При цьому деякі з них вважають, що медичне страхування збільшує "вірогідність того, що поляризація суспільства в цій сфері буде вище, ніж при моделі бюджетного охорони здоров'я "[10]. Перехід від декларацій до пошуків конкретних додаткових джерел фінансування охорони здоров'я неминуче супроводжуватиметься нерівністю в рівні медичної допомоги для різних категорій населення.
Подолання нерівності в рівні медичної допомоги - складний і тривалий процес. В даний час, мабуть, немає країни, яка була б остаточно задоволена станом свого охорони здоров'я, фінансуванням наукових досліджень та оплатою праці, механізмами розподілу ресурсів між галузями охорони здоров'я, забезпечення доступності медичної допомоги. Не дивно, що практично в кожній країні здійснюється корекція системи охорони здоров'я, проводяться різні перетворення, реформи. Тим не менше в більшості країн світу не викликає сумнів один з основних завдань цих перетворень - справедливість і рівність для всіх громадян у доступності медичної допомоги високої якості.

4. Лікування як діяльну прояв справедливості

Судження Гіппократа - "лікар повинен бути справедливим за всіх обставин" - давно стало аксіоматичним в медичної етики. Історія, з одного боку, змінює обставини, а з іншого боку, дозволяє виявити серед них стійкі і повторювані. Одне з них -- вірність своєму професійному обов'язку перед пацієнтом незалежно від його економічного стану, статі, раси, соціального стану, характеру захворювання, релігійних та політичних переконань, особистої до нього антипатії.
Постійні заклики до лікаря бути справедливим і гуманним по відношенню до хворого відтворюють незмінний реальність нерівності між здоровою і хворою людиною. Підстава цієї нерівності гранично ясно вдалося висловити Ф. Ніцше: "Хворий - паразит суспільства. У відомому стані непристойно продовжувати жити. животіння в боягузливою залежно від лікарів і штучних заходів ... мало б викликати глибоке презирство суспільства. Лікарям ж варто було б бути посередниками в цьому погордою, - Не рецепти, а кожен день нова доза відрази до свого пацієнта .. вищий інтерес життя ... вимагають нещадного придушення та усунення вироджується життя ... "[1].
У цьому судженні Ніцше загострює відомий карамазовскій питання "як можна любити своїх ближніх?" питанням "як можна любити хворих?" Відповідь на це питання набуває особливого значення у зв'язку з поширеною і прийнятої багатьма медиками етичної позицією: "Бути справжнім лікарем - значить вміти любити хворого" [2].
"Вміти любити хворого" і, перш за все, бути до нього справедливим, по-перше, може бути дано людині, тобто "має свій глибоке коріння в нашій природі". По-друге, може вказати людині боргом, тобто сформований вихованням, навчанням, освітою, досвідом професійної роботи.
 Розглянемо ці дві позиції.
Про справедливість як природному властивості людської природи свідчить євангельська притча про Самарянина (Лк. 10, 25-37). Відповідно до цієї притчі, зраненому людині не прийшли на допомогу ні проходитиме біля священик, ні Левит. Проходив же зглянувся, обв'язав йому рани, клопотався про нього.
У святоотецької літературі існує ряд тлумачень притчі про Самарянина. Як правило, під поранений людиною, постраждалим від розбійників, поразумевается людина взагалі, під священиків та Левитів - ветхий закон, який не в змозі допомогти людині, а під ім'ям самарянин - Сам Христос Спаситель. [3] Саме в Через це здатність до справедливості й милосердя не чужа і природна Його "образом і подобою" - людині.
 На думку професора суспільної охорони здоров'я та медицини В.Мак-Дермота (Корнельський університет, Нью-Йорк, США), лікар - це самарянин, людина, готова допомогти іншому у нещасті [4]. Звичайно, трактування американського професора послаблює значення православних тлумачень. Але образ самарянина дійсно нагадує про те відмінності ставлення до страждаючих хворим людям, яким повинен володіти лікар-професіонал.
Яке ж воно? По-перше, лікар повинен бути незалежний від своїх же політичних, національних та інших пристрасть. самарянин допоміг Юдеї, хоча міг би сказати, навіщо допомагати тим, хто нас зневажає? Але в стражденним він побачив не чужого і далекого людини або супротивника, але перш за все тільки людини . По-друге, лікар повинен бути готовий до надання медичної допомоги в різних обставинах. самарянин пошкодував людини. Але не тільки в серці своєму пошкодував і поспівчував, але й не зупинився на одному цьому співчутті. Він негайно приступив до справи, до надання реальної, практичної допомоги, "обв'язав йому рани" . По-третє, у своєму ставленні до хворого лікар повинен бути здатний до самовідданості, до відмови від зручностей і спокою заради допомоги хворому. самарянин позбавив себе того, у чому мав потребу ближній - "всадив його на свою худобу" і сам йшов пішки . По-четверте, лікар повинен боротися за життя людини до кінця. самарянин не обмежився одномоментної допомогою, але подбав про людину до його повного одужання .
 Перераховані і властиві людині особливості у професійній лікарської етики перетворюються з суб'єктивних схильностей в об'єктивне моральне підставу лікування - в принцип справедливості. Принцип справедливості логічно об'єднує такі моральні початку, як самовідданість, незалежність, співчуття, милосердя, і тому він максимально відповідає і сприяє реалізації вихідної та кінцевої мети лікування - зцілення людини. Саме тому лікар не тільки може бути схильний до справедливості, але він повинен вміти віддати перевагу справедливість як моральний професійний принцип всіх інших міркувань, обставин і суджень.
 Медицина має в своєму розпорядженні конкретним знанням, що може послужити засобом досягнення різних цілей. Ілюструючи дану ситуацію, Кант свого часу наводив такий приклад: "Приписи для лікаря, щоб грунтовно вилікувати пацієнта, і для отруйника, щоб його напевно вбити, рівноцінні "[5]. Цікаво, що цей кантовский приклад в 1981 році був реалізований судом штату Оклахома (США), яким було прийнято рішення про введення нового методу виконання смертного вироку шляхом внутрішньовенної ін'єкції смертельної дози ліків. Всесвітня Медична Асамблея була змушена прийняти і поширити Прес-реліз, в якому чітко визначаються функції лікаря у суспільстві: "... Жоден лікар не повинен бути притягнутий до участі у страті ... Медична практика не має на увазі здійснення функцій ката "і повинна послідовно відповідати меті лікування -" лікарі покликані зберігати життя "[6].
 Відповідно до другої позиції, "вміння любити хворого" складається не тільки "з компоненти самарітянства". Значну роль у цьому вмінні грає і "компонент кантіанства", який полягає у здатності лікаря, спираючись на розум і волю (власне "практичний розум"), поступати згідно з моральним принципам та цілям, тобто відповідно професійному обов'язку.
 Мета та принципи лікарського моральної свідомості сформовані в ході історичної практики лікування, в результаті виявлення фундаментальних потреб людського суспільства і протистоять, у формі спеціальної професійної моралі, різноманіттю приватних, ситуативних інтересів, практичних цілей, тимчасових завдань, планів, прагнень. "Компонента кантіанства", властива професійної медичної моралі, полягає в тому, що "модус повинності" (у нашому випадку - вірність принципу справедливості) переважає над ситуативно-практичними інтересами.
 Як же працюють ці підходи в реальному медичній практиці? Чи можна, наприклад, спираючись на них, відповісти на часто зустрічається перед трансплантологами питання: чи справедливо пересаджувати нирку старому, якщо її можна пересадити помираючому молодому чоловікові? Звичайно, права на здоров'я і життя - це громадянські права, які має будь-яка людина, незалежно від віку, матеріального становища і т.п. Але знову і знову з невблаганним сталістю постає питання про соціально-практичної доцільності цього права в контексті конкретної медичної практики. Чи мають вікові параметри стати моральною нормою, що обмежує права людини в розподілі органів для пересадки?
 Питання про соціально-практичної доцільності обмежувальних заходів стає з кожним роком більш актуальною у зв'язку з демографічної стійкою тенденцією постаріння населення. Так, наприклад, згідно з даними соціомедіцінского дослідження "Старі в одинадцяти країнах ", проведеного ВООЗ між 1950 і 1970 роками, кількість європейців, що досягли 60 років, збільшилося більш ніж на 30%. Представники ВООЗ очікують, що між 1980 і 2000 роками кількість людей у цій віковій групі збільшиться в Європі на 35%, що ж до людей дуже старих (тобто 80-літніх і більше), то відносний відсоток зростання в цій групі ще більш динамічний. "Все це ставить населення Європи, - роблять висновок фахівці, - перед різними соціальними проблемами не тільки в області охорони здоров'я, а й у сфері економічної та в ряді інших областей суспільного життя "[7]. У той же час у сучасній соціології все частіше використовується термін" соціальні паразити ", що фіксує ті верстви населення, які не входять у піраміду професій - це люди похилого віку, школярі, домогосподарки. Д. Джьорі констатує розповсюдження такої оцінки в італійській соціології [8]. Під впливом таких досліджень для багатьох практично доцільною і виправданою буде виглядати своєрідна медична корекція (наприклад, на уро?чи ж не розподілу дефіцитних ресурсів охорони здоров'я) названих демографічних процесів. Чи можливо розглядати дану соціально-прагматичну доцільність як підстава нового морального правила у розподілі дефіцитних ресурсів охорони здоров'я? По-перше, навряд це правило буде новим. У історії людства вже існували народи, які на підставі тієї чи іншої доцільності вбивали своїх людей похилого віку. По-друге, як свідчить сюжетна лінія роману Ф. Достоєвського "Злочин і кара", відношення "практичного інтересу" героя до "дурною, безглуздою, нікчемною, злий, хворий старенької "тисячею ниток пов'язане із сучасною культурою, виявляючи це в" ціну "і наслідки подібного "практичного інтересу".
Крім старих, до категорії найменш "соціально значущих" пацієнтів відносяться ув'язнені, бідняки, особи з незворотною фізичної і психічної патологією (так звані "неперспективні хворі"). У "Резолюції з питань поведінки лікарів при здійсненні трансплантації людських органів "констатується, що" існує серйозна заклопотаність все зростаючою кількістю повідомлень про участь лікарів в операціях з трансплантації органів або тканин, вилучених з тел:
ув'язнених, засуджених до смертної кари, не мають можливості відмовитися від цього чи без їх попередньої згоди;
осіб, що страждають фізичними або психічними недоліками, чия смерть розглядається як полегшення їх страждань і як підстава для забору їх органів;
 бідних людей, які погодилися розлучитися зі своїми органами з комерційних міркувань;
 дітей, вкрадених з цією метою "[9].
 Чи можна вважати морально виправданим використання цих категорій людей як потенційних донорів для пересадки або як випробуваних різних лікарських засобів та терапевтичних методик? Ситуаційно-практичні інтереси подібного використання та різних випробувань надзвичайно значимі для лікаря-ісследоватеяя і практика, і шанси отримання "очікуваних людством" результатів -- великі за наявності такого "експериментального матеріалу".
Лікар повинен розуміти, що для нього небезпека стати виконавцем цих "інтересів" також велика, як і постійно супроводжує лікаря небезпека заразитися інфекційною хворобою. Традиційним засобом профілактичної захисту від цієї "хвороби" є орієнтація на принцип справедливості. Історія культури має в своєму розпорядженні поруч конкретних формулювань принципу справедливості, який безпосередньо пов'язаний із "золотим правилом моральності", що йде своїм корінням глибоко в історію - до V-IV ст. до н.е. [10]. Серед них новозавітна максима, яка закликає "не робити іншим того, чого собі не хочете" (Діяння 15,28-29). У Новий час класичної формулюванням принципу справедливості стає кантовский категоричний імператив: - "... Роби тільки відповідно до такої максими, керуючись якої ти в той же час можеш побажати, щоб вона стала загальним законом "[11]. Їм