Дніпропетровський Національний Університет

Медичний факультет

Кафедра теорії та практики лікувально-діагностичного процесу

Курс внутрішніх хвороб

Реферат

на тему: «Загальні принципи лікування дифузних захворювань сполучної тканини»

Виконала:

ст. гр. СЛ-96

Меланич С.Л.

Проверила:

доц. Карнова Е.А.

Дніпропетровськ

2001

Зміст

Основні принципи терапії ДЗСТ. 3

Лікування системного червоного вовчака 5

Лікування кризів при СЧВ 6

Лікування системної склеродермії 6

Лікування дерматополіміозіта 8

Профілактика. 9

Список літератури 10

Основні принципи терапії ДЗСТ.

Арсенал протиревматичних препаратів для лікування захворювань сполучної тканини включає в себе різноманітні за спрямованості дії ліків, які надають багатосторонню дію на різні патогенетичні механізми.

Лікувальна програма включає:

1.Режім хворого залежить від характеру перебігу, ступеня активності захворювання, вираженості системних проявів. Лікування у фазі загострення проводиться в стаціонарі, при тяжкому перебігу і високої активності процесу рекомендується постільний режим. При хронічному течії і мінімальної активності процесу лікування проводиться амбулаторно.

2.Діета . У харчуванні хворого передбачається достатня кількість вітаміну С, вітамінів групи В, ненасичених жирних кислот.

3.Леченіе гормональними (глюкокортикостероїди-ЦК) і негормональними імунодепресантами (цитостатики). ГК відносяться до препаратів першого ряду Переважно застосовується преднізолон, метілпреднізолон.Еффект ГК зумовлений здатністю пригнічувати імунокомплексний запальний процес і аутоімунні реакції. Використовуються такі варіанти ГК-терапії: 1) локальне (Внутрішньосуглобове) введення; 2) місцеве (зовнішнє) застосування; 3) системне застосування (щоденний прийом, альтернірующій режим, пульс-терапія, сумісне застосування з цитостатиками). Пульс-терапія показана при неефективності пероральної ГК - терапії, швидкому прогресуванні захворювання. Недоцільно застосування ГК при атрофії і фіброзі м'язів (дерматополіміозіт-ДПМ). Цитостатики застосовуються при високої активності процесу, швидкопрогресуючим течії, системному ураженні вісцеральних органів; недостатньої ефективності, поганий переносимості, високих пригнічують і підтримуючих дозах ГК, стероідозавісімості, гломерулонефриті та ураженні центральної нервової системи при ВКВ, системних васкулітах. Широко використовують циклофосфамід, азатиоприн, хлорбутин, метотрексат. Критерії ефективності лікування цитостатиками: зникнення або зменшення клінічних ознак хвороби, зникнення або зменшення кортикостероидной залежності, стійке зниження активності ДЗСТ, відсутність рецидивів надалі. Цитостатики протипоказані при вираженій цитопенії, важкому ураженням печінки, інфекційно-запальному ураженні, вагітності. Мають тератогенна, канцерогенним ефектом, пригнічують функцію статевих клітин, можливі алопеція, дерматологічні реакції, хромосомні аберації.

4.Прімененіе НПЗЗ обумовлено вираженою протизапальною дією (інгібують синтез ПГ), помірним іммунодепрессантним ефектом, здатністю стабілізувати лізосомальні мембрани, зменшують агрегацію тромбоцитів. Призначають при подостром течії (в ранній стадії) і хронічному перебігу ВКВ, при наявності артриту, при хронічному перебігу ДПМ з малим ступенем активності при наявності больового синдрому. Найбільш часто застосовують диклофенак-натрій, ібупрофен, індометацин в поєднанні з гастропротекторамі (альмагель, мізопростол).

5. Лікування амінохінолінові сполуками (делагил, плаквенил). Препарати цього ряду мають слабким іммунодепрессантним дією, стабілізують лізосомальні мембрани, зв'язують вільні радикали, зменшуючи їх пошкоджуюча вплив на сполучну тканину, протизапальну дією (знижуючи синтез АТФ, зменшують енергетичне забезпечення запального процесу, пригнічують синтез ПГ), здатні гальмувати фагоцитоз і хемотаксис нейтрофілів. При ВКВ ці препарати призначаються при ураженні шкіри, суглобів, люпус-нефриті. Показаннями до їх застосування при ССД є виражені суглобові зміни, непереносимість Д-пеніциламін, хронічний перебіг хвороби, для дерматополіміозіта - хронічний перебіг без ознак активності процесу, при зниженні дози ГК або цитостатиків. Можливі побічні явища у вигляді головних болів, анемії, лейкопенії, алопеції, дегенерації сітківки, диспептичних явищ. Лікування амінохінолінові сполуками проводиться під контролем аналізів крові і стану очей.

6.Прімененіе антіфіброзірующіх коштів (Д-пеніциламін, мадекассол, колхіцин, ферментативні препарати, диметилсульфоксид). Д-пеніциламін є основним антіфіброзним засобом. Препарат сприяє поліпшенню стану шкіри, функції суглобів, придушення аутоімунного запалення (інгібує функцію В-лімфоцитів, Т-хелперів), руйнування колагену (пригнічує синтез колагену, зв'язує і видаляє з організму мідь, активізуючи колагенази і прискорюючи розпад колагену), призводить до дефіциту вітаміну В6. Протипоказаний при нирковій та печінковій патології, лейкопенії та тромбоцитопенії, анемії, вагітності. Ферментативні препарати (лидаза, ронідаза) застосовуються при хронічному перебігу ССД та ін Протипоказані при високій активності процесу, підвищеної судинної проникності, виразкової хвороби, ниркової недостатності.

7.Прімененіе антикоагулянтів і антиагрегантів . Використовуються при ураженні нирок, ДВС-синдромі, порушення мікроциркуляції ( курантил, гепарин).

8.Іммуномодулірующая терапія : лікарська і фізична (екстракорпорального процедури). До лікарської терапії віднесені амінохінолінові препарати, левамізол, тималін, тимоген, іммуноглогулін. До методів екстракорпоральної терапії відносяться гемосорбцію, плазмаферез, внутрішньосудинне лазерне опромінення крові, кріоплазмоферез, лімфоцітоферез, дренаж грудного протоку і тотальне опромінення лімфатичних вузлів. гемосорбція - перфузія крові через активоване вугілля. Застосовується при ВКВ, активний люпус-нефриті, РА і васкулитах, артропатичній артропатії, у випадках неефективності протизапальної н іммунодепрессівіой терапії, стероідозавісімості до високих доз і стероідорезістентності, що розвиваються, при кризових ситуаціях. Доведено імуномодулюючий ефект гемосорбції і поліпшення мікроциркуляції, а також підвищення чутливості до ГКС і цитостатика.

Плазмаферез-видалення плазми з поверненням формених елементів крові і заміщенням її донорською плазмою, альбуміном, кровезамінюючих рідинами або ж очищення плазми за допомогою спеціальних колонок від ЦВК і аутоантитіл з подальшим введенням її хворому. Плазмаферез (заміна плазми) застосовують як міру інтенсивної терапії при важких системних ревматичних захворюваннях. Гемосорбцію, плазмаферез проводять на фоні прийому ГК і цитостатиків.

Системне рентгенівське опромінення лімфатичних вузлів (за типом лікування ЛГМ) призначають тим хворим РА і ВКВ, у яких вичерпано можливості традиційної терапії. Використовують тривалий імуносупресивні ефект.

9.Сімптоматіческое лікування.

10.Фізіотерапевтіческіе процедури, ЛФК, масаж . В комплексне лікування хворих входить застосування фізіотерапевтичних процедур: ерітемние дози кварцу, ультразвук, електрофорез з лідазу, нікотинової кислотою, димексидом, гідрокортизоном, новокаїну, саліцилатів, гіалуронідази, аплікації парафіну, озокериту, бруду, диадинамические струми, локальна аккупунктура. ЛФК та масаж призначають у період мінімальної активності процесу під контролем загального стану і стану ССС. Зазвичай рекомендується 2 курсу на рік по 25-30 процедур. Залежно від переважання периферичної або органної патології використовують сегментарний, комбінований, загальний або локальний масаж.

11.Санаторно-курортне лікування . Санаторно - курортне лікування показане хворим з хронічним перебігом, у період ремісії РБ, при малій активності процесу. Проводиться в умовах спеціалізованих курортів Кавказу (Пятигорск, Сочі, Мацеста, Цхалтубо), Криму (Євпаторія, Саки), на курортах Сергієвський мінводи, Ключі. Курортні методи засновані на використанні природних лікувальних факторів (грязі, ропа, морська вода). Сірководневі, вуглекислі, радонові джерела показані при ураженні шкіри, вісцеральних та судинних проявах. Грязьові аплікації, рапниє ванни (Євпаторія) застосовують при ураженні опорно-рухового апарату, помірних контрактурах, індуративний змінах шкіри. За наявності фіброзних контрактур рекомендується піелодо-терапія. Протипоказано санаторно - курортне лікування хворим з високою активністю процесу і вираженими вісцеральними поразками.

Лікування системного червоного вовчака

1. Застосування глюкокортикоїдів (ГК) (абсолютне показання - ураження центральної нервової системи, нирок та висока активність процесу):

а) пульс-терапія метилпреднізолону 1000 мг на добу 1 раз на день в/в протягом 3-х днів у вкрай важких випадках (активний нефрит, генералізований васкуліт, гематологічний криз);

б) високі дози преднізолону 1-2 мг/кг на добу протягом 3-6 міс. при ураженні ЦНС , люпус-нефриті; підтримуюча доза -5-15 мг/добу;

в) при неефективності - бетаметазон коротким курсом у еквівалентної дозуванні до досягнення клінічного ефекту, з наступним переходом на кредізолон; дози: початкова -1,0 - 2,5 мг, підтримуюча -0,5-1,5 мг на добу.

2. Застосування імунодепресантів і імуномодуляторів:

• азатиоприн (імуран) 50-200 мг на добу не менше 10 тижнів, можливо в поєднанні з преднізолоном 30 мг

• циклофосфан (циклофосфамід) 50-200 мг на добу не менше 10 тижнів. з наступним переходом на підтримуючу дозу

• при люпус-нефриті і нейролюпусе 1000 мг циклофосфану в/в 1 раз на місяць протягом 6 міс., потім по 1000 мг в/в кожні 3 міс. протягом 1,5 років

• метотрексат 10-15 мг/тиждень протягом 4-6 тижнів

• циклоспорин А (сандіммун) 150 мг на день з розрахунку 2,5 мг/кг протягом 1 міс.

• імуноглобулін 0,4 г/кг протягом 5 днів щомісяця, курс 3-4 місяці

• людський лейкоцитарний інтерферон 100-300 тис. ОД в/м протягом 2-х тижнів.

• Т-активін 1 мл п/к щоденно 7-14 днів, потім 1 раз на тиждень протягом кількох місяців

• спленін 1 мл в/м щодня або через день № 15

Схеми комбінованого лікування:

• поєднана пульс-терапія - 1000 мг метилпреднізолону 1000 мг циклофосфану в 1-й день; 2-й і 3-й дні -- тільки метилпреднізолон 1000 мг

• азатиоприн і циклофосфан по 2-2,5 мг/кг на добу

• хлорбутин (Лейкеран) 0,2-0,4 мг/кг на добу і низькі (25мг) або середні (40 мг) дози преднізолону

• азатиоприн всередину + циклофосфан 1000 мг/м 2 поверхні тіла кожні 3 міс.

3. Амінохінолоновие препарати при низькій активності процесу на тлі фотосенсибілізації і помірного ураження шкіри та суглобів, можливо в поєднанні з кортикостероїдами:

• делагил 0,5 г на добу

• плаквенил 0,4 г на добу

4. НПЗП при стійких артритах, бурситах, поліміалгія:

• диклофенак (вольтарен, ортофен,) у добовій дозі 150 мг

• індометацин (метиндол) 150 мг на добу

5. екстракорпоральних методів (на тлі прийому глюкокортикостероїдів і цитостатиків):

• плазмаферез

• іммуносорбція

6. Опромінення лімфатичних вузлів (локальне опромінення поддіафрагмальних лімфатичних вузлів дозою 4 Гр або тотальне опромінення).

7. Антиагреганти і антикоагулянти:

• гепарин 5-10 тис. ОД 4 рази на добу п/к

• дипіридамол (курантил) 150 мг на добу

• пентоксифілін (трентал) 100-200 мг 3 рази на добу

8. Перспективи лікування:

• моноклональні антитіла

• антитіла до ФНП-а (фактор некрозу пухлин)

Лікування кризів при СЧВ

Лікування аутоімунного криза:

1. Високі дози глюкокортикостероїдів, у тому числі і пульс-терапія.

2. а) Комбінована пульс-терапія преднізолоном і ціклофосфаном (в 1-й день в/в 1000 мг метилпреднізолону (солумедрола) та 1000 мг циклофосфану, в подальшому 2-і доби по 1000 мг метилпреднізолону).

б) Комбінація високих доз глюкокортикостероїдів з циклоспорином А (5 мг/кг на добу протягом 6 тижнів).

3. Плазмаферез.

Лікування церебральних кризів:

1. Комбінована пульс-терапія метилпреднізолону і ціклофосфаном (див. вище).

2. Циклофосфан в/в 2 г 1 раз на тиждень протягом 4 тижнів, потім 200 мг 1 раз на тиждень протягом 2-2,5 років.

3. Плазмаферез.

4. Імуноглобулін в/в 0,4 г/кг маси тіла протягом 5 днів.

Лікування гематологічного криза:

1. Високі дози глюкокортикостероїдів, у тому числі і пульс-терапія.

2. Комбінація високих доз глюкокортикостероїдів з циклоспорином А (5 мг/кг на добу протягом 6 тижнів.

3. Імуноглобулін в/в 0,4 г/кг маси тіла протягом 5 днів.

Лікування системної склеродермії

1. Лікування антіфібрознимі засобами:

D-пеніциламін (купреніл): початкова доза 150-300 мг на добу протягом 2-х тижнів, потім кожні 2 тижні дозу підвищують на 300 мг до максимальної -1800 мг (цю дозу призначають протягом 2-х місяців, потім повільно зменшують до підтримуючої -300-600 мг на добу).

піаскледін по 1 капсулі 3 рази на день протягом 2-3 місяців

медекасол всередину 10 мг 3 рази на день протягом 3-6 місяців або місцево у вигляді мазі

унітіол 5% розчин по 5-10 мл в/м через день або щодня - по 20-25 ін'єкцій на курс 2 рази на рік

ферментні препарати:

лидаза курсами по 64 У Е п/к або в/м через день № 12-14;

ронідаза 0,5 г і більше наноситься на змочену стерильним фізіологічним розчином стерильну марлеву серветку, яка накладається на уражену ділянку, покривається вощеною папером, фіксується м'якою пов'язкою і залишається на 16 -18 годин; курс -15-60 днів;

трипсин 5-10 мг в/м або методом електрофорезу;

хімотрипсин 5-10 мг в/м або методом електрофорезу;

папаїн 35-70 тис. ОД в/м або методом електрофорезу.

2. НПЗЗ при вираженому суглобовому синдромі в комбінації з амінохінолінові препаратами або ГК:

диклофенак (вольтарен, ортофен, діклоберл, Наклофен.) у добовій дозі 150 мг

індометацин (метиндол) 150 мг на добу

3. глюкокортикостероїди при подостром та гострому перебігу ССД з II або III ступенями активності процесу:

при III ступені активності початкова доза в середньому 30 мг по преднізолону протягом 1,5-2 місяців, підтримуюча доза 10-20мг,

при II ступеня активності початкова доза в середньому 20мг,

при явищах фіброзірующего альвеоліту початкова доза - 40 мг,

при ураженні м'язів по типу поліміозиту початкова доза - 50-60 мг,

можливо - бетаметазон, початкова доза 1 - 2,5 мг, підтримуюча - 0,5 - 1,5 мг на добу.

4. Імунодепресанти:

азатиоприн 100-200 мг на добу,

циклофосфан 100-200 мг на добу,

хлорбутин (хлорамбуцил) 8 мг/добу,

метотрексат 5-10 мг/тиждень.

5. Блокатори Са каналів:

ніфідіпін (коринфар) 30-80 мг на добу,

верапаміл 120-360 мг/добу,

форідон 60-90 мг на добу.

6. Антиагреганти:

пентоксифілін (трентал) 200-600 мг на добу перорально або 200-300 мг на добу в/в,

дипіридамол (курантил) 150-200 мг на добу,

реополіглюкін400млв/в, крапельно через день № 8-12.

7. Ангіопротектори:

пармідін (ангінін, продектін) починають з добової дози 0,25 г 3 рази на день, потім при добрій переносимості дозу збільшують до 0,75 г 3 рази на день.

8. Інгібітори АПФ:

каптоприл 50-150 мг на добу (максимально 450 мг на добу).

9. Простагландини:

Вазапростан (алпостаділ) 20 мкг (1 ампула) в 250 мл фізіологічного розчину в/в крапельно протягом 3 год через день або щодня № 3-20 на курс.

10. Антикоагулянти:

прямі (гепарин - у дозі 5-10 тис. ОД кожні 6 годин підшкірно),

непрямі (синкумар - в перший день 0,008-0,016 г 1 раз на день, надалі дозу зменшують залежно від протромбінового індексу, підтримуюча доза 1-БМГ/добу; фенилин - в 1-й день 0,12-0,18 г на добу, у 2-й - 0,09-0,15 г на добу, потім 0,03 -- 0,06 г на добу, залежно від протромбінового індексу).

11. Лікувальна гімнастика, масаж і локальна терапія.

При гострий і підгострий перебігу ССД хворі непрацездатні, переводяться на інвалідність. При хронічному перебігу ССД хворі обмежено працездатні, звільняються від важкого фізичного навантаження, охолодження, рації, дії хімічних речовин і інфекції.

Лікування дерматополіміозіта

1. ГК: переважно преднізолон і метилпреднізолон в дозі 1мг/кг довгостроково, в середньому протягом 1-3 місяців до положітельной динаміки клінічних та лабораторних показників з наступним зниженням дози,

- можливо - бетаметазон, початкова доза 1 - 2,5 мг, підтримуюча - 0,5 -1,5 мг на добу.

2. Цитостатичні препарати, як правило, в комплексі з ГК:

- краще циклоспорин А (сандіммун) в дозі 5 мг/кг на добу, підтримуюча доза 2-2,5 мг/кг/добу,

- метотрексат у дозі 7,5 мг/тиждень до 25-30 мг/тиждень,

- азатиоприн (імуран) в дозі 2-3 мг/кг на добу, підтримуюча доза 50 мг на добу.

3. В/в імуноглобулін по 1 г/кг протягом 2-х днів або по 0,5 г/кг протягом 4-х днів щомісячно (3-4 місяця).

4. Амінохінолновие препарати (при наявності уражень шкіри):

- делагил 0,25 г на добу не менше 2-х років.

5. НПЗЗ (за домінуючого больовому і суглобному синдромах, при хронічному перебігу ДПМ з малим ступенем активності):

- диклофенак (вольтарен, ортофен, Наклофен та ін) в дозі 150 мг на добу

- індометацин (метиндол) 150 мг на добу

- ібупрофен (бруфен) 400 мг 3 рази на добу

6. Препарати, що поліпшують метаболізм в уражених м'язах:

- ретаболил 1 мл 5% розчину 1 раз на 2 тижні № 3-4,

- рибоксин 0,2 г 3 рази на день 2 місяця,

- карнитин (Нестероїдний анаболічну засіб) 1-2 чайні ложки 20% розчину 2 рази на день 2 місяця,

- Мілдронат 0,25 мл 2-4 рази на день 10-20 днів або в/в 5 мл 10% розчину 10 днів,

вітаміни, особливо групи В.

7. Комплексон (при ДПМ., Ускладненому кальциноз):

-двухнатріевая сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти в/в на 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду пли глюкози в дозі 250 мг щодня протягом 5 днів з 5-денним перервою (на курс 15 процедур).

Профілактика.

Для первинної профілактики при ВКВ виділяють групу «під загрозою» осіб, до яких відносять родичів хворих (особливо жінок 14-40 років), осіб, які страждають ізольованим ураженням шкірних (дискоїдний вовчак). Ці особи повинні уникати інсоляції, переохолодження, їм протипоказані щеплення та бальнеопроцедури.

При ССД до групи «під загрозою» відносять осіб зі схильністю до вазоспастична реакцій, з вогнищевою «шкірної» формою склеродермії, поліартралгіямі, а також родичів хворих, що страждають різними ДЗСТ. Такі особи не повинні піддаватися впливу провокують факторів (охолодження, вібрації, травмування, впливу хімічних речовин та інфекції).

Для родичів хворих ДПМ можлива первинна профілактика (виняток перевантажень, інсоляції, переохолоджень). Попередження загострень при дерматополіміозіте (вторинна профілактика) досягається проведенням підтримуючої терапії, санації вогнищ інфекції, підвищення опірності організму.

Список літератури

Насонова В.А., Астапенко М.Г. «Клінічна ревматологія. Керівництво ». М.: Медицина. - 1989.

Вернон-Робіртс Б. «Клінічна ревматологія». М.: Медицина. - 1990.

«Ревматичні хвороби: критерії діагностики та програми лікування». Под.ред. Коваленко В.М.; К.: Комполіс - 1999

Тареев Е.М., Сумароков А.В. «Внутрішні хвороби». Т.2, М.: Медицина. 1993.

Окороков А.Н. «Лікування хвороб внутрішніх органів». Т.2., Вітебськ. Белмедкніга. 1998р.