Московська Медична Академія ім.И.М.Сєченова

Кафедра ендокринології

Історія хвороби по ендокринології.

Виконавець: студент 4 курсу л/ф

40 групи

Брицько Дмитро Борисович

Викладач: Зілов Олексій

Вадимович

МОСКВА 2001

Паспортна частина:

Прізвище, Ім'я, По батькові хворий: Удалова Людмила Корніловна

Вік: 53 року

Стать: жіноча

Професія та місце роботи: не працює, інвалід II групи

Сімейний стан: заміжня, має двох дітей та одного онука

Адреса: Москва, вул. Братиславська д.26 кв.192

Дата надходження в стаціонар: 28 серпня 2001 року в 10 годині ранку

Скарги хворої:

Основні: на сухість у роті, спрагу, запаморочення, колючі болі в області серця, відчуття оніміння, печіння, поколювання в литкових м'язах, стопах.

Другорядні: на болі в хребті, що підсилюються під час рухів; на болі в епігастральній ділянці, що підсилюються натщесерце і через 2 години після їжі.

Anamnesis morbi:

У 1993 році під час проходження диспансеризації у хворої був випадково виявлений підвищений цукор крові 7,3 ммоль/л, після огляду дільничним ендокринологом був поставлений ЦД 2 типу і призначена дієта, при дотриманні якої рівень цукру не знизився. Після чого хвора отримала глюкометр і їй були, призначені Глюренорм, Діабетон, які протягом 5 років компенсували гіперглікемію. З 1998 року рівень цукру почав зростати до 9 -10 Ммоль/л, з'явилася спрага слабкість, часте сечовипускання, колючі болі в області серця, стійке підвищення артеріального тиску в зв'язку, з чим хворий були призначені Маннінл; Кардікет; Енап; Верапамил; арифон. У травні 2001 року стан хворої погіршився рівень цукру почав зростати до 15-18 ммоль/л, з'явилася кетозурія, до вище зазначених скарг приєдналися відчуття оніміння, печіння, поколювання в литкових м'язах, стопах, хвора була переведена амбулаторно ендокринологом на інсулінотерапію Хумуліном по 10 ОД вранці і ввечері. На фоні лікування рівень цукру крові знизився до 3-7 ммоль/л. Хвора отримала направлення на госпіталізацію для обстеження, корекції лікування та навчання в школі цукрового діабету.

Anamnesis vitae:

Короткі біографічні відомості:

Народилася 23 квітня 1948 року в м. Горно-Алтайськ алтайського краю. Була третьою дитиною в сім'ї. Загальні умови існування були хорошими: жила в приватному будинку, харчування отримувала достатню (з дитинства була «угодованим» дитиною). Після завершення навчання в школи закінчила медичне училище, навчання давалося легко, потім працювала на «швидкої допомоги». У 1970 році вийшла заміж і переїхала в м. Москва. На даний момент житлові умови хороші, живе в окремій квартирі, в сім'ї, харчування регулярне. До отримання інвалідності працювала медичною сестрою у психіатричному дитячому санаторії.

Перенесені захворювання:

У дитинстві хворіла інфекційними захворюваннями: кір, краснуху, паротит (без ускладнень). Часто хворіла на простудні захворювання, з 12 років страждає на бронхіальну астму з приводу чого в дитинстві отримувала преднізолон, після зміни місця проживання напади припинилися. У 30 років при гастроскопії була виявлена виразка дванадцятипалої кишки, виникла гіпертонічна хвороба, у 45 років остеохондроз хребта. У 45 років була проведена резекція щитовидної залози з приводу вузлового зобу, після чого розвинувся первинний гіпотиреоз (постійно приймає Л-Тироксин).

Спадкові захворювання:

Наявність захворювань що передаються у спадщину заперечує, мати померла у віці 62 років від гострого порушення кровообігу судин головного мозку, батько у віці 82 років від пухлини сигмовидній кишки.

Алергічні захворювання та нереносімость лікарських засобів:

Алергічна реакція на анальгін - набряк Квінке.

Шкідливі звички: відсутні.

Гінекологічний анамнез:

Менструації з 16 років, регулярні з 18 років. Одружена з 22 років. Перенесла 7 вагітностей і них 2 закінчилися пологами, і було зроблено 5 абортів. З гінекологічних захворювань: міома матки 8 тижнів з 43 років.

Status praesens:

Стан: задовільний.

Свідомість: ясна

Положення: активне.

Статура: гіперстенічна, зріст 158 см. вага 87 кг. ІТМ = 34,85 (ожиріння II ступеня), ІТБ = 0,95

Шкірні покриви: звичайного пофарбування і вологості, чисті. Тургор шкіри нормальний. Надмірне ступінь розвитку підшкірно-жирового шару, рівномірний розподіл.

Кістки людини: викривлення, вибухне та іншої деформації не виявлено.

М'язова система: хорошою ступеня розвитку, тонус м'язів стандартний.

Огляд суглобів: активні і пасивні рухи в суглобах не обмежені, болючі, набряклості, деформації суглобів не виявлено.

Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, шийні, пахвові, пахові не пальпується.

Органи дихання: скарг немає. Дихання через ніс вільне, обидві половини грудної клітки беруть участь у диханні рівномірно, при пальпації болючі, голосове тремтіння не змінено. ЧДД 18 за хвилину. При перкусії ясний легеневий звук, при аускультації дихання жорстке, хрипів немає.

Органи кровообігу: Скарги: на болі в області серця, пекучого, що здавлюють характеру, без іррадіації, що виникають після помірних фізичних навантажень або емоційної перенапруги, що проходять після прийому нітрогліцерину; підвищення артеріального тиску до 190/90 мм. рт. ст. При огляді: серцевий горб, серцевий поштовх відсутній. Локальною ектопічної пульсації в прекардіальной області немає. Верхівковий поштовх визначається в 6 межреберье по переднеподмишечной лінії. Місцевої болючості при пальпації немає.

Перкуторно межі відносної серцевої тупості:

права: у краю грудини

ліва: на 1,5 см лівіше по переднеподмишечной лінії (зсув вліво)

верхній: II ребро

При аускультації тони приглушені, ритмічні, шумів немає, ЧСС 76. Пульс на променевих артеріях однаковий 76 в хвилину, судинна стінка гладка. Артеріальний тиск: справа 170/85 мм. рт. ст., зліва 170/85 мм. рт. ст. При дослідження вен виявлено розширення, звивистість вен гомілок.

Органи черевної порожнини: апетит знижений, язик сухий, обкладений сірим нальотом, зуби потребують санації. Живіт симетричний, не збільшений, при пальпації помірна болючість в епігастрії і області правого підребер'я. Печінка в нормі, безболісна при пальпації, край закруглений поверхня гладка. Розміри печінки: по переднеподмишечной лінії 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудінной 8 см. Пальпація підшлункової залози помірно болюча. Стілець регулярний. Селезінка не збільшена, не пальпується, безболісна, розташована між IX-XI ребрами.

Сечовидільна система: скарг немає, сечовипускання вільно. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Щитовидна залоза: ступінь збільшення 0; щільна, нерухома. При огляді передньої поверхні шиї змін не відзначається. Витрішкуватість (екзофтальм) немає. Коло шиї на рівні щитовидної залози - 38 см. Симптоми: Мебіуса (ослаблення конвергенції), Щтельвага (рідке миготіння), Грефе (при русі очного яблука вниз з'являється смужка склери між верхньому століттям і райдужної оболонки), Марі (тремор кистей рук) - негативні. При аускультації щитовидної залози шуми не вислуховуються.

Молочні залози: при пальпації вузлів немає.

Нервово-психічна сфера: хвора правильно орієнтована в просторі, часу і власної особистості. Контактна, охоче спілкується. Сприйняття не порушено. Увага не ослаблене. Пам'ять збережена. Інтелект високий. Мислення не порушено. Настрій рівне, поведінка адекватне. Сон не глибокий, після пробудження виникають відчуття розбитості. Чутливість: в області стоп зазначається локальне випадання температурної і больової чутливості, вібраційна справа 6-6; ліворуч 7-7.

При проведенні обстежень отримані наступні результати:

Загальний аналіз крові:

Еритроцити 4,68 х 1012/л

Гемоглобін 138,8 г/л

Гематокрит 40%

Лейкоцити 7,53 х 109/л

ЦВП 0,89

ШОЕ 4 мм/год

Тромбоцити 224,5 х 109/л

Загальний аналіз крові в межах норми.

Біохімічний аналіз крові:        Показник         Результат         Норма             АСАТ         82 ОД/л         10 - 40 ОД/л             АЛАТ         41 ОД/л         10 - 40 ОД/л             Глюкоза         84 мг/дл         70 - 110 мг/дл             Заг. холестерин         241 мг/дл         150 - 250 мг/дл             тригліцериди         155 мг/дл         50 - 150 мг/дл             ЛПДНЩ         31,1 мг/дл         10 - 30 мг/дл             Na +         147 ммоль/л         135 - 145 ммоль/л             K +         4,42 ммоль/л         3,5 - 5,0 ммоль/л             Cl +         112,7 ммоль/л         98 - 110 ммоль/л     

З даного аналізу видно збільшення АСАТ, тригліцеридів, ЛПДНЩ, Na +, Cl +, загальний холестерин, АЛАТ у верхніх межах норми.

Результати на RW, ВІЛ, HbsAg - негативні.

Коагулограма крові - без змін.

Дослідження на гормони щитовидної залози:        Гормони         Результат         Норми         Одиниці             Т4         156,6         60 - 169         Нмоль/л             ТТГ         0,12         0,25 - 4,0         МО/л     

Зниження ТТГ, при верхньому рівні Т4 на тлі замісної терапії Л-Тироксином.

Рівень глікірованного гемоглобіну НвАIс: 6,7% (при нормі 3-6%)

Загальний аналіз сечі:

Кількість: 120

Колір: солом'яний

Реакція: рН 5

Уд. вага: 1013

Прозорість: неповна

Білок: немає

Цукор: немає

Ацетон: немає

Жовчні кислоти: немає

Уробіліноіди: немає

поліморфні епітеліальні клітини: немає

Лейкоцити: од. в поле зору

Еритроцити: од. в поле зору

Слиз: помірну кількість

Бактерії: трохи

Проба Реберга:

Креатинін крові: 0,7 мг/дл

Креатинін сечі: 41,7 мг/дл

Конц. Індекс: 59,6 мг/дл -

Добовий діурез: 3000 мл

Хвилинний діурез: 2,1 мл/хв

Фільтрація: 124,1 мл/хв

реабсорбція: 98,3%

Дослідження сечі по Нечипоренко:        Показник         Результат         Норма             Кількість         60 мл                     Реакція         кисла         кисла             Білок         немає         немає             Кількість в 1 мл сечі             Лейкоцити         1000         до 4000             Еритроцити         1000         до 1000             Циліндри         немає         до 250     

Глюкозуріческій профіль:        Кількість         Щільність         Глюкоза         Кетонів. тіла         Білок             3000         1008         немає         немає         0,03 0/00     

Динамічна сцинтиграфія нирок: нирки звичайної форми, розмірів і положення. Накопичувально-видільна функція нирок збережена.

Огляд окуліста: вогнищевою діабетичної ретинопатії не виявлено. Гіпертонічна ангіопатія сітківки.

При відвідуванні кабінету діабетичної стопи:

Дані судинного огляду: пульсація збережена на обох кінцівках. При огляді незначна плоскостопість; виражений гіперкератоз, сухість шкіри, оніхомікоз; незначні набряки; вени гомілки розширені, звивистих; виразкових дефектів немає. Вібраційна чутливість справа 6-6; ліворуч 7-7. Локальне випадання тактильним і температурної чутливості в області стоп.

Висновок: Діабетична периферична полінейропатія, діабетичний тип, сенсорно-симетрична форма. Хронічна венозна недостатність. Варикозна хвороба. Оніхомікоз.

Щоденник хворого на цукровий діабет 2 типу:        Дата         Сніданок         Обід         Вечеря         На ніч         3 годині ночі             29.08.01         3,7         3,6         10,7         5,2         2,9             10.09.01         8,4         9,9         8,4         5,5                     20.09.01         4.1         5.2         5.4         5.1             

УЗД органів черевної порожнини: печінка помірно збільшена, контур рівний з явищами жирової інфільтрації; жовчний міхур, підшлункова залоза в нормі; селезінка не збільшена; нирки нормальних розмірів.

Дані ендоскопії: антральний гастрит, деформація цибулини дванадцятипалої кишки, пілуродуоденіт, дуоденогастрального рефлюкс, виразка дванадцятипалої кишки.

Консультація гастроентеролога: хронічний панкреатит в стадії помірного загострення. Антральний гастрит, пілуродуоденіт, дуоденогастрального рефлюкс, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в стадії загострення.

УЗД щитовидної залози: стан після резе