Історія хвороби по терапії

Медицина, здоров'я

Московська Медична Академія ім.И.М.Сєченова

Кафедра внутрішніх хвороб № 4 Історія хвороби по терапії

Виконавець: студент 4 курсу л/ф

40 групи

БріцкоД.Б.

Викладач: ЮражВ.Я.

Москва 2001

Паспортна частина:

Прізвище, Ім'я, По батькові хворого: Соловйов Михайло Миколайович

Вік: 74 року

Професія: пенсіонер, інвалід II групи (раніше працював вантажником)

Місце проживання: Москва, вул. Бнехская 5 - 179

Час надходження в клініку: 08 листопада 2001 року в 15.50

Дата курації: 29.11 01.

Скарги хворого на момент надходження: На задишку, що виникає при незначній навантаження, лежачи при низькій подушки, переважно ночами. Кашель з виділенням слизової мокроти. Збільшуються набряки гомілок, збільшення живота через скупчення рідини. Періодичні болі в області серця, який стискає характеру, середньої інтенсивності, без іррадіації, що виникають без зв'язку з фізичним навантаженням, що не проходять після прийому нітрогліцерину. Часті підйоми артеріального тиску до 200/100 мм. рт. ст.

Історія цього захворювання: Хворий у віці 17 років у 1947 році переніс ревматизм з приводу чого знаходився в стаціонарі. Через 3 роки був діагностований порок мітрального клапана. Після цього хворого скарги не турбували, він вів звичайний спосіб життя, працював вантажником. З віку 55 років стан хворого стало погіршуватися: з'явилися підйоми артеріального тиску (була виставлена гіпертонічна хвороба), з'явилися періодичні болі в області серця, задишка, набряки, миготлива аритмія. Хворий почав спостерігатися в районній поліклініці, проходить лікування 2 рази на рік у стаціонарі. Остання госпіталізація в лютому 2001 року в МКЛ № 63. Вищевикладені скарги при госпіталізації розвинулися протягом 3 тижнів.

Anamnesis vitae: Народився в сільській місцевості, у селі Курської області. Жив у приватному будинку. Умови існування були поганими, харчування отримував нерегулярне (перебував на окупованій території під час війни). З освіти закінчив лише 4 класу в загальноосвітній школі. З 1946 року проживає в Москві. На даний момент житлові умови хороші, живе в окремій квартирі, в сім'ї.

Перенесені захворювання: У дитинстві переніс кір, краснуху, паротит (без ускладнень). Часто хворів на простудні захворювання, ангінами. У віці 41 року знаходився в стаціонарі в урологічному відділення з діагнозом: сечокам'яна хвороба, правобічна ниркові кольки, в результаті лікування конкременти вийшов самостійно, надалі скарг на сечокам'яна хвороба не було. У 56 років було проведено операцію - видаленням грижі з приводу грижі білої лінії живота.

Спадковий і сімейний анамнез: Наявність захворювань що передаються у спадщину заперечує. Батько помер у віці 50 років від раку стравоходу. Мати загинула трагічно.

Алергічні прояви: на лікарські препарати, харчові продукти, рослини та тварин відсутні.

Шкідливі звички: Палить з 12 років, зараз викурює по одній пачці сигарет на день.

Виробничі шкідливості: Працював вантажником на цегляному заводі, займався вантажили вугілля.

Status praesens:

Статус: середньої тяжкості.

Положення: на момент курації активну, під час вступу вимушене ортопное.

Вираз обличчя: нормальне.

Статура: нормостеніческое.

Температура: 36.70С

Шкірні покриви: чисті, звичайної вологості, акроціаноз, забарвлення видимих слизових ціанотичний. Підшкірно-жирова клітковина помірного розвитку, розподілена рівномірно. Виражена пастозність гомілок, під час вступу виражені периферичні набряки на стегнах, стопах. Шкіра на нижніх кінцівках бліда, гладенька, напружена.

З боку суглобів, кісткової і м'язової системи патології немає.

Лімфатичні вузли: в нормі, при огляді не видно.

Органи дихання: Скарги викладені вище. При огляді подих через ніс вільний. ЧДД 22, ритм дихання правильний. Грудна клітка нормостеніческой форми. Права і ліва половина симетричні, при диханні рухаються синхронно, при пальпації безболісні. При пальпації відзначається ригідність грудної клітини. Голосове тремтіння ослаблене в нижніх відділах з обох сторін. Межі легень розширені. Обмеження екскурсії нижнього легеневого краю. При перкусії притуплення легеневого звуку в нижніх відділах. При аускультації дихання жорстке. У нижніх відділах легенів вислуховуються вологі дрібнокаліберні незвучние хрипи. На момент надходження вислуховуються вологі дзвінкі мелкопузырчатые хрипи у верхніх відділах легень справа (що також підтверджено рентгенологічно). Бронхофонія: голосове тремтіння локально ослаблене з обох боків в нижніх відділах легень.

Органи кровообігу: Скарги викладені вище. При огляді області шиї відзначається пульсація сонних артерій. При огляді області серця: грудна клітка в області серця не змінена, серцевого горба немає, серцевий поштовх відсутній. Локальною ектопічної пульсації в прекардіальной області немає. Верхівковий поштовх визначається в 6 міжребер'ї на 1,5 см назовні від среднеключичной лінії, за характеристиками: розлитої, високий, посилений. Пульсації в епігастральній області і області печінки немає.

Перкуторно межі відносної серцевої тупості:

права: на 1 см назовні від правого краю грудини

ліва: на 1,5 см назовні від среднеключичной лінії.

верхній: на 1 см лівіше лівої грудиною лінії на рівні II ребра.

Тони серця:

I і II тони ослаблені у всіх точках аускультації. III і IV тони не вислуховуються. На верхівці вислуховується пансістоліческій шум, що дме, м'якого, тембру, високої частоти, який проводиться в пахвову область. Також на верхівці вислуховується протодіастоліческій, затухаючий шум, що дме тембру. При аускультації в точці Боткіна-Ерба вислуховується протодіастоліческій, убутної шум, м'якого, що дме тембру. Ритм серця неправильний, ЧСС - 64 в хвилину. Частота пульсу - 62 в хвилину, дефіцит пульсу 2. Виражено порушення ритму у вигляді миготливої аритмії. Артеріальний тиск на правій руці 160/90 мм. рт., на лівій руці 155/90 мм. рт. ст., при робочому артеріальний тиск 140/80 мм. рт. ст. Пульс на променевих артеріях однаковий, судинна стінка гладка. Характеристика пульсу: аритмічний, високий і швидкий, задовільного наповнення і напруги. Дослідження вен: підшкірні вени голови, шиї, грудної клітки, живота, стегон не розширені, не звивистих.

Система органів травлення: Скарги на грижового випинання, періодично виникають болі схваткообразного характеру в правій пахової області.

При огляді в даний час живіт симетричний в диханні бере участь рівномірно. У положенні стоячи у медіальній частині пахової складки, грижового випинання овальної форми, розміром 10 х 8 см. Хворобливе при пальпації в мошонку не опускається, при перкусії притуплення перкуторного звуку. У горизонтальному положенні грижа вправляється, при дослідженні поверхневе кільце пахового каналу розширено, позитивний симптом кашльового поштовху.

При пальпації живіт м'який, безболісний, при перкусії тимпаніт. При аускультації вислуховуються нормальні перистальтичні шуми. Стілець схильність до запорів.

На момент надходження живіт був збільшений в розмірі за рахунок скопилася рідини, форма живота опукла. При перкусії тупий звук у нижніх відділах.

Дослідження печінки: Скарги на періодичні виникають відчуття тяжкості в області правого підребер'я. Зв'язок з прийнятої їжею відсутній.

При огляді області печінки вибухне пульсації в області печінки немає. Шкірні венозні колатералі відсутні. В даний час печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2 см, на момент надходження виступала на 6 см. При пальпації печінка збільшена, гладка, м'яка, з округлим краєм, безболісна.

При пальпації селезінка не пальпується, безболісна.

Жовчний міхур: Скарг немає, при пальпації не визначається, безболісний.

Сечовидільна система: скарг немає, сечовипускання вільно. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Ендокринна система: патології немає, щитовидна залоза не змінена.

Нервово-психічна сфера:

Хворий правильно орієнтований у просторі, часу і власної особистості. Контактний, охоче спілкується. Сприйняття не порушено. Увага не ослаблене. Пам'ять знижена. Інтелект середній. Мислення не порушено. Настрій рівне, поведінка адекватне. Нервова система: рухових порушень немає, чутливість збережена. Менінгіальні і осередкових знаків немає.

Попередній діагноз: Ревматизм, неактивна фаза. Комбінований мітральному-аортальний порок серця: мітральна недостатність, миготлива аритмія. Аортальні недостатність. ГБ II. НК II б. Хронічний бронхіт в стадії ремісії, емфізема легенів. Правостороння верхнедолевая вогнищева пневмонія. Правостороння вправімая пряма пахова грижа.

Обгрунтування попереднього діагнозу: Після перенесеного ревматизму (до якого схильні часті ангіни і голодування) у хворого є дані за мітральний порок серця. За недостатність мітрального клапана: розширення меж серця вліво і вгору (гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка і передсердя), ослаблення I тону, систолічний шум на верхівці, м'який, що проводиться в аксилярний область. Миготлива аритмія. За стеноз мітрального клапана: протодіастоліческій шум на верхівці, розширення правої границі серця, декомпенсація по великому колу кровообігу. Також є дані за недостатність аортального клапана: пульсація сонних артерій, високий і швидкий пульс, протодіастоліческій, убутної шум у V точці аускультації, хоча і є суперечливі дані: немає зниження діастолічного тиску. За недостатність кровообігу II б стадії говорять виражені гемодинамічні порушення у великому колі кровообігу (периферичні набряки, асцит, збільшення печінки) і в малому колі кровообігу (застійні явища в легенях). За хронічний бронхіт у стадії ремісії: куріння з 12 років, жорстке дихання, відсутність сухих свистячих хрипів, виділень мокротиння гнійного характеру. За емфізему легенів розширення меж легень, ослаблене дихання, зниження екскурсії нижнього легеневого краю. За правостороннім верхнедолевую осередкову пневмонію: що припускає фактор застійні зміни в легенях, вологі дзвінкі мелкопузырчатые хрипи у верхніх відділах легень справа. За правостороннім, вправімую, пряму пахову грижу дані огляду живота.

Хворому були проведені дослідження і отримані такі дані:

Загальний аналіз крові від 20. 11. 01. без патології. Показник Отримані дані Норма WBC 7,0 G/L 4,8-8,8 G/L LYM 1,8 G/L 1,2-3,4 G/L MID 0,7 G/L 0,1-0,6 G/L GRN 4,5 G/L 1,4-6,5 G/L % LYM 259 L/L 205-511 L/L % MID 0,84 L/n 0,17-0,93 L/n % GRN 457 L/L 422-457 L/L RBC 4,17 T/L 4,2-6,1 T/L HGB 133 g/L 120-180 g/L ШОЕ 7 Мм/год 2-10 мм/год Палочкоядерные 2% 1-6% Сегментоядерние 70% 47-72% Еозинофіли 1% 0,5-5% Базофіли -- 0-1% Лімфоцити 22% 19-37% Моноцити 3% 3-11%

Дані біохімічного дослідження: без патології.

Показник Отримані дані Норма Загальний білок 73 г/л 65-85 г/л Сечовина 6,0 ммоль/л 2,5-8,3 ммоль/л Холестерин 3,1 ммоль/л до 5,2 ммоль/л Заг. білірубін 7,15 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л Тригліцериди 0,93 мкмоль/л 0,1-2,2 мкмоль/л АлАТ 26,8 мкмоль/л * хв 10-52 мкмоль/л * хв АсАТ 40,8 мкмоль/л * хв 16-48 мкмоль/л * хв Глюкоза 4,0 ммоль/л 3,9-5,8 ммоль/л

Загальний аналіз сечі: без патології.

Результати на RW, ВІЛ, HbsAg - негативні.

Рентгенограма легень від 12.11.01.

правостороння верхнедолевая S3 дрібновогнищевий пневмонія, помірні застійні зміни в легенях. Розширення коренів легень з нечіткими контурами. Збільшення лівого передсердя, лівого шлуночка, правого шлуночка.

Рентгенограма легень від 19.11.01.

осередкових і інфільтративних змін в легенях немає.

Дані ЕКГ: ЧСС 43-73 за хвилину. Хвилі мерехтіння передсердь. ЕОС відхилена вліво. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса. Гіпертрофія обох шлуночків.

Дані ЕХО-КГ: сполучений порок серця. Недостатність мітрального клапана IV ступеня, аортального клапана I ступеня, стеноз мітрального клапана, кальциноз клапанних структур. Дилатація лівого передсердя. Збільшення стінки лівого і правого шлуночка.

До обгрунтування попереднього діагнозу проведені дослідження додали:

Відсутність запального процесу в крові, отже, у хворого неактивна фаза ревматизму. За даними ЕКГ: гіпертрофія обох шлуночків і хвилі мерехтіння. Також на ЕХО-КГ виявлена гіпертрофія обох шлуночків дилатація лівого передсердя, до недостатності мітрального клапана додався стеноз, що обумовлено потовщенням і укороченням стулок мітрального клапана з дифузним включенням кальцію, крім цього підтверджена недостатність аортального клапана, що вказує на сполучений порок серця. На рентгенограмі легенів правостороння верхнедолевая дрібновогнищевий пневмонія, підтверджує дані аускультації, застійні зміни в легенях, що доводить застій в малому колі кровообігу.

Остаточний діагноз: Ревматизм, неактивна фаза. Комбінований мітральному-аортальний порок серця: мітральний порок з переважанням мітральної недостатності, постійна форма миготливої аритмії, нормосістолія. Недостатність клапанів аорти. ГБ II. НК II б. Хронічний бронхіт в стадії ремісії, емфізема легенів. Правостороння верхнедолевая вогнищева пневмонія. Правостороння вправімая пряма пахова грижа.

Лікування:

Режим підлозі пастельний.

Стіл № 10.

Sol. Strofhanthini-K 0,05% - 1 ml в/в 1 раз на день (серцевий глікозид) в 20 ml 0,9% розчину хлориду натрію.

Tab. Furosemidi 40 mg по 2 таблетки вранці, одноразово, після їжі ( «петлевий діуретик »).

Sol. Panangini по 10 ml в/в, через день (препарат калію) в 10 ml 0,9% розчину хлориду натрію.

Tab. «Enap» за 10 mg х 2 рази на день, вранці і ввечері (інгібітор АПФ).

Tab. Nitrosorbidi по 20 mg х 2 рази на день, вранці і ввечері (антиангінальний препарат, периферичний вазодилятатор).

Tab. «Corinfar» за 10mg х 2 рази на день, вранці і ввечері (блокатор кальцієвих каналів).

Tab. Verospironi по 25mg х 2 рази на день, вранці і ввечері (калійзберігаючі діуретики).

Tab. Amoxiclavi по 1 таблетці (375mg) х 3 рази на добу (а/б широкого спектру дії).

Tab. «Teopec» за 300mg х 2 рази на день, вранці і ввечері (як бронхолитики).

Tab. Mucaltini по 100mg (2 таблетці на прийом), перед їжею, вранці, одноразово (відхаркувальний засіб).

Після проходження курсу лікування в стаціонарі хворий з позитивною динамікою був виписаний, під подальше спостереження в амбулаторних умовах.