Сальмонельоз - це поліетіологічним інфекційна хвороба, що викликається різними серотипами бактерій роду Salmonella, характеризується різноманітними клінічними проявами від безсимптомного носійства до важких септичних форм. У більшості випадків протікає з переважним ураженням органів травного тракту (гастроентериту, коліти).

Збудник - велика група сальмонел (родина Enterobacteriaceae, рід Salmonella), що налічує в даний час більше 2200 серотипів. За сучасною класифікацією, яку запропонувала ВООЗ в 1987 році, рід Salmonella включає тільки один вид. У цьому вигляді налічується 7 підвидів, які диференціюються шляхом ДНК - ДНК-гібридизації або за біохімічними властивостями. Перші 4 підвиди виділені ще Кауффманом в 1966 році, але розглядалися їм як підроду. Кожен підвид поділяється на серовар відповідно до О-і Н-антигенної специфічністю штамів. Серотіпірованіе найбільш поширених серотипів проводять в бактеріологічних лабораторіях медичних і ветеринарних установ; серотіпірованіе інших серотипів і фаготіпірованіе здійснюють у національних центрах по сальмонела, які дуже часто надають інформацію про виділення нових серотипів сальмонел (40-60 на рік) та їх епідеміології. До обов'язків Міжнародного центру з сальмонела при Інституті Пастера в Парижі входить підтвердження нових сероварів, і він регулярно публікує переліки ідентифікованих сероварів.

Більшість сальмонел патогенні як для людини, так і для тварин і птахів, але в епідеміологічному відношенні найбільш значущі для людини лише кілька серотипів, які зумовлюють 85-91% сальмонельозів людини на всіх континентах світу: S. typhimurium, S. enteritidis, S. раnаmа, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london та ін Клінічні прояви, викликані різними серотипами сальмонел, суттєво не відрізняються один від одного, тому в цей час відмовилися від позначення в діагноз "сальмонельоз групи D" або "сальмонельоз С", а вказують лише клінічну форму хвороби і серотип виділеної сальмонели, що має значення для виявлення джерела інфекції.

сальмонели є грамнегативні палички довжиною 2-4 мкм і шириною 0,5 мкм; мають джгутики, рухливі, добре ростуть на звичайних живильних середовищах при температурі від 6 до 46 о С (оптимум зростання +37 оС). Тривало зберігаються у зовнішньому середовищі: у воді до 5 міс, в м'ясі і ковбасних виробах від 2 до 4 міс, у замороженому м'ясі - близько 6 міс (в тушках птахів - більше року), в молоці - до 20 днів, кефірі - до 2 міс, у вершковому маслі - до 4 міс, в сирах - до 1 року, у білкові порошку - від 3 до 9 мес, в пиві - до 2 міс, у грунті - до 18 міс. У деяких продуктах (молоко, м'ясні продукти) сальмонели здатні не тільки зберігатися, але і розмножуватися, не змінюючи зовнішнього вигляду та смаку продуктів. Соління і копчення справляють на них дуже слабкий вплив, а заморожування навіть збільшує терміни виживання мікроорганізмів у продуктах.

сальмонели мають 3 основних антигену: О-соматичний (термостабільний), Н-жгутикових (термолабільних) і К-поверхневий (капсульний). Крім того, у деяких серотипів сальмонел описані і інші антигени: Vi-антиген або антиген "вірулентності" (один з компонентів О-антигену) і М-антиген (слизовий).

Основними факторами патогенності сальмонел є холероподобний ентеротоксин і ендотоксин ліпополісахарідной природи. Деякі штами мають здатність інвазії в епітелій товстої кишки (S. enteritidis).

Епідеміологія. Сальмонельоз зустрічається у всіх регіонах світу. В даний час - це один з найбільш поширених зоонозів в розвинених країнах. Захворюваність сальмонельозами повсюдно має тенденцію до зростання, особливо це стосується великих міст із централізованою системою продовольчого постачання.

Джерелами інфекції є в основному домашні тварини і птахи, однак певне значення грає і людина (хворий, носій) як додаткове джерело. Сальмонельоз тварин може перебігати як гостре захворювання. У цьому випадку м'язи і внутрішні органи можуть бути гематогенно засіяні збудником за життя тварин. Але найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять тварини-бактеріоносії через відсутність у них будь-яких ознак захворювання. При неправильному забої та обробленні туш таких тварин можливо посмертне інфікування м'яса вмістом кишечника.

При обстеженні великої рогатої худоби і м'яса цих тварин сальмонели виявляються в 1-5%, при обстеженні свиней - у 3-20%, овець - у 2-5%, курей, качок, гусей - більше 50%. Носійство сальмонел спостерігається у кішок і собак (до 10%), а також серед гризунів (до 40%). Сальмонельозна інфекція широко поширена серед диких птахів (голуби, горобці, шпаки, чайки та ін.) При цьому птахи можуть забруднювати житлові приміщення і продукти. Джерелом інфекції можуть бути і люди - хворі і бактеріоносії. Проте їх роль у поширенні сальмонельозу незмірно менше, ніж сільськогосподарських тварин і птахів. Найбільшу небезпеку людина як джерело інфекції представляє для дітей першого року життя, які високочутливі до всіх кишкових інфекцій. Бактеріовидільником є небезпечним і для дорослих у тому випадку, якщо він має відношення до приготування їжі, роздачі її або продажу харчових продуктів.

Останнім часом регулярно реєструються спалаху сальмонельозу в лікувальних установах, особливо в пологових, педіатричних, психіатричних та геріатричних відділеннях, обумовлені антибіотико-стійкими штамами сальмонел. Спалахи часто характеризуються високою летальністю і можуть тривати довгий час. Цей вид сальмонельозу набув рис госпітальної інфекції з контактно-побутовим механізмом передачі збудника через руки які доглядають за дітьми осіб, постільна білизна, предмети догляду та ін

Основний шлях зараження при сальмонельозі - аліментарний, обумовлений вживанням в їжу продуктів, в яких міститься велика кількість сальмонел. Звичайно це спостерігається при неправильній кулінарній обробці, коли інфіковані продукти, в основному м'ясні (м'ясний фарш, вироби з нього, холодець, м'ясні салати, варені ковбаси), перебували в умовах, сприятливих для розмноження сальмонел.

В останні роки відзначається значне зростання захворюваності на сальмонельоз, пов'язаний з розповсюдженням збудника (S. enteritidis) через м'ясо птиці та яйця. У багатьох країнах цей шлях зараження зараз є ведучим.

При заметі збудника у великі птахівницькі господарства він швидко захоплює більшу частину поголів'я, маючи здатність до трансоваріальной передачі. Можуть бути інфіковані молочні та рибні продукти, але в загальній захворюваності вони мають менше значення. Захворюваність на сальмонельоз трохи вище в теплу пору року, що пов'язано з погіршенням умов зберігання продуктів. Госпітальні спалаху, переважно в дитячих стаціонарах, виникають частіше в холодні місяці. Сальмонельози можуть зустрічатися як у вигляді групових спалахів (зазвичай аліментарного походження), так і у вигляді спорадичних захворювань.

Патогенез. Воротами інфекції є тонка кишка, де відбувається колонізація збудника і впровадження у внутрішню фазу. До цих пір залишається неясним, чому в більшості випадків інфекційний процес при сальмонельозі обмежується тільки етапом колонізації та інвазії в прилеглі тканини, що призводить до розвитку гастроінтестинальною форми захворювання. Разом з тим у незначному відсотку випадків у місцях фіксації сальмонел можуть формуватися вогнища проліферативного, рідше гнійного запалення, що характерно для розвитку відповідно тіфоподобной і септичній форм сальмонельозу.

Захоплення сальмонел макрофагами не призводить до їх фагоцитозу. Вони мають здатність не тільки зберігатися, але і розмножуватися в макрофагах, долати всередині них бар'єр кишкового епітелію, проникати в лімфатичні вузли і кров. Бактеріємія у хворих на сальмонельоз зустрічається часто, але зазвичай буває короткочасною. В експерименті показано, що бактеріємія носить перемежованого характер. Це пояснюється чергуванням розмноження сальмонел в макрофагах і подальшим виходом в кров.

У власному шарі слизової оболонки тонкої кишки спостерігається інтенсивне руйнування бактерій з вивільненням ентеротоксин і ендотоксин. Ендотоксин робить різноманітне дію на різні органи і системи організму. Найбільш важливими з них є індукція лихоманки і порушення мікроциркуляції аж до розвитку інфекційно-токсичного шоку.

ентеротоксин, активуючи аденілатциклазу ентероцитів, призводить до наростання внутрішньоклітинної концентрації циклічного аденозинмонофосфату, фосфоліпідів, простагландинів та інших біологічно активних речовин. Це призводить до порушення транспорту іонів Na та Сl через мембрану клітин кишкового епітелію з накопиченням їх в просвіті кишки. За що виникає осмотичного градієнту вода виходить з ентероцитів, розвивається водяниста діарея. У важких випадках захворювання внаслідок втрати рідини і електролітів спостерігаються значне порушення водно-сольового обміну, зменшення обсягу циркулюючої крові, зниження артеріального тиску і розвиток гіповолемічного шоку.

Одночасно з втратою рідини при сальмонельозі розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, який є як наслідком впливу ендотоксин на згортаючу систему крові, так і гіповолемії. Страждає і судинно-нервовий апарат, що проявляється у зниженні тонусу судин, порушення терморегуляції.

Імунні реакції при сальмонельозі представляються у вигляді сполучення так званого місцевого (кишкового) імунітету, який проявляється передусім гуморальної імунної реакцією (секреція IgA) і слабко клітинної реакцією. Загальна гуморальна реакція виражається продукцією різних класів імуноглобулінів, а клітинна - підвищенням фагоцитарної активності макрофагів, тісно пов'язаної з активною виробленням антитіл і реакцією останніх з бактеріальними антигенами. Освіта антитіл у хворих на сальмонельоз нерідко розглядають як реакцію, протікає по типу вторинної імунної відповіді, тому що більшість дорослих людей неодноразово протягом життя контактує з сальмонеллами, в результаті чого розвивається сенсибілізація організму і можливі реакції гіперчутливості.

Розвиток тіфоподобной, септичній, субклінічній і хронічних форм сальмонельозу пояснюється виникненням імунологічної толерантності до антигенів сальмонел. Остання є наслідком або мімікрії антигенів, або результатом тимчасового зниження функціональної активності фагоцитів і лімфоцитів макроорганізму (розвитку вторинного імунодефіциту).

Симптоми і течія. Інкубаційний період при харчовому шляхи зараження коливається від 6 годин до 3 діб (частіше 12-24 год). При внутрішньолікарняних спалахах, коли переважає контактно-побутовий шлях передачі інфекції, інкубація подовжується до 3-8 днів. Виділяють наступні клінічні форми сальмонельозу:  гастроінтестинальна (локалізована),      протікає в гастрітіческом, гастроентерітіческом,      гастроентероколітіческом і ентероколітіческом варіантах;  генералізована форма у вигляді тіфоподобного і      септичного варіантів;  бактеріоносійство: гостре, хронічне і транзиторне;        субклінічна форма.

маніфестних форми сальмонельозу розрізняються і по важкості перебігу.

гастроінтестинальна форма (гострий гастрит, гострий гастроентерит або гастроентероколіт) - одна з найпоширеніших форм сальмонельозу (96-98% випадків). Починається гостро, підвищується температура тіла (при важких формах до 39оС і вище), з'являються загальна слабкість, головний біль, озноб, нудота, блювота, біль в епігастральній і пупковою областях, пізніше приєднується розлад стільця. У деяких хворих спочатку відзначаються лише лихоманка і ознаки загальної інтоксикації, а зміни з боку шлунково-кишкового тракту приєднуються дещо пізніше. Найбільш виражені вони до кінця першої і на другу і третю добу від початку захворювання. Виразність і тривалість проявів хвороби залежать від тяжкості.

При легкій формі сальмонельозу температура тіла субфебрильна, одноразова блювота, рідкий стілець водянистий до 5 разів на добу, тривалість проносу 1-3 дні, втрата рідини не більше 3% маси тіла. При среднетяжелой формі сальмонельозу температура підвищується до 38-39оС, тривалість лихоманки до 4 днів, повторна блювота, стілець до 10 разів на добу, тривалість проносу до 7 днів; відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску, можуть розвинутися зневоднення I-II ступеня, втрата рідини до 6% маси тіла. Важкий перебіг гастроінтестинальною форми сальмонельозу характеризується високою лихоманкою (вище 39оС), яка триває 5 і більше днів, вираженою інтоксикацією. Блювота багаторазова, спостерігається протягом декількох днів; стілець більше 10 разів на добу, рясний, водянистий, смердючий, може бути з домішкою слизу. Понос триває до 7 днів і більше. Відзначається збільшення печінки і селезінки, можлива иктеричность шкіри та склер. Спостерігаються ціаноз шкіри, тахікардія, значне зниження артеріального тиску. Виявляються зміни з боку нирок: олігурія, альбумінурія, еритроцити і циліндри в сечі, підвищується вміст залишкового азоту. Може розвинутися гостра ниркова недостатність. Порушується водно-сольовий обмін (зневоднення II-III ступеня), що проявляється в сухості шкіри, ціаноз, афонії, судомах. Втрати рідини сягають 7-10% маси тіла. У крові підвищується рівень гемоглобіну і еритроцитів, характерний помірний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво.

Найбільш частий клінічний варіант при гастроінтестинальною сальмонельозі гастроентеріческій. Деструктивні зміни в товстій кишці (катарально-геморагічні) реєструються лише в 5-8% випадків. Гастроентероколітіческіе і колітіческіе варіанти захворювання повинні діагностуватися тільки, якщо в клінічній картині захворювання переважають прояви коліту і є бактеріологічне або серологічне підтвердження діагнозу, так як ці варіанти сальмонельозу дуже подібні за течією з гострою дизентерією.

Тіфоподобний варіант генералізованої форми. Захворювання частіше починається гостро. У деяких хворих першими симптомами хвороби можуть бути кишкові розлади в поєднанні з лихоманкою і загальною інтоксикацією, але через 1-2 дні кишкові дисфункції проходять, а температура тіла залишається високою, наростають симптоми загальної інтоксикації. У більшості хворих з початку та перебігу захворювання схоже з черевний тиф і паратифу А і В. Лихоманка може бути постійного типу, але частіше хвилеподібна або реміттірующая. Хворі загальмовано, апатичні. Обличчя бліде. У деяких хворих на 2-3-й день герпетична з'являється висип, а з 6-7-го дня - розеолезная висип з переважною локалізацією на шкірі живота. Спостерігається відносна брадикардія, зниження артеріального тиску, приглушення тонів серця. Над легенями вислуховуються розсіяні сухі хрипи. Живіт роздутий. До кінця 1-го тижня хвороби з'являється збільшення печінки і селезінки. Загальна тривалість лихоманки 1-3 тижнів. Рецидиви відзначаються рідко.

септична форма - найбільш важкий варіант генералізованої форми сальмонельозу. Захворювання починається гостро, в перші дні воно має тіфоподобное перебіг. Надалі стан хворих погіршується. Температура тіла стає неправильної - з великими добовими розмахами, повторним ознобом і рясним потовиділенням. Захворювання протікає, як правило, важко, погано піддається антибіотикотерапії. Вторинні септичні вогнища можуть утворитися в різних органах, внаслідок чого клінічні прояви цього варіанту сальмонельозу дуже різноманітні, а діагностика його важка. Сформувався гнійний вогнище в симптоматиці виступає на перший план. Гнійні осередки часто розвиваються в опорно-рухового апарату: остеомієліти, артрити. Іноді спостерігаються септичний ендокардит, аорти з подальшим розвитком аневризми аорти. Відносно часто виникають холецисто-холангіти, тонзиліти, шийний гнійний лімфаденіт, менінгіти (останні зазвичай у дітей). Рідше спостерігаються гнійні вогнища інших локалізацій, наприклад, абсцес печінки, інфікування кісти яєчника, сальмонельозний струму, мастоїдит, абсцес сідничної області.

септичний варіант сальмонельозу характеризується тривалим тече?? іем і може закінчитися летально, особливо у випадках поєднання з ВІЛ-інфекцією. Діагноз зазвичай встановлюють після виділення сальмонел з гною вторинного вогнища або з крові в перші дні хвороби.

У дітей першого року життя та осіб старше 60 років спостерігається більш важкий перебіг сальмонельозу з більш частим залученням в патологічний процес товстої кишки, тривалим бактеріовиділенням, сповільненої нормалізацією стільця і більшої частотою розвитку генералізованих форм.

Бактеріоносійство. При цій формі відсутні клінічні симптоми, і вона виявляється при бактеріологічних і серологічних дослідженнях. Бактеріоносіїв сальмонел поділяють на такі категорії: 1) гостре бактеріоносійство; 2) хронічне носійство; 3) транзиторне носійство.

Гостре носійство спостерігається у реконвалесцентів після маніфестних форм сальмонельозу; воно характеризується виділенням сальмонел тривалістю від 15 днів до 3 міс.

Про хронічний носійство кажуть, якщо сальмонели виділяються більш 3 міс. Для підтвердження діагнозу хронічного носійства необхідно спостереження протягом не менше 6 місяців з повторними бактеріологічними дослідженнями калу, сечі, дуоденального вмісту. З серологічних реакцій використовують РНГА.

Про транзиторне бактеріовиділення можна говорити в тих випадках, коли відсутні клінічні прояви сальмонельозу в момент обстеження і в попередні 3 міс, коли позитивні результати бактеріологічного дослідження відзначалися 1-2 рази з інтервалом один день при подальших негативних дослідженнях. Крім того, повинні бути негативними серологічні дослідження (РНГА) з сальмонельозний діагностикумів в динаміці.

субклінічна форма сальмонельозу діагностується на підставі виділення сальмонел з фекалій в поєднанні з виявленням діагностичних титрів протівосальмонеллезних антитіл у серологічних реакціях. Клінічні прояви захворювання в цих випадках відсутні.

Діагноз і диференційний діагноз . Сальмонельозна захворювання розпізнають на підставі клінічних, епідеміологічних і лабораторних даних. Типові гастроентеріческіе форми, особливо при групових захворюваннях, можна діагностувати на підставі клініко-епідеміологічних даних; при інших формах необхідно лабораторне підтвердження діагнозу.